#Hepatology Cirrhosis #Esophageal_Varices_3
Source : Baveno 7 💜💁♀️
شفنا البوست السابق ان لو انا عندي Active Etiology ل liver disease مثلا مريض فيروس سي ، مع الوقت هيدخل ب cACLD
cACLD: Compensated Advanced Chronic Liver Disease
وطالما متعالجش ال Etiology مع الوقت هيدخل المريض
ب 1st Decompensation اللي هو هيصير معه CSPH
CSPH: Clinical Significant Portal Hypertention ( HVPG>10mmhg)
وهتتكون عنده Varices وتكبر ويصيرلها bleeding و
Rebleeding
طيب كيف اعرف انه المريض دخل ب Decompensation ?
Sure sign for Decompensation :
🔸Overt Ascites or pleural Effusion with increase SAAG >1.1g/dl
🔸 overt Hepatic Encephalopathy ( West Haven >=2)
🔸 Variceal bleeding
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
عشان هيك ال Baveno Guideline قالت همنع مريض ال Cirrhosis انه يدخل ب 1st Decompensation
بإني أعطي المريض Non Selective Beta Blocker ( NSBB)
ك Primare prophylaxia
طيب متى بنعطي المريض NSBB ??
1⃣ لو كانت قيمة ال Liver Stiffness ( LSM)اعلى من 25Pka
2⃣ لو كانت قيمه ال LSM من 15-20 وال platelet اقل من 110
3⃣ لو كانت قيمه ال LSM من 20-25 وال platelet اقل من 150
بهادي الحالات بنعطي المريض NSBB لمنع ال Decompensation
اما لو كانت قيمة ال LSM اقل من 15 هنا ما بنعطي NSBB
🔹ال NSBB زي ال propranalol وال nadolol وال Carvidelol
(الجرعات مرفقه مع الصور)
افضلهم واللي اله مميزات كتيره في تخفيض ال HVPG هو ال Carvidelol لانه اله
Intirnsic anti-alpha adrenergic Vasodilatory effect
فبيقلل ال portal HTN بشكل كبير
🚫 طيب فرضا المريض عنده ما يمنع من استخدام ال NSBB
مثلا يكون مريض asthma او Heart block او PVD
هنا لو كان ال LSM اكتر من او يساوي 20 او ال Platelet اقل من او تساوي 150.000
فالحل هنا هو المنظار وال Band Ligation
#BAVENO Recommendation :
🌸There is no indication at present to use NSBBs in patients without CSPH.
🌸There is no indication at present for balloon-occluded retrograde (antegrade) transvenous obliteration (BRTO or BATO) or TIPS in primary prophylaxis of gastric variceal bleeding in compensated patients
🌸 Patients with compensated cirrhosis who are on NSBBs for the prevention of decompensation do not need a screening endoscopy for the detection of varices since endoscopy will not change management
🌸 There is no evidence that endoscopic therapies such as endoscopic band ligation or glue might prevent ascites or hepatic encephalopathy.
🌸Carvedilol is the preferred NSBB in compensated cirrhosis, since it is more effective at reducing HVPG
🌸In compensated patients with high-risk varices who have contraindications or intolerance to NSBBs, endoscopic band ligation is recommended to prevent first variceal bleeding.
Source : Baveno 7 💜💁♀️
شفنا البوست السابق ان لو انا عندي Active Etiology ل liver disease مثلا مريض فيروس سي ، مع الوقت هيدخل ب cACLD
cACLD: Compensated Advanced Chronic Liver Disease
وطالما متعالجش ال Etiology مع الوقت هيدخل المريض
ب 1st Decompensation اللي هو هيصير معه CSPH
CSPH: Clinical Significant Portal Hypertention ( HVPG>10mmhg)
وهتتكون عنده Varices وتكبر ويصيرلها bleeding و
Rebleeding
طيب كيف اعرف انه المريض دخل ب Decompensation ?
Sure sign for Decompensation :
🔸Overt Ascites or pleural Effusion with increase SAAG >1.1g/dl
🔸 overt Hepatic Encephalopathy ( West Haven >=2)
🔸 Variceal bleeding
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
عشان هيك ال Baveno Guideline قالت همنع مريض ال Cirrhosis انه يدخل ب 1st Decompensation
بإني أعطي المريض Non Selective Beta Blocker ( NSBB)
ك Primare prophylaxia
طيب متى بنعطي المريض NSBB ??
1⃣ لو كانت قيمة ال Liver Stiffness ( LSM)اعلى من 25Pka
2⃣ لو كانت قيمه ال LSM من 15-20 وال platelet اقل من 110
3⃣ لو كانت قيمه ال LSM من 20-25 وال platelet اقل من 150
بهادي الحالات بنعطي المريض NSBB لمنع ال Decompensation
اما لو كانت قيمة ال LSM اقل من 15 هنا ما بنعطي NSBB
🔹ال NSBB زي ال propranalol وال nadolol وال Carvidelol
(الجرعات مرفقه مع الصور)
افضلهم واللي اله مميزات كتيره في تخفيض ال HVPG هو ال Carvidelol لانه اله
Intirnsic anti-alpha adrenergic Vasodilatory effect
فبيقلل ال portal HTN بشكل كبير
🚫 طيب فرضا المريض عنده ما يمنع من استخدام ال NSBB
مثلا يكون مريض asthma او Heart block او PVD
هنا لو كان ال LSM اكتر من او يساوي 20 او ال Platelet اقل من او تساوي 150.000
فالحل هنا هو المنظار وال Band Ligation
#BAVENO Recommendation :
🌸There is no indication at present to use NSBBs in patients without CSPH.
🌸There is no indication at present for balloon-occluded retrograde (antegrade) transvenous obliteration (BRTO or BATO) or TIPS in primary prophylaxis of gastric variceal bleeding in compensated patients
🌸 Patients with compensated cirrhosis who are on NSBBs for the prevention of decompensation do not need a screening endoscopy for the detection of varices since endoscopy will not change management
🌸 There is no evidence that endoscopic therapies such as endoscopic band ligation or glue might prevent ascites or hepatic encephalopathy.
🌸Carvedilol is the preferred NSBB in compensated cirrhosis, since it is more effective at reducing HVPG
🌸In compensated patients with high-risk varices who have contraindications or intolerance to NSBBs, endoscopic band ligation is recommended to prevent first variceal bleeding.
Impact of non-aetiological therapies in compensated Advanced Liver disease
What about using Statin or Aspirin ??
#BAVENO_7 💜
What about using Statin or Aspirin ??
#BAVENO_7 💜
Hepatology Cirrhosis #Esophageal_Varices_4
Management of Acute Variceal Haemorrhage #AVH
Source : #EASL #BAVENO_7 #ESGE 💜💁♀️
أي مريض Cirrhotic وجاي ب Acute Upper GI bleeding
فهنا المريض Suspected انه يكون داخل ب AVH
ولازم نبدأ بال Initial ttt فورا 🚨 وبعدها يعمل Endoscopy
Initial Therapy will be as the Following ;
1⃣ اول شي بنعطي المريض Fluid Resuscitation باستخدام ال Crystalloid فالهدف اننا نعمل Restore Volaemia وامنع ال
hypoperfusion
2⃣ لو ال Hemoglobin نزل عن 7g/dl فهنعطي المريض
Paked RBC transfusion
والهدف نوصل ال Hb level من 7 ل 9
في بعض الحالات ممكن نعطي المريض RBC Transfusion لو كانت ال Hb قيمته 8 او اقل زي مرضى ال Acute/Chronic CVD
يبقى في other factor زي ال CVD , عمر المريض ،
ال Hemodynamic state وال Ongoing bleeding
ممكن تخلينا ننقل دم عند Hb اعلى من 7g/dl
🚫ممنوع ننقل للمريض Fresh Froven plasma لانها هتعملي
Volume overload
وبالتالي هتسوء حاله ال portal HTN
3⃣ لو المريض ماشي ع Anti platelet او Anticoagulant هنوقفها بشكل مؤقت
وبنرجعها حسب ال
Rebleeding Risk Versus Thrombotic Risk
4⃣ ال Intubation هيكون Recommended في حال المريض
Altered Consciousness or Actively Vomiting Blood
بشرط اننا نعمل Extubation بأسرع وقت ممكن بعد ال
Endoscopy
5⃣ بنعطي المريض Vasoactive drug عشان نقلل
ال Active bleeding خلال ال Endoscopy ونسهل ال Endoscopic therapy
وعندنا تلات خيارات :
🔸Terlipressin
2mg IV /4hr during First 48hr , followed by 1mg/4hr thereafter
مشكله ال Terlipressin انه ممكن يعمل Hyponatremia فلازم نتابع ال Na level
🔸Somatostatin
250mcg bolus followed by 250mcg/hr and can increase to 500mcg/hr
وممكن نكرر ال bolus في حاله ال ongoing bleeding
🔸Octreotide :
50mcg bolis followed by 50mcg/hr Infusion
وبردو ممكن نكرر ال Bolus في حاله ال bleeding استمر
كم المدة اللي هيستمر فيها المريض على ال Vasoactive Drug?
🌸حسب ال EASL هيستمر لمده 5 ايام عشان نمنع ال rebleeding ( وممكن بعض الحالات 2-3 ايام يكون كافي لو كان less sever ولكن لسه الدراسات مش كتير بتدعم اننا نقلل عن 5day)
🌸 اما ال Baveno قالت يستمر المريض عليهم من 2-5 day
6⃣ بنعطي المريض antibiotic Prophylaxis
زي ال ceftrixon 1g/24hr او norfloxacin orally 400mg BID
عشان نمنع ال SBP وال Aspiration pneumonia
#يتبع
#لعلي_أفيدك ❤
Management of Acute Variceal Haemorrhage #AVH
Source : #EASL #BAVENO_7 #ESGE 💜💁♀️
أي مريض Cirrhotic وجاي ب Acute Upper GI bleeding
فهنا المريض Suspected انه يكون داخل ب AVH
ولازم نبدأ بال Initial ttt فورا 🚨 وبعدها يعمل Endoscopy
Initial Therapy will be as the Following ;
1⃣ اول شي بنعطي المريض Fluid Resuscitation باستخدام ال Crystalloid فالهدف اننا نعمل Restore Volaemia وامنع ال
hypoperfusion
2⃣ لو ال Hemoglobin نزل عن 7g/dl فهنعطي المريض
Paked RBC transfusion
والهدف نوصل ال Hb level من 7 ل 9
في بعض الحالات ممكن نعطي المريض RBC Transfusion لو كانت ال Hb قيمته 8 او اقل زي مرضى ال Acute/Chronic CVD
يبقى في other factor زي ال CVD , عمر المريض ،
ال Hemodynamic state وال Ongoing bleeding
ممكن تخلينا ننقل دم عند Hb اعلى من 7g/dl
🚫ممنوع ننقل للمريض Fresh Froven plasma لانها هتعملي
Volume overload
وبالتالي هتسوء حاله ال portal HTN
3⃣ لو المريض ماشي ع Anti platelet او Anticoagulant هنوقفها بشكل مؤقت
وبنرجعها حسب ال
Rebleeding Risk Versus Thrombotic Risk
4⃣ ال Intubation هيكون Recommended في حال المريض
Altered Consciousness or Actively Vomiting Blood
بشرط اننا نعمل Extubation بأسرع وقت ممكن بعد ال
Endoscopy
5⃣ بنعطي المريض Vasoactive drug عشان نقلل
ال Active bleeding خلال ال Endoscopy ونسهل ال Endoscopic therapy
وعندنا تلات خيارات :
🔸Terlipressin
2mg IV /4hr during First 48hr , followed by 1mg/4hr thereafter
مشكله ال Terlipressin انه ممكن يعمل Hyponatremia فلازم نتابع ال Na level
🔸Somatostatin
250mcg bolus followed by 250mcg/hr and can increase to 500mcg/hr
وممكن نكرر ال bolus في حاله ال ongoing bleeding
🔸Octreotide :
50mcg bolis followed by 50mcg/hr Infusion
وبردو ممكن نكرر ال Bolus في حاله ال bleeding استمر
كم المدة اللي هيستمر فيها المريض على ال Vasoactive Drug?
🌸حسب ال EASL هيستمر لمده 5 ايام عشان نمنع ال rebleeding ( وممكن بعض الحالات 2-3 ايام يكون كافي لو كان less sever ولكن لسه الدراسات مش كتير بتدعم اننا نقلل عن 5day)
🌸 اما ال Baveno قالت يستمر المريض عليهم من 2-5 day
6⃣ بنعطي المريض antibiotic Prophylaxis
زي ال ceftrixon 1g/24hr او norfloxacin orally 400mg BID
عشان نمنع ال SBP وال Aspiration pneumonia
#يتبع
#لعلي_أفيدك ❤
#Hepatology #Cirrhosis #Variceal_Bleeding_6
Source: EASL ,BAVENO_7, ESGE 💜💁♀️
لو مريض cirrhosis جاي ب Variceal bleeding واخد ال Initial therapy وعمل Endoscopy Band Ligation
والمريض ضل عنده Persistent Bleeding 🤔🤔:
بهلحالة بينعمل للمريض Rescue TIPS
TIPS is the Rescue Therapy of Choice
لو ال TIPS مش متوفر ففي عندنا خيارات بديلة :
1⃣ حسب ال ESGE , بديل ال TIPS في حاله ال Persist Bleed
هو ال Esophageal stent
او ال Tamponade Ballon ك Temporary option ولازم بعده ينعمل Rescue TIPS
2⃣ According to #BAVENO 7 :
In Refractory Variceal bleeding ballon tamponade or
Self expandable metal stent( SEMS) Should be used as a bridge therapy to a more definitive treatment such as PTFE covered TIPS
ال SEMS الها نفس ال efficacy لل Ballon tamponade
وميزتها انها safer عن ال Tamponade
3⃣ حسب ال EASL :
في حال Persistent bleeding فالحل هو Rescue TIPS
ولو ال TIPS مش متوفرة
بينعمل للمريض Second Endoscopic Therapy وبنظبط جرعه ال Vasoactive drug
ف لو ماشي ع somatostatin ممكن نعمل doublication للجرعه
او نغير لل Terlipressin لو المريض م استخدمه سابقا
🌸 حسب ال EASL متى بنلجأ لل Ballon Tamponade ??
في حال كان المريض جاي ب massive bleeding لحد ما نبدأ بال
Definitive ttt Such as PTFE- Covered TIPS
مشكله ال Tamponade انها بتعمل Aspiration pneumonia عشان هيك في حال المريض كان Comatosis او Encephalopathic
Pt should be proceded by Prophylaxis Orotracheal Intubation
🔹 وبديل ال Tamponade هو ال
Removable covered and self expanding Esophageal Stent ..
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
في حال المريض بدأ Initial therapy وعمل Band ligation وتحسن ، وبعد 5 ايام رجع ينزف تاني؟؟
هنا بنسميه Five day treatment Failure
بهلحاله اما بنعيد ال Endoscopic management او بينعمله TIPS
#لعلي_أفيدك ❤
Source: EASL ,BAVENO_7, ESGE 💜💁♀️
لو مريض cirrhosis جاي ب Variceal bleeding واخد ال Initial therapy وعمل Endoscopy Band Ligation
والمريض ضل عنده Persistent Bleeding 🤔🤔:
بهلحالة بينعمل للمريض Rescue TIPS
TIPS is the Rescue Therapy of Choice
لو ال TIPS مش متوفر ففي عندنا خيارات بديلة :
1⃣ حسب ال ESGE , بديل ال TIPS في حاله ال Persist Bleed
هو ال Esophageal stent
او ال Tamponade Ballon ك Temporary option ولازم بعده ينعمل Rescue TIPS
2⃣ According to #BAVENO 7 :
In Refractory Variceal bleeding ballon tamponade or
Self expandable metal stent( SEMS) Should be used as a bridge therapy to a more definitive treatment such as PTFE covered TIPS
ال SEMS الها نفس ال efficacy لل Ballon tamponade
وميزتها انها safer عن ال Tamponade
3⃣ حسب ال EASL :
في حال Persistent bleeding فالحل هو Rescue TIPS
ولو ال TIPS مش متوفرة
بينعمل للمريض Second Endoscopic Therapy وبنظبط جرعه ال Vasoactive drug
ف لو ماشي ع somatostatin ممكن نعمل doublication للجرعه
او نغير لل Terlipressin لو المريض م استخدمه سابقا
🌸 حسب ال EASL متى بنلجأ لل Ballon Tamponade ??
في حال كان المريض جاي ب massive bleeding لحد ما نبدأ بال
Definitive ttt Such as PTFE- Covered TIPS
مشكله ال Tamponade انها بتعمل Aspiration pneumonia عشان هيك في حال المريض كان Comatosis او Encephalopathic
Pt should be proceded by Prophylaxis Orotracheal Intubation
🔹 وبديل ال Tamponade هو ال
Removable covered and self expanding Esophageal Stent ..
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
في حال المريض بدأ Initial therapy وعمل Band ligation وتحسن ، وبعد 5 ايام رجع ينزف تاني؟؟
هنا بنسميه Five day treatment Failure
بهلحاله اما بنعيد ال Endoscopic management او بينعمله TIPS
#لعلي_أفيدك ❤