Обсуждения в чате на этой недели натолкнули на мысль, что полезно будет напомнить о правилах оценки качества дыхательного маневра при исследовании #ФВД . Наиболее актуально это для маневра форсированного выдоха (исследование #ФЖЕЛ ).

1️⃣ Надо отдельно оценивать правильность выполнения начала, середины и завершения маневра. При браке в любой фазе оценивать всю пробу нельзя, ее надо повторять. А оценивать такой результат - прямой путь к ошибкам.

2️⃣ В начальной фазе оценивается форсировал ли пациент выдох. Это делается по:
- Времени достижения ПОС (не более 0,15с);
- Обратно-экспраполированному объему (не более 100мл);
- Крутизне графика в начале (максимально крутая);
- Форме вершины графика поток-объем (острая).
Два критерия - количественные и их легко оценивать, для 2 других нужен определенный опыт.

3️⃣ В средней части оцениваем отсутствие переломов на кривой поток-объем.

4️⃣ В конечной части оцениваются:
- общее время форсированного выдоха (не менее 6с для взрослых и 3с для детей, есть рекомендации держать выдох до 15с);
- формирование почти горизонтального плато на кривой поток-объем (объемная скорость менее 25мл/с);
- отсутствие "дребезга" кривой в конечной части.

‼️Только при соблюдении всех перечисленных критериев можно считать дыхательный маневр завершенным и переходить к следующей пробе (нужно 2-3 пробы, чтобы оценить вариативность результатов и выбрать наилучшую попытку). Во время проведения исследования эти оценки должна уметь делать медсестра. А чтобы она умела это делать, с медсестрами надо общаться и помогать им на уровне автомата видеть недостатки выполнения дыхательных маневров.

#пневмопятница

✳️ Воспроизводимость результатов дыхательного маневра. Какие ошибки тут могут подстерегать врача? Напомним, что воспроизводимость оценивается по значениям #ФЖЕЛ (#ЖЕЛ) и #ОФВ1. Другие параметры для оценки воспроизводимости на практике не используются.

❗️До оценки воспроизводимости надо отбраковать дыхательные маневры с техническим браком выполнения (см. предыдущие посты).

✅ Для пациентов старше 6 лет воспроизводимость приемлема, если выполняются оба условия:
➡️ФЖЕЛ (ЖЕЛ): разница между максимальным и следующим значением ФЖЕЛ (ЖЕЛ) не более 150мл;
➡️ОФВ1: разница между максимальным и следующим значением ОФВ1 не более 150мл.

✅ Для детей в возрасте до 6 лет включительно аналогичны оба условия, но пороги другие:
➡️ФЖЕЛ (ЖЕЛ): разница между максимальным и следующим значением ФЖЕЛ (ЖЕЛ) не более 100мл или 10% от максимального значения, в зависимости от того, что больше;
➡️ОФВ1: разница между максимальным и следующим значением ОФВ1 не более 100мл или 10% от максимального значения, в зависимости от того, что больше.

‼️Как видим, критерии достаточно простые и их не сложно запомнить и использовать на практике.

🔆 Еще одним, хотя и не рекомендованным для применения по Рекомендациям, критерием приемлемой воспроизводимости является выполнение соотношения ЖЕЛ >= ФЖЕЛ. На практике обращать внимание на это соотношение очень полезно.

🤷🏻‍♂️ В большинстве случаев #врач не участвует в оценке воспроизводимости результатов оценки #ФВД, поскольку получает результаты тех маневров, которые выбрала #медсестра. Это требует высокого уровня подготовки от среднего персонала и добросовестность в контроле "циферек".

Содержание сегодняшнего поста "навеяно" обсуждением одного клинического случая, на врачебное описание попали не самые удачные дыхательные маневры. Это было заподозрено по нарушению соотношения ЖЕЛ и ФЖЕЛ.

#пневмопятница

Оценка результатов бронходилатационной пробы (БДП) традиционно строится на основе абсолютного и относительного прироста #ОФВ1 и #ФЖЕЛ. Критерии положительной и отрицательной проб по этим показателям хорошо известны и вроде как неплохо соотносятся с клиникой.

📖 Тем интереснее статья в журнале #СФД https://www.elibrary.ru/download/elibrary_46264956_88104226.pdf о динамике (Бронходилатационный тест у больных с бронхиальной обструкцией: чувствительность параметров функции легких
М. И. Чушкин, Л. А. Попова, Е. А. Шергина, Н. Л. Карпина
https://doi.org/10.33667/2078-5631-2021-5-57-61) показателей бронхиального сопротивления и проводимости по данным бодиплетизмографии под влиянием Сальбутамола. Если кратко, что показатели бронхиального сопротивления и проводимости чаще показывают достоверный рост, чем традиционная оценка БДП по ОФВ1 и ФЖЕЛ. Это довольно очевидно. В статье неплохой обзор и обсуждение критериев оценки динамики показателей бодиплетизмографии при использовании бронходилататоров.

⁉️ На мой взгляд, представляет наибольший интерес подгруппа пациентов, с отрицательной традиционной оценкой БДП, но выраженной положительной динамикой показателей бодиплетизмографии. Остаётся сожалеть, что мнение авторов по данной группе пациентов осталось за пределами статьи. Несмотря на это, статья в целом очень интересная и добротная.

#ФВД #бронхопроба #пневмопятница

✳️ Критерии качества выполнения каждого отдельного дыхательного маневра при исследовании #ФВД есть почти в любом руководстве. При проведении исследования ориентируются на них, оценивая методическую правильность выполнения каждого отдельного измерения.

В онлайн-руководстве Pulmonary Function Testing https://emedicine.medscape.com/article/303239-overview (последняя редакция страницы была в 2020) авторы пошли дальше и предложили градацию качества исследования в целом, а не только отдельных попыток. Каждая попытка оценивается по качеству выполнения отдельно по известным критериям 2019г, затем производится подсчет приемлемых попыток и повторяемости параметров #ОФВ1 и #ФЖЕЛ .

Уровни качества обозначены латинскими буквами от A (самая высокая градация) до F:
A - более 3 приемлемых попыток с повторяемостью в пределах 150мл (до 6 лет - 100мл) или 10% (что больше)
B - 2 приемлемых попытки с повторяемостью в пределах 150мл (до 6 лет - 100мл) или 10% (что больше)
C - более 2 приемлемых попыток с повторяемостью в пределах 200мл (до 6 лет - 150мл) или 10% (что больше)
D - более 2 приемлемых попыток с повторяемостью в пределах 250мл (до 6 лет - 200мл) или 10% (что больше)
E - одна приемлемая попытка
F - ни одной приемлемой попытки

‼️ Скорее всего в таблице допущена опечатка: очевидно, имелось в виду не "более", а "не менее" (т.е. 3 и больше и т.п.).

✳️ С учетом предположения об опечатке способ логичен и прост. Чем выше оценка по предложенным шкалам, тем более надежным будет заключение по #спирометрия , а при оценке качества F никаких выводов о состоянии ФВД сделать нельзя. Я не видел, чтобы такой подход применялся где-либо в наших руководствах.

#пневмопятница

🫁- Крайне редко удается писать про действительно новые методы или подходы к обработке данных в #ФД , и #спирометрия не исключение. Однако сегодня как раз выдается такой почти уникальный случай.

📖 По ссылке https://jim.bmj.com/content/jim/early/2022/02/20/jim-2021-002057.full.pdf доступен полный текст статьи "Площадь под кривой поток-объем: нормативные значения по результатам Национального (США) исследования здоровья и питания". Статья опубликована буквально только что, поэтому и попадает в обзор с тегом #новинкиФД

Авторы статьи — не первые, кто обратил внимание на площадь под кривой поток-объем, но их заслуга в анализе более 100тыс отдельных исследований (у почти 6тыс детей и более 14тыс взрослых). А на основании этого анализа с учетом современных тенденций обработки данных им удалось приблизиться к формированию должных величин для площади под кривой (аббревиатура для обозначения показателя AEX-FV).

Пожалуй, с 1951г, когда Х.Дайман предложил исследовать характеристики форсированного выдоха по графику в координатах поток-объем, столь подробное изучение относительно нового показателя — площади под кривой — вполне "тянет" на небольшую сенсацию. Особенно с учетом того массива данных, который был проанализирован авторами и скрупулезность отсева недостаточно надежных данных.

Современные цифровые средства обработки сигналов позволяют рассчитать площадь под кривой буквально в процессе проведения пробы. Использование современного статистического аппарата, в целом аналогичного подходу GLI-2012, - получить регрессионные модели изменения AEX-FV в норме в зависимости от антропометрических данных и этноса обследованных.

❗️Авторы весьма осторожны в оценках и прогнозах по использованию этого метода оценки, что делает им большую честь.

🔆 От себя отмечу, что площадь под кривой при одинаковых значениях #ПОС и #ФЖЕЛ будет отражать, прежде всего скорости выдоха на уровнях #СОС2575 и очень неплохо численно разделять "треугольные" и "проваленные" варианты форм графиков поток-объем. И это, пожалуй, самое интересное, как и накопленные данные по нормативам для AEX-FV. Знакомство с полным текстом статьи позволяет обратить внимание на ряд интересных особенностей проведения исследования. Вряд ли оценка #AEX-FV буквально завтра войдет в клинические рекомендации, но узнать о таком подходе очень полезно.

#пневмопятница

#ТелеМед_Обучение

Продолжаем задавать каверзные вопросы о типичных сложных ситуациях в функциональной диагностике.

Посмотрите на график поток-объем взрослого человека и выберите правильный вариант. Эталон ответа покажем завтра в 8:00.

#ТелеМед #ФД #лёгкие #ФВД #Тпос #ФЖЕЛ #ОФВ1 #функциональная_диагностика

#ТелеМед_Обучение

❗Правильный ответ на вопрос о типичных сложных ситуациях в функциональной диагностике: Вариант 4.

Тпос большой, слабое приложение форсирующих усилий в начале выдоха, сглаженная вершина графика, преждевременное прерывания выдоха (нет плато), - как минимум 4 признака брака выполнения дыхательного маневра.
Формального снижения ФЖЕЛ и ОФВ1 нет.

Следующий вопрос "со звездочкой": Что следует рекомендовать пациенту или медсестре в данном случае?

Как ответить на него, бросив лишь один взгляд на кривую, вы узнаете, присоединившись к мастер-классу «Функциональные лёгочные тесты: клиническая практика и интерпретация». Он разработан специально для врачей функциональной диагностики, пульмонологов, терапевтов, аллергологов и педиатров.

В программе – два часа теории (напомним все существенные моменты исследования ФВД) и три часа практической работы с аппаратным комплексом. Занятия проходят в маленьких группах (до 15 человек), каждый участник сможет закрепить навыки работы на аппаратуре. Полученные навыки можно использовать для работы на любом спирометрическом оборудовании.

Ждём вас! Группа почти сформирована, стоит поторопиться.

#ТелеМед #ФД #лёгкие #ФВД #Тпос #ФЖЕЛ #ОФВ1 #функциональная_диагностика

Стратификация рисков у пациентов амилоидозом сердца может быть дополнена показателями ФВД, показано большой группой исследователей из Франции, США и Италии в статье Risk Stratification in Transthyretin Cardiac Amyloidosis: The Added Value of Lung Spirometry https://www.mdpi.com/2077-0383/12/11/3684

Как оказалось, снижение #ФЖЕЛ и максимальной аэробной емкости (потребления кислорода в процессе спироэргометрии) указывают на более серьезный прогноз и это было подтверждено в гетерогенной популяции многоцентрового исследования. Авторы специально подчеркивают, что прогностическая способность исследованных показателей спирометрии и эргоспирометрии аддитивна традиционным биомаркерам серьезности прогноза у пациентов с амилоидозом сердца. Использование показателей ФВД позволяет обоснованно применять к части пациентов более активную тактику, улучшая прогноз у пациентов с транстиретиновым амилоидозом сердца.

#пневмопятница #ФВД #амилоидоз