Как будто специально сегодня, в пятницу (напомню, она у нас пневмо-) в нашем чате обсуждались два довольно важных вопроса. Чтобы не потерялось и чтобы можно было тегировать, переношу сюда, заодно "причесывая" текст.

1️⃣ вопрос, точнее обсуждение.
Существует ли нормативный документ, согласно которому перед проведением исследования ФВД необходимо провести визуализацию легких (#флюорограмма, #рентген, #КТ или еще что-то)?

🔆 Никаких указаний для проведения #спирометрия только после получения результатов визуализирующих методов исследования органов грудной клетки нигде нет никогда не было. Если иметь ввиду, что направление на исследование даёт лечащий врач, то стоит предположить, что врач осведомлён о том, что клинические проявления острого заболевания лёгких являются относительным #противопоказание для проведения #спирометрия. В этом случае необходимо с первую очередь назначить ФЛГ, рентген, КТ (на усмотрение лечащего врача).

2️⃣ Проводится ли спирометрия с физической нагрузкой?

🔆 Проводится при подозрении на #астма физического усилия. Методика описана, например, в книге "Функциональная диагностика в пульмонологии", Практическое руководство под редакцией А.Г.Чучалина.

Спасибо за удачные вопросы и четкие ответы❗️

#пневмопятница #ФВД

Явно не новость, но напишу тут, чтобы были под руками ссылки и комментарии.

В журнале Пульмонология, 2019 во 2 и 3 номерах опубликованы обе части рекомендаций Измерение диффузионной способности легких по монооксиду углерода методом одиночного вдоха:стандарты Американского торакального и Европейского
респираторного обществ

Ссылки соответственно:
https://journal.pulmonology.ru/pulm/article/view/1140/904 1-я часть
https://journal.pulmonology.ru/pulm/article/view/1170/921 2-я часть

Статьи в открытом доступе, можно читать pdf с сайта или загрузить на свое устройство. Заслуживает ознакомления однозначно. Несмотря на то, что опубликованы в разделе журнала "клинические рекомендации" Минздравом не утверждены. поэтому являются лишь журнальной публикацией - переводом известного документа ERS.

#пневмопятница #ФВД #DLCO #клинреки

🫁 В процессе подготовки очередного издания "Спирометрия. Руководство для врачей" выяснилось (благодарности П.В.Стручкову), что свежие версии "калькулятора" GLI-2012 стали допускать выбор варианта измерения ЖЕЛ: ФЖЕЛ, т.н. медленной ЖЕЛ (в нашей традиции терминов - просто ЖЕЛ) и ЖЕЛ вдоха (IVC). На скриншоте - возможность выбора обведена красным.

Тестирование на скорую руку показало (использовал числа из упомянутой книги), что, по всей вероятности, авторы приняли допущение: ЖЕЛ = ФЖЕЛ, а переключение обведенных флажков влияет только на название параметров в таблице и возле графиков. Косвенно это указано в "хелпе" программы: "Either FVC, IVC or SVC". Если кто-либо располагает достоверной информацией, буду признателен за ссылку.

➡️ Сам калькулятор можно скачать по ссылке https://www.ers-education.org/guidelines/global-lung-function-initiative/spirometry-tools/desktop-individual-calculator.aspx

#пневмопятница #ФВД #GLI

🫁 Недавно опубликованы материалы рабочей группы ERS (совещание 2021г) по интеграции результатов исследований функции легких в электронные медицинские карты. Материалы доступны по ссылкам:
➡️ https://thoracic-prod-cdn.literatumonline.com/journals/content/annalsats/2021/annalsats.2021.18.issue-1/annalsats.202010-1318st/20220412-02/suppl/executive_summary.pdf - официальное резюме (впрочем, очень подробное, на 10стр)
➡️ https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1513/AnnalsATS.202010-1318ST - более полный материал.

❗️Впечатляет список проблем, возникающих при интеграции результатов исследования ФВД и других функций легких в медицинские информационные системы: он занимает почти страницу журнального текста. Общий уровень документа - скорее обзор, явных предложений по быстро реализуемым техническим решениям я не нашел. С другой стороны, даже идентификация проблем является существенным шагом к пониманию того, как в результате должна осуществляться интеграция данных ФВД в электронные медкарты. В общем, для узких специалистов очень стоит ознакомиться, а для остальных — обратить внимание, что вопрос начал обсуждаться.

#пневмопятница #ФВД #вторникцифровой

#пневмопятница
Пришло приглашение регистрироваться на Научную конференцию ERS 2023г. Она будет посвящена Post-viral lung diseases (пост-вирусной болезни легких). Впервые, скорее всего, термин был введен 2020г в Американском журнале патологии в статье GL Garcia и соавт, (https://doi.org/10.1016/j.ajpath.2019.11.003 ) в которой еще не упоминался COVID. Однако последнее время этот термин все более плотно ассоциируют именно с COVID, а не вообще с последствиями любых вирусных пневмоний, как было первоначально. По понятным причинам сейчас наблюдается большое число публикаций на эту тему, что позволили сделать даже метаанализ их. Он опубликован на сервере препринтов: Post-viral parenchymal lung disease following COVID-19 and viral pneumonitis hospitalisation: A systematic review and meta-analysis
Laura Fabbri, Samuel Moss, Fasihul Khan, Wenjie Chi, Jun Xia, View ORCID ProfileKaren A. Robinson, Alan Smyth, Gisli Jenkins, Iain Stewart https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.03.15.21253593v2

#ФВД #DLCO #COVID #фиброзлегких

#пневмопятница #ФВД
Приводим тут ответы на вопросы, прозвучавшие во время Саммита медицинских сестер и относящиеся к исследованию ФВД.

❓ Нас заставляют делать спирографию не обследованным пациентам от ковида, можно ли отказать пациенту если у него кашель, температура 3 недели?
❗️ Отвечали в студии. Тут повторим ответ. На время пандемии и в России, и во многих других странах введены специальные правила по проведению спирометрии. В целом они похожи во всех странах и направлены на предотвращение инфицирования как пациентов, так и персонала. Суть сводится к проведению исследований только теми случаями, когда результат оценки ФВД будет непосредственно влиять на диагноз и/или лечения, с одной стороны, а с другой - к ужесточению мер инфекционного контроля в кабинетах и при проведении исследования. Текущая (на момент ответа) редакция отечественных рекомендаций расположена на сайте https://spulmo.ru/upload/rekomendacii_rro_fvd_COVID_19_rev1_1_01062020.pdf

А выполнять спирометрию пациентам с явными признаками респираторного заболевания в период обострения (кашель, температура, отделяемое из носа и т.п.) вообще не рекомендуется. Медсестре в такой ситуации надо проинформировать врача, который, скорее всего, отменит или перенесет исследование.


❓ Необходима ли кабинете аптечка неотложной помощи(анти-спид, анафилактический шок)?
❗️ Таких требований -- именно требований -- не видел. Однако, если проводятся бронходилатационные пробы, аптечку иметь стоит, поскольку (хоть и минимальная) вероятность аллергической реакции есть на любой препарат.


❓ Есть ли нормативы площади к кабинету спирографии?
❗️ Дополнительных специальных требований именно к кабинету спирографии нет. Но есть общие требования к размерам и микроклимату в диагностических кабинетах медицинских организаций.


❓ Как часто менять сеточку сопротивления? Необходимо ли проводить калибровку после замены сеточки?
❗️ Универсальных рекомендаций для приборов такого типа нет. Надо смотреть инструкцию к конкретному прибору. Калибровку после замены любых элементов измерительной части спирометра проводить, скорее всего, необходимо. Опять же уточняем в инструкции.


❓ Сколько длиться процедура ФВД?
❗️ Мы об этом уже говорили. Давайте уточним и посчитаем вместе: 3 маневра для определения ЖЕЛ с паузами не меньше минуты между ними; столько же маневров форсированного выдоха тоже с паузами между ними тоже по 1 мин. Плюс к этому учтем всю подготовку и паузы между сериями маневров. Итого: меньше 15 минут на исследование закладывать просто нельзя. Также надо закладывать риски затягивания проведения исследования из-за многих причин -- от недопонимания пациентом инструкций до осложнений. Упрощенная скрининговая процедура, когда проводится только маневр ФЖЕЛ, занимает несколько меньше времени, но не существенно.

❓ Подскажите пожалуйста, есть ли все таки ограничения по возрасту при проведении ФВД. Ведь очень сложно проводить исследования пациентам очень возрастным
❗️Ограничения обусловлены 2 причинами:
- диапазоном возрастов, для которых в данной системе есть должные величины;
- возможностью пациента выполнить дыхательные маневры, в том числе и из-за особенностей ментального или физического статуса.
Что касается диапазона возрастов, то сейчас разработаны системы должных для пациентов от 3 до 95 (или даже до 120) лет, то есть фактически должные сейчас не ограничивают возраст обследуемых. А вот ментальные или физические особенности пациента могут быть серьезными ограничениями и в этом случае надо подходить индивидуально, обязательно с участием лечащего врача.


❓ Мунштук должен быть одноразовым или его обрабатывать?
❗️Желательно использовать одноразовые мундштуки, благо они доступны и есть нескольких производителей. Часто производители мундшуков помогают подобрать оптимальные размеры, если такой информации нет в инструкции на прибор.

К воронежской конференции #РАСФД вышел очередной, 3-й, номер журнала Современная функциональная диагностика #журналСФД

Среди прочих материалов номера, в #пневмопятница стоит отметить статью
Каменева М. Ю. Новые международные рекомендации по интерпретации легочных функциональных тестов (Часть 1). Медицинский алфавит. Современная функциональная диагностика 2022;(20):16–22. doi 10.33667/2078–5631–2022–20–16–22

Что называется, обязательна к прочтению всеми специалистами, работающими с #ФВД Подробный, качественный материал. Великолепна таблица с основными отличиями рекомендаций по интерпретации легочных функциональных тестов 2005 и 2022 годов, на основе согласительных документов ERS и ATS.

Благодарю Марину Юрьевну и ожидаю следующей части статьи.

Кстати, обратите внимание, что на английском языке название статьи включает словосочетание "technical standard"... Это наблюдение — к ведущейся дискуссии, как переводить EEG technician

❓ В нашем чате на этой неделе был задан вопрос относительно того, как фиксировать при проведении спирометрии курение вейпов (буду так писать для краткости, всё равно в деталях вейпо-отравлений не разбираюсь).

Посмотрел литературу на этот счет. Кроме обновления данных, что употребление вейпов примерно также опасно, как и обычное курение и того, что эти устройства при разгерметизации литиевого аккумулятора имеют тенденцию быстро нагреваться с возможным возгоранием/взрывом, никаких четких рекомендаций не обнаружил.

❗️Поскольку данные о курении никак не учитываются при вычислении должных, то оценка результата собственно исследования #ФВД ( #спирометрия ) от информации о выкуриваемых сигаретах или вейпах никак на оценки не повлияет.

‼️ А вот если исследуется #диффузионная способность легких #DLCO, то при постоянном отравлении угарным газом делается в части программ расчетов поправка. Делается ли она в конкретном приборе, надо смотреть в документации. В теории вот тут может проявиться разница в курении тлеющего табака (отравление угарным газом) и поступлением аэрозоли, сформированной без участия горения. Но это всё - теория ("здравый смысл"), подтверждения которой я не нашел.

Можно ли сделать хотя бы промежуточный вывод? Наверно, да. Если проводится спирометрия, то информация о курении и его способе может быть зафиксирована как угодно и удобно: информация об этом в расчетах не используется.

✅Если оценивается DLCO, то способ курения и информация о нем потенциально может использоваться при расчетах для введения поправки на хроническое отравление угарным газом, и то, как поступать правильно, надо смотреть в документации конкретного прибора.

#пневмопятница #курение

🫁 ATS/ERS (Американское торакальное и европейское респираторное общества) совсем недавно опубликовали документ ERS/ATS technical standard on interpretive strategies for routine lung function tests. В этом контексте "technical" - отнюдь не "технический, а методический, это значении ближе всего по смыслу. Полный текст можно скачать по ссылке https://erj.ersjournals.com/content/60/1/2101499#ref-12

Такого рода документ, да еще и весьма высокого качества, не мог пройти мимо внимания комментаторов. Собственно, с одного из комментариев и началось лично мое знакомство с оригиналом. Позволю себе отметить те моменты, которые показались мне наиболее важными. Не претендую на полноту, тем более подчеркиваю субъективность суждений.

1. ATS/ERS стали относить к рутинным методам оценки #ФВД триаду: спирометрия (в современном понимании), исследование диффузионной способности (#DLCO ), определение статических легочных объемов.

2. Для всех оценок методом сравнения с должными величинами используется подход с определением нижней границы нормы LLN и сравнением с ней, а не с 80% от #должная. Т.е. для всех трех методов используется подход #GLI2012 Есть таблицы с градациями выраженности нарушений.

3. Статья достойна изучения специалистами хотя бы из-за скрупулезнейшего систематического обзора и анализа 180 современных (!!!) литературных источников.

4. Сильно подмывает воспользоваться автопереводчиком, но... Таблицы и графики надо изучать в оригинале, причем в подготовленном для печати виде. Они того стоят! PDF тоже есть в доступе: https://erj.ersjournals.com/content/erj/60/1/2101499.full.pdf

5. Большое внимание (ожидаемо) уделяется критериям качества выполнения исследований. Это — тема отдельного разговора.

6. Обращается внимание (почти цитирую), что при интерпретации результатов надо ориентироваться не только на попадание результата в пределы или за пределы нормального диапазона (для данного возраста, пола, роста и этнического происхождения), но с учетом неопределенности, обусловленной 1) оценки репрезентативности (типичности) результата для конкретного человека в момент конкретного теста; 2) предтестовой вероятности наличия заболевания; 3) насколько пациент хорошо относится к популяции, на которой определены нормативные значения. Другими словами и более кратко: анализируем не просто числа, а интерпретируем из исходя из клиники.

7. Весьма вероятно, что следующим шагом будет дифференциация оценочных порогов (степеней нарушений) в зависимости от оценки клинического риска и клинического состояния.

На всякий случай повторюсь: читайте оригинал, составляйте свое мнение. Изложенное выше — мой субъективизм 😊😔🤷🏻‍♂️ отчасти определяемый ограничением объема публикации в канале. Репосты в профильные группы приветствуются 😊

#пневмопятница #ФВД

🫁 Мы уже отмечали свежую публикацию новой редакции ERS/ATS technical standard on interpretive strategies for routine lung function tests (см. пост https://t.me/Clinical_Physiology_Ru/1346)

Вполне ожидаемо документ такого уровня активно комментируется, порой комментарии существенно расширяют представление тезисов исходного документа. Один из активно обсуждаемых моментов — изменение в формуле и пределах оценок бронходилатационных тестов.

В предлагаемом методическом документе https://erj.ersjournals.com/content/60/1/2101499 предлагается рассчитывать по формуле: бронходилатационный ответ равен отношению разницы ОФВ1 (и ФЖЕЛ) после и до введения бронхолитика к должной величине по GLI-2012 для данного пациента. Тест оценивается положительным, если бронходилатационный ответ, рассчитанный по этой формуле, превышает 10%. (Это не эквивалентно 10% прироста к исходному значению)

И по мнению авторов документа, и всех попавшихся на глаза комментариев, использование должной в формуле расчета бронходилатационного ответа позволит лучше учесть индивидуальные особенности пациента, такие, как пол, возраст, рост. Однако, и это отмечают многие серьезные комментаторы, возникает существенная проблема согласованности разных клинических рекомендаций, в частности, известных рекомендация по ведению пациентов с бронхиальной астмой и #ХОБЛ в которых результаты тестов рекомендуется оценивать обычным способом. При этом, в целом, комментарии соглашаются, что новый подход выглядит более обоснованным, математически (статистически) корректным и основанном на доказательствах. Однако, ряд комментаторов отмечают низкую прогностическую ценность бронходилатационного теста как для прогноза заболевания, так и прогноза жизни. Похоже, что эти, пока еще очень осторожные, но весьма обоснованные тезисы, повлияют на наше отношение к бронходилатационным тестам и их интерпретации, а также отбору пациентов на их проведение.

Снова повторюсь: читайте оригинал, составляйте свое мнение. Изложенное выше — мой субъективизм 😊😔🤷🏻‍♂️ отчасти определяемый ограничением объема публикации в канале. Репосты в профильные группы приветствуются 😊 Данные рекомендации в России пока не введены.

#ФВД #пневмопятница