Синдром раздраженной толстой кишки (СРТК) является классическим примером психосоматического заболевания, представляя собой реакцию личности на ключевые переживания. Дебютирует это расстройство после значимой для личности психотравмирующей ситуации, являясь по сути соматизированной реакцией организма на дистресс. Стресс является важным фактором риска начала данного заболевания и важным предиктором его исхода. Паническое расстройство, тревога и депрессия встречаются у 50–60% больных, причем тревога проявляется уже на начальных этапах болезни, а депрессия присоединяется через некоторое время 25. В МКБ-10 этот синдром относится к рубрике психических расстройств — «соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы нижней части желудочно-кишечного тракта».

От редакции F00-F99: Расстройства ЖКТ — проблемы, о которых зачастую не принято или стыдно говорить. Если хотя бы боль не является "стыдным" симптомом, то запоры и диареи могут стать проблемой, с которой человек сталкивается один на один. Речь идет не о просто трудностях, а о повседневном страдании, когда при выходе из дома человек должен планировать, где в случае чего может посетить туалет, т.к. стрессором может стать все, что угодно. Если вы столкнулись с подобными проблемами — психогенными (то есть вызванными стрессом) диареями, болями, запорами, метеоризмом и пр., то, пожалуйста, обратитесь за консультацией к психиатру, пока заболевание не приобрело затяжной и хронический характер.

#психиатрия

#психиатрия #шизофрения #F20

По данным Национальной ассоциации расстройств пищевого поведения, 20 миллионов женщин и 10 миллионов мужчин в США в свое время имели клинически значимое расстройство пищевого поведения (РПП). Эти расстройства - реальны, не прихоть, не образ жизни - они гораздо большее, несмотря на то, что считают об этом многие.

Чтобы узнать об этом больше, мы сотрудничали с Национальной ассоциацией РПП, чтобы выяснить, что люди с РПП желают рассказать о своей жизни.

#психиатрия #F50 #РПП

ВЛИЯНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА СЕКСУАЛЬНОЕ ЗДОРОВЬЕ

Сексуальная дисфункция часто сопровождает тяжелые психические заболевания и может быть связана как собственно с психическим расстройством, так и с использованием психотропных лекарственных препаратов. Многие симптомы сексуальных нарушений устраняются, когда психическое состояние улучшается, но связанные с лечением сексуальные побочные эффекты склонны сохраняться со временем, а также они, к сожалению, являются недостаточно распознаваемыми клиницистами и едва ли выявляются в клинических исследованиях. Вызванная терапией сексуальная дисфункция неблагоприятно влияет на качество жизни и может уменьшать приверженность лечению. Имеется большая разница в распространенности сексуальных побочных эффектов между различными лекарствами, и это связано с различиями в механизмах их действия. Антидепрессанты с преимущественно серотонинергической активностью, антипсихотики, вызывающие гиперпролактинемию, а также нормотимики с гормональными эффектами часто связаны с умеренной или тяжелой сексуальной дисфункцией, включая сниженное либидо, отсроченный оргазм, аноргазмию и затруднения в сексуальном возбуждении. Тяжелые психические расстройства могут мешать сексуальной функции и удовлетворению, в то время как пациенты хотят сохранить ранее приносившую удовлетворение сексуальною активность. У многих пациентов недостаток интимных отношений и хроническое ухудшение психического и соматического здоровья могут сопровождаться или неудовлетворительной сексуальной жизнью, или более частым, чем в общей популяции, рискованным сексуальным поведением. В данной работе описаны влияние психоза и антипсихотических препаратов, депрессии и антидепрессантов, а также биполярного аффективного расстройства и нормотимиков на сексуальное здоровье и оптимальное ведение пациентов с тяжелыми психическими расстройствами и сексуальной дисфункцией.

От редакции F00-F99: Обращаем внимание читателей, что данный материал предназначен в большей степени для специалистов в сфере психического здоровья и только как ознакомительная статья для пациентов. Все препараты так или иначе имеют побочные эффекты, но они также имеют и частоту возникновения, поэтому совершенно не обязательно, что они будут и у вас. Если вы только планируете обращение к психиатру, то знание о возможных побочных эффектах не должно повлиять на решение лечиться или нет. Как уже было описано в данном материале, ремиссия психического заболевания может положительно сказаться на сексуальном здоровье, особенно у пациентов с депрессией. Также настоятельно рекомендуем при появлении каких-либо побочных эффектов (сексуальной дисфункцией в частности) как можно быстрее обратиться к своему лечащему врачу, но не самостоятельно принимать решение о прекращении приема чего-либо. Если проблема сексуальной сферы негативно сказывается на вашей повседневной жизни, пожалуйста, постарайтесь обсудить это с психиатром и психотерапевтом. С любовью, команда F00-F99.

#психиатрия

Симптомы биполярного аффективного расстройства могут быть не только ментальными, но и соматическими. Иногда эти две категории пересекаются. Сообщество The Mighty расспросило своих участников о том, какие физические симптомы БАР они испытывали.

#психиатрия #F31 #БАР

Ведущий психоаналитик современности Отто Кернберг прочел в Москве лекцию о дифференциальной диагностике и терапии пограничных расстройств. Большое место классик психоанализа уделил нарциссизму. Как проявляет себя нарцисс, в чем его трагедия и может ли он измениться?

#психиатрия #нарциссизм #F60_F69

На Хабре уже писали о различных расстройствах, но как-то так получается, что тема шизотипического расстройства остается не раскрытой. Да и в сети сложно найти информацию для широкого круга людей по этой теме. Часто можно встретить много раз скопированные копирайтерами тексты со множеством неточностей и откровенными мифами, а еще чаще — полную противоположность, заумные тексты, написанные врачами для врачей. Так, согласно DSM, шизотипическое расстройство — это демонстрация пациентом первазивной модели социального и межличностного дефицита, отмеченного острым дискомфортом и сниженной способностью к формированию близких отношений, который испытывает когнитивное и перцептивное искажение, а также проявляет эксцентричность в поведении, начинающеюся с ранней юности и представленную в различных контекстах. Если вы ни слова из этого не поняли — добро пожаловать под кат. Сегодня мы посмотрим, как все это выглядит изнутри.

Для начала стоит сделать небольшое отступление. Поскольку речь пойдет о самоанализе — все будет предвзято. Я – не врач. Стоит понимать, что не все вещи воспринимаются адекватно и попытка описать свое состояние может не совсем соответствовать тому, что будет видеть врач или еще хуже психолог. Многие утверждения будут даваться без доказательств, просто потому, что "я так вижу". Эта статья скорее для тех, кому интересен как раз взгляд на все "от первого лица".

#психиатрия #F21 #ШТР

Признаки различных когнитивных изменений в течение биполярного аффективного расстройства (БАР) были описаны еще Э. Крепелиным в конце ХIХ века. Согласно последним данным, нарушения скорости обработки данных, функций внимания, памяти, долгосрочной памяти и исполнительных функций обнаружены во всех фазах, включая как острые эпизоды мании или депрессии, так и периоды эутимии (нормы - прим.ред.), хотя и в более мягкой форме. В данном материале рассматриваются изменения во всех когнитивных сферах пациентов, страдающих БАР, а также предпринимается попытка систематизировать исследования на данную тему.

#психиатрия #БАР #F31

​​Антон Кемпинский

1. «Психология шизофрении»
«Тем, которые больше чувствуют и по-другому понимают и потому больше страдают, и которых часто мы называем шизофрениками.»

В работе одного из крупнейших психиатров и психотерапевтов XX века польского ученого и философа содержится оригинальная трактовка возникновения и развития шизофрении с точки зрения экзистенциальной психиатрии и гуманистической психологии. Книга, безусловно, представляет большой интерес как для специалистов, так и для широкого круга читателей.

2. «Меланхолия»
В монографии описаны депрессивные комплексы, наблюдающиеся при различных заболеваниях, а также характерные черты переживаний больных в состоянии депрессии.

Автор ставит проблему информационного метаболизма, который основан на обмене информацией между организмом и окружающей средой. Информационный метаболизм наряду с энергетическим метаболизмом является одним из фундаментальных свойств жизни человека.

Работа содержит также раздел, в котором изложена история меланхолии в широком историческом контексте, подготовленный одним из ближайших сотрудников проф. Кемпинского Яном Митарски.

3. «Психопатология неврозов»
По мнению некоторых критиков книга представляет собой наиболее ценную позицию в польской литературе по проблематике неврозов. В монографии содержатся оригинальные концепции (так наз. теория информационного и энергетического метаболизма) невротических нарушений, представленные с точки зрения клинициста. Теоретические проблемы автор сопоставляет с собственными многолетними наблюдениями. Предлагая новый взгляд на психопатологию неврозов, профессор Кемпински учитывает широкий биологический, психологический и социологический фон. Описывает специфические аспекты психотерапевтического процесса, а прежде всего взаимную связь пациент - врач, которая представляет не только самую высокую форму межчеловеческой связи, но является тоже самым главным лечебным фактором в психотерапии.

Книга предназначена для врачей-психиатров, врачей иного профиля и широкого круга читателей, интересующихся проблематикой неврозов.

4. «Экзистенциальная психиатрия»
Сборник - антология эссе, посвященных пограничным проблемам философии, психопатологии, социологии и психологии, анализу механизмов возникновения и развития патологических форм человеческого поведения.

#литература #психиатрия #психология

Последняя пьеса выдающегося драматурга Генрика Ибсена «Когда мы, мертвые, пробуждаемся» посвящена трагической истории любви двух французских скульпторов – Огюста Родена и Камиллы Клодель.

Хотя Камилла Клодель пережила своего возлюбленного и наставника более чем на 25 лет, ее смерть как творца и как личности произошла намного раньше – последние десятилетия своей жизни скульптор провела в безвестности и забытьи в одном из частных психиатрических заведений Франции.

Лишь сегодня возрождается интерес исследователей к творческой судьбе Клодель, которая в силу многих причин не сложилась столь успешно, как у Родена, но наделила ее отнюдь не меньшим талантом.

Жизненный путь Камиллы Клодель может служить классическим описанием развития параноидной формы шизофрении и становлением шизофренического дефекта – увы, намного чаще болезнь уничтожает ресурсы творческого развития личности, чем раскрывает новые резервы.

Подробнее + фильм «Камилла Клодель, 1915» Брюно Дюмон, 2013

#кино #психиатрия #шизофрения #F20

Своеобразие синдромального спектра и эволюции химической зависимости у больных шизофренией в первую очередь определяется характером течения эндогенного патологического процесса. Первостепенное значение при этом имеет его синдромологическое содержание и особенности развития.

Если рассмотреть весь длинник, континуум совместного существования обеих патологических единиц, можно обнаружить достаточно четкие и устойчивые варианты или констелляции структурно-динамических взаимосвязей, которые выстраиваются за счет таких базовых факторов:

- активность эндогенного патологического процесса;
- синдромальный спектр эндогенного психоза;
- тип течения эндогенного процессуального заболевания;
- этап течения эндогенного процессуального заболевания.

Число таких устойчивых системных организаций внутри эндогенных психозов оказалось невелико, и каждой из них присущ свой особый вариант появления и патопластического оформления осевых наркологических синдромов.

Содержание динамических взаимосвязей всех указанных структурно-синдромальных составляющих определило два основных типа развития и течения аддиктивного процесса у больных эндогенным психозом.

#психиатрия #ПАВ #F20 #F10_F19

НЕВРОТИЧЕСКИЕ И ЭНДОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ

Депрессивный невроз и невротическая депрессия чаще возникают у лиц с преморбидными особенностями, которые проявляются в прямолинейности, ригидности, гиперсоциальности, формальном или «чрезмерно серьезном» понимании чувства долга, бескомпромиссности. Наряду с этими чертами характера им свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций.

Психогенные ситуации и психические травмы обычно бывают субъективно значимы, частично создаются самими больными в связи с особенностями их преморбида. Выделено два варианта травмирующих ситуаций, приводящих к депрессивной невротической симптоматике. При первом варианте «неудачна вся жизнь больного» (О.В. Кербиков, 1971), при этом во всех сферах деятельности больного складываются неблагоприятные взаимоотношения. При втором варианте больной вынужден жить в ситуации эмоциональной изоляции (длительная разлука; отсутствие эмоционального контакта с близкими; взаимоотношения, которые надо скрывать; неудовлетворенность жизнью; «отсутствие эмоциональной отдушины» и т. п.). Иными словами, человек вынужден жить в такой обстановке, где нет стимулов для эмоционально положительных реакций. Изменить ситуацию такой больной не может из-за личностных особенностей. Ситуация продолжается обычно долго и внешние проявления
отрицательных эмоций подавляются. Однако эмоциональный разряд, как указывал П.К. Анохин (1956), разрешается вначале по вегетативным путям, и у больного наблюдаются вегетативно-соматические расстройства. После этого этапа соматических нарушений начинает преобладать сниженное настроение, которое сами больные редко связывают с травмирующей ситуацией.

#психиатрия #депрессия #F30_F39

http://telegra.ph/Nevroticheskie-i-ehndogennye-depressii-02-08

ПАРАНОЙЯ: как себе помочь?

Для множества людей с шизофренией, паранойяльный либо параноидальный бред, галлюцинации в виде, к примеру, голосов - неотъемлемая часть жизни. Традиционный способ лечения с помощью нейролептиков и психотерапии не всегда дает необходимый результат и для немалой доли пациентов паранойя, несмотря на медикаментозное лечение, остается болезненной и непреходящей. Самопомощь может оказать ощутимое влияние на процесс восстановления и возвращения пациента к привычному образу жизни.

#психиатрия #F20 #советы

Итак, сегодня рубрика "специалисты, к которым лучше не ходить". Дружище с достаточно явно выраженной депрессией и суицидальными мыслями решился впервые обратиться за помощью к психиатру, а там такое вот.

《ПНД номер 3, СПб, Петроградский район, Татарский переулок 16.

Участковый врач-психиатр
Елена Николаевна Пунева

Сначала отказывалась принимать, требовала договором аренды доказать что я живу в этом районе. Мой миграционный учёт ее чем-то не устроил, хотя это официальный документ, который выдает ФМС, он подтверждает что я проживаю по данному адресу. В итоге с одолжением, "в качестве исключения" решила выслушать. Запретила читать с телефона жалобы, хотя я сказал что есть проблемы с памятью и взволнованный я могу не вспомнить все что беспокоит. Проигнорировала жалобу на суицидальные мысли. Пожаловался на то, что употребляю алкоголь чтобы не думать о проблемах и расслабиться - сказала что я инфантильный и что мне надо переехать жить к родителям (прим.: человек давно живет самостоятельно) и вообще я пьяница, от которого уйдет девушка. В итоге сказала что я здоровый но зачем-то выписала феварин (так я не здоров?) и даже не сказала когда к ней ещё раз приходить. Заигнорила и позвала следующего пациента пока я ещё был в кабинете.》

P.S: очень повезло, что дружище был морально готов встретить в ПНД так себе врача, но это оказалось слишком. Отправился к другому психиатру в частном порядке и тот сразу отметил сильно выраженную депрессию, за неимением финансовой возможности полного обследования чекнул несколько тестов, назначил адекватную ситуации схему - АД и то, чем прикрыться на первое время.

Берегите себя, котаны. Щит хэппенс.

#психиатрия

Расстройства аутистического спектра. Ассоциация психиатров и психологов за научно-обоснованную практику 2020 RU.

#детская_психиатрия
#психиатрия

Интересная публикация про необычный побочный эффект лечения миртазапином - чрезвычайные реалистичные сновидения возникшие у 43-летнего мужчины с клинической депрессией.

Сновидения носили кошмарный характер и он был не в состоянии отличить реальность от сновидения на протяжении нескольких дней. Пришлось использовать галоперидол и менять терапию.

Вообще интересный вопрос каким образом мы отличаем то, что нам снится от реальности. Некоторые психоаналитики которые работали с людьми болеющими шизофренией, в частности У. Бион утверждали, что их пациенты как бы застряли между сном и бодрствованием. Не могут полноценно спать и не могут проснулся.

Источник:
https://accpjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1592/phco.30.4.423?

#лекарства
#психиатрия

🔥 ПРЛ и его ментальные «спутники»

ПРЛ - одно из самых распространенных ментальных расстройств, которое доставляет человеку сильные душевные страдания и затрудняет межличностные взаимоотношения. Пациенты с пограничным расстройством личности раздражительны, импульсивны, гиперчувствительны к неудачам, они испытывают страх одиночества и частые вспышки агрессии. У них велик риск самоповреждения и совершения суицидальных попыток. Кроме того, ПРЛ часто ходит рука об руку с другими недугами.

Как рассказал врач-психиатр «Эмпатии» Дмитрий Кошкин, спектр коморбидности у ПРЛ чрезвычайно широк. Чаще всего отмечаются сочетания с СДВГ, ПТСР и биполярным расстройством. Различные сопутствующие состояния по-разному влияют на течение ПРЛ, к примеру, СДВГ еще больше увеличивает импульсивность и осложняет межличностные взаимодействия. Наличие ПТСР или депрессии значительно повышает вероятность совершения суицидальных попыток или самоповреждающих действий.

Отдельного внимания заслуживает коморбидность с биполярным расстройством. Согласно большинству исследований, ПРЛ - одно из самых частых расстройств личностного спектра при БАР. ПРЛ при биполярном расстройстве вызывает более частую смену фаз, ухудшает течение депрессивных эпизодов с увеличением количества суицидальных попыток, а при гипо- и маниакальных эпизодах отмечается гораздо больше импульсивных, агрессивных поступков.

Крайне часто при ПРЛ возникает зависимость от психоактивных веществ. Частота развития алкогольной или наркотической зависимости оценивается в 40-70%. Это объясняется желанием пациента смягчить негативные эмоции либо заместить их приятным эффектом, возникающим во время опьянения. Такая коморбидность ощутимо снижает эффективность терапии ПРЛ.

О том, как лечить ПРЛ и сопутствующие ему расстройства, расскажем в следующих постах. Следите за обновлениями! #ПРЛ #психиатрия #ментальноездоровье

Котаны, тут подборка тематических проектов, которыми хочу поделиться. Контент из этих каналов вы уже могли видеть в эфаче, я подумала что будет здорово расшерить некоторые любимые источники.

клинический психоанализ - даже не нуждается в описании, мой личный фаворит, читаю каждый день

хмурый - скромно покажу свой личный блог

чистые когниции - медиа о психологии и психотерапии, регулярно мониторю их контент

море волнуется, а ты - нет - клинический психолог о эмоциональной регуляции. красивый и полезный каждому контент

ресурсная психология - проект Адрианы Имж, в F было запощено много ее прекрасных статей из жж, теперь можно читать и в тг

психотерапия и привязанность - теория привязанности, травмы и вот это все. очень подробные разборы и красиво оформленный контент

миксоматоз амигдалы - очень интересные исследования, узнаю много нового

психиатрия и нейронауки - крутейший проект, скорее всего вы итак их читаете. если не читаете, то пора

ботинок и карандаш - Виталий Лобанов о психологии, читаю его около пяти лет на разных ресурсах

психоактивно - активисты несущие психпросвет в массы

доктор психтер - канал врача. случаи из практики, мемесы, книги и все все все

психомемы - первый и лучший канал с тематическим мемесами

доктор резников - врач-психиатр, психотерапевт, кмн. доказательная медицина с учетом здравого смысла

кружок пейпеца - художественное исследование всего, что с приставкой психо-, фарм-, нейро-

ассоциация биполярники - уважаемый проект от Маши Пушкиной, полезно не только биполярникам. Маша очень круто пишет, доступно о сложных и важных вещах

терапия фокусированная на переносе - это психодинамический подход, разработанный Отто Кернбергом и другими. А я считаю Кернберг обязателен к прочтению всем, кому хоть немного интересен психоанализ

благотворительный фонд равновесие - системная поддержка людей с f00-f99, равное консультирование, психологи, психпросвет и группы поддержки. ориентирован в первую очередь на биполярных, тревожных и депрессивных. проект делают идейные люди, с недавних пор стараюсь принимать в нем скромное участие. мое увожение всем волонтерам

P.S.: если у вас есть любимые каналы на психотему и вы считаете что ими необходимо поделиться со всеми, скидывайте ссылки в комментарии.

Ремиссия и/или восстановление.

Множество факторов влияет на эффективность лечения заболеваний. Особенность психических расстройств (и вообще состояний, надолго «выбивающих» человека из привычной жизни) в том, что просто удаления симптомов часто недостаточно для возвращения на уровень, который был до начала болезни.

В чем разница этих терминов?
Ремиссия – это состояние, при котором нет симптомов расстройства в течение длительного времени.
Восстановление – это отсутствие симптомов расстройства, возобновление социального взаимодействия и возвращение к работе/учебе/домашним делам. Но это академическое определение и оно не всегда может совпадать с точкой зрения самих людей, переживших эпизод психического расстройства.

В последние годы специалисты в области психического здоровья стали уделять больше внимания тому, как на восстановление смотрят непосредственно люди, которым лечение предназначено. В некоторых случаях взгляд может отличаться по очень важным аспектам. Например, качественное исследование, опубликованное в Международном журнале социальной психиатрии, показало, что пациенты с шизофренией считают критериями восстановления следующие индикаторы: отсутствие симптомов, восстановление функционирования, возможность работать (по своему состоянию), наличие адекватной эмоциональной стабильности и уход от приема медикаментов.

К сожалению, мы до сих пор очень мало знаем о том, как можно достичь восстановления после эпизода тяжелых психических расстройств, таких как психотические эпизоды.
Зонтичный обзор возможных предикторов ответа, ремиссии, восстановления и обострения при психических расстройствах показал, что чаще всего авторы исследований выбирают ремиссию как точку оценки исходов расстройства (или лечения) – 37% от исследований, проанализированных авторами обзора. Восстановлению же было посвящено только 2,5% исследований.
К похожему выводу приходят и авторы статьи «Определение восстановления при шизофрении: обзор исследований исходов расстройства»: «Несмотря на существование принципиальных работ и критериев восстановления у пациентов с шизофренией, лишь небольшое количество исследователей пользуется ими».

В то же время, можно предположить, что раз мы с помощью лечения можем полноценно убрать симптомы расстройств, то восстановление лежит уже за пределами фармакологии. И тут, на мой взгляд, на первое место выходят уже иные причины.
Побочные эффекты препаратов – то, на что часто врачи или медицинский персонал не обращают внимания, а это значимо влияет на качество жизни, возможности восстановления и приверженность терапии.
Социальные – это, в первую очередь, стигма, которая преследует людей, перенесших или живущих с психическим расстройством. При этом стигма может воплощаться в законодательно закрепленную дискриминацию, когда лишь по факту наличия диагноза человеку становится запрещено занимать ряд должностей и становятся закрытыми многие профессии. В части случаев это усиливается внутренней стигмой, когда человек после перенесенного заболевания сам начинает считать себя неспособным, слабым и т.д.

Что с этим можно делать и как повысить вероятность полного восстановления? На это попытались ответить в исследовании, где три года отслеживали состояние после психоза. Общий уровень ремиссии составил 80% среди тех, кого удалось отследить все три года, но вот полное восстановление было лишь у 40%.
Значимыми предикторами восстановления были: малое время нелеченого психоза (то есть быстрое начало лечения), близкие семейные отношения по мнению пациентов, и физическая активность.

Конечно, факторов, связанных с восстановлением, может быть гораздо больше, но, чтобы их выявить и на них опираться, нужно вообще знать, что такая цель в лечении может существовать. Хотелось бы, чтобы на эту цель и ориентировались коллеги при работе с пациентами.

#Лечение #Шизофрения #Психиатрия #Эффективность #Ремиссия #Восстановление

В 2022 году в США почти 21,9% людей, умерших от случайной передозировки наркотиков, имели расстройство психического здоровья, не связанное с употреблением веществ.

Фентанил или его аналоги стали причиной 75,2% случаев смертей от передозировки.

Наиболее распространенным сопутствующим расстройством людей скончавшихся от передозировки была депрессия (12,9%), тревожное расстройство (9,4%) и БАР (5,9%).

Вероятно эта связь (между употреблением ПАВ и расстройством психического здоровья) является двунаправленной, с одной стороны, люди с ментальными проблемами могут использовать вещества, чтобы справиться со своими симптомами (т.н. «самолечение»), а с другой стороны, люди употребляющие наркотики рекреационно, подвергаются повышенному риску развития психических расстройств и проблем здоровья.

Источник:
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/73/wr/mm7334a3.htm?s_cid=mm7334a3_w

#зависимость
#влечение_к_смерти
#клиника
#психиатрия