Часть 2 из 2.
Для тех, кто хочет прикоснуться к первоисточнику - Ссылки на опросы:
https://t.me/Clinical_Physiology_Ru/742
https://t.me/Clinical_Physiology_Ru/743
https://t.me/Clinical_Physiology_Ru/744
https://t.me/Clinical_Physiology_Ru/810
https://t.me/Clinical_Physiology_Ru/811
https://t.me/Clinical_Physiology_Ru/812
https://t.me/Clinical_Physiology_Ru/813
https://t.me/Clinical_Physiology_Ru/814
В каждом опросе можно выбрать более 1 ответа.
Выводы: то, что нравится – это отлично, скорее всего не требует тщательного контроля СОП, либо контроль поставлен хорошо и качественно.
А вот то, что не нравится, но приходится делать - безусловно требует дополнительного внимания и контроля выполнения СОП. И такая же ситуация для «равновесных» методик - контроль СОП.

#кардиосреда #миокардит #ЭКГ #ЭхоКГ #клиническиерекомендации
Уважаемые коллеги! Неделю назад в одном популярном чате коллега задала следующий вопрос: «Или мне так "везёт', или кто-то уже справился с такой проблемой: терапевты присылают пациентов на эхокс для исключения (внимание!☝️) МИОКАРДИТА после перенесенного ковида, спустя (ещё раз внимание!!) БОЛЕЕ двух месяцев и больше... ЭКГ норма при этом.. Вот как им аргументировать, что вероятность что -либо найти стремится к нулю? Есть источники в литературе?(мне нужна бумажка, что я не букашка!»
Разберем этот случай «по буквам»
Клинические рекомендации МЗ РФ https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/153_1
В пункте «1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния..» – первый подпункт – вирусная этиология миокардита.
В пункте «1.6 Клиническая картина заболевания или состояния..» - В таблице «Диагностически значимые критерии при предполагаемом миокардите» указан срок «от нескольких дней до 3 месяцев»
Можно ли опираться на то, что на ЭКГ норма – нет, нельзя.
Пункт «2.4 Инструментальные диагностические исследования»
Электрокардиография: При подозрении на миокардит регистрируемые на ЭКГ изменения имеют низкую чувствительность и специфичность. Чувствительность метода составляет всего 47% [93]. Специфических электрокардиографических изменений, характерных только для миокардита, не существует.»
Более того, уровни доказательности и достоверности для ЭКГ – на нулевом уровне (УУР С, УДД 4)
Трансторакальная эхокардиография
«Метод уже на первом этапе диагностического поиска позволяет определить причины, приведшие к развитию сердечной недостаточности, исключив клапанные пороки сердца, гипертрофическую и рестриктивную кардиопатии, наличие выпота в полости перикарда [95]. Обнаружение зоны нарушенной локальной сократимости требует обязательного
дифференциального диагноза с ишемической болезнью сердца [96]. В 25% случаев у пациентов с миокардитом верифицируются внутриполостные тромбы, что требует оценки риска/пользы от начала терапии прямыми пероральными антикоагулянтами (ПОАК)…»
Уровни доказательности ЭхоКГ признаков (УУР А, УДД 5) выше, чем у лабораторных признаков миокардита или биопсии миокарда.
Кстати, уровни доказательности и достоверности выше только у МРТ (УУР А, УДД 2).
Почему терапевт или кардиолог обязан назначить ЭхоКг при миокардите? Потому, что иначе его оштрафует страховая организация...
Приказ Минздрава России от 02.03.2021 N 160н "Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при миокардитах" https://legalacts.ru/doc/prikaz-minzdrava-rossii-ot-02032021-n-160n-ob-utverzhdenii/
1.3. Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения
A04.10.002
Эхокардиография 1 1
Таким образом, выполнение эхокардиографии при подозрении на миокардит в срок до 3х месяцев от предполагаемого инфицирования является обоснованным. Другое дело, что при создании протокола и заключения необходимо подбирать формулировки, которые скорее исключают другие состояния (синдромы и феномены), а не поиску «прямых» признаков миокардита.

#четвергрыбовдень #ProЖелезо #ФД #аппаратура #оборудование #расчет
Недавно помогал коллеге в расчете необходимого количества кардиографов для обеспечения потребностей в большой больнице. И в ходе совместного «мозгового штурма» родился небольшой алгоритм обоснования, почему надо закупить не 6 кардиографов, а 16…
Итак, для начала формируем список порядков оказания медпомощи и приказов по оснащению оборудованием, которые включают в себя оборудование для ФД (кардиографы, спирографы, системы для Холтера и СМАД, системы для нейрфизиологии и т.п.)
Подборка НПА с оборудованием по профилю кардиология:
Для стационара: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=94692
Приемное отделение,
Отделении неотложной помощи
Реанимация: в ОРИТ есть ЭКГ, в АРО -только монитор https://base.garant.ru/70301502/
Кардиологическое отделение https://docs.cntd.ru/document/902391957
Педиатрические отделения (там несколько отделений, где есть кардиографы) https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71825984/
Отделение функциональной диагностики https://docs.cntd.ru/document/420391931
Для поликлиники (имеются в виду отдельно стоящие здания или выделенные этажи). Центры здоровья исключены, "порезан" дневной стационар, но кабинет кардиолога остался) https://base.garant.ru/70195856/
Отделение (кабинет) функциональной диагностики
Кабинет врача общей практики (семейного врача)
Кабинет кардиолога
Отделение профилактики
КДЦ: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=73969 ОН ДЕЙСТВУЮЩИЙ!!!: и там прям красота с приборами.
Затем анализируем перечень отделений и центров, которые есть в данной МО. Выбираем из них те, для которых можно обосновать закупку кардиографов. В нашем случае это оказались отделение функциональной диагностики, кардиологические отделения, кардиореанимация, приемное отделение, поликлиническое отделение с филиалами, (!)диагностический центр(!).
Самая щекотливая ситуация, конечно с поликлиниками – там, как правило, есть много кабинетов врачей общей практики (семейных врачей), а в стандарт оснащения такого кабинета входит электрокардиограф. И вот тут, пожалуй, стоит принять в расчет не столько норму приказа, сколько здравый смысл – то есть вовремя остановиться… Точнее, если запросишь слишком много – вышестоящие согласующие инстанции обязательно полезут смотреть нормативы – «доктор, а откуда у вас такие картинки»? И «порежут» и нормативы диагностического центра, и ВОПов.
Но, в любом случае – такие истории проходили с проектировщиками и страховыми при оснащении и переоснащении МО.
Если у кого-то есть необходимость в такой помощи пишите в личку.

#пневмопятница #вебинар #ЛГ #неФД Наконец-то выложили!! Вебинар по ЛГ с точки зрения рентгенолога и эхографиста. Я даже не знаю, что интересней – презентации или обсуждение. https://www.youtube.com/watch?v=W6cFKfqj404
И напоминаю ссылку на пост с дополненной презентацией Амалии Ашотовны. https://t.me/Clinical_Physiology_Ru/782

#пневмопятница #анонс #ФВД #дети #педиатрия
16 февраля 16:30 МСК состоится вебинар на тему: «Функциональная оценка заболеваний легких у детей» Лектор: Кирюхина Лариса Дмитриевна, к.м.н., ведущий научный сотрудник направления «Клиническая физиология», доцент учебного отдела, завотделением ФД ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» МЗ РФ. Для участия в вебинаре перейдите по ссылке: https://events.webinar.ru/rpcmr/10126849.

Через 10 мин проводим небольшой вебинарчик по разбору всякоразных ЭКГ, можно присоединиться, кому делать нечего

Подключиться к конференции Zoom
https://us02web.zoom.us/j/5528741571?pwd=Vi90T1BsSGltWEE2VmpLb1BqY2g4Zz09

Идентификатор конференции: 552 874 1571
Код доступа: 737881

В новости Medscape попала весьма примечательная статья, обсуждающая следствия для клинического исследования #ФВД наблюдения, что различия #должных величин между расами (этническими группами) существенно меньше, чем вариативность показателей нормы у лиц одной этнической группы. Желающие могут ознакомиться с полным текстом: https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(21)03692-8/fulltext Просто говоря: должные можно устанавливать без учета этнической группы, они статистически определяются только возрастом, ростом и полом пациента.

Не поджидает ли нас еще одно переосмысление должных в спирометрии? Отличное от подхода #GLI2012... Аргументация в статье достаточно интересная.

#пневмопятница #нормы

#нейропонедельник #доказательная #методы #ФД Коллегии, недавно в одной из профильных групп в фейсбуке разгорелась дискуссия, касающаяся применения относительно старых диагностических методов в современных условиях. В частности зашёл разговор о РЭГ - методе, в теории позволяющем оценить состояние внутричерепного кровотока, но все меньше используемом в наши дни. Тема доказательств информативности методов инструментальной диагностики крайне интересна, но на мой взгляд крайне мало выделено время в программах как первичного обучения специальности, так и в профессиональной переподготовке. Думаю, все согласятся, что этот пробел необходимо обязательно восполнять, ведь только на основании знаний о чувствительности и специфичности метод можно назначать в клинической практике. И если в результате будет меньше ненужных назначений, у нас высвободится время для проведения только информативных исследований. Сегодня поделюсь своим коротким докладом, который я подготовил для пленарной секции конференции Клиническая нейрофизиология и Нейрореабилитация, проходившей в ноябре 2021 года. В нем я постарался изложить основы применения доказательной медицины в определении информативности диагностических исследований и использовании этого подхода на практике https://youtu.be/_guraec2QUU

#кардиосреда #измерения #ЭКГ #ЭхоКГ #аритмия #ЧСС #ФИ #дитёучианглийский
Уже несколько раз в чате задавался вопрос: как посчитать ЧСС при нарушении ритма. Поэтому решил «собрать» в одном месте «полезные советы».
ЭКГ: Посчитать расстояние от первого до последнего R зубца, разделить это расстояние на количество R - R интервалов. Так мы получим среднюю продолжительность интервала R-R. А потом с учётом этого среднего интервала найти среднюю ЧСС. Длительность записи должна быть более 10 секунд.
ЭхоКГ: Для расчета ФВ при нарушении ритма необходимо взять не менее 5-ти последовательных циклов посчитать для каждого ФВ и вычислить среднее. Я понимаю, что на линейном приеме это очень сложно. Но тем не менее – это настоятельная рекомендация.
По ссылке: хорошо иллюстрированные рекомендации: https://asecho.org/wp-content/uploads/2015/01/ChamberQuantification2015.pdf
Благодарю за поддержку при подготовке этого поста Айтен Фуадовна, Юлия Вадимовна, Амалию Ашотовну Аракелянц

#кардиосреда #спорт #рекомендации
Вышли в русском переводе «Рекомендации ESC по спортивной кардиологии и физическим тренировкам у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями 2020». Рекомендую к прочтению. Хотя бы для «себя любимого» и ближайших родственников – как правильно подобрать типы нагрузок, продолжительность и тренировочные зоны.

#четвергрыбовдень #экг #ХМ #кунсткамера В качестве прелюдии к посту об обосновании необходимости сопроводительных документов два фрагмента холтера и викторина.

#четвергрыбовдень #направление #ФД Продолжая тему, начатую сегодня опросом (кстати, мне обидно за наше ТВ - почему никто не проголосовал за?) о том, что ФД исследования конечно имеют самостоятельную диагностическую ценность. Но интерпретировать их в отрыве от остальных клинических и инструментальных данных сложно.
И хотел бы ответить на запрос, прозвучавший неделю назад - "Коллеги, доброго дня. Скажите пожалуйста в стационаре вам приносят на описание ЭКГ с историей болезни или без неё? Ваше мнение, как надо с историей или без неё?"
#нормативка Наш ответ - не только можно, но и нужно. На основании пункта 13 Приказа МЗ РФ N 997н "Об утверждении Правил проведения функциональных исследований"
"Направление для проведения функционального исследования в медицинской организации, в которой оно выдано, содержит:
наименование медицинской организации в соответствии с уставом медицинской организации, направляющей пациента на функциональное исследование, адрес ее места нахождения;
фамилию, имя, отчество (при наличии) пациента, дату его рождения;
номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или медицинской карты стационарного больного;
диагноз основного заболевания, код диагноза в соответствии...;
дополнительные клинические сведения (основные симптомы, результаты проведенных лабораторных, инструментальных и иных видов исследований, описание медицинских вмешательств (манипуляций, операций) (при необходимости);
вид необходимого функционального исследования;
фамилию, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача (фельдшера, акушерки)."
Кстати, это единственный документ, где указана необходимость дополнить направление клиническими сведениями.

#пневмопятница #анонс #ФВД #дети #педиатрия
16 февраля 16:30 МСК состоится вебинар на тему: «Функциональная оценка заболеваний легких у детей» Лектор: Кирюхина Лариса Дмитриевна, к.м.н., ведущий научный сотрудник направления «Клиническая физиология», доцент учебного отдела, зав отделением ФД ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» МЗ РФ. Для участия в вебинаре перейдите по ссылке: https://events.webinar.ru/rpcmr/10126849.

#пневмопятница #кардиосреда #нейропонедельник #четвергрыбовдень #апноэсна
Уважаемые коллеги!
Приглашаем Вас принять участие в работе IX Международного форума «СОН-2022», который пройдет 17-19 марта 2022 года в г. Москве в Медицинском научно-образовательном центре МГУ имени М.В. Ломоносова.
Организаторы форума: МГУ им. М.В. Ломоносова, Евразийская ассоциация терапевтов, Национальное сомнологическое общество.
К участию в работе форума приглашаются сомнологи, терапевты, кардиологи, неврологи, пульмонологи, оториноларингологи, эндокринологи, психиатры, врачи функциональной диагностики, неонатологи и педиатры, психологи, а также студенты медицинских и биологических ВУЗов.
Полная информация о мероприятии и форматах участия размещена на сайте www.sleepforum.ru .
До встречи в Москве!
С уважением,
Руководитель Центра медицины сна МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова
Эксперт Европейского общества исследователей сна (ESRS)
Председатель научного комитета форума «Сон-2022»
Калинкин Александр Леонидович