By : Dr amr medhat
BInsulin Infusion Protocol 2021 (NHS)
National Health Service (England)
بعد متابعة نفس الموضوع لسنوات .. ده اسهل بروتوكول شوفته على الاطلاق
Notes:
1- Initial Insulin in protocol is : 50 IU Actrapid on 50ml NaCl 0.9% (1 unit per ml)
2- 1mmol/L = 18 mg/dl (blood glucose)
--
Full Guidelines Link : https://www.mediafire.com/file/otj0dhgyqoc2ija/Insulin+Infusion+Protocol+NHS+2021.pdf/file

#Hematology_29 🩸#thrombotic_disorder #DVT_1
هل في فرق بين ال Arterial Thrombi وال Venous thrombosis ?? 🤔

عشان تتكون thrombus في ال artery , بيكون في عنا بالأول
Atherosclerotic plaque
وهتيجي ال platelet تترسب فوق ال plaque
ف ال main composition لل Arterial Thrombi هي ال platelet عشان هيك زي ما شفنا في ال Acute coronary Syndrome كان ال main ttt هو antiplatelet يستمر عليها المريض

أما موضوعنا هيكون عن ال Venous Thrombosis واللي بيكون ال main composition فيها هو ال Clotting Factor
عشان هيك ال mainstry of ttt هتبقى Anticoagulant
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪

نرجع للفسيولوجي ونشوف ال Coagulation Cascade
عشان نكّون clot في عنا مسارين :
🅰 Extrinsic Pathway

🅱 Intrinsic Pathway

🌸 نبدأ بالأسرع هو ال Extrinsic

بيبدأ بال Tissue Thromboplastin، هاد ال Thromboplastin بيكون طالع من ال injured tissue
اول ما يطلع ويمشي بالدم بيقابل In active factor 7
بيروح ينشطه ويحوله ل Active factor 7
و factor 7 بيروح بمساعدة ال Ca وال Phospholipid بيروح يأكتڤ Factor 10 وبيحوله ل Active factor 10
Factor 10 + Factor 5 + Ca + phospholipid
بيعملو complex اسمه
Prothrombin Activation complex

هاد ال complex بيروح يأكتڤ
Prothrombin
وبيحوله ل Thrombin

وال Thrombin بيحول ال Fibrinogen ل Fibrin
وال fibrin بيثبت ال clot .
( Tissue thromboplastin ➡ Activation of Factor 7 ➡Factor 7 + Ca + phospholipid ➡ Activation to Factor 10 ➡Factor 10 + Factor 5 + Ca Phospholioipid ➡Prothrombin Activation complex ➡ Activation to prothrombin ➡ Thrombin ➡ Activation of Fibrinogen ➡Fibrin ➡Clot )

🌸أما ال Intrinsic pathway
بييدأ من ال collagen fiber اللي بيطلع من ال
Injured Endothelial blood vessel

بيأكتڤ factor 12 اللي بدوره هيأكتڤ factor 11
و factor 11 بيأكتڤ Factor 9
و factor 9 بيأكتڤ Factor 8
Factor 8 + Factor 9 + Ca + Phospholipid

بيأكتڤو Factor 10
وبيكمل factor 10 زي المسار السابق لحد ما يوصل لل Fibrin
(Factor 12➡Factor11➡Factor9➡Factor8➡
Factor10 ➡Factor 10 + Factor 5 + Ca Phospholioipid ➡Prothrombin Activation complex ➡ Activation to prothrombin ➡ Thrombin ➡ Activation of Fibrinogen ➡Fibrin ➡Clot )

ال Coagulation cascade بيشتغل لما يكون الجسم محتاج يكون clot في حالات ال B.V injury
مش عمال على بطال
لكن لو صار في خلل في ال B.V او سرعه الدم او لزوجه الدم زي ما هنشوف لاحقا ، فبصير الجسم يكّون جلطات abnormal
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
زي ما في عنا Coagulation cascade بيلزمنا في حالات ال Injury اللي بتحصل لل B.V
في بردو عنا Fibrinolytic System بنحتاجها لإذابه ال
Unnecessary blood Thrombi

داخل ال B.V endothelium في مادة تسمى Thrombomodulin
ال Thrombomodulin لما يرتبط مع ال Thrombin
بيعمل complex اسمه :
Thrombin - Thrombomodulin complex
هاد ال Complex بينشط Ptn في الدم اسمه Ptn C
وال ptn C بدوره بيعمل 3 حاجات :
1⃣ Inhibit Factor 8

2⃣ Inhibit Factor 5

3⃣ inhibit the Inhibitor of tissue plasminogen activator
ال Inhibitor tissue plasminogen activator هاد ptn بيكون مثبط تحويل ال plasminogen لل plasmin
فلما نعمل Inhibition لإله ، بنشيل ال Inhibition عن ال Plasminogen
فبالتالي هيتحول ال plasminogen ل Plasmin
وال Pladmin هيروح يدوب الجلطه ...
#لعلي_أفيدك ❤

#hypertensive_Retinopathy #Up_ToDate
The parenteral antihypertensive agents most often used in the initial treatment of moderate to severe hypertensive retinopathy and/or hypertensive encephalopathy are :

🔹Clevidipine – The initial dose is 1 mg/hour and the usual maximum dose is 21 mg/hour.

🔹Nicardipine – The initial dose is 5 mg/hour and the usual maximum dose is 15 mg/hour.

🔹Fenoldopam – given as an intravenous infusion. The initial dose is 0.1 mcg/kg per min and the dose is titrated at 15-minute intervals

🔹Sodium nitroprusside – given as an intravenous infusion. The initial dose is 0.25 to 0.5 mcg/kg per min and the usual maximum dose is 8 to 10 mcg/kg per min.

🔹Labetalol – given as an intravenous bolus or infusion. A 20 mg bolus is usually given initially, followed by 20 to 80 mg intravenously every 10 minutes to a total dose of 300 mg.
Labetalol can also be given as a continuous infusion at 0.5 to 2 mg/min.
⛔Labetalol should not be used without prior adequate alpha blockade in patients with hyperadrenergic states

#GOAL of therapy :

🔹The initial aim of treatment in patients with moderate to severe hypertensive retinopathy and/or hypertensive encephalopathy is to rapidly lower the mean arterial pressure by approximately 10 to 15 percent in the first hour, and by no more than 25 percent compared with baseline by the end of the first day of treatment ..

🔹This level of blood pressure (BP) control will allow gradual healing of the necrotizing vascular lesions. More aggressive hypotensive therapy is both unnecessary and may reduce BP below the autoregulatory range, possibly leading to ischemic events (such as stroke or myocardial infarction)

Parenteral drugs for treatment of hypertensive emergencies in adults ⬇⬇

#Hematology_30 🩸 #thrombotic_disorder #DVT_2

من أهم النظريات اللي فسرت الاسباب اللي بتعمل VTE هي ال Virchow triad ..
بشكل طبيعي الدم بيمشي بسرعه عاليه High Velocity داخل ال B.V اللي بيكون بيحتوى على endothelium نااعم
وبيكون الدم الهlow Viscosity وفي تناغم بين مكوناته ( البلازما وخلايا الدم )
لو صار أي خلل في سرعة او لزوجة الدم او خلل بال Endothelial لل B.V هنا بيتعرض المريض ل VTE Risk
🌸Virchow triad:

🔹Alterations in blood flow (ie, stasis)
لو صار ركود للدم هيبدأ يشتغل ال coagulation cascade ويعمل تجلطات في ال vein

🔹Vascular endothelial injury

اي injury في ال endothelial هينشط ال clotting formation

🔹Alterations in the constituents of the blood (ie, inherited or acquired hypercoagulable state)

لو هنشوف الاسباب اللي بتسبب VTE هنقسمها لقسمين :

🅰 INHERITED THROMBOPHILIA

🅱 ACQUIRED RISK FACTORS

🔶ال Inherited بيكون في خلل جيني بيزود ال Tendency لل Coagulation
أهم هاي ال Disorder
🔸Factor V Leiden mutation
بيزيد نشاط Factor5 فبتأكتڤ ال Coagulation cascade
🔸Prothrombin gene mutation

🔸Protein S deficiency
🔸Protein C deficiency
بروتين C,S هم المسئولات عن تكسير ال thrombosis
فلو صار فيهم نقص ، اي جلطه هتتكون في الاوردة مش هتتكسر
🔸Antithrombin deficiency

🔸Heparin cofactor II deficiency

🔸Dysfibrinogenemia
structural defects that cause alterations in the conversion of fibrinogen to fibrin

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
🔶أما ال
ACQUIRED RISK FACTORS

زي ال Surgery خاصة ال
orthopedic, major vascular, neurosurgery, and cancer surgery
اي مريض هيعمل جراحه هيكون معرض ل
Blood stasis
خااصة العمليات اللي المريض مش هيتحرك بعدها لفترة
كمان خلال الجراحه ممكن جدا يصير Endothelial injury فيتحفز تكوين Thrombosis

🌸في عنا Risk factor بتزود ال VTE Risk لل pt اللي هيعمل عمليه :
زي مثلا يكون old age او عنده Hx ل VTE
او مريض كانسر او عنده medical illness زي مثلا يكون HF , ولو هتزيد فتره العمليه عن نصف ساعه ( يعني هياخد general anesthesia لاكتر من نصف ساعة )

ال ACCP راحت عملت Risk stratification لل VTE عند المريض اللي هيعمل جراحة :
🔹Low Risk pt
لو كان المريض عمره اقل من 40 سنه
ومدة العمليه لا تزيد عن 30 دقيقه وما عنده اي Risk من اللي قلناهم فوق والعمليه تكون minor
minor elective, abdominal, or thoracic surgery

هنا بيكون low risk انه develop لل VTE

🔹Moderate risk patients
لو كان ال age اكبر من 40 , والعمليه هتستمر لاكتر من 30 دقيقه
وعنده واحد او اكتر من ال Risk factor اللي قلناهم

🔹High risk patients include those ;
لو كان العمر اكبر من 40 والعمليه هتزيد عن 30 دقيقه
ونوع الجراحه يكون إما ل malignancy او
Orthopedic surgery
زي تغيير مفصل ال knee او ال hip ويكون عنده احد ال Risk factor او يكون عندده
INHERITED THROMBOPHILIA
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪

تاني acquired risk factor هو ال Trauma

ال major trauma تعتبر High risk لل VTE
زي :
major head injuries,
pelvic fracture,
tibial fracture,
femoral fracture.
spinal cord injury, lower extremity fracture
insertion of a femoral venous line or repair of a major vein

البوست القادم هنكمل ال Acquired Risk factor of DVT
#لعلي_أفيدك ❤

Categories of risk for venous thromboembolism in surgical patients (From the 2004 ACCP Guidelines)

KDIGO_2022_CLINICAL_PRACTICE_GUIDELINE_FOR_DIABETES_MANAGEMENT_IN.pdf