#تابع
نكمل مع الادويه اللي Nephrotoxic واللي لازم نتابع فيها وظائف الكلى 🌸
🌟🌟Aminoglycoside🌟🌟
زي ال Amikancin وال Gentamycin

نشوف ال Amikacin

(Irreversibly Inhibit Protein synthysis Inhibitor For gram-negative bacterial )
أدويه ال Aminoglycoside بترفع ال CrCL بعد 6-10 ايام من الاستخدام
لكن من أول ما يبدأ المريض ب جرعه من ال Amikacin او ال Gentamycin بنشوفله ال CrCl لانه ممكن من الأصل يكون المريض عنده ارتفاع ب وظائف الكلى
ف بنعدله ال Dose لمنع ارتفاع ال CrCL

ال Dose تعته عادةً:

250 mg IV/IM q12hr
او
15 mg/kg/day divided IV/IM q8-12hr

IV: Infuse over 30-60 min in adults and children; infuse over 1-2 hr in infants

طيب نشوف التعديلات ع الجرعه حسب قيم ال CrCl

CrCl >90 mL/min and aged <60 yr: q8hr

CrCl 60-90 mL/min OR aged ≥60 yr: q12hr

CrCl 25-60 mL/min: q24hr

CrCl 10-25 mL/min: q48hr

CrCl <10 mL/min: q72hr

ف بنقيس للمريض ال SrCR وحسب ال Cockcroft-Gault Equation
بنحسب ال CrCl
CreatClear = Sex * ((140 - Age) / (SerumCreat)) * (Weight / 72)

Sex*(Male = 1 ,,,,Female .86 )

وبس نحسب ال CrCL بنشوف هل بنحتاج نعدل الجرعه او لأ
حسب قيم ال CrCl اللي كتبناها فوق ...

#لعلي_أفيدك ❤
#يتبع....

السلام عليكم 🌸🌸
نكمل مع موضوع ال DFU 💁‍♀️...
تكلمنا البوست السابق عن تعريف ال DFU وشو ال Risk factor لحدوث DFU ...
اليوم ان شاء الله رح نكمل في تقسيمات وتصنيفات ال DFU

لما نشوف مريض DFU لازم أول خطوه ،تحديد ال Degree وال severity لل DF

ونشوف هل الحاله Mild ولا moderate ولا Sever .... عشان نعرف كيف رح يصير managment للحالة
طيب تمام ... بناءً على شو يتم تصنيف ال DFU 🤔🤔
بناءً على ال extent وعمق الulcer هل هي بس ع الجلد ولا واصله للاوتار او العظم
هل في Infection?
هل في Ischemia والدم مش واصل للاطراف
بيعرفو ان كان في Ischemia او لا عن طريق
1- ال Doppler هو جهاز بيمشوه ع ال Aretry اللي بالقدم وبيسمع هل في نبض او لا ... لو في نبض قوي يعني الدم واصل منيح للقدم
لو النبض ضعيف او معدوم يعني المريض Ischemic

2-ال ABI (Ankle brachial Index ) (مرفق بصور)

بيقيسو الضغط من ال Ankle ومن ال Brachial وبيقسمووهم ع بعض
القيمه الطبيعيه من 0.9-1.3
يعني فرضا ال Ankle pressure كان 130
وال Brachial presuure كان 125
130/125 = 1.04 فالمريض ما عنده Ischemia

اما لو كان تحت ال 0.9 فبيعاني من Ischemia
طيب فرضا كان ال ABI اكتر من 1.3 بتفرح؟ وبتحكي المريض عنده وصول الدم للاطراف احسن من الطبيعي ولا تزعل لما تشوف هاي القيمه ,, طبعا بتزعل 😥
لأن القيمه اللي اكبر من 1.3 هاد دليل على انه الشريان صارله calcefication و sever Ischemia
Values above 1.4 suggest
noncompressible calcified vessel

3- بيقيسو ال Toe pressure
ال normal level بيكون اكتر من 60mm/hg

وبناء على هاي المعطيات في عنا اكتر من classification system
اقدمهم( University of Texas ( UT وبعده wagner
وبعده ال WIFI ثم ال IWGDF
وبالصور رح تلاقو كل التصنيفات هاي ..
#يتبع...
#لعلي_أفيدك ❤

#Hematology_44 🩸 #DVT_7
#يتبع ...

Extended Anticoagulant therapy in DVT Pt:
بعد ما مريض ال DVT ياخد ال Initial phase of anticoagulant اللي غالبا مدتها 10 ايام ، وبعدها يكمل على ال long term of anticoagulant اللي مدتها 3 شهور
وهاد لكل المرضى سواء provoked او unprovoked

بعد هيك هل المريض هيكمل لمدة أكبر على ال Anticoagulant او لأ ؟؟
في بعض ال pt هيحتاجو Extended Therapy من ال Anticoagulant
وعشان نحدد مين اللي هنمشيه ع فترة طويله من ال Anticoagulant وقد تكون Lifelong بنعمل assessment لحاجتين عند المريض ؛

🅰 Assess the Risk of Thrombosis Recurrence
🅱 Assess the Bleeding Risk
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
Assessment of Thrombosis Recurrance :
هنقسم ال Risk لتلات اقسام :
1⃣ low VTE risk
بيكون نسبه ال recurrence اقل من 3% خلال ال 1st year
واقل من 14% خلال خمس سنوات
الحالات اللي هنعتبرها Low risk هي :
First episode VTE with transient major risk factor as the Following :

🔹surgery with general anesthesia for >30 minutes
🔹confined to bed with "bathroom privileges" ≥3 days due to acute illness
🔹underwent cesarian delivery
🔹 hospitalized for major trauma
🔹Patients who develop VTE during pregnancy or the puerperium
🔹patients who develop estrogen-associated VTE are also in this category provided the estrogen has been discontinued.
أي حاله من الحالات السابقة بنكتفي بال 3month لل Anticoagulant وما بيحتاجو Extended therapy

2⃣ Intermediate VTE Risk
فرصة حدوث ال Recurrance خلال ال 1st year بتكون 3-5%
و 14-30% خلال خمس سنوات
مين ال pt اللي هنعتبرهم Intermediate Risk ? عنا 3 حالات:

🔸🔹patients with any acute thromboembolic event (eg, distal or proximal DVT, symptomatic PE) and persistent nonmalignant risk factors (eg, obesity, active inflammatory bowel disease, active autoimmune disease, nephrotic syndrome, recurrent long-haul flights expected, continued hormonal therapy

🌟 we typically have a low threshold to offer indefinite anticoagulation, provided the bleeding risk is not high.

🔸🔹First episode VTE due to transient minor risk factor — This group includes patients who develop VTE in association with transient minor risk factors including a long-haul flight, minor surgery <30 minutes, hospitalization >=3 days, reduced mobility at home ≥3 days, lower extremity injury without fracture with reduced mobility ≥3 days

بهاي الحالات في رأيين ، الرأي الاول ان المريض يمشي ع indefinite anticoagulant
والرأي التاني انه مفيش داعي لل extended anticoagulant

فعشان نحدد هل يمشي ع extended anticoagulant او لا الافضل نشوف وجود other risk factor
مثلاا لو male وصار معه VTE بسبب long-haul flight وبعد ما اخد ال Initial & Long term phase ووقف ال anticoagulant
وقسناله ال D- Dimer وكان Elevated
او عنده family hx ل
DVT in the absence of proven inherited thrombophilias
هنا الافضلية لل indefinite anticoagulant therapy

اما مثلا female وصلر معها VTE بسبب ال long-haul flight
And has no other risk factors and a normal D-dimer may not necessarily warrant indefinite anticoagulation.

🔹🔸Recurrent VTE provoked by transient or persistent nonmalignant risk factor

While in the past most clinicians treated patients with a second episode of VTE with life-long anticoagulation, we now recognize that there is a wide range of risk in this group.
For example, patients with more than one episode of VTE associated with a transient major risk factor such as surgery do not necessarily need indefinite anticoagulation
, while those with recurrent VTE associated with a persistent risk factor or minor transient risk factor
may be reasonably considered for indefinite anticoagulation, provided the bleeding risk is not high.

3⃣ High VTE Risk
فرصة ال recurrence اكبر من 5% خلال ال 1st year
و اكتر من 30% خلال خمس سنوات
المريض اللي عنده high risk لل Recurrance و عنده Low bleeding risk
🌟we typically administer extended/indefinite anticoagulant therapy rather than discontinuing therapy

امثله على الحالات اللي تعتبر High risk of recurrence :

#Pulmonary_Embolism_4 #PE
Diagnosis of PE 🌸 #_ESC

بما انه مفيش Specific Symptoms لل PE ، كان لا بد من استخدام Pre-test probability Model اقدر من خلالها أحدد هل المريض PE likely أو PE Unlikely
في عنا اشهر 2model لل PE Pretest Probability

🅰 Revised Geneva rule ( Most used).

🅱 Well Score

السكورين مرفقين مع الصور ، بنجمع النقاط اللي عند المريض وبنحدد هل المريض PE Likely او Unlikely
فائدته ال Preteste هيوجهني لل Next step في التشخيص
لو PE Unlikely فال next step هو ال D-Dimer
اما لو ال PE Likely فال next step هو ال CTPA
✴ ال Pretest ما بقدر اعتمد عليها لوحدها ك Exclude PE او لل Diagnosis of PE

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪

هنشوف ال Diagnostic test لل PE بشكل عاام , مزايا وسلبيات كل واحد فيهم ، وبعد هيك نشوف ال strategy اللي بنمشي غليها بالتشخيص ...
1⃣ D- Dimer
يعتبر Good negative test
لكنه Non specific بمعنى ممكن يكون High بحالات كتير غير ال PE زي حالات ال Cancer وال sepsis وال Inflammation وال pregnancy وال elderly وال hospitalized pt ..

متى بيفيدني ال D- Dimer لو كان المريض PE Unlikely
وعملنا ال D- Dimer وكان negative
هنا بعمل Exclude to PE
أما لو المريض PE Likely ما بنعتمد على ال D-Dimer ، لانه ممكن يطلع negative والمريض فعليا PE

2⃣ECG
بنستخدمه لاستبعاد ال MI وال other DD Of PE
مريض ال PE غالبا هيكون ⬇⬇
🔸Most commonly sinus tachycardia, with possible nonspecific ST/T wave changes

🔸Only 10% of patients can have the S1Q3T3 so not reliable

🔸Other ECG abnormalities including atrial arrhythmias, right bundle branch block, inferior Q- waves, and precordial T-wave inversion and ST-segment changes, are associated with a poor prognosis.

3⃣Chest XRay : Usually abnormal, but non-specific

4⃣ Blood Gases analysis : Not specific

May present with Hypoxuc ,Hypocapnic Alkalotic
لكن 40% من حالات ال PE بيكون Normal ABG
لو كان المريض Shocked, Collapse وال ABG Normal فعلأغلب ال PE Unlikely

5⃣ Ventilation-Perfusion Scans
الفكرة هنا ، بنقسم ال Lung ل area وبنشوف هل ال area
دي Well peefused وبنفس الوقت Well ventilated
لو في match بين ال Perfusion وال ventilation يبقى Normal scan
لو في Dismatch يبقى Abnormal

🔸مناسب لو المريض عنده Contraindicatiin لل CT
🔸 لو هستخدمه فالشرط يكون المريض عنده normal Chest XRay
لاني بعتمد على ال Match,Dismatch بين ال Perfusion وال ventilation
فلو المريض عنده فيهم مشكله من الاصل ، هاد ال scan هيكون مش Accurate

🔸 بنستخدمه في حالات ال Pregnancy لانه اقلهم Radiation
وحالات ال Young female لان ال CT اله Breast cancer risk

6⃣ CT angiography ⭐
🌟 أهم Test 🌟
النوع القديم SDCT بيشوف بس ال Proximal Pulmonary artery
اما اللي يستخدم حاليا ال MDCT
بيشوف ال subsegmental
and Asses sixth order division of PA

3D reconstruction

ال CT Angio ممنوع لو المريض عنده contrast allergy او Renal injury

🔸Studies have shown sensitivity of close to 95% with an experienced observer

🔸One of the most commonly cited benefits of CTA is its ability to detect alternative pulmonary abnormalities that may explain the patient's symptoms and signs e.g. pneumonia...

🔸In 67% of patients without PE, CT provided additional information for alternate diagnosis

🔸 it detect Prognosis
( RV dimensions, PE size, PA size)

🔸Triple scan : PE, MI , AD

7⃣Pulmonary Angiography

كان هو ال gold standad لكنه عشانه Invasive قل استخدامه بشكل كبير
🔸Rarely performed now as less-invasive CT angiography offers similar diagnostic accuracy

🔸More often used to guide percutaneous catheter-directed treatment of acute PE.

8⃣Magnetic resonance angiography

• Not yet ready for clinical practice due to its low sensitivity.
high proportion of inconclusive MRA scans, and low availability in most emergency settings.

9⃣Duplex
لو كان في Symptoms لل DVT

#يتبع ..
#لعلي_أفيدك ❤

#Hematology #Thrombocytopenia Part1 🌸
Introduction
Classification & Causes
Investigation
#يتبع ..
#لعلي_أفيدك ❤
⬇⬇

#Hematology #Thrombocytopenia
Heparin Induce Thrombocytopenia #HIT
Source : ASH , BMJ ,UpToDate
Diagnostic Approach to HIT 💁‍♀️🌸

شفنا البوست السابق مين ال pt اللي Suspected انهم يكونو HIT
و Once اننا شكينا ان المريض دخل ب HIT
هنمشي بالخطوات التالية عشان نعمل Conform لل HIT
او Exclude
🔹 هنستخدم Clinical tool و Laboratory method مع بعض عشان نشخص HIT
فال clinical tool لوحدها او ال laboratory method لوحده مش هيكون Accurate 100% لتشخيص ال HIT

نبدأ بال Clinical tool :

في كذا Score انعملو لتحديد ال HIT Probability أشهرهم والأكثر استخداما هو ال 4T Score ⭐
🅰Warkentin 4T score :

بنشوف 4parameter كل واحد منهم بيبدأ بحرف ال T :

1⃣🔷Thrombocytopenia degree

🔹2point if :
لو ال plt نزلت لأكتر من 50% بشرط تكون اقل قيمه وصلتها اعلى من 20.000 والمريض ما عمل جرااحه خلال الثلاث ايام السابقه

🔹1 point if :
لو ال plt نزلت لاكتر من 50% لكن المريض كان عامل عمليه خلال اخر تلات اياام
أو
any combination of PLT fall and nadir that does not fit criteria for 2 or 0 points (eg, 30 to 50% fall or nadir 10,000 to 19,000/microL)

🔹0 point if :
لو ال plt اقل من 30% أو ال nadir اقل من 10.000

2⃣🔷Timing relative to heparin exposure

🔹2point if :
لو ال Plt نزلت بعد 5-10 ايام من استخدام ال heparin
أو ال plt نزلت خلال اول يوم من استخدام ال heparin بشرط يكون المريض ماخد heparin خلال 5-30 يوم السابقين
يعني لو First exposure للهيبارين فنزول ال plt بيكون من 5-10 ايام
اما لو Second exposure للهيبارين ف الجسم لساته فيه Antibody هتهاجم ال platelet وينزل ال count خلال يوم

⭐Note :
الجسم بيحتاج 50-90 يوم ليتخلص من ال Platelet antibody

🔹1 point if :
Probable 5 to 10 days (eg, missing PLT counts) OR >10 days OR <1 day if exposure within past 31 to 100 days

🔹0 point if :
≤4 days without exposure within past 100 days

3⃣🔷Thrombosis presence

2point if :
Confirmed new thrombosis, skin necrosis, anaphylactoid reaction, or adrenal hemorrhage

1point if :
Suspected, progressive, or recurrent thrombosis, skin erythema

0 point if :
None of the abov

4⃣🔷 Thrombocytopenia othre cases

2point if : None
1point if : Possible (eg, sepsis)
0 point if : Probable (eg, DIC, medication, within 72 hours of surgery)

بنجمع النقاط لل score :

0 to 3 points – Low probability (<1%)
4 to 5 points – Intermediate probability (approximately 10%)
6 to 8 points – High probability (approximately 50%)

⭐ ال 4T score يعتبر good negative tool
بمعنى لو طلع Low probability فهنا ال HIT Is Unlikely
وما بنحتاج نعمل Laboratory test وبنكمل بالهيبارين

الا في حاله ممكن نعمل Laboratory test اذا كنا مش متأكدين من بيانات المريض اللي دخلناها بال 4T Score
ASH recommended :

In patients with suspected HIT and a low-probability 4Ts score, the ASH guideline panel recommends against HIT laboratory testing (strong recommendation, moderate certainty in the evidence about effects)

Remark: HIT laboratory testing may be appropriate for patients with a lowprobability 4Ts score if there is uncertainty about the 4Ts score (eg, because of missing data).

⭐ اما لو كان المريض Intermediate- High probability
هنوقف الهيبارين ونبدأ Non heparin anticoagulant
ونسحب Laboratory test
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
تاني سكور ولسه مش validate انه يستخدم هو ال
🅱 Lillo-Le Louët Score ( مرفق بالصور )
يفضل استخدامه في حالات ال Post cardiopulmonary CABG

High probability, score ≥2
Low probability, score <2

© HIT Expert Probability (HEP) Score
Still not used Widely ,

We do not use either of these models routinely, although others may do so.

#لعلي_أفيدك ❤
#يتبع ...

#Hematology #Thrombocytopenia
Heparin Induce Thrombocytopenia #HIT
Management of HIT 💙💁‍♀️
#يتبع

بمجرد ما نعمل ال 4T score ويطلع المريض Intermediate-High risk بنبدأ Immediate management بدون ما نستنى ال laboratory results ...
Immediate Action :
1⃣ بنوقف كل انواع ال Heparin products ( مرفقين بالصور)

2⃣ بنبدأ ب Non- Heparin Anticoagulant
ال option المتاحة هي :
Argatroban , Bivalriudin , danoparoid , Fondaparinux
DOACs( Rivaroxaban , Apixaban , dabigatran )

3⃣ لو المريض ماشي ع Warfarin بنوقفه وبنعمله Reversal
باستخدام vitamin K
ومش هينفع نرجّع ال Warfarin الا لما ال platelet ترتفع ل 150.000 او ترجع للنورمال
لانه اول ايام من استخدام ال Warfarin بيصير ⬇
rapid depletion of protein C

#ASH patients who are taking a VKA at the onset of acute HITT or acute isolated HITT. In these patients, the VKA would be discontinued, and intravenous vitamin K would be administered concomitant with initiation of a non-heparin anticoagulant

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪

اختيار ال Non-Heparin Anticoagulant هيعتمد على حالة المريض :
1⃣ لو المريض هيدخل Urgent surgery او عنده High bleeding risk
هنحتاج Anticoagulant يكون اله possible urgent reversal
زي ال Argatroban وال Bivalriudin
هدول ال agent إلهم Short half life وخلال ساعه من ايقافهم بيروح ال effect تبعهم لو كان ال pt عنده
normal kidney/ Liver function

حسب ال #ASH اي مريض Critical ill او عنده high bleeding risk او محتاج Urgent Procedure
هنستخدم ال Bivalriudin او Argatroban

2⃣ لو المريض هيدخل Cardiac Surgery
🔹لو مش urgent surgery فهنعمل Delay للجراحه ويقدر يمشي على أي Non heparin Anticoagulant

🔹 لو ال cardiac surgery كانت Urgent وما في مجال تتأجل
Bivalirudin Is Indicated

#ASH :
If delaying surgery is not feasible, the ASH guideline panel suggests one of the following:

🔸intraoperative anticoagulation with bivalirudin, 🔸intraoperative heparin after treatment with preoperative and/or intraoperative plasma exchange,
🔸 or intraoperative heparin in combination with a potent antiplatelet agent (eg, prostacyclin analog or tirofiban)
في حالات ال subacute HIT B or remote HIT والمريض احتاج cardiac surgery , يمكن استخدام ال Heparin intraoperative

In this condition : Treatment with heparin would be limited to the intraoperative setting and avoided before and after surgery

3⃣ لو المريض هيعمل PCI
🔹 في حالات ال Acute HIT او subacute HIT A ال 1st line هو Bivalriudin
لو مش متوفر ف ال 2ed option هو ال Argatroban

🔹في حالات Subacute HIT B او Remote HIT
In patients with subacute HIT B or remote HIT who require PCI, the ASH guideline panel suggests treatment with bivalirudin rather than UFH

لو ال Bivalirudin او ال Argatroban مش متوفر بهلحالة ممكن يُعطى heparin فقط intraprocedual وممنوع ياخده قبل او بعد ال PCI

4⃣ لو المريض CKD
ال Preferred option هو Argatroban لانه اله hepatic clearance
لو مش متوفر بنستخدم ال Bivalriudin ب Reduced dose

🔹 لو المريض Subacute HIT A/B او Remote HIT
وعلىdialysis ومحتاج anticoagulant لمنع ال
thrombosis of the dialysis circuit
⭐ the #ASH guideline panel suggests regional citrate rather than heparin or other non-heparin anticoagulants

⭐Citrate is not appropriate for patients with acute HIT, who require systemic rather than regional anticoagulation

5⃣ في حالات ال Liver disease
الأولوية لاستخدام ال Bivalriudin او danaparoid او fondaparinux

6⃣There is extensive experience using danaparoid in patients with HIT, including those with acute HIT and those with a history of HIT who require cardiopulmonary bypass surgery

7⃣Direct oral factor Xa inhibitors in HIT

Emerging evidence suggests that the direct-acting oral anticoagulants rivaroxaban, apixaban, and dabigatran may be safe and effective for the treatment of HIT. Most published reports have been for rivaroxaban. There is no evidence to support the use of edoxaban for the treatment of HIT.
#لعلي_أفيدك ❤

#Hepatology #Chronic_HBV #HBV_Phases
#يتبع
Source : #CDC #AASLD #NICE #DynaMed

نبدأ بال Chronic Hepatitis B virus 🌸💁‍♀️
حسب ال CDC مريض ال Chronic HBV اكلينيكياً مش شرط يكون جاي ب symptoms ومش شرط يكون في evidence لل Liver disease
ولكن بردو في حالات بتكون مصحوبة ب Liver injury بدايةً من ال cirrhosis وصولا لل hepatic Cancer

طيب عشان اقول ان المريض Chronic HBV في عنا laboratory criteria of Diagnosis :
CDC laboratory criteria for diagnosis - either of

1⃣ لو كان ال IgM antiHBc سلبي وواحد من الآتي 🔽ايجابي
HBsAg Or HBeAg Or HBV DNA

2⃣او يكون HBsAg , HBeAg , HBV DNA
اتنين منهم ايجابي لمدة تزيد عن 6 شهور

#CDC
probable case of chronic hepatitis B - single positive HBsAg, HBV DNA, or HBeAg result and not meeting case definition for acute hepatitis B

أما ال #NICE فعرّفت ال Chronic Hepatitis B على انه عبارة
عن Chronic necroinflammatory لل liver بسبب وجود
Persistent Infection with hepatitis B virus

ويقسم لنوعين Chronic HBV مع وجود ال HBeAg
او Chronic HBV مع عدم وجود HBeAg

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
Classification of HBV :

اشهر منظمتين عملو تقسيم لل HBV هي ال AASLD وال EASL

نبدأ بال American ,, ال AASLD قسمت ال Chronic HBV ل
4 phases
المريض ممكن ينتقل من phase للتاني حسب ال Interaction بين جهاز المناعة وال Infection

1⃣🔷 Phase 1 : Immune Tolerance
هادي المرحله ما فيها Immune Response ضد ال HBV
فبيكون في High Replication لل HBV
فهنلاقي ال HBV DNA اعلى من 1million/ml
وال HBeAg هيكون Positive
وال ALT هيكون normal ,بال men اقل من 30 وبال female اقل من 19(حسب ال american)
يبقى هاي المرحله Low Inflammatory Phase
ولو اتاخد biopsy من ال liver هنلاقي minimal Inflammation و minimal fibrosis

Phase 1 characterized by : No evidence of Active Liver Disease

🌸 مدة هادي ال phase بتختلف من شخص للآخر
لكن بتكون Long في حالات ال Acquired Infection perinatally


2⃣🔷Phase 2 : HBeAg-positive, immune-active
في هاي المرحلة جهاز المناعه بيبدأ يتعرف على الفيروس ويهاجمه
فبيبدأ يصير clearance لل HBeAg
هنلاقي ال ALT عالي
ال HBV DNA هيكون اكتر من 20.000
وال HBeAg هيكون +
ولو اتاخد biopsy هنلاقي
moderate- sever Inflammation or Fibrosis

3⃣🔷 Phase 3 : Inactive Chronic HBV
بهادي المرحله الدنيا بتبدأ تهدأ هنا ويدخل المريض بال carrier state :
ال ALT هيرجع لل normal
وال HBV DNA هيقل لأقل من 2000 او يكون undetected
وال HBeAg هيكون negative
وهيبدأ يظهر ال Anti-HBe
ولو اتاخد liver biopsy هنلاقي minimum inflammation
و variable fibrosis ...

🌸Because of the fluctuating nature of chronic HBV infection, patients should not be categorized as inactive carriers unless there are at least three ALT levels and two to three HBV DNA levels over a 12-month period of observation.

4⃣🔷 Phase 4 : HBeAg negative ,Immune reactivation
بهلمرحله ال HBeAg هيضل negative لكن مع وجود Replication للفيروس و Active liver disease
فهنلاقي ال ALT بيعلى
وبيزيد ال HBV-DNA لاكتر من 2000
مع وجود moderate- sever Inflammation or Fibrosis

Patients with HBeAg-negative immune-active chronic hepatitis B are older and have more advanced liver disease. They also tend to have fluctuations in HBV DNA and ALT levels
#لعلي_أفيدك ❤
#يتبع

#Hepatology #HBV
Treatment of Chronic Hepatitis B virus 🌸💁‍♀️
Source : UpToDate , #EASL
علاج HBV هيكون حاجه من اتنين :

🅰 pegylated interferon (PegIFN)
Or
🅱Nucleotide /Nucleoside Analogues

نبدأ بال PegIFN ;
مين هم ال Interferon وكيف بيشتغلو
الانترفيرون إلها خصائص ك Anti viral و Anti-Proliferative
و Immunomodulatory Effect
في تلات انواع
🔹IFN alfa ( IFN alpha 2a )
🔹IFN beta
🔹IFN gamma
ال IFN Gamma الها اقل Anti viral effet
اكتر واحد عليه دراسات واتعمله approved لعلاج ال HBV هو ال
IFN- Alpha
وحاليا تم تطويره ل pegylated interferon@ (PegIFN)
لما أضفنا ال Pegylated على ال IFN استفدنا حاجتين :

1⃣ قللنا ال SC Rate of Absorption فصار امتصاصه ببطء وبالتالي صرنا نعطيه Once weekly

2⃣ وقل ال Renal clearance لل drug
فالمحصلة قل ال Frequency وصار يُعطى Once weekly

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪

كيف بتشتغل ال INF 🤔

ال IFN بيحفز وبيعمل Induce to Specific gene هاي الجينات هتتداخل مع ال HBV Life cycle و ال Virus entery وال Uncoating of the Virus وال Transcription لل Viral DNA ل RNA وال Translation of viral RNA into protein

وكمان بيعزز ال Cell mediated Immunity
So Promoting Clearance Of HBV Infected Hepatocyte

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
طيب السؤال المهم ، مين من مرضى ال Chronic HBV هيستفيد على ال Peg INF
بمعنى هل أي مريض Chronic HBV و Indicated للعلاج يصلح انه ياخد INF ولا في معايير اقدر اشوف الفئه اللي هتستفيد ع العلاج؟؟

عشان احدد مين من المرضى اللي ممكن ابدألهم Peg INF في عنا عوامل اقدر من خلالها اتوقع ال Response للعلاج :
لكن بشكل عام ومبدأي :
PegIFN should be considered as an option for treatment-naïve, immunocompetent patients.

وحسب ال #EASL

PegIFNa can be considered as an initial treatment option for patients with mild to moderate HBeAgpositive or -negative CHB (Evidence level I, grade of recommendation 2).

Predictor Factor for IFN Response :

🌸 لو المريض HBeAg positive ف استفادته ع ال INF هتكون اكبر لو كان نوعه Genotype A او B استجابتهم افضل من C,D
ولو كان ال Viral load اقل من
2 x 10^8
وال ALT يكون اعلى من ال ULN بمقدار 2-5time

ولما يبتدي العلاج يصير Rapid decline لل HBsAg خلال اول 12-24 اسبوع

هيك بنتوقع نحصل ع افضل استفادة من ال IFN

🌸 لو المريض كان HBeAg negative

ما في دراسات كافيه لكن بشكل عام كل ما كان ال ALT اعلى كل ما كان ال Response افضل

⚠ طيب مين الحالات اللي هيكون فيها ال IFN مش effective

لو كان مريض HBeAg positive وال HBV بردو positive
ولكن ال ALT طبيعي
فهنا نسبه الاستجابة ع INF اقل من 10%
ولا ينصح باستخدامه في هذه الحاله
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
⛔Contraindications — IFN should not be used in patients with the following comorbid conditions :

●Decompensated cirrhosis

●A history of suicidal tendency or active psychiatric illness.

●Autoimmune illness.

●Severe leukopenia or thrombocytopenia.

●Concurrent severe systemic (eg, cardiopulmonary) disorders.

●Pregnancy
#لعلي_أفيدك ❤
#يتبع

#Hepatology Hepatitis B virus Reactivation ( #HBVr)
#يتبع
نبدأ بموضوع ال HBV Reactivation ( HBVr) 💙💁‍♀️
ال HBV من الفيروسات اللي ما بيصيرلها Fully Eradication
حتى لو المريض تعالج
HBV persists in the body of all patients with infection, even those with evidence of serological recovery

ف ال Immunosuppression drug هتزود ال Risk لل HBV Activation بالميكانزم التالية :
1⃣ هتضعف ال Immune system فال HBV هيبدأ يعمل Replication
2⃣ بعد ما نوقف ادويه ال Immunosuppression جهاز المناعه هيفوق وهيبدأ يعمل clerance لل HBV
Which cause severe injury of hepatocytes secondary to immune clearance and destruction of HBV-infected hepatocytes.

عشان هيك أي مريض هيمشي ع Immunosuppression drug او Immunomodulator لازم ولابد نعمله HBV serology
(زي ما هنشوف لاحقا )
طيب شو هو ال HBV Reactivation :

🌸حسب ال EASL

For HBsAg+ patients
🔹serum HBV DNA increase by >1-2 log10 IU/ml from baseline to HBV DNA levels >10^3-5 IU/ml
while they were usually based on detection of HBV DNA
and/or
🔹HBsAg seroreversion for HBsAg-/anti-HBc+ patients.
🌸أما حسب ال AASLD
HBV reactivation:
🔹 Increasing>2 log rise in HBV DNA from baseline
(3 log if baseline is negative , 4 log if baseline unknown)
or
🔹seroconversion of HBsAg from negative to positive

🔹Hepatitis flare: ALT increase to >100 U/L or 23x baseline

🌸 واسهل تعريف حسب ال UpTodate :
HBV reactivation is typically diagnosed when a patient with serologic evidence of HBV has :

●A detectable HBV DNA level when they previously had undetectable HBV DNA

●A >1 to 2 logarithmic (10- to 100-fold) increase in HBV DNA

●Seroreversion (when a patient previously HBsAg negative/anti-HBc positive becomes HBsAg positive)
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪

في عندنا 5 steps لل HBV Reactivation ومش شرط المريض يعدي عليهم كلهم :

1⃣ اول ما الجسم بتعرض ل Immunosuppression بيبدأ ال Vial replication يزيد ، فلو كان ال PCR مش Detectable هيصير Detectable ، ولو كان Dectebale و Low هيبدأ يزيد
وهنا غالبا المريض هيكون Asymptomatic

طيب خلال قديش من ال Immunosuppression بيبدأ ال Replication يزيد ؟؟
ممكن يحدث Early خلال اسبوعين من ال drug onset
وممكن يحدث Late حتى بعد ايقاف ال immunosuppression ب سنة

2⃣خلال أول ايام او اسابيع من العلاج وبعد ما ال HBV DNA بدأ يزيد ، هيزيد ال ALT وال AST وأغلب ال Pt هتكون زياده ال ALT من 5-10 مرات عن ال Upper limit of normal وغالبا هيكون بردو Asymptomatic
EASL :
HBVr-associated hepatitis also varied, with most studies using an alanine aminotransferase (ALT) cut-off of >upper limit of normal (ULN) or >3-fold ULN or >100 U/L

الا في بعض المرضى ممكن يدخلو ب Hepatitis flare

3⃣ المرحله التالته ، إما بيصير Spontaneous Resolution وال ALT بيرجع normal
او المريض هيكتشف ال Reactivation و هياخد anti viral ليقل ال HBV DNA وال ALT

4⃣ ببصير Worsening prognosis وبرتفع ال Bilirubin وممكن يدخل المريض ب Acute liver Failure و Hepatic decompensations

5⃣ ال Majority هيصيرلهم Resolution ع ال Anti viral therapy

عشان هيك اول ما مريض هيمشي ع Immunosuppression drug هنطلبله
HBsAg
AntiHBs antibody
HBc antibody
ونعمله Risk assessment لل HBVr
ونشوف هل هيحتاج NA prophylaxis مع ال Immunosuppression او لا
زي ما هنشوف ان شاء الله البوست القادم

Hepatology Hepatitis C Virus #HCV
Diagnosis of HCV Part 1 💜
#يتبع..
ال Initial Diagnosis Evaluation لتشخيص فيروس سي او لو هنعمل screening لل HCV هو ال Anti HCV Antibody Test

وعشان نأكد ونجزم التشخيص لل HCV بنعمل ال PCR او بدل ال PCR بنعمل ال HCV core Antigen

ال Anti- HCV Antibody ممكن ينعمل بأكتر من method زي :
1⃣ Laboratory method
باستخدام ال Immunoassay

2⃣ Rapid Point of Care test

🌸These tests can be run on venous blood, fingerstick blood, serum, plasma, and oral fluid, and results are generally available in less than 30 minutes.

3⃣ Home Based Test

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
نشوف شويه ملاحظات عن ال Anti-HCV antibody

🔹ال Antibody عشان تظهر بالدم بتحتاج تقريبا 12week من الاصابة
ف لو حد انشك Recently بابرة مريض HCV ودخل ب Acute Hepatitis وعملنا ال Antibody هيطلع Negative ومش هيكون ظاهر بالدم لسه ، وهيظهر بعد 1-2month او ما يقارب 12week

So Anti- HCV Antibody Will not be Detectable in the early phase of Acute Infection

🔹 وبعد ما مريض ال Chronic Hepatitis يتعالج ويحصل
Viral Clearance
ال Antibody بتضل positive بالدم حتى لو ال HCV RNA صار سلبي
ولكن ممكن Tittre تبع ال Antibody يصيرله ware او يختفي في بعض الاشخاص
عشان هيك ال Anti HCV antibody ما بنستخدمها لمريض كان عنده Chronic HCV وتعالج وصار Viral Clerance وبعدها رجع Re-Infected
AntiHCV antibodies testing is not helpful to determine Re-Infection After treatment , As the Antibodies are already present befor Re- Infection in the Vast majority of Cases

🔹مرضى ال Immunocompromised بيكون ال Antibody عندهم Undetectable

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
لو عملنا للمريض ال Anti HCV antibody وطلع positive
عشان نأكد ان المريض Chronic HCV لازم نعمل PCR
PCR : HCV RNA

🌸ال PCR هو الtest اللي بنأكد فيه ال Recently acquired او ال Chronic HCV
An assay with Alower Limit of Detection =<15IU/ml is Recommended
لو مش متوفر ال sensitive assay انها تكشف وجود ال HCV عند قيمه 15IU/ml
ممكن نعتمد على
Lower limit of Detection =<1000 IU/ml

طيب لو طلع مريض ال Anti-HCV Antibody طلع ايجابي
وال PCR سلبي يبقى عنا احتمال من اتنين :

🅰 Past HCV Infection that Subsequently was cleared
Or
🅱False Positive Antibody test

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
ال HCV core Antigen بيعبر عن ال HCV Activity
وممكن نستخدم عشان نعمل Confirm لل HCV سواء كانت عدوى جديده Recently Acquired او Chronic Infection او
Re-Infection
لكنه less sensitive عن ال PCR
HCV core is detected few day after HCV RNA (PCR) become Detectable during Acute HCV Infection

#لعلي_أفيدك ❤

Hepatology Cirrhosis #Esophageal_Varices_4
Management of Acute Variceal Haemorrhage #AVH
Source : #EASL #BAVENO_7 #ESGE 💜💁‍♀️

أي مريض Cirrhotic وجاي ب Acute Upper GI bleeding
فهنا المريض Suspected انه يكون داخل ب AVH
ولازم نبدأ بال Initial ttt فورا 🚨 وبعدها يعمل Endoscopy

Initial Therapy will be as the Following ;

1⃣ اول شي بنعطي المريض Fluid Resuscitation باستخدام ال Crystalloid فالهدف اننا نعمل Restore Volaemia وامنع ال
hypoperfusion
2⃣ لو ال Hemoglobin نزل عن 7g/dl فهنعطي المريض
Paked RBC transfusion
والهدف نوصل ال Hb level من 7 ل 9
في بعض الحالات ممكن نعطي المريض RBC Transfusion لو كانت ال Hb قيمته 8 او اقل زي مرضى ال Acute/Chronic CVD

يبقى في other factor زي ال CVD , عمر المريض ،
ال Hemodynamic state وال Ongoing bleeding
ممكن تخلينا ننقل دم عند Hb اعلى من 7g/dl

🚫ممنوع ننقل للمريض Fresh Froven plasma لانها هتعملي
Volume overload
وبالتالي هتسوء حاله ال portal HTN

3⃣ لو المريض ماشي ع Anti platelet او Anticoagulant هنوقفها بشكل مؤقت
وبنرجعها حسب ال
Rebleeding Risk Versus Thrombotic Risk

4⃣ ال Intubation هيكون Recommended في حال المريض
Altered Consciousness or Actively Vomiting Blood
بشرط اننا نعمل Extubation بأسرع وقت ممكن بعد ال
Endoscopy

5⃣ بنعطي المريض Vasoactive drug عشان نقلل
ال Active bleeding خلال ال Endoscopy ونسهل ال Endoscopic therapy
وعندنا تلات خيارات :
🔸Terlipressin
2mg IV /4hr during First 48hr , followed by 1mg/4hr thereafter
مشكله ال Terlipressin انه ممكن يعمل Hyponatremia فلازم نتابع ال Na level

🔸Somatostatin
250mcg bolus followed by 250mcg/hr and can increase to 500mcg/hr

وممكن نكرر ال bolus في حاله ال ongoing bleeding

🔸Octreotide :
50mcg bolis followed by 50mcg/hr Infusion
وبردو ممكن نكرر ال Bolus في حاله ال bleeding استمر



كم المدة اللي هيستمر فيها المريض على ال Vasoactive Drug?

🌸حسب ال EASL هيستمر لمده 5 ايام عشان نمنع ال rebleeding ( وممكن بعض الحالات 2-3 ايام يكون كافي لو كان less sever ولكن لسه الدراسات مش كتير بتدعم اننا نقلل عن 5day)

🌸 اما ال Baveno قالت يستمر المريض عليهم من 2-5 day

6⃣ بنعطي المريض antibiotic Prophylaxis
زي ال ceftrixon 1g/24hr او norfloxacin orally 400mg BID
عشان نمنع ال SBP وال Aspiration pneumonia
#يتبع
#لعلي_أفيدك ❤