Мета-Ф
1.81K subscribers
15 photos
12 files
591 links
Про лекарства, регуляторику и не только

Также на https://www.youtube.com/c/PhED4ALL

и http://pharmadvisor.ru/
Download Telegram
#PharmAdvisor #Q8 #разработка #фармразработка #биодоступность #QbD #ICH

Руководство ICH Q8 «Фармацевтическая разработка» в открытом доступе на русском языке

Сегодня мы выкладываем в открытый доступ руководство Международного совета по гармонизации (ICH) Q8 «Фармацевтическая разработка», актуальная редакция (R2) которого датируется 2009 г.

Цель фармацевтической разработки состоит в создании качественного препарата и процесса его производства, чтобы на постоянной основе обеспечивать планируемое поведение препарата. В документе Q8 фармацевтическая разработка интерпретируется в узком смысле: в качестве разработки лекарственной формы (=формы дозирования) активного фармацевтического ингредиента.

Фармацевтическая разработка направлена на постижение свойств лекарственной формы, зависимости этих свойств от параметров ее производства и от характеристик активного фармацевтического ингредиента, равно как и вспомогательных веществ, включая различные их соотношения. Фармацевтическая разработка наиболее критична для тех лекарственных препаратов, действующие вещества которых не попадают непосредственно во внутренние среды организма, а нуждаются в дополнительной стадии абсорбции на границе раздела сред, например как в случае принимаемых внутрь лекарств для системного действия, трансдермальных пластырей или аэрозолей для ингаляций. По этой причине формуляционная стратегия для таких препаратов должна быть хорошо продуманной и желательно опираться на принципы проектирования качества (Quality by Design, QbD).

Принцип QbD является стрежневым в документе ICH Q8 (и всем семействе Q8–Q12) и используется для описания систематизированного подхода к разработке, которая должна начинаться с заранее сформулированных целей и быть сосредоточена на понимании препарата и процесса, а также контроле процесса, основанные на строгих научных принципах и управлении рисками для качества.

Вводимая в документе терминология, включая понятия целевого профиля препарата (Target Product Profile) и целевого профиля качества препарата (Quality Target Product Profile (QTPP)), выходит далеко за пределы фармацевтической разработки и используются во многих направлениях разработки, выведения на рынок и пострегистрационного жизненного цикла лекарственных препаратов.

Важным аспектом документа является наличие в нем рекомендаций по тому, как заполнять раздел 3.2.P.2 «Фармацевтическая разработка» модуля 3 «Качество» в формате общего технического документа (CTD). Рекомендации освещают заполнение этого важного раздела как в случае традиционной (обычной) разработки, так и при использовании принципов проектирования качества, т. е. являются в определенной мере универсальными.

В России документ не принят, в ЕАЭС планируется к принятию в будущем.

Данный проект выполнен совместно с Маргаритой Прохоровой из Центра экспертиз и испытаний в здравоохранении Беларуси, с которой мы постарались глубоко проработать этот важный документ и максимально полно передать заложенный оригиналом смысл.

Документ доступен в двуязычном формате (билингва), в котором английский оригинал и русская версия сопоставлены поабзацно. Это позволяет до конца осмыслить русскоязычный текст, подтянуть фармацевтический и регуляторный английский и сверить правильность перевода.
#COVID19 #вакцина #разработка #безопасность #эффективность

В настоящее время разрабатывается большое число вакцин для профилактики COVID-19. На более 200 кандидатов уже потрачены миллиарды долларов. В США в рамках специальной программы сильнее всего продвинулись пять из них. Вместе с тем растет число скептиков, сомневающихся в эффективности или безопасности вакцины. Опрос 1056 человек в США показал, что только 49 % планируют в настоящее время вакцинироваться, 31 % не уверены, 20 % не планируют, причем основной причиной для беспокойства называют безопасность, говорится в статье JAMA The Development of COVID-19 Vaccines: Safeguards Needed.

В связи с этим авторы статьи говорят о важности прозрачного и строго подхода к разработке и регулированию вакцин, включая выдачу разрешение на продажу, а также разрешение на применение перед выдачей такого разрешения. По этой причине критически важно, чтобы были обеспечены независимость Администрации по продуктам питания и лекарствам США (FDA), выполнение научно-технических стандартов разработки и чтобы политики воздержались от громких заявлений, которые вызывали бы ощущение вмешательства в научные процессы. Более того, чтобы помочь в обеспечении оптимального принятия решений и повысить доверие людей, регуляторы должны обеспечить прозрачность с точки зрения своих планов в отношении четырех охранительных мер при разработке вакцин для профилактики COVID-19.

1. Должно быть получено прочное доказательство эффективности, включая ключевые популяции: вакцина должна снижать риск инфицирования, заболевания и осложнений. В настоящее время такое подтверждение можно получить в клинических исследованиях фазы 3. Такие исследования должны начаться в ближайшие 3 месяца в отношении трех кандидатов. Если проводить исследование в сообществах, в которых происходит активная передача, то исследования может удаться завершить в течение нескольких месяцев. Исследуемые популяции должны быть максимально разнообразными и отражать реальную ситуацию, в том числе включать людей с хроническими заболеваниями.

FDA должна начать объяснять общественности суть таких исследований, стандарты их проведения для определения эффективности и т. д.

2. Должно быть получено прочное доказательство безопасности, включая ключевые популяции. Поскольку вакцина вводиться большому числу относительно здоровых людей, она должна быть максимально возможно безопасна. Такое доказательство может быть получено в опорных исследованиях фазы 3 с участием тысяч вакцинированных и контрольных субъектов, чтобы можно было обнаружить важные сигналы безопасности и выяснить их тяжесть и соотношение с предоставляемой вакциной пользой.

FDA должна начать объяснять общественности, что она будет требовать и как будет анализировать данные о безопасности, полученные в опорных исследованиях, прежде чем даст свое разрешение на применение препарата в клинической практике. Как только безопасность в таких исследованиях будет установлено, будет важно начать исследования на беременных женщинах и детях, подверженных риску инфицирования. Кроме того, необходимо будет отдельно обратить внимание на потенциал более тяжелого течения COVID-19 у вакцинированных (прорывная инфекция) — возможность, которая была показана в отношении других коронавирусных вакцин.

3. Получение информированного согласия на вакцинацию перед регуляторным одобрением. Важно обеспечить получение полностью информированного согласия на вакцинацию, прежде чем будут получены опорные доказательства эффективности и безопасности в клинических исследованиях фазы 3. Даже если вакцина будет разрешена для применения раньше, вакцинируемых людей важно всякий раз информировать о том, что полные доказательства безопасности и эффективности не были получены, поэтому существуют риски как возникновения серьезных нежелательных реакций, так и отсутствия эффективности.
#COVID19 #лекарство #разработка #эффективность #конечные_точки #ICMRA

На очередном рабочем совещании Международной коалиции регуляторных ведомств по лекарствам (International Coalition on Medicines Regulatory Authorities, ICMRA) рассматривался вопрос выбора первичных конечных точек для рандомизированных клинических исследований лекарств для лечения COVID-19.

Первичная конечная точка в идеале должна быть клинически значимой (учитывающая как жизнедеятельность, так и выживаемость пациента), но при этом измеримой и достаточно чувствительной, чтобы позволить сформировать выборки реалистичных размеров. Кроме того, она должна позволять использовать разумные способы работы с недостающими данными и интеркуррентными событиями.

В случае госпитализированных пациентов с умеренным/тяжелым COVID-19 ICMRA согласовала несколько вариантов, из которых можно выбрать подходящую клиническую точку для оценки клинической пользы экспериментального терапевтического средства, которая позволила бы обосновать регуляторное одобрение. В их числе:

- время до выздоровления до Д28/29

- клинический статус в виде улучшения на 2 пункта на порядковой шкале (первичный анализ с использованием модели пропорциональных шансов с коррекцией на исходный статус и ковариаты)

- смертность в течение 28 дней после рандомизации (особенно при тяжелом COVID-19)

- время до устойчивого выздоровления вплоть до Д90 (определяемое как «жив» или «без рецидива»).

Достигнута договоренность, что смертность не является единственно приемлемой конечной точкой, но тогда она должна быть по меньшей мере ключевой вторичной конечной точкой. В этом случае ее наступление должно оцениваться (цензурироваться) на Д28.

В случае амбулаторных пациентов с легким COVID-19 достигнуто понимание, что смертность не может быть подходящей конечной точкой. Оправданными могут быть скорость прогрессирования до тяжелого заболевания или доля пациентов, не госпитализированных, в течение определенного промежутка времени, устанавливаемого заранее. Для констатации прогрессирования заболевания должны использоваться не только субъективные, но и объективные критерии.

Достигнуто согласие, что вирусологическая конечная точка может быть полезна в исследованиях по проверке концепции, но не в качестве первичной конечной точки в клинических исследованиях III фазы.

Важно учитывать постоянное изменение/совершенствование стандартов помощи при лечении COVID-19 при планировании будущих исследований.
#глоссарий #словарь #термин #определение #лекарства #разработка #регуляторика #GMP #GCP #GLP #ЕС #США #ICH

На протяжении последних нескольких лет хотелось создать словарь терминов, определения которым приводятся в зарубежных и международных документах в области разработки и регулирования лекарств, а также надлежащих практик. Это желание стало еще сильнее после предложений представителей нашего сообщества, что такой словарь/глоссарий может принести пользу для упорядочивания некоторых моментов в нашей сложной среде.

С лета мы работали над таким глоссарием (кстати, знание алгоритмики и логики программирования сильно помогает в создании информационной архитектуры), и теперь готова его первая версия, составленная на основании чуть более 100 документов (на очереди еще более 300 из нашей базы), а дальше — посмотрим, ведь неохваченных документов еще достаточно много.

Зная очень щепетильное (вполне обоснованное и разделяемое мной) отношение многих специалистов, работающих в нашей отрасли, к переводу на русский язык, глоссарий, как и все наши документы, лежащие в открытом доступе, выполнен в режиме билингва. Это значит, что в словарной статье можно будет увидеть сразу русскоязычный термин и его определение, а рядом с ними — английские оригиналы. Ниже словарной статьи приводится ссылка на источник.

Кроме того, многие термины определены в нескольких документах. В этом случае словарная статья будет комплексной и содержать все варианты определений из разных документов.

Мы старались практически не привносить свою интерпретацию в термины, поэтому извлекали их из документов как есть, поэтому в глоссарии, к примеру, есть и термин «вспомогательное вещество», и — «вспомогательные вещества». Это значит в разных документах термины не совпали в числе.

Благодаря правильной организации (спасибо Максиму Чистякову, но не только за это, а за все техническое сопровождение проекта) удалось правильно организовать синонимы, встречающиеся в скобках рядом основным определением. Такие синонимы будут вести на статью с определением, из которой можно будет переходить к основному термину, а сам основной термин будет подчеркнут.

Хочется надеется, что глоссарий внесет свою лепту в совершенствование профессиональной лексики и повышение взаимопонимания внутри отрасли. Мы приветствуем любые предложения по совершенствованию и обязательно рассмотрим каждое из них. Пока же продолжим расширять глоссарий, поэтому отсутствие какого-либо термина в нем — лишь временное явление!
#PharmAdvisor #PhED #биопрепараты #разработка #биотех #генная_инженерия #трансген #ICH

Руководство ICH Q5B «Качество биотехнологических препаратов: анализ экспрессирующей конструкции в клетках, используемых для производства белковых препаратов, полученных по технологии рДНК» в открытом доступе на русском языке

Сегодня мы возобновляем перевод в открытый доступ переводов различных регуляторных документов и научных руководств, касающихся разработки и одобрения лекарств. Подошла очередь руководства Международного совета по гармонизации (ICH) Q5B «Качество биотехнологических препаратов: анализ экспрессирующей конструкции в клетках, используемых для производства белковых препаратов, полученных по технологии рДНК», которое датируется 1995 годом.

Документ нацелен на освещение самой ранней стадии разработки биотехнологических лекарственных препаратов — создание генноинженерной конструкции. Данная стадия общеизвестна под названием генетическая разработка и требует подробного документирования в регистрационном досье. Документ применяется не только к продуктам, получаемым по технологии рекомбинантной ДНК, но и к генотерапевтическим препаратам. Надлежащая генетическая разработка — первый этап в создании системы банков клеток или посевных материалов для производства биотехнологических белков или нуклеиновых кислот, а также вирусных векторов.

В нем описывается, как нужно устанавливать характеристики экспрессирующей конструкции (трансгена или терапевтического гена) для производства белковых препаратов рекомбинантной ДНК на эукариотических и прокариотических клетках. В документе рассматриваются сведения, представляющие ценность для оценки структуры экспрессирующей конструкции, используемой для производства белков по технологии рекомбинантной ДНК.

Это #основное регуляторное руководство по генетической разработке #биотехнологических препаратов.

Руководство ICH Q5B вошло в Правила проведения исследований биологических лекарственных средств ЕАЭС (глава 5.1). Открытый доступ к тексту поможет в интерпретации положений, содержащихся в этом документе ЕАЭС и подготовке заявлений на регистрацию, в том числе и потому, что в переводе главы 5.1 были допущены некоторые неточности, которые могут искажать смысл требований, заложенных первоисточником.

Документ доступен в двуязычном формате (билингва), в котором английский оригинал и русская версия сопоставлены поабзацно. Это позволяет до конца осмыслить русскоязычный текст, подтянуть биотехнологический, доклинический и регуляторный английский и сверить правильность перевода.
#PharmAdvisor #клиника #локальные_КИ #разработка #этнические_факторы #связующий #ICH

Руководство ICH E5(R1) «Этнические факторы, влияющие на приемлемость зарубежных клинических данных» в открытом доступе на русском языке

Сегодня мы выкладываем в открытый доступ перевод руководства Международного совета по гармонизации (ICH) E5 «Этнические факторы, влияющие на приемлемость зарубежных клинических данных», действующая версия которого датируется 1998 годом.

Документ нацелен на гармонизацию подходов, когда страны могут обоснованно с научной точки зрения требовать предоставления результатов локальных клинических исследований. Таким образом, документ призван устранить избыточные барьеры на пути доступности лекарств в различных регионах мира, обусловленных требованием предоставления клинических данных, сгенерированных на популяции, проживающей в стране, где планируется зарегистрировать лекарственный препарат.

Документ признает, что в силу этнических различий (т. е. этнических факторов) лекарство может вести себя по-разному в разных популяциях. Этнические факторы — это факторы, связанные с расами или крупными популяциями, объединенными общими признаками и обычаями. Этничность — в силу своих как культурных, так и генетических значений — несет более широкий смысл, чем раса. Этнические факторы делятся на внутренние (например, генетический полиморфизм, возраст, пол, рост, масса тела) и внешние (например, социальные и культурные аспекты региона, как медицинская практика, рацион, употребление табака, алкоголя).

Документ предусматривает проведение дополнительных клинических исследований, только если имеют место различия по внутренним или внешним этническим факторам. В случае различий по внутренним факторам, как правило, проводятся исследования клинической фармакологии (например, фармакокинетические исследования). В случае различий во внешних факторах могут проводиться исследования по клиническим конечным точкам.

Такие клинические исследования, проводимые в регионе, в котором планируется зарегистрировать лекарственный препарат, для подтверждения отсутствия влияния этнических факторов именуются связующими (bridging).

Документ доступен в двуязычном формате (билингва), в котором английский оригинал и русская версия сопоставлены поабзацно. Это позволяет до конца осмыслить русскоязычный текст, подтянуть фармакологический и регуляторный английский и сверить правильность перевода.
#FDA #КИ #дизайн #комплексный #протокол

Администрация по продуктам питания и лекарствам США (FDA) одобрила в окончательной редакции указания для отрасли, озаглавленные как «Взаимодействие с FDA по вопросу комплексных инновационных дизайнов исследований лекарств и биопрепаратов».

Этот документ подготовлен во исполнение Закона о методах лечения 21-го века (21st Century Cures Act), принятого еще при Администрации Обамы в конце 2016 г. и внесшего изменения Федеральный закон о продуктах питания, лекарствах и косметике (Federal Food, Drug & Cosmetic Act). По поводу этого закона см. также здесь.

В документе обсуждается использование новых дизайнов клинических исследований в разработке и регуляторной экспертизе лекарств (т. е. низкомолекулярных соединений и их производных) и биопрепаратов. Такие дизайны допускают использование методов байесовской статистики для биостатистической оценки исходов, симуляций для определения операционных характеристик клинических исследований. Примерами комплексных инновационных дизайнов являются:

- использование мастер-протоколов, предусматривающих получение ответов на несколько вопросов (сопервичные конечные точки). Одним из вариантов является оценка одновременно несколько разных новых средств для лечения боли при нескольких разных хронических разновидностях боли;

- включение данных ранних исследований (т. е. II фазы) в базу данных исследований III фазы для поддержки анализов эффективности;

- рандомизированные исследования с несколькими последовательными назначениями (Sequential Multiple Assignment Randomized Trials (SMART)), предусматривающих модификацию испытуемого соединения/режима.

Документ является в большей мере административным и устанавливает процедуры взаимодействия с агентством. Он дополняет указания для отрасли по адаптивным дизайнам, в которых гораздо глубже рассматриваются именно методологические аспекты адаптации клинических исследований
Один из ключевых документов в области разработки и производства биопрепаратов

#PharmAdvisor #Q5E #биопрепараты #разработка #производство #ICH

Руководство ICH Q5E по сопоставимости биотехнологических/биологических препаратов, подвергшихся изменениям процесса производства в открытом доступе на русском языке

Сегодня мы выкладываем в открытый доступ Руководство Международного совета по гармонизации (ICH) Q5E «Сопоставимость биотехнологических/биологических препаратов, подвергшихся изменениям процесса производства». Руководство принято в 2004 г. и остается актуальным сегодня.

Документ объясняет, что процесс разработки биопрепарата тесно связан с параллельно проводимыми доклиническими и клиническими исследованиями. Любое усовершенствование процесса производства может сказаться на свойствах биомолекулы, которые могут быть не замечены с помощью лабораторных анализов или которые могут умозрительно быть сочтены второстепенными. Вместе с тем изменение свойств биопрепарата после усовершенствования процесса производства, включая изменение места производства и масштабирование производства, могут приводить к существенному изменению его клинических характеристик, что было неоднократно продемонстрировано на живых примерах.

В связи с этим документ устанавливает алгоритм действий по разработке и анализу (в том числе подходы к определению объема проводимых лабораторных тестов) при изменениях процесса производства биопрепарата, включая описание условий, когда непременными являются доклинические и клинические исследования, в рамках которых необходимо доказать, что изменение процесса производства не привело к негативным последствиям для пациентов.

Документ является одним из самых ключевых из всего комплекса документов, регламентирующих разработку лекарственных биопрепаратов, и составляет основу для понимания логики биохимической инженерии и фармацевтической биохимической инженерии в частности. Это один из моих самых любимых документов, потому что он прочно связывает производственные и клинические аспекты воедино (аналогично руководствам по изучению биодоступности и биоэквивалентности в случае низкомолекулярных лекарств). Именно эту связь тяжелее и затратнее всего обеспечить во время разработки, и именно она является объектом пристального внимания ведущих зарубежных регуляторов.

Руководство ICH Q5E принято в ЕАЭС в составе Правил проведения исследований биологических лекарственных средств, глава 9.1. При их переводе были допущены неточности, в ряде случаев существенно влияющие на смысл, которые устранены в переводе.

Документ доступен в двуязычном формате (билингва), в котором английский оригинал и русская версия сопоставлены поабзацно. Это позволяет до конца осмыслить русскоязычный текст, подтянуть фармацевтический и регуляторный английский и сверить правильность перевода.
#биоаналог #biosimilar #биоподобный #статья #разработка #биотехнология #сопоставимость

С апреля по октябрь 2020 г. работали над статьями по биоаналогам (аналогичным биологическим лекарственным препаратам). Наконец-то вышла первая статья из цикла. Первая статья в первую очередь нацелена на практикующих врачей и людей, интересующихся вопросами фармацевтической биотехнологии. В ней мы справочно приводим краткую историю и предпосылки копирования биологических молекул и возникающие в связи с этим сложности.

Для более наглядного объяснения мы нарисовали красочные схемы, иллюстрирующие процессы (i) генетической разработки, (ii) вышестоящего процесса, начинающегося с размораживания емкости с рабочим банком клеток и заканчивающегося сбором продукта из промышленного биореактора, и (iii) нижестоящего процесса, задача которого заключается в выделении, очистке и стабилизации целевого белка. В данной работе схема производства описывает получение генно-инженерного инсулина (поэтому-то статья и вышла в журнале «Сахарный диабет»).

В статье приведена таблица, сравнивающая варианты копирования лекарств, а именно подходы к разработке генериков (т. е. воспроизведенных лекарственных препаратов, содержащих низкомолекулярные действующие вещества) и биоаналогов. Мне отрадно, что удалось четко выкристаллизовать эти различия и объяснить их.

В статье большое внимание уделяется принципам разработки биоаналогов, основным из которых является обратная инженерия процесса исходя из свойств воспроизводимого продукта. Чтобы понятнее объяснить эту концепцию, мы прибегли все к той же схеме перевернутой пирамиды, однако привнесли в нее дополнительные поясняющие элементы, чтобы перевернутая пирамида не выглядела скучной, тем самым чуть глубже развив эту концепцию. [Отдельное спасибо Веронике Поляковой за помощь с дизайном и графическим представлением.]

Совсем кратко в статье затрагиваются важные вопросы экстраполяции клинического профиля и взаимозаменяемости (они глубже проработаны в ожидающих выхода в свет работах).

Наконец, большое внимание уделяется сегодняшнему видению того, как должны разрабатываться биоаналоги, т. е. какие испытания и исследования играют опорную, а какие вспомогательную роль, в том числе в каких случаях могут не требоваться клинические исследования фазы III.

С выходом данной статьи (с учетом выхода ближайшем будущем еще двух, но уже рассчитанных на специалистов отрасли) исполнилась еще одна мечта, которая четко оформилась у меня еще в 2013 г., о русскоязычном материале, описывающем закономерности разработки биоаналогов. За эти 8 лет, как мне кажется, удалось и накопить достаточный материал (немаловажную роль сыграло прохождение курсов по биохимической инженерии CHEMENG150 и продвинутой биохимической инженерии CHEMENG355), и четко уяснить как закономерности инженерных процессов, так и логику предъявляемых регуляторных требований, а далее выразить полученное понимание на бумаге.

Приветствуем любую (желательно конструктивную) критику и открыты для обсуждения.

По ссылке также доступен PDF для скачивания опубликованной статьи

(Благодарим Маргариту Прохорову за вычитку статьи и полезные комментарии.)
#клетки #генная_терапия #CART #CRISPR #разработка #Руководство #ЕС #ATMP #2020

Руководство по разработка лекарственных препаратов, содержащих генетически модифицированные клетки EMA в открытом доступе на русском языке

Сегодня мы выкладываем в открытый доступ Руководство по качеству, доклиническим и клиническим аспектам лекарственных препаратов, содержащих генетически модифицированные клетки Европейского агентства по лекарствам (EMA), регламентирующее вопросы фармацевтической, доклинической и клинической разработки терапевтических генетически модифицированных клеток, включая клеточных продуктов на основе CAR-T и TCR. Документ первоначально был принят в 2012 г., однако в связи с новыми достижениями в этой области потребовался серьезный пересмотр. Пересмотренный документ датируется ноябрем 2020 г.

В документе рассматриваются:

- вопросы качества: требования, специфичные для генетической модификации целевой клеточной популяции и для продукта генетически модифицированных клеток, образующегося в результате процесса производства, включая внутрипроизводственные контроли, валидацию процесса, сопоставимость продукта на разных стадиях разработки, установление характеристик и стабильность

- доклинические аспекты: перечисляются доклинические исследования, требуемые для оценки доказательства концепции (proof of concept) и биораспределения препарата, для выявления потенциальных органов — мишеней токсичности и для получения сведений о выборе дозы для клинических исследований, для обоснования пути введения и схемы дозирования

- клинические аспекты: приведены требования по исследованию фармакологических свойств самой клетки и трансгена. Подчеркивается, что применяются те же принципы, что и к клинической разработке любого другого лекарственного препарата, в частности требования действующих руководств, относящихся к конкретным терапевтическим областям (в первую очередь онкологических руководств). Здесь же освещается оценка безопасности препарата, а также принципы последующего наблюдения и требования к фармаконадзору

Правила регистрации и экспертизы лекарственных средств в ЕАЭС также закладывают основу для выведения на рынок этой группы лекарственных препаратов, а настоящее руководство может использоваться в качестве ориентира для составления регистрационного досье.

Документ доступен в двуязычном формате (билингва), в котором английский оригинал и русская версия сопоставлены поабзацно. Это позволяет до конца осмыслить русскоязычный текст, подтянуть биотехнологический, доклинический, клинический и регуляторный английский и сверить правильность перевода.
#разработка #клиника #прекращение #независимость #томинерсен #Гентингтона #Рош

Болезнь Гентингтона — тяжелое серьезное генетически обусловленное неврологическое заболевание со 100%-й пенетрантностью, которое неминуемо ведет к летальному исходу после того, как манифестирует (чаще в среднем возрасте). Это одно из первых заболеваний, генетическая природа которого была установлена (увеличение числа ЦАГ-повторов в гене белка гентингтина).

Долгое время лечение осталось симптоматическим, однако недавно были предложены методы нейтрализации накопления патологического белка с помощью антисмысловых олигонуклеотидов (АСО).

Были инициированы клинические исследования, разрабатываемое кандидатное лекарство получило название томинерсен (-ерсен — ВОЗовская основа для обозначения АСО). Препарат вводится интраспинально каждые 2 или 4 месяца.

Доклинические исследования и исследования I фазы были обнадеживающими, поэтому компания решила пренебречь исследованиями II фазы и сразу перейти к исследованию III фазы. Таким образом, подходы, настоятельно рекомендуемые ICH E4, были пожертвованы с тем, чтобы максимально быстро обеспечить пациентов с этим заболеванием болезнь-модифицирующим лечением. На такой шаг разработчик пошел потому, что данные выглядели достаточно обнадеживающими, а моделирование показывало обоснованность выбранной дозы.

В конце марта был проведен запланированный промежуточный анализ, по результатам которого независимый комитет по мониторингу данных (НКМД, IDMC) — работа которого осуществляется без участия спонсора и на рекомендации которого спонсор повлиять не может — рекомендовал остановить дозирование в клиническом исследовании томинерсена в связи с тем, что польза томинерсена в клиническом исследовании не превышает риски, возможно, в связи с неправильно подобранной дозой.

Этот случай является интересным с разных точек зрения, но показателен тем, что НКМД работает независимо, а разработчик подчиняется рекомендации НКМД, даже если это может означать сворачивание разработки на столь позднем этапе.
#PharmAdvisor #биопрепараты #биотех #разработка #ЕMA #качество

Руководство Европейского агентства по лекарствам (EMA), регламентирующее фармацевтическую разработку биопрепаратов, на русском языке в открытом доступе.

Сегодня мы выкладываем в открытый доступ научное руководство EMA, озаглавленное «Фармацевтическая разработка биотехнологических и биологических препаратов». Оно датируется 1999 г., однако общие принципы выполнения фармацевтической разработки, описанные в нем, применимы и сегодня.

Документ развивает положения других научных руководств, посвященных фармацевтической разработке (и в частности ICH Q8), модифицируя общие положения, ориентированные главным образом на лекарственные препараты, действующие вещества которых являются низкомолекулярными соединениями. В случае биопрепаратов существуют причинные физико-химические особенности, которые приводят ощутимым и важным отличиям от химически синтезируемых продуктов, например неустойчивость/нестабильность и структурная сложность. Такие различия могут требовать особого рассмотрения фармацевтических и биофармацевтических аспектов во время программы изысканий и разработки, что и раскрывается в документе.

В документе рассматриваются формуляционные и преформуляционные исследования. Цель таких исследований состоит в разработке стабильной формуляции, которая обеспечивает сохранение целостности действующего начала как биологически, так и химически для целей: i) планируемого медицинского назначения, ii) во время процесса производства и iii) на протяжении заданного срока годности.

Документ в виде главы 13 включен в Правила проведения исследований биологических лекарственных средств Евразийского экономического союза. Вместе с тем содержащийся в Правилах перевод достаточно неточный и не позволяет понять смысл некоторых требований, который был заложен в оригинал.

В вычитывании перевода и редактировании мне помогала Прохорова Маргарита Викторовна — сотрудник Центра экспертиз и испытаний в здравоохранении Беларуси.

Документ доступен в двуязычном формате (билингва), в котором английский оригинал и русская версия сопоставлены поабзацно. Это позволяет до конца осмыслить русскоязычный текст, подтянуть регуляторный и биофармацевтический английский и сверить правильность перевода.
#PharmAdvisor #доклиника #разработка #ЕMA #безопасность #проблемы

Руководство Европейского агентства по лекарствам (EMA) по токсичности повторных доз на русском языке в открытом доступе.

Сегодня мы выкладываем в открытый доступ научное руководство EMA по токсичности повторных доз. Оно датируется 2010 г. и действует по сегодняшний день.

Документ не является самостоятельным, а развивает положения соответствующих руководств Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), посвященных оценке подострой, субхронической и хронической токсичности. Руководства ОЭСР посвящены оценке общетоксических свойств любых химических веществ, контактирующих с организмом человека, тогда как руководство EMA конкретизирует, детализирует или заменяет соответствующие общие положения с учетом специфики изучения/действия лекарств. Вместе с тем руководство направлено не только на лекарственные вещества, но и на вспомогательные вещества и примеси (для квалификации последних)

Ни одно из лекарств, разработанных в России, не соответствует требованиям этого руководства в отношении:

- качества испытуемого вещества

- выбора тест-системы (т. е. экспериментальных животных) с точки зрения вида (грызуны/негрызуны), пола, размера группы, содержания и ухода за животными

- продолжительности дозирования, пути и частоты введения, уровней доз

- перечня контролируемых параметров (клиническая биохимия, гистопатология), включая исходные и контрольные значения, мониторинг во время исследования, токсикокинетическое сопровождение и т. д. В частности, никогда отечественные не исследует гистологически весь обязательный набор 40+ тканей.

Все это делает оценку безопасности разрабатываемых в стране лекарств неполной.

Евразийском экономическом союзе руководство принято в виде самостоятельного документа, но содержит некоторые неточности по сравнению с оригинальным текстом.

Документ доступен в двуязычном формате (билингва), в котором английский оригинал и русская версия сопоставлены поабзацно. Это позволяет до конца осмыслить русскоязычный текст, подтянуть регуляторный и доклинический английский и сверить правильность перевода.
#доклиника #Биомолекула #исследование #логика #разработка

На Биомолекуле вышел материал, в подготовке которого я участвовал (чуть больше, чем рецензент, в качестве которого я указан). Изложение получилось достаточно систематизированным и лаконичным (с точки зрения тематики). Оно создает основу для новых материалов Биомолекулы в этой области.

Наверное, самое важно, что приводится в документе, — это систематизация и классификация. В частности, поясняются понятия фундаментальной, трансляционной и регуляторной разработки, пилотных и опорных исследований; оценки фармакологических и токсических свойств. Также приводятся правильная классификация общих и специфических видов токсичности (канцерогенность, репродуктивная и онтогенетическая токсичность и генотоксичность не являются исследованиями общей токсичности!), классификация видов токсичности по срокам и исследуемым параметрам, соответствующая ICH.

Уделяется внимание вопросам GLP и охране животных, а также этике доклинических исследований.

У нас, к сожалению, доклинические исследования находятся в упадке, о некоторых причинах которого несколько подробнее написано в небольшом врезе.
#биоаналог #biosimilar #биоподобный #статья #разработка #биотехнология #сопоставимость

Вышла наша новая статья, посвященная биоаналогам. После мартовской статьи, ориентированной преимущественно на медицинских работников, мы также решили подготовить более специализированную статью (точнее, две), ориентированную на специалистов фармацевтической отрасли, в которой мы осветили современное понимание концепции биоаналогичности и подходов к подтверждению сопоставимости двух биопрепаратов, разработанных независимо друг от друга, но имеющих «одинаковое» действующее вещество.

В совокупности объем работы примерно в 2,5 раза превышает то, что было сделано для информирования медицинских работников.

В статье мы освещаем следующие вопросы:

1. Эволюцию биотехнологий и концепцию «продукт есть процесс», рассматривая разработку на примере моноклональных антител (особенно радуют схематические рисунки, которые мы подготовили, чтобы описать биотехнологическое производство)

2. Отличия в целях и подходах к разработке генериков (воспроизведенных лекарств) и биоаналогов. В первом случае цель состоит в воспроизведении биофармацевтического качества (т. е. воспроизведение формуляции), в случае биоаналогов же — воспроизводится действующее вещество.

3. Очень подробно рассматриваем подходы к копированию и обратной инженерии — это техническое воплощение процесса разработки копий других (оригинальных) лекарственных препаратов

4. Далее рассматриваем регуляторные стандарты вместе с концепцией перевернутой пирамиды (опять же удалось, на наш взгляд, по-новому и более информативно представить эту самую пирамиду). Там же привели таблицу, в которой сравнивается разработка оригинального биопрепарата и биоаналога. Подобной таблицы мы ранее в зарубежных источниках не встречали. На наш взгляд, получилось достаточно показательно.

Здесь же обсуждаем избыточность в большинстве случаев in vivo-исследований на животных, а также — нередко — нерациональность проведения сравнительных исследований фазы III для обоснования биоаналогичной сопоставимости (biosimilar comparability) и важности оценки фармакодинамических и фармакокинетических параметров, исследования которых являются опорными для регуляторного одобрения.

5. Наконец, кратко остановились на важности связи исследовательского процесса с процессом производства для того, чтобы производить лекарственный препарат, который доказал наличие желаемых характеристик во время исследований по разработке, а также для валидации самого процесса производства.

Статья пока в закрытом доступе, однако запросы для получения индивидуального доступа можно направлять в личном сообщении на FB
#PharmAdvisor #АФИ #биотех #разработка #ICH #качество #ProBono

Руководство ICH Q7 по GMP активный фармацевтических ингредиентов на русском языке в открытом доступе

Сегодня мы выкладываем в открытый доступ техническое руководство Международного совета по гармонизации технических требований к лекарствам для медицинского применения (ICH), озаглавленное «Надлежащая производственная практика для активных фармацевтических ингредиентов». Оно датируется 2000 г., но продолжает быть общемировым стандартом качественного производства лекарственных веществ.

Документ входит в ядро документов ICH, соответствие которым составляет минимальное требование для членства в ICH в качестве наблюдателя.

Соблюдение надлежащих производственных практик (GMP) в области активных фармацевтических ингредиентов (АФИ) является первым для обеспечения качества лекарств. Вместе с тем GMP далеко не единственный критерий качества (что у нас иногда упускается из виду), и другими важными элементами являются надлежащая разработка, корреспондирующая с исследованиями in vivo, валидация процесса производства, адекватная стратегия контроля и стабильность.

Документ построен по классическому для GMP принципу начиная с общих вопросов касательно системы фармацевтического качества и кадровых ресурсов и заканчивая частными вопросами, такими как производство биопрепаратов или исследуемых лекарств.

Часть II руководства GMP ЕС — полная копия ICH Q7 без каких-либо изъятий или модификаций, за исключением уточнения, что американскому [производственному] термину активный фармацевтический ингредиент (АФИ) соответствует европейское понятие «действующее вещество» (active substance), которое на русский язык некоторыми (неправильно) переводится как фармацевтическая субстанция.

[Вообще использование в речи понятия «фармацевтическая субстанция» — признак непрофессионализма и непонимания терминологии, особенно это пагубно в речи преподавателей, поскольку вводит в заблуждение слушателей. Это вызывает сильную путаницу и неспособность отличить (или признать тождественность) действующее вещество от АФИ или АФИ-микса, вспомогательные вещества от лекарственных, а также вызывает недопонимание при общении с зарубежными коллегами/партнерами (с чем я еще раз столкнулся, когда одна моя знакомая пыталась машинально переводить «фармацевтическую субстанцию» на английский, в результате европейцы не понимали, что значит предоставить досье на ‘pharmaceutical substance’). У нас этот термин используется в законодательстве как федеральном, так и в праве ЕАЭС, что только усугубляет ситуацию и характеризует уровень проработки документов.]

Документ в виде части II включен в Правила надлежащей производственной практики Евразийского экономического союза. Вместе с тем содержащийся в Правилах перевод содержит изъяны, что может затруднять понимание смысла, который заложен в оригинал.

В вычитывании перевода и редактировании мне помогала Прохорова Маргарита Викторовна — сотрудник Центра экспертиз и испытаний в здравоохранении Беларуси.

Документ доступен в двуязычном формате (билингва), в котором английский оригинал и русская версия сопоставлены поабзацно. Это позволяет до конца осмыслить русскоязычный текст, подтянуть регуляторный и фармацевтический английский и сверить правильность перевода.
#PharmAdvisor #клиника #разработка #ICH #E8 #R1 #новое #ProBono

Новое руководство по общим вопросам клинических исследований ICH на русском языке в открытом доступе

Сегодня мы выкладываем в открытый доступ опубликованную 7 октября 2021 г. новую версию (R1) руководства E8 «Общие вопросы клинических исследований» Международного совета по гармонизации технических требований к лекарствам для медицинского применения (ICH). Первая версия была опубликована еще в 1997 г. и на протяжении более чем 20 лет служила основой для клинической разработки новых лекарственных препаратов.

Руководство модернизирует требования к дизайну, проведению и репортированию клинических исследований путем принятия принципов проектирования качества (quality by design). Модернизация E8 — первый шаг в реновации правил надлежащей клинической практики, начатой в 2017 г.

Документ закрепляет, что подход проектирования качества к клиническому изучению… предполагает сосредоточение внимания на критичных для качества факторах для обеспечения защиты прав, безопасности и благополучия участников исследования, получения надежных и значимых результатов и управления рисками для этих факторов с использованием подхода, пропорционального риску.

Как подчеркивается в документе, важным аспектом такого подхода является создание культуры, которая ценит и вознаграждает критическое мышление и открытый, проактивный диалог по поводу того, что́ является критически важным для качества конкретного исследования или программы развития, не ограничивающейся только использованием инструментов и контрольных списков. Открытый диалог может способствовать разработке инновационных методов обеспечения качества.

В документе обсуждаются вопросы создания программ клинической разработки (в том числе упоминаются инновационные дизайны, включая мастер-протоколы, корзинные и т. д.), источников данных для клинических исследований, отбора участников клинических исследований (очень заметно, что в руководстве не используется понятие «субъект»), проведения и мониторинга исследований.

Документ стал больше на 50 % (с 20 до 30 страниц), исчезла знаменитая схема с фазами, но при этом осталась таблица.

В ЕАЭС существует аналог E8, но, конечно, в утратившей силу редакции.

Документ представлен в двуязычном формате (билингва), в котором английский оригинал и русская версия сопоставлены поабзацно. Это позволяет до конца осмыслить русскоязычный текст, подтянуть регуляторный английский и сверить правильность перевода.
#COVID #лекарства #разработка #ЕС #новые #портфолио

Пример систематизации разработки новых продуктов против COVID-19 в Евросоюзе

Европейская комиссия сформировала портфолио из 10 потенциальных терапевтических продуктов против COVID-19. Список основан на независимых научных рекомендациях и сосредоточен на кандидатах для лечения COVID-19, которые, вероятно, будут разрешены и, следовательно, доступны на европейском рынке в ближайшее время при условии, что их безопасность и эффективность будут подтверждены Европейским агентством по лекарствам.

Стратегия ЕС в отношении терапевтических продуктов против COVID-19 является неотъемлемым элементом работы по укреплению Европейского союза здоровья (European Health Union) и разработана по образцу успешной Стратегии ЕС по вакцинам.

Группа независимых научных экспертов проверила 82 терапевтических кандидата, находящихся на поздней стадии клинической разработки, и определила 10 кандидатов как наиболее перспективных для портфолио ЕС для лечению COVID-19, принимая во внимание, что для разных групп пациентов и на разных стадиях и тяжести заболевания необходимы различные виды продуктов. Список из десяти кандидатов разделен на три категории вмешательств и будет развиваться по мере появления новых научных данных:

Противовирусные моноклональные антитела, которые наиболее эффективны на самых ранних стадиях инфекции:

– Ronapreve, комбинация двух моноклональных антител казиривимаб и имдевимаб компаний Regeneron Pharmaceuticals и Roche

– Xevudy (сотровимаб) компаний Vir Biotechnology и GlaxoSmithKline

– Evusheld, комбинация двух моноклональных антител: тиксагевимаба и цилгавимаба компании AstraZeneca

Пероральные противовирусные средства для экстренной профилактики сразу после инфицирования:

– Молнупиравир компании Ridgeback Biotherapeutics и MSD

– PF-07321332 компании Pfizer
– AT-527 компаний Atea Pharmaceuticals и Roche

Иммуномодуляторы для лечения госпитализированных пациентов:

– Актемра (тоцилизумаб) компании Roche

– Кинерет (анакинра) компании Orphan Biovitrum

– Олумиант (барицитиниб) компании Eli Lilly
– Лензилумаб компании Humanigen

6 из 10 продуктов уже находятся на стадии скользящей экспертизы или заявлены на получение разрешения на продажу в ЕС. Они могут получить разрешение в ближайшее время, если окончательные данные продемонстрируют их качество, безопасность и эффективность.

Отбор 10 кандидатов не зависит от научной оценки Европейского агентства по лекарствам и не заменяет ее, а также выдачи разрешения на лекарства Европейской комиссией. Отобранный продукт может в итоге не быть разрешен, если имеющиеся научные данные не будут соответствовать регуляторным требованиям.

В дополнение к самому списку Европейская комиссия подготовила документ «Вопросы и ответы по списку 10 кандидатных терапевтических продуктов против COVID-19», в котором рассматриваются:

- кто составляет список из 10 многообещающих терапевтических продуктов

- каковы критерии отбора 10 терапевтических продуктов

- какого рода терапевтические продукты отобраны

- какова выгода от включения продукта в список

- сосредоточится ли Еврокомиссия только на терапевтических продуктах из списка десяти; что с другими терапевтическими кандидатами?

- почему не все терапевтические продукты из первоначального списка из пяти входят в список из десяти

- когда терапевтические продукты из списка будут одобрены

- что делается в области совместных закупок

- для чего предназначен «Инновационный бустер»

- куда могут обратиться разработчики терапевтических продуктов против COVID-19
#разработка #клиника #продолжительность #nature #biotechnology

Nature biotechnology опубликовал анализ продолжительности клинической разработки инновационных лекарств (NDA/BLA), одобренных за последние 10 лет в США. Сроки клинической разработки инновационных лекарств остаются стабильными на протяжении последних лет. Большинство лекарств находятся на стадии клинической разработки ближе к десяти годам, а некоторые и того больше. Однако программы ускоренной разработки FDA значительно сокращают путь от начала клинических исследований до одобрения продукта. А в случае орфанных лекарств дополнительные сроки исключительности компенсируют дополнительное время, затраченное на разработку.

Два лекарства с самым коротким сроком клинической разработки являются низкомолекулярными: осимертиниб (лечение немелкоклеточного рака легких) и элексакафтор (лечение муковисцидоза). Осимертиниб передан в клинические исследования в марте 2013, а 13 ноября 2015 (через 984 дня) Тагриссо получил ускоренное одобрение; полное одобрение получено 31 марта 2017.

Данные по терапевтическим классам. Противовирусные препараты (n = 26) имели более короткие сроки разработки, чем лекарства других классов. Другие различия были более скромными, что, возможно, отражает разницу в количестве времени и численности популяции, необходимой для получения клинически значимого эффекта при различных видах заболеваний. В целом в каждом терапевтическом классе наблюдаются значительные различия в сроках разработки.

Тенденции по типам молекул. Несмотря на регуляторные риски, связанные с высокоинновационными технологиями, недавно одобренные продуктых малых интерферирующих РНК и антисмысловых олигонуклеотидов (n = 9) имели более короткие сроки разработки, чем низкомолекулярные лекарства как класс (n = 260). Напротив, сроки разработки одобренных продуктов генной терапии и противовирусных средств (n = 6) были сопоставимы со сроками разработки низкомолекулярных соединений. Хотя различные виды молекул могут создавать важные производственные проблемы, сроки разработки, по-видимому, в значительной степени определяются клиническими условиями применения.

Влияние ускоренных программ на сроки клинической разработки. FDA имеет широкий спектр программ, призванных облегчить разработку определенных лекарств, например тех, которые, как ожидается, помогут удовлетворить неудовлетворенные медицинские потребности. Чтобы оценить, насколько полезной является каждая программа для клинической разработки, и проконтролировать множество механизмов, задействованных в процессе разработки продукта, было смоделировано время клинической разработки и, отдельно, время рассмотрения заявления, с учетом программы и других ковариатов с помощью множественной линейной регрессии. Получены следующие данные (название программы/процедуры — эффект в годах — 95%-ый ДИ:

Ускоренное одобрение (accelerated approval) — минус 3 — (-4.5; -1.5)

Прорывная терапия (breakthrough designation) — минус 1.3 — (-2.6; 0.0)

Орфанный статус — плюс 1.5 — (+0.4; +2.6)

Более 1-го раунда экспертизы — плюс 1.8 — (+0.4; +3.2)

Орфанный статус ассоциируется с увеличением сроков клинической разработки на 552 дня (95% ДИ = 148–957 дней). Это говорит о том, что, несмотря на меньшие размеры исследований, такие программы могут быть осложнены такими проблемами, как трудности в выявлении и привлечении пациентов, неопределенность естественного течения заболевания и потенциальное требование разработки новых клинических конечных точек. Следует отметить, что в США продукты, включенные в список орфанных, имеют право на получение дополнительных двух лет рыночной исключительности от FDA, что компенсирует дополнительные затраты, связанные с более длительными сроками клинической разработки.

Процедура fast track, наличие в информации о продукте предупреждения в «черной рамке» и принадлежность продукта к средствам диагностической визуализации не имели значительной корреляции со сроками разработки.
#биоаналог #biosimilar #биоподобный #статья #разработка #биотехнология #взаимозаменяемость

Наконец, вышла наша последняя в данной серии статья, посвященная разработке биоаналогов — версий биопрепаратов, получаемых при помощи альтернативных процессов производства, реализуемых, как правило, производителями, не связанными с оригинальным разработчиком.

Биоаналоги были впервые введены в правовое поле в 2004 г. в Евросоюзе и несколько позже в США. Параллельно с получением результатов оценки биоаналогичности происходила эволюция регуляторных подходов. Появилось четкое понимание необходимости оценки сопоставимости на каждом из этапов с целью выявления потенциала различий и определения их значимости для конечного клинического результата. Помимо приверженности подходу биоаналогичности, важно соблюдать общие требования, применимые к любым лекарствам, как к категории товаров, получаемых в промышленном масштабе.

Накопленный опыт свидетельствует, что подтверждение биоаналогичности, опирающееся на аналитические и функциональные испытания, а также на исследования клинической фармакологии, носит универсальный характер и позволяет экстраполировать терапевтические показания. Установление взаимозаменяемости биоаналогов, действующее вещество которых по определению является версией действующего вещества соответствующего референтного биопрепарата, может вызывать дополнительные затруднения, однако унифицированный подход к установлению взаимозаменяемости биопрепаратов пока не разработан.

В данной работе мы подробно освещаем эволюцию регуляторных подходов к оценке биоаналогичности. Основной вывод по данному разделу: ключевую роль играют физико-химические испытания, тогда как всему остальному отводится подчиненная роль. Вместе с тем среди всех исследований, играющих подчиненную роль, опорные доказательства сопоставимости происходит из функциональных исследований in vitro и исследований клинической фармакологии на людях (ФК и ФД). Доклинические исследования на животных (практически) не нужны, а клинические исследования фазы 3 малозначимы и могут быть отложены или опущены.

Следующий важный аспект — экстраполяция клинического профиля. Поскольку основный смысл копирования состоит в воспроизведении структуры биомолекулы (действующего вещества биопрепарата) и с учетом того, что ведущую роль играют исследования клинической фармакологии, подтверждение биоаналогичности по какому-либо показанию (если исследования фазы 3 вообще предусмотрены) позволяет экстраполировать весь клинический профиль (показания, (суб)популяции, режимы дозирования) референтного биопрепарата на кандидатный биоаналог.

Важным вопросом биоаналогичности является жизненный цикл биоаналога, который строго привязан к референтному препарату до выведения на рынок и является более-менее самостоятельным после регуляторного одобрения. В любом случае версии биоаналога (и соответствующие версии процесса производства) должна быть сопоставимы либо с референтным биопрепаратом, либо с предыдущей версией. Соответствующие процессы должны быть валидированы и соотнесены с клиническими профилями.

Наконец, последний освещаемый вопрос — и, пожалуй, наиболее противоречивый на сегодняшний день в отношении биоаналогов — это их взаимозаменяемость. В мире существует два основных подхода к этому вопросу: европейский и американский. В России/ЕАЭС неявно используется европейская модель, когда биоаналогичность автоматически подразумевает взаимозаменяемость (вместе с тем отсутствует четкое понятие взаимозаменяемости [кто и как (взаимо)заменяет биоаналог]). В США предусмотрено отдельное подтверждение взаимозаменяемости биоаналогов в исследованиях клинической фармакологии in vivo, предполагающих двойной перекрест. Это, по мнению американского регулятора, позволяет добиться взаимозаменяемости на уровне отдельного пациента и дает право фармацевтам заменять референтный препарат на взаимозаменяемый биоаналог без уведомления назначившего врача.

Доступ к статье по ссылке