ا #Hepatology Liver #Cirrhosis Part 1
نستكمل ال Hepatology ونبدأ ان شاء الله بال Cirrhosis 💜💁‍♀️

ال cirrhosis عبارة عن Chronic Disease وبيبقى Diffuse بيأثر ع ال Liver كله
شو هو سبب ال Cirrhosis 🤔
لما يحصل Liver cell Injury بشرط تكون ال Injury على فترة طويله شهور او سنين
بسبب ال Injury مع الوقت بيصير Degeneration لخلايا الكبد وبعدها Fibrosis وبتقلب ل Regeneration Nodule
كل هادي ال Degeneration اللي صارت بتخلي الكبد يفقد شكله
Loss of Liver Structure ( Irreversible Process).
والحل الوحيد للمريض هيكون Liver Transplantation

🌸A chronic hepatocellular disease with inflammation, necrosis, and fibrosis potentially leading to liver failure and/or cancer

شو هو السيناريو اللي من خلاله ال Normal liver بيتحول ل Cirrhosis ...

🔹لما خلايا الكبد تتعرض ل Long Standing Injury على مدار شهور وسنين بغض النظر عن سبب ال Injury ، هتتنشط خلايا ال Macrophage

🔹 خلايا ال Macrophage اللي بالكبد ، هتروح تنشط خلايا بالكبد اسمها ال Quiescent Stellat cell
ال stellat cell بالوضع الطبيعي بتكون latent ووظيفتها انها تخزن فيتامين A , ولكن بالأصل هي تعتبر Fibroblast
ف بدها اي شي ينشطها لتبدأ تفرز ب TGF-B1 هاد ال TGF من انواع ال growth factor اللي هيصنع Collagen و Fibrous tissue
فال Injury of liver هتنشط ال Macrophage اللي بدورها هتنشط ال stellat cell وتبدأ ال Stellat cell تطلع Collagen و Fibrous وهتكونلي Scar Matrix

🔹 بسبب وجود ال Collagen & Fibrous tissue هتتكون عندي ال Regeneration Nodule
ال Nodule هادي هتكون عبارة عن ال
Injured Inflmmed Necrotic Liver cell
متحوطة ب Fibrous tissue

🔹 بسبب ال Nodule , الكبد هيفقد شكله وهنا هيبقى Irreversible
والحل الوحيد للمريض هو زراعه الكبد

#لعلي_أفيدك ❤

#Hepatology Liver #Cirrhosis part2
Etiology Of Cirrhosis 💜💁‍♀️
هنبدأ ان شاء الله بالأسباب اللي بتدخل المريض ب Liver Cirrhosis :

1⃣ Chronic Hepatitis : ( Hepatitis C , B , Autoimmune Hepatitis)
شفنا سابقاا ان في حالات ال Hepatitis ، ال Immune system هيعمل Destruction لل Hepatocyte فبيصير Injury لل liver cell و Inflammation وبالتالي هتتنشط ال Stellat cell وتنتج
Fibrin , collagen ( Fibrous Scar)
ومع الوقت هتتطور ال Scar ل Regeneration Nodule
ويدخل المريض ب Cirrhosis

2⃣ Alcoholic Cirrhosis : ( Prolonged Drink)
ال Alcohol يعتبر Toxic لل Liver cell وهيسبب Fatty liver وبالتالي Inflammation of hepatocyte فهيمشي ب سكة ال Cirrhosis

3⃣ Cardiac Cirrhosis : "Congestive hepatopathy"

سبب ال Cirrhosis هنا هو مشكله بالقلب ،أدت ل ⬇
Long Standing Hepatic Venous Congestion
أشهر سبب هو ال Right side Heart failure ، القلب مش قادر يستقبل الدم من ال organs ، فالدم بيصيرله congestion
ف ال Hepatic Vein هيتراكم فيه ال Blood وال Toxin
اللي هتعمل Liver Injury ويدخل ب ميكانزم ال Cirrhosis

في أسباب تانيه غير ال Heart Failure زي :
🔹Tricuspid valve disease
🔹 Prolonged severe pericardial disease (pericardial effusion)
🔹IVC obstruction
🔹Budd-Chiari syndrome.
🔹Veno-occlusive disease

4⃣ Primary Biliary Cholangitis :

لسبب غير معروف والأرجح يكون Autoimmune بيصير destruction لل Intra-hepatic small bile duct
وبسبب هاد ال destruction هتبطأ حركة ال bile ، فهيتراكم ال bile ويحصله stasis , ومن المعروف ان ال bile salt تعتبر irritant هتتراكم بال liver فهيعمل liver injury
Destruction of bile duct ⏩ Inflammation ⏩Injury ⏩Cirrhosis

5⃣ Idiopathic Cirrhosis

6⃣ Drug-induced cirrhosis ;

INH , Methotrexate , Amiodarone , Alpha-methyl dopa

7⃣ NAFLD

8⃣ Metabolic cirrhosis :

Hemochromatosis, Wilson's disease, a 1-antitrypsin deficiency.

9⃣Other Causes;

Celiac disease, Cystic fibrosis, Infections (e.g. Brucellosis).

#لعلي_أفيدك ❤

#Hepatology Liver #Cirrhosis
Classification of Cirrhosis 💜💁‍♀️
في عندنا 4 تصنيفات لل Liver Cirrhosis :

1⃣ According to Etiology

وشفنا البوست السابق أشهر الاسباب اللي بتعمل cirrhosis
زي ال Alcohol ,hepatitis ,Biliary cirrhosis

2⃣ According to Functional
ممكن يكون Compensated او Decompensated

🅰 Compensated Cirrhosis ( Latent)

العيان هنا مبيشتكيش فهو Asymptomatic , لان ال liver function لسه ماسكة نفسها شويه وموقعتش لدرجه انه يشتكي
وغالبا هنكتشفه بالصدفه

🅱Decompanseated Cirrhosis
هنا المريض بيبدأ يشتكي وتظهر عليه الأعراض بسبب ال ⬇
🌸 Cellular Decompensated :
بيكون حصل Necrosis لل Hepatocyte , فهتقل ال Liver function فبيحصل liver Cell failure ويبدأ المريض يعاني من
Jaundice , Bleeding Tendency , Ascites , other

🌸Vascular Decompensated :
بسبب ال Fibrosis هيحصل Block لل portal flow
فيعلي الضغط بال portal circulation فهيعمل :
Portal Hypertension , Ascites , Variceal bleeding

🌸HCC
ممكن المريض يوصل لل Hepatocellular Carcinoma

3⃣ Child Turcotte Pugh Classification
عبارة عن score بيعتمد على عدة عوامل زي :
Encephalopathy
Ascites
Bilirubin
Albumin
Prothrombin Time
وبناء على حساب النقاط ، بنقسم المريض ل
Class A (score of 5 or 6)
Class B ( score of 7-9 )
Class C (Score of 10 or more )
(مرفق بالصورة )

4⃣ Morphological Classification :
تصنيف قديم وما اله أهميه ، بيصنفو ال Cirrhosis حسب شكل ال
Nodule ( Micronodular - Macronodular - Mixed )

#لعلي_أفيدك ❤

#Hepatology Liver #Cirrhosis
لو المريض كان Compensated Cirrhosis وتحول ل Decompensated cirrhosis هيبدأ يعاني من Complications
وهيأثر ال Cirrhosis ع كل ال Body system
🌸Once Decompensation has Occur , Cirrhosis become a systemic Disease with multiorgan/ Systemic Dysfunction .( #EASL )

في عندنا Main Complications لل Decompensated cirrhosis :

1⃣Portal Hypertension

2⃣ Liver Cell Failure

3⃣ HCC " Hepatocellular Carcinoma "

وتحت هادي ال Main Complication هنلاقي يندرج ال other manifestation , زي ال Ascites و ال GI bleeding
وال Hepatic Encephalopathy وال SBP وال HRS وال HPS
وال Cardiac Dysfunction .. ان شاء الله هنشوفهم واحد واحد وكيف نعمل management لأي Complication

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪

شو هي الميكانزم اللي بتخلي المريض يدخل بال Complications :

🔹مريض ال Advanced Cirrhosis بيكون في حالة Chronic Inflammation , وخلايا الكبد اللي صارلها Appoptosis او Necrosis بسبب ال Local Inflammation هتحفز ال DAMP
DAMP : ( Danger "Damaged" Associated Molecular patterns )
🔹وبردو في حالات ال Cirrhosis بيصير
Abnormal Bacterial Translocation
وتغيير بال Microbiome
increased intestinal permeability account for this phenomeno
فبالتالي بيزيد انتشار البكتريا وال Bacterial product
فهيتحفز ال PAMP
PAMP : (Pathogen Associated Molecular Pattern )

🔹 ال DAMP وال PAMP هيعملو تحفيز لل Immune cell وهينفرز ال Pro-Inflammatory Cytokine وال Chemokin

🌸Both PAMPs and DAMPs bind with innate recognition receptors of immune cells that, once activated, produce and release pro-inflammatory molecules, along with reactive oxygen and nitrogen species.

هاد كله بالنهاية هيعملي Hemodynamic Disturbance و
Hyper Circulatory syndrom
كيف هيك هيصير ؟؟
ال Pro-Inflammatory mediator هتعمل
Peripheral Arterial Vasodilatation mainly in splanchnic aretry
بالتالي بيصير Peripheral Organ Hypoperfusion وأول من يتأثر هو ال kideny
لما تقل كمية الدم الواصلة للكلى ، هتفرز ال Renin ويتحفز ال RAAS وهينفرز ADH ويتنشط ال Sympathetic System
بتتراكم ال H2O وال Salt بالجسم ،فالمريض هيدخل ب Ascites و
Hepato-Renal Syndrome

🌸Other manifestations attributable to haemodynamic abnormalities include HPS, increased susceptibility to shock, and a reduced cardiovascular responsiveness to physiological and pharmacological vasoconstrictor stimuli.
#لعلي_أفيدك ❤

#Hepatology Liver #Cirrhosis
#Ascites
هنبدأ ان شاء الله بال Cirrhosis Complication وأول واحد هنشوفه هو ال Ascites 💜💁‍♀️
Ascites : Pathological Accumulation of Fluid in the Peritoneum Cavity
كيف ال Cirrhosis بيعمل Ascites ..
قلنا سابقا ان مريض ال Cirrhosis بيكون فقد ال Architecture تبع ال liver ، وبالتالي بيصير Vasculare dysfunction و
Endothelium dysfunctio
🔹 فالدم وهو معدي من ال Portal vein ، هيلاقي Resistance
هيرتفع ال Portal Hypertension ( Hydrostatic Pressure )
يبدأ الدم يرشح ويطلع من ال vessel لل Intersitial fluid ويتراكم بال peritoneum

🔹 تاني سبب هو ال Hypo albuminemia
الكبد هو المسئول عن تصنيع ال Albumn , فلما الكبد يصيرله cirrhosis هيفقد اغلب وظائفه من ضمنها تصنيع ال Albumin
ومن المعروف ان وجود ال Albumin داخل ال vessel بيحافظ على ال Oncotic pressure فالدم بيضل داخل ال vessel
ف ال Hypo albuminemia هتقلل ال Oncotic pressure
فالدم هيرشح لل Peritoneum

🔹 في مريض ال Cirrhosis قلنا البوست السابق انه بيزيد عنده ال
RAAS
بالتالي بتزيد ال salt/H2O Retension , وبيزود ال portal HTN

فالمحصلة النهائية ان ال Fluid هترشح من ال vessel وتتراكم بالتجويف البطني ويدخل المريض ب Ascites

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪

Classification of Ascites :
بنقسم ال ascites لقسمين :
🅰 Uncomplicated Ascites
ويندرج تحته 3 انواع حسب كميه ال fluid الموجوده بال
Abdominal Cavity

1⃣ Grade 1 : "mild"
هنا ال Fluid بنشاف بس بال Ultrasound

2⃣ Grade 2 : "Moderate"
بيكون في moderate symmetrical distension لل abdomen

3⃣ Grade 3 : " Sever "
Marker Abdominal Distension

🅱 Refractory Ascites
هنا بيكون المريض لا يستجيب لل Treatment وبنقسمه لقسمين :

1⃣ Diuretics Resistance
بنكون وصلنا لل Maximum dose من ال diuretics والمريض مش مستجيب

2⃣ Diuretics Intractable
هنا المريض عنده ما يمنع اني اوصل لل max dose من ال diuretics ف هنصنفه ك refractory

#لعلي_أفيدك ❤

#Hepatology Liver #Cirrhosis
#Ascites part 2 💜💁‍♀️
متى بنسحب للمريض Sample من ال Asitic Fluid وبنعمله Diagnostic Paracentesis ..
#EASL #AASLD : Indications of Diagnostic Paracentesis :

1⃣ أي مريض جاي ب New onset of Ascites سواء
Grade 2 or Grade 3
هنسحبله Ascitic fluid

2⃣ أي مريض admitted to hospital بسبب
Decompensation liver Disease ( Any Liver cirrhosis Complication ) should do Diagnostic Paracentesis

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
Ascitic Fluid Analysis
هنعمل Study لل Ascitic Fluid :
1⃣ Ascitic Fluid Color :

🔷 من الطبيعي لون ال Fluid لمريض ال Cirrhosis يكون أصفر شفاف
Transparent
🔹لو كان لون ال Fluid لونه bloody للأسباب التالية :
🌸 إما ال needle وهي داخله تسحب ال fluid , عورت capillary فجابت معها blood

🌸او ان المريض عنده Hepato-Cellular Carcinoma ( HCC)
فبنعمله Cytology

🌸أو ممكن المريض عنده TB وهو عاملي ال Ascites

🔹 لو كان ال Fluid لونه Milky او creamy فغالبا سبب ال Ascites هو Lymphatic Obstruction لأسباب مختلفه :
Truma , TB , Congenital

🔹 لو كان اللون Cloudy متعكر او فيه purulent
فمعناه المريض عنده Infection زي ال SBP

2⃣ Calculate SAAG ( serum ascites albumin gradient).
بنقيس نسبه ال Albumin الموجوده بال Ascitic Fluid
ونسبه ال Albumin الموجوده بال Serum بنفس اليوم
وبنطرح ال Albumin الموجود بال Ascites , من ال albumin اللي في ال serum

🌸 لو ال SAAG طلع اكبر او يساوي من 1.1g/dl
فأشهر سبب لل Ascites هنا Portal HTN بسبب وجود Cirrhosis

A SAAG gradient ≥ 1.1 g/dL suggests portal hypertension, most likely due to cirrhosis.

في اسباب تانية غير ال cirrhosis ممكن تطلع قيمه ال SAAG اكبر من 1.1g/dl زي :
alcoholic hepatitis / hepatocellular carcinoma
/massive liver metastases /fulminant hepatic failure
cardiac ascites /myxedema /Budd-Chiari syndrome
venoocclusive disease /portal vein thrombosis
/acute fatty liver of pregnancy

⚠causes of falsely elevated SAAG include chylous
ascites

🌸 لو قيمة ال SAAG اقل من 1.1g/dl فسبب ال Ascites مش
Portal HTN ( Not Cirrhotic Cause )

- A SAAG gradient < 1.1 g/dL suggests other causes of ascites such as:
peritoneal carcinomatosis / chlamydia peritonitis / pancreatic ascites / biliary ascites /peritonitis from connective tissue diseases
/bowel perforation or infarction /Iatrogenic lymphatic leakage after surgery

⚠causes of falsely low SAAG include peripheral hypotension or serum globulin levels > 5 g/dL

3⃣ neutrophil count
لو اكتر من 250cell/ul ف معناه المريض عنده SBP
بنعمله culture من ال ascitic fluid لنشوف نوع البكتريا

4⃣triglycerides (value> 200 mg/dL may indicate chylous ascites)

5⃣ other test as : Amylase , LDH , Glucose , Bilirubin may be performed

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
مين المريض اللي هيكون contraindication لل Diagnostic Paracentesis :

🌸Uncooperative patient
🌸Abdominal skin infection at the proposed puncture sites

🌸Pregnancy
🌸Severe coagulopathy (accelerated fibrinolysis or disseminated intravascular coagulation)
🌸Severe bowel distension

#لعلي_أفيدك ❤

Hepatology liver #Cirrhosis Ascites Part 3
Management of Uncomplicated Ascites 💜💁‍♀️

متى بقول ان ال Ascites يعتبر Uncomplicated ..
لو مكانش معه Infection ومش Refractory وما معه HRS
HRS : Hepato Renal Syndrome

🌸 شفنا سابقا ان ال Uncomplicated Ascites بتتقسم ل
3 Grades
حسب كميه ال Peritoneum Fluid ..
1⃣ لو كان Grade 1 يعني mild Ascites وهنا ال fluid المتراكم بال abdomen كميته قليله وما بتنشاف الا بال Ultrasound
هل بنعالج Grade 1 ؟؟
According to #EASL
No data on evolution and not known if treatment modifies natural history

2⃣ لو كان Grade 2 يعني moderate Ascites
اغلب مرضى Grade 2 ما بيحتاجو Hospitalization الا لو كان معه
Other Complication ..

والعلاج هنا هيتركز على شقين :
🅰 Sodium Restriction

🅱 Diuretic

🔷 مريض ال Ascites بيكون عنده positive Sodium balance
فلو عملنا Reduce لل Sodium Intake واعطيناه Diuretic
هيساعدني بال Ascites Resolution

🔹 هنخلي المريض يقلل ال Na ل 80-120mmol/day
( ما يزيد عن 2g/day) وهاد يعتبر moderate Restrictions

⛔ومش هنعمل extreme Na restrictions بمعنى مش هنخلي المريض يقلل ال Na لأقل من 40mmol/day
لانه ال Extrem restrictions و المريض بياخد Diuretic
فهتزيد ال Diuretic Induce hyponatremia وهتدخل المريض ب
Renal Failure

🔷🌸 Diuretic
ال Anti-mineralocorticoid تعتبر ال Mainstay في علاج ال Ascites
لان مريض ال Ascites عندهSecondary Hyperaldosteronism
وهو السبب الرئيسي لل Salt/H2O Retension في مريض ال
cirrhosis

🔹The negative Fluid balance Induced by Diuretic Should not lead to Abody weight loss exceeding 0.5kg/day in patient without peripheral edema and 1kg/day in pt with peripheral edema
to avoid plasma volume Contraction which lead yo hyponatremia and Renal Failure .
ف مش هنقلل وزن المريض بالمدرات اكتر من 0.5 كيلو في اليوم في حال ما كان عنده peripheral edema

🌸 لو المريض عنده ما يمنع استخدام الAnti-mineralocorticoid
بنعطيه بهلحاله Amiloride ولكنه less effective

🌸 لو المريض عنده long standing ascites بنضيف loop diuretics ك Combination مع ال Anti-mineralocorticoid

طيب هل نبدأ للمريض ب Anti-mineralocorticoid بس ولا من البدليه خالص اعمل combination بين ال spironolactone وال loop diuretic 🤔🤔⬇⬇

حسب ال #EASL

1⃣ لو المريض جاي ب First episode of Ascites
بنبدأ ب spironolactone بجرعه 100mg لحاله وبنعمل titrate للجرعه كل 72hr ، وممكن نوصل لل max dose وهي 400mg
First episode of grade 2 ascites:

🌸•Anti-mineralocorticoid drug alone (from 100 mg/day with 100 mg stepwise increased every 72 hours to a maximum of 400 mg/day if no response to lower doses)
لو المريض ما وصل لل Response المطلوب بعد ما وصلنا لل
Maximum dose of Spironlactone
يعني كان ال body weight reduction اقل من 2kg/week
فهيك ما وصل لل Response فهنضيفله lasix

🌸furosemide should be added (from 40 mg/day with 40 mg stepwise increases to a maximum of 160 mg/day)
لو استجابه المريض ضعيفه ع ال Lasix بنستبدله ب Torasemide

Torasemide dose : 5 to 10 mg once daily; may increase gradually by doubling dose until the desired diuretic response is obtained (maximum recommended single dose: 40 mg).

2⃣ لو المريض جاي من الاول خالص ب long standing asites
او Recuurent Ascites
فبنبدأله ب combination
🌸Combination of an anti-mineralocorticoid drug and furosemide (dose increased sequentially according to response)
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
بعد ما المريض يصيرله mobilization of Ascites
بنعمل Tapering لل diuretic dose وبنوصلها لأقل جرعه ممكنة تحافظلي عالمريض بدون ascites او Minimum Ascites

#لعلي_أفيدك ❤

#Hepatology Liver #Cirrhosis Complications , Hyponatremia
خلصنا اول Complication من ال Cirrhosis اللي هو ال Ascites
هنشوف ان شاء الله تاني Complication بيصير مع مريض ال cirrhosis وهو ال Hyponatremia 💜💁‍♀️..

مريض ال Cirrhosis خاصة ال Advanced بيقل عنده ال Na لأقل من 130mmol/L
وممكن تكون حاجه من اتنين :
🅰Hypervolemic Hyponatremia ( Most common)
والسبب الرئيسي هو ال
Extracellular Fluid Volume expansion
بسبب زيادة ال ADH فهتزيد ال H2O Absorption
وبيكون المريض عنده Ascites و edema
او ممكن يحصل بسبب hypotonic fluid ( 5%Dextrose)

🅱 Hypovolemic Hyponatremia
غالبا بيكون مش مصحوب ب edema ولا Ascites
وسببه هو ال prolonged Negative Sodium balance
With Marked loss of Extracellular Fluid often to excessive Diuretic Therapy ..

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪

Management of Hyponatremia in pateint With Cirrhosis :

ما في Evidence كفاية تقلي عند اي قيمة لل Na هعالج المريض
لكن بشكل عام لو قل ال Serum sodium عن 130 بنعالج المريض

1⃣ في حالات ال Hypovolemic Hyponatremia فالحل اني ازود ال plasma volume باستخدام Normal Saline واصلح سبب ال Hypovolemia

2⃣ في حالات ال Hypervolemic Hyponatremia

⭕ Non Osmotic Fluid Restriction is helpful in preventing Further decrease in serum sodium level but is seldem effective in Improving Natremia

⭕طيب هل بنفع استخدم ال Hypertonic NacL في حالات ال
Hypervolemic HypoNa 🤔🤔
ال Hypertonic Nacl بيعمل Enhancing لل Volume Overload ف بتسوأ حاله ال Ascites وال Edema
عشان هيك استخدامه هيكون limited للحالات التالية :

🅰 Sever Symptomatic Hyponatremia

وهم المرضى اللي بيكون عنده Life Threatening Complication
زي Cardio-respiratory Distress او Seizures او coma
او حالات ال Abnormal and deep somnoless

🅱 Sever Hyponatremia in patients who will have Liver Transplantation in Few days

⚠ في أي حاله من الحالات السابقه وقررنا نعطي
Hypertonic Nacl
ممنوع اعمل تصحيح للصوديوم بشكل سريع أو Completed
لمنع ال Risk لحدوث ال central Pontine Myeilinolysis

🌸In practice, after an initial rapid correction aimed at attenuating clinical symptoms (5 mmol/L in the first hour), serum sodium concentration should not increase more than 8mmol/L per day

⭕ ال Albumin Infusion ممكن نستخدمه في حالات
ال Hypervolemic HypoNa لتصحيح ال serum Sodium
ولكن لسه ما عليه دراسات كافية

⭕ طيب هل ممكن نستخدم ال Vaptans لتصحيح ال Na 🤔🤔

ال Vaptans هي الادويه اللي بتشتغل ك Antagonist لل
V2 Receptor ( Arginine Vasopressin )

الموجوده بال Collecting duct وهتمنع شغل ال ADH
بالتالي مفيش H2O Reabsorption فبنقلل ال Hypervolemia
وبيتصلح تركيز ال Na في الSerum
🌸satavaptan , tolvaptan and lixivaptan lead to an increased urine volume, a solute-free water excretion, and an improvement of hyponatremia in 45–82% of cases.

في كمان ال conivaptan

🌸Short term intravenous infusion of conivaptan for one to four days in patients with end stage liver disease awaiting OLT was also effective in increasing serum sodium concentration.

ال safety لل vaptan حسب الدراسات اللي انعملت كانت
للShort term use بتتراوح من اسبوع ل شهر

🌸 اما ال long term use ف كان مصحوب بزيادة في ال mortality
🔹When satavaptan was used long term, in addition to diuretics, despite improving both serum sodium concentration and control of ascites, a higher all-cause mortality rate, mostly associated with known complications of cirrhosis, was reported compared to standard medical treatment.

🔹Moreover, a recent study cast doubt on the efficacy of tolvaptan in patients with cirrhosis and severe hypervolemic hyponatremia (serum sodium ≤125 mEq/L) in a real-life setting.

🔹At present, both conivaptan and tolvaptan have been approved in the US by the FDA, while only tolvaptan in Europe has been approved by the EMA for management of severe hypervolemic hyponatremia (<125 mmol/L).

🔹 The unique indication given for tolvaptan by the EMA is SIADH, while the FDA also included heart failure and liver cirrhosis.

#Hepatology #Cirrhosis #Esophageal_Varices_1

شفنا سابقا ان من اهم ال Complication اللي بتصير مع مرضى ال Liver cirrhosis هو ال portal hypertension 💜💁‍♀️

سبب زيادة ال portal Pressure هو ان الدم مش قادر يعدي ال portal vein وهيلاقي Resistance في ال outflow
لان ال cirrhosis عمل damage في ال Hepatic vasculature

🌸بسبب ال portal HTN هيحصل Splanchnic vasodilatation

فالجسم عشان يخفف من ال portal pressure هيزود تدفق الدم في مسار جديد غير الportal vein فهيروح لل collateral vessel اللي ممتدة لل Esophagus ويصير فيها flow للblood

وهادي ال vessel هنسميها Esophageal Varices

Esophageal Varices are Dilated Tortuous Veins in the Distal esophagus and/or the fundus in patient with portal Hypertension
85% من المرضى اللي عندهم Decompensated cirrhosis هيكون عندهم Varices

🔷 بالوضع الطبيعي ال
HVPG: Hepatic venous pressure gradiant
بيكون اقل من 5mmhg

🔷 لما ال HVPG يبدأ يزيد عن 5 معناته في Portal Hypertension

🔷 لو وصل ال HVPG ل 10 فما فوق هيبدأ الجسم يكون Varices

🔸If HVPG >10mmhg so there's Clinical significant Portal hypertension ( CSPH)

🔷 لو ال HVPG عدت ال 12 ، هادي ال varices هتفرقع و يدخل المريض ب Esophageal Varices bleeding

ال Varices طالما تكونت هتبدأ تكبر مع الوقت ثم تبدأ تنزف
متى بيزيد ال Risk لحصول Variceal bleeding ??
🔸لو المريض عنده High Child score
🔸او عنده high HVPG
🔸او عنده untreated etiology ,مثلا يكون HCV او HBV وما بيتعالج

#لعلي_أفيدك ❤

#Hepatology #Cirrhosis #Variceal_Bleeding_6
Source: EASL ,BAVENO_7, ESGE 💜💁‍♀️

لو مريض cirrhosis جاي ب Variceal bleeding واخد ال Initial therapy وعمل Endoscopy Band Ligation
والمريض ضل عنده Persistent Bleeding 🤔🤔:
بهلحالة بينعمل للمريض Rescue TIPS
TIPS is the Rescue Therapy of Choice
لو ال TIPS مش متوفر ففي عندنا خيارات بديلة :

1⃣ حسب ال ESGE , بديل ال TIPS في حاله ال Persist Bleed
هو ال Esophageal stent
او ال Tamponade Ballon ك Temporary option ولازم بعده ينعمل Rescue TIPS

2⃣ According to #BAVENO 7 :

In Refractory Variceal bleeding ballon tamponade or
Self expandable metal stent( SEMS) Should be used as a bridge therapy to a more definitive treatment such as PTFE covered TIPS
ال SEMS الها نفس ال efficacy لل Ballon tamponade
وميزتها انها safer عن ال Tamponade

3⃣ حسب ال EASL :
في حال Persistent bleeding فالحل هو Rescue TIPS
ولو ال TIPS مش متوفرة
بينعمل للمريض Second Endoscopic Therapy وبنظبط جرعه ال Vasoactive drug
ف لو ماشي ع somatostatin ممكن نعمل doublication للجرعه
او نغير لل Terlipressin لو المريض م استخدمه سابقا

🌸 حسب ال EASL متى بنلجأ لل Ballon Tamponade ??
في حال كان المريض جاي ب massive bleeding لحد ما نبدأ بال
Definitive ttt Such as PTFE- Covered TIPS

مشكله ال Tamponade انها بتعمل Aspiration pneumonia عشان هيك في حال المريض كان Comatosis او Encephalopathic
Pt should be proceded by Prophylaxis Orotracheal Intubation
🔹 وبديل ال Tamponade هو ال
Removable covered and self expanding Esophageal Stent ..

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪

في حال المريض بدأ Initial therapy وعمل Band ligation وتحسن ، وبعد 5 ايام رجع ينزف تاني؟؟
هنا بنسميه Five day treatment Failure
بهلحاله اما بنعيد ال Endoscopic management او بينعمله TIPS

#لعلي_أفيدك ❤