Perfusión de insulina en bomba de jeringa ¿qué debemos saber? vía @PreClic

http://www.preclic.com/2018/06/perfusion-de-insulina-en-bomba-de.html

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Hoy repasamos la presentación de la hiperpotasemia grave en el #electrocardiograma

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💣 𝘽𝘼𝙇𝙊́𝙉 𝘿𝙀 𝘾𝙊𝙉𝙏𝙍𝘼𝙋𝙐𝙇𝙎𝘼𝘾𝙄𝙊́𝙉 𝙄𝙉𝙏𝙍𝘼𝘼𝙊𝙍𝙏𝙄𝘾𝘼 (BCIA)

⚠️ (Texto copiado literalmente de @chuchencio_ en https://enfermeriatecnologica.com/, la web de @paumatalap. Foto de fuente desconocida).

El BCIA es una modalidad de asistencia circulatoria basada en el apoyo temporal del ventrículo izquierdo (VI), mediante el desplazamiento mecánico controlado del volumen sanguíneo en el interior de la aorta. Esto se consigue con un balón elástico instalado en la aorta torácica descendente, que se distiende con gas helio en la diástole y recupera su tamaño durante la sístole.

El implante de un BCIA consiste en la colocación de un dispositivo compuesto por un catéter con un globo alargado en su extremo (balón) de material plástico, usualmente látex, en la arteria aorta descendente (intraaórtico), a través de la punción de una arteria situada en la ingle (arteria femoral), que se infla y desinfla mediante la inyección y succión de gas, habitualmente helio, de manera coordinada con los latidos cardíacos (contrapulsación).

Este dispositivo está diseñado para facilitar la expulsión de la sangre desde el corazón hacia la arteria aorta y aumentar la presión diastólica de ésta ya que la presión diastólica es el factor más importante para la circulación coronaria en el corazón.

El hinchado del balón está sincronizado con la actividad del corazón:
❤️ Sístole: el balón se desinfla activamente. Esto facilita la salida de sangre desde el VI a la aorta.
❤️ Diástole: se produce el inflado del globo aumentando la presión arterial diastólica, el flujo de sangre a nivel de las arterias coronarias y mejorando la función cardíaca por el aumento de la perfusión del corazón.

Para ver preparación de la técnica, indicaciones y cuidados de enfermería, podéis visitar https://enfermeriatecnologica.com/ y en el buscador ponéis balón de contrapulsación.

Aprendiendo siempre de los mejores. COMPARTID fuentes fiables. Y arriba ese #EquipoExcelencia

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🎈 ENFISEMA SUBCUTÁNEO 🎈: trastorno que consiste en la presencia anormal de aire en el tejido subcutáneo con la consiguiente distensión de partes blandas. Su signo característico es la crepitación; generalmente se produce a nivel de la pared torácica o el cuello.

🧐 Causas: neumotórax (por fractura costal), fractura de huesos faciales, ruptura de bronquio o del esófago, barotrauma, intervenciones dentales, intervenciones quirúrgicas, técnicas invasivas, ventilación mecánica, los hay también espontáneo

😰 Complicaciones: la progresión fuera del tórax con afectación facial, abdominal e incluso escrotal puede producir síndrome compartimental con compresión de la tráquea y vasos del cuello, o generar graves molestias al paciente por el enfisema facial y orbitario. Para esta situación se ha acuñado el término enfisema subcutáneo masivo. Su incidencia es baja, estimada en el 1,3% en intervenciones tan agresivas como puede ser la resección pulmonar.

🎥 El caso del vídeo es de una publicación en NEJM. Mujer, 86 años, con antecedentes de enfisema grave, acudió al a urgencias por falta de aire repentina, SpO2 de 82%, sonidos respiratorios disminuidos en el hemitórax derecho y crepitante extenso palpable en el cuello. 2 semanas antes, había sido tratada por una neumonía adquirida en la comunidad que se complicó con un neumotórax, lo que llevó a la inserción temporal de un tubo torácico que retiraron sin problemas. En el TAC actual presenta cambios enfisematosos en los pulmones, neumotórax en el lado derecho y un extenso enfisema subcutáneo.

⛲️ FUENTES:
➡️ VÍDEO: Saleh Y, Alratroot A. Crepitus and Subcutaneous Emphysema.N Engl J Med. 2020 Jan 2;382(1):e1.
➡️ TEXTO:
🔹R M García Del Moral et al. Tratamiento del enfisema subcutáneo masivo con drenaje aspirativo. Med Intensiva. 2016 May;40(4):253-4. doi: 10.1016/j.medin.2015.09.003. Epub 2015 Nov 11.
🔹Olaciregui E et al. Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum after dental extraction. An Pediatr (Barc). 2014 Mar;80(3):195-6. doi: 10.1016/j.anpedi.2013.06.012. Epub 2013 Oct 6

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🟠 MANIPULACIÓN EXTERNA DE LA LARINGE

🟠 VENTAJAS
⏩ Permite que la persona que intuba reciba información visual en tiempo real y encuentre la dirección y la fuerza precisas en el cartílago tiroides para optimizar su visión laríngea.
⏩ Lleva la laringe a una posición más posterior, aplanando eficazmente el ángulo de la curva secundaria y disminuyendo el ángulo que debe recorrer el tubo endotraqueal. Esto facilita el paso del tubo.
⏩ Estabiliza la laringe, de manera que no se mueva durante el proceso de intubación traqueal.

🟠 Técnica: una vez elevada la epiglotis para crear el canal de visión, el operador identifica el cartílago tiroides con su mano derecha. Acto seguido, lo moviliza de manera de obtener la mejor visión posible de las cuerdas vocales. De esta manera se completa la segunda fase de la laringoscopia. Debe hacerla el operador y luego un ayudante mantiene la posición obtenida.

🟠 Knill la denominó maniobra "BURP" en 1993, siglas de Backwards, Rightwards, Upward, Pressure. Esta técnica requería que un asistente manipulara a ciegas el cartílago tiroides en las direcciones mencionadas. El problema es que la dirección y la fuerza dependen de muchos factores y son muy variables haciendo que a veces mejore la visión laríngea pero otras la empeora.

Por esto, la maniobra BURP ha evolucionado a la "manipulación externa de la laringe", pues no es una presión que se ejerce, sino una movilización del cartílago tiroides, generalmente hacia la derecha. Un pequeño número de pacientes requiere una movilización hacia la izquierda.

🟠 Respecto a la presión cricoidea, también llamada Maniobra de Sellick, no es una maniobra destinada a mejorar la visión del intubador. De hecho, los estudios no sólo no han demostrado su eficacia en la disminución de la aspiración, sino que hay pruebas de que es probable que empeore la visión laríngea.

⛲ Fuentes:
🔹 Vídeo de Youtube de Ricardo Urtubia https://youtu.be/fktoD2Tq9JQ
🔹 https://twitter.com/EM_RESUS/status/1054794642045235201

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💡 Consejos para la colocación de los parches para desfibrilar/cardiovertir.

Las últimas guías de RCP de la ERC nos recalcan algunos puntos interesantes de la colocación de los parches:

1️⃣ Colocación del parche apical en la línea axilar media izquierda, aproximadamente a la altura del electrodo V6. Es importante ver el dibujo, porque en mis clases de electros tengo que explicar bien donde va V6 y no es donde se cree la gente. Como nos dicen en las guías, en términos prácticos, la almohadilla debe colocarse justo debajo de la axila (esta posición debe estar libre de cualquier tejido mamario). Esta colocación se ve en la foto 1.

2️⃣ Colocación de los parches de forma vertical. Basan esta recomendación en un estudio observacional en pacientes sometidos a cardioversión electiva con palas de desfibrilador externo que demostró que la impedancia transtorácica era menor cuando la pala se orientaba en dirección craneocaudal.👁 OJO la muestra del estudio es de 20 pacientes y esto no lo recogen las guías AHA, como podéis ver en la foto 2.

3️⃣ Cualquiera de los dos parches puede colocarse en cualquier posición (ápice o esternón). Si son desfibriladores bifásicos, se entiende que da igual que se intercambien entre sí.

Además de la posición anterolateral convencional (esternal-apical) hay otras posiciones aceptables:
🔵 Biaxilar: colocación de cada parche en las paredes torácicas laterales, uno en el lado derecho y otro en el izquierdo (biaxilar).
🔵 Anteroposterior: uno en el tórax y otro en la espalda.
➡️ En el centro del tórax y en el centro de la espalda.
➡️ Uno en posición anterior, sobre el precordio izquierdo, y otra en posición posterior al corazón, justo por debajo de la escápula izquierda.
➡️ Uno en la posición apical estándar y la otro en la parte superior derecha de la espalda.

Fuente: Guías ERC 2021 disponibles en https://cprguidelines.eu/

SI QUIERES LAS GUÍAS DE ERC Y AHA COMPLETAS, O RESUMEN EN ESPAÑOL Y LOS ALGORITMOS, VISITA MI WEB: www.urgenciasyemergen.com/rcp-2015/

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ILCOR actualizó en 2020 la Recomendación del Consenso sobre Ciencia y Tratamiento para realizar la reanimación cardiopulmonar (RCP) sobre una superficie firme.

Nos dicen que cuando la RCP se realiza sobre una superficie blanda (por ejemplo, un colchón), tanto la pared torácica como la superficie de apoyo se comprimen. Esto tiene el potencial de disminuir la profundidad efectiva de la compresión torácica.

Sin embargo, se pueden conseguir profundidades de compresión efectivas incluso sobre una superficie blanda, siempre que el proveedor de RCP aumente la profundidad de compresión general para compensar la compresión del colchón.

Encontraron en esta revisión de ILCOR doce estudios con maniquíes que evaluaban la importancia de una superficie firme durante la RCP. Estos estudios comparaban las compresiones hechas con el colchón en el suelo, con el colchón en la cama y con tabla de apoyo:
*️⃣ 3 ECA evaluaron varios tipos de colchón y no identificaron una diferencia en la profundidad de la compresión torácica entre ellos.
*️⃣ 4 ECA evaluaron la RCP con colchón en el suelo en comparación con la cama y no encontraron ningún efecto sobre la profundidad de la compresión torácica.
*️⃣ De los 7 ECAs que evaluaron el uso de la tabla de apoyo, 6 pudieron ser meta-analizados y mostraron una mayor profundidad de compresión usando una tabla de apoyo con una diferencia media de 3 mm (milímetros ¿eh? no centímetros).

Basados en estos estudios nos dan las siguientes recomendaciones. Las cuatro son recomendaciones débiles y con nivel de evidencia muy baja, pero de momento son los estudios que tienen:

*️⃣ Realizar compresiones torácicas manuales sobre una superficie firme siempre que sea posible.
*️⃣ Cuando una cama tenga un modo de RCP que aumente la rigidez del colchón, debería activarse.
*️⃣ NO se traslada a un paciente de la cama al suelo para mejorar la profundidad de las compresiones torácicas en el ámbito hospitalario.
*️⃣ NO se recomienda el uso de la tabla de apoyo (dado que la mejora es tan baja).

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😱 ¿Desfibrilación sin quitar las manos? 😱 En los últimos años se han realizado varios estudios y es un tema nuevo del que se habla. El fundamento es que, al permitir las compresiones torácicas continuas durante la administración de la descarga de desfibrilación, la desfibrilación manual puede minimizar la pausa peri-choque y permitir la continuación de las compresiones torácicas durante la desfibrilación.

De hecho hay vídeos en Youtube de gente que pone la mano, hasta sin guantes, durante una descarga con 360 J y no le pasa nada. Digo sin guantes, porque los estudios decían que con guantes no pasa nada.

Pero, ¿qué nos dicen las guías? 🤓(que es en lo que yo me baso)

En las últimas guías de reanimación cardiopulmonar del Consejo Europeo de Resucitación nos dicen que los beneficios de este enfoque no están probados y se necesitan más estudios para evaluar la seguridad y la eficacia de esta técnica.

Un análisis post-hoc de un ensayo multicéntrico no observó ningún beneficio cuando las descargas se administraron sin pausas en las compresiones torácicas manuales o mecánicas.

Además, nos hablan de seguridad. Y nos dicen que solo los guantes de seguridad eléctrica de clase 1, pero no los guantes de examen clínico estándar (o las manos desnudas) proporcionan un nivel seguro de aislamiento eléctrico para la desfibrilación manual.

No se han realizado nuevos estudios desde las directrices de 2015 y, por lo tanto, la recomendación se mantiene sin cambios. Es decir, seguimos quitando las manos para desfibrilar.

Eso sí, lo que está clarísimo y recomendadísimo es que estas pausas sean mínimas y que está demostrado que la desfibrilación es más eficaz cuanto antes se reinicien las compresiones tras la desfibrilación.

Así que recuerda, según desfibrilen, a comprimir, no tiene por qué demorarse más de un segundo.

Texto: Elena Plaza - Urgencias y emergencias

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💥 ¿Retiramos el oxígeno parara desfibrilar y cardiovertir por riesgo de explosión? 💥

Pues las últimas guías de resucitación del Consejo Europeo de Resucitación nos dicen que en una atmósfera enriquecida con oxígeno, las chispas producidas por palas de desfibrilación mal aplicadas pueden provocar un incendio 🔥 y quemaduras importantes en el paciente.

Aunque los parches de desfibrilación pueden ser más seguros que las palas en lo que se refiere a la generación de arcos y chispas, las recomendaciones para el uso seguro del oxígeno durante la desfibrilación no cambian en estas directrices.

🔴 El riesgo de incendio 🔥 durante un intento de desfibrilación puede minimizarse tomando las siguientes precauciones:

⚠️ Minimice el riesgo de incendio quitándose cualquier máscara de oxígeno o cánula cánulas y colocándolas al menos a 1 m del pecho del paciente.

⚠️ Deje la bolsa de ventilación o el circuito de ventilación conectado al tubo traqueal o a la vía aérea supraglótica.

⚠️ Si el paciente está conectado a un ventilador, deje el tubo del ventilador (circuito respiratorio) conectado al tubo traqueal.

No te olvides nunca de tu seguridad en urgencias y emergencias, es mejor no convertir a una víctima en dos o más.

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EOLife, de ARCHEON, imprescindible en la ventilación del paciente con ambú.
https://elenfermerodelpendiente.com/2022/04/25/eolife-de-archeon-imprescindible-en-la-ventilacion-del-paciente-con-ambu/

Interesante post de Isidro Manrique. Lo que no se mide no se puede mejorar.

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