There is general agreement that transplant nephrectomy is indicated in patients with refractory, symptomatic rejection, particularly if it occurs within 3 months of implantation.

Belatacept is associated with an increased risk of post-transplant lymphoproliferative disorder and is contraindicated in EBV-naïve patients.

KDIGO 2013 guidelines recommend prescribing a statin or statin plus ezetimibe to any patient ≥50 years old with CKD stage G3‒G5 (not receiving dialysis). This recommendation is largely derived from data obtained from post hoc analysis of large clinical trials and the Study of Heart and Renal Protection (SHARP) trial.

The SHARP trial revealed that patients with CKD who took a combination of simvastatin plus ezetimibe had fewer MACE, notably stroke and need for coronary revascularization, compared with those who received placebo.

These recommendations are in line with those from the American Heart Association and American College of Cardiology, which state that patients without evidence of cardiovascular disease who are 40–75 years old and have ≥7.5% risk of heart attack or stroke within 10 years should be treated with a statin regardless of lipid levels.

Colesevelam is a bile acid sequestrant, which can be used to lower cholesterol, but its use is often limited by gastrointestinal side effects. In addition, colesevelam binds to and impairs absorption of many medications, including levothyroxine and diuretics.

Catheter associated thrombosis (CAT) is a common complication of central venous catheters. The risk factors for CAT include device-related factors (large catheter size to vein diameter ratio, number of lumens and catheter size, catheter material), improper technique (multiple insertion attempts, improper tip position), and patient factors (cancer, age, obesity, and critical illness). A 14 French (4.66-mm catheter; 1 French=0.33 mm) dialysis catheter inserted into a central vein in an immobilized, bacteremic, critically ill patient creates a high-risk situation violating all components of Virchow’s triad. Management depends on the size and location of the thrombus. A localized thrombus near the insertion site only, as in our case, generally can be managed with catheter removal without therapeutic anticoagulation. The management of a centrally located CAT requires further evaluation and a multidisciplinary treatment plan including anticoagulation and/or surgical intervention (1,2).

إن بدء ارتفاع التوتر الشرياني بعد الاسبوع الحملي 20 لا يفرق بين مقدمة الارجاج وارتفاع الضغط الحملي، لأن كلا الحالتين يحدث فيهما ارتفاع التوتر الشرياني بعد الاسبوع 20 من الحمل.

يوجد حالياً ما يزيد عن 15 دواء ينتمي لزمرة ACEIs ولكن ما الفرق بين هذه الأدوية؟!
في الحقيقة جميع هذه الأدوية تحقق نفس النتيجة السريرية المرجوة بدون فروقات هامة بينها سريرياً، إنما الاختلاف هو بالتركيب الذي يحدد قوة الدواء وألفته لمستقبلاته النسيجية واستقلابه.

ترتبط كل مثبطات الانزيم ACE مع شوارد الزنك الموجودة على الموقع الفعال في الانزيم ACE.
تعطي شاردة الزنك للأنزيم ACE قوته وفعاليته على تحويل Ang I إلى Ang II.

#عودة_للأساسيات
الناقل المشار له بالسهم الثخين الأحمر هو NKCC2 .

هذا الناقل موجود على الغشاء القمي اللمعي luminal apical membrane في الخلية الظهارية لعروة هنلة بجزئها الثخين الصاعد.
وهو مسؤول عن عود امتصاص ما يعادل 20% من مجمل الصوديوم الراشح عبر الكبة.
ماذا يحدث لو عطلنا عمل هذا الناقل ؟!
لن يعاد امتصاص هذه النسبة من الصوديوم والبوتاسيوم وبالتالي ستزيد كمية الصوديوم والماء المطروحة بالبول (هناك أحداث أخرى ستحدث فيزيولوجياً تتعلق بالتلقيم الراجع الانبوبي الكبي ليست هدف البوست).

هذا ما تفعله زمرة مدرات العروة (تقفل هذا الناقل) ومن بينها الفورسيميد أو اللازكس.

اللازكس الموروث:

ما الذي يحدث في حال كان المريض قد ورث مدر عروة بجسمه ؟!!! كيف ذلك؟!
في حال كانت هناك طفرة وراثية بالجين المرمز لهذا المستقبل NKCC2 سيحدث لدينا متلازمة اسمها بارتر تعطي نفس موجودات مدرات العروة:
بوال ونهم للماء والملح كونه يستمر بخسارتها بالبول مع (قلاء استقلابي ناقص البوتاسيوم مع بيلة كلسية وضغط طبيعي أو منخفض).
Get me chips, Get me water
خسارة مستمرة للماء والملح وبحاجة لتعويض المفقود بشكل مستمر.

هناك 4 انواع لهذه المتلازمة موضحة بالصورة (للمتخصصين بفيزيولوجيا الكلية).

د. علاء الدين القدور

هل يمكن أن يحدث هجوع عفوي عند مرضى النفروز الناجم عن داء قليل التبدلات Minimal change ؟
نعم قد يحدث هجوع عفوي ولكن قد يستغرق الأمر سنتين أو أكثر ليحدث ذلك.
هل تختلف النتائج الكلوية على المدى البعيد بين هذه المجموعة التي لم تتلق علاج للنفروز قليل التبدلات والمجموعة التي تلقت علاج بالستيروئيدات؟!
النتائج الكلوية متشابهة فيما يخص ESRD.
إذاً، لماذا نعالج بالستيروئيدات ولا ننتظر الهجوع العفوي؟؟!
بسبب الإمراضيات الهامة المرافقة للنفروز بحد ذاته مثل، ارتفاع الشحوم والخطر القلبي الوعائي المرافق، الميل للخثار وخطورة الصمات الرئوية، خطر الإصابة بإنتانات الجراثيم الممحفظة، خطر حدوث AKI.
وكون هذا المريض سريع الاستجابة نسبياً على الستيروئيدات وبمعدل هجوع عالي بالمعالجة يعادل 90% من الحالات.

تابعو صفحة عيادة أمراض الكلية وزرع الكلية على فيسبوك.

نستقبلكم في عيـادة أمراض الكلية والضغط الشرياني وزرع الكلية غداً الجمعة وبعد غدٍ السبت من الساعة الثانية ظهراً حتى الساعة الثامنة مساءً.
لعلاج الضغط الشرياني واختلاطات السكري
معالجة حالات ضعف وظيفة الكلية والحصيات البولية
تحضير لعمليات زرع الكلية
علاج الانتانات البولية
ايكو كليتين
لحجز موعد الاتصال على الرقم 0930137502
مكان العيادة جديدة عرطوز الفضل، شارع النادر، بناية معهد المجدين، طابق ارضي.

( مناقشة هامة )
قد يحدث لدى بعض المرضى ضعف استجابة على مدرات العروة ولا نحصل على الفائدة المرجوة بإحداث إدرار كافي رغم الوصول لجرعات عالية من المدرات، ما هو التفسير المنطقي لذلك؟!

لا تزال مدرات العروة الخيار الأولي في المعالجة لتخفيف أعراض فرط الحجم الدوراني مع وذمات محيطية، وتؤثر عدد من العوامل على فعالية مدرات العروة في المرضى الحرجين في العنايات:
العمر، الوزن، الضغط الشرياني الوسطي، نقص الألبومين، شدة الأذية الكلوية الحادة، استخدام NSAIDs، سيفالوسبورين، استخدام مدرات سابقاً، حماض استقلابي، نقص البوتاسيوم.
كل هذه العوامل تؤثر على فعالية المدرات بإحداث الإدرار الكافي.

في الوظيفة الكلوية الطبيعية، فإن 40 ملغ من اللازكس تعادل تقريباً 20 ملغ من التوريسميد.

لم تصدر حتى الآن توصيات دقيقة فيما يخص الجرعة البدئية من مدرات العروة التي يتم البدء بها ولكن من المتفق عليه أن تعطى الجرعة البدئية بما يعادل 1 ملغ لكل كغ عند المرضى الذين لم يستخدموا مدرات العروة مسبقاً وبما يعادل 1.5 ملغ لكل كغ عند المرضى الذين كانوا يستخدمونها مسبقاً أو مضاعفة الجرعة التي كان يستخدمها المريض سابقاً قبل استشفائه.
مع الوقت وبعد حدوث الادرار الملحي الكافي تنقص فعالية المدرات وذلك بسبب تراجع حيز السوائل خارج الخلايا وتحدث ظاهرة الكبح braking phenomenon والتي يقوم بها النفرون بإعادة امتصاص الملح بشغف وكثرة وبما يعادل الوارد اليومي من الملح ولذلك يساعد على حدوث هذه الظاهرة التبدلات التكيفية وإعادة نمذجة النفرون القاصي (فرط ضخامة وفرط تنسج)، وهذه العوامل تزيد عود امتصاص الملح وتقفل التأثير المدر للصوديوم للمدرات.

إذاً، المشكلة في ضعف الاستجابة على مدرات العروة هي حدوث تبدلات وإعادة نمذجة للنفرون القاصي، كيف يمكن التغلب على هذه المعضلة؟!
نلجأ لحصار عود امتصاص ملح NaCl على طول النفرون القاصي عبر إضافة مدر ثيازيدي أو شبيه بالثيازيد، وهذا يقلل من المقاومة على المدرات ويحسن فعاليتها بالإدرار الصوديومي.

هل هناك عوامل أخرى تلعب دوراً هاماً بإحداث مقاومة على المدرات؟!
نعم، إن الأسباب التي تنقص وصول المدرات للكلية مثل نقص الألبومين أو أن تكون الجرعة قليلة جداً أو أن تواتر إعطائها قليل أو أن امتصاصها الفموي ضعيف.

أيضاً، فإن المدرات في أحد مراحل عملها يتم إفرازها للجانب الأنبوبي عبر ناقلات الشوارد العضوية OATs 1 و 3 حيث ترتبط بعدها بالناقل المشترك NKCC2 في الجزء الثخين الصاعد من عروة هنلة.
في حال كان لدى المريض عامل ينقص تروية الكلية وينقص الإفراز الأنبوبي للمدرات فستنقص فعالية الإدرار، مثال: قصور القلب والتقبض الوعائي الكلوي في سياق أمراض الكبد النهائية أو التثبيط التنافسي للسموم اليوريميائية الذي تحدثه على ناقلات الشوارد العضوية OATs، ونقص كتلة الكلية الوظيفية وضعف الاستجابة الكلوية بسبب CKD وتفعيل RAAS وزيادة الوارد من الملح.

تختلف الاستراتيجيات المتبعة لتحسين مقاومة الادرار بعد الوصول لجرعات قصوى من مدرات العروة وهذا الاختلاف حسب المدر المستخدم، فمثلاً:
اللازكس تختلف درجة توافره الحيوي عند استخدامه الفموي وقد نجحت بعض التقارير بالتغلب على المقاومة عليه عند تبديله من اللازكس إلى البوميتانيد أو التوريسميد، واستخدام التسريب المستمر بدلاً من الدفشات الوريدية، ومشاركته مع مدر ثيازيدي أو مدر حابس للبوتاسيوم.

لقد ذكرنا في مقدمة البوست أن نقص الألبومين يساعد ويعزز من المقاومة على الإدرار، هل يفيد مشاركة المدرات مع الألبومين الوريدي لزيادة الفعل المدر عند مرضى التشمع أو النفروز؟!
أظهرت مراجعة منهجية Systematic review أن هذه المشاركة أحدث زيادة هامشية فقط في الصادر البولي وبإطراح الملح.

د. علاء الدين القدور

Azithromycin does not inhibit cytochrome P450 enzymes to the same degree as erythromycin & is unlikely to cause clinically significant drug-drug interactions; therefore, this agent is a reasonable alternative macrolide antibiotic to erythromycin in patients using tacrolimus.

إعلان لمتابعي مركز الأسعد الطبي عن افتتاح
#عيادة_أمراض_الكلى_وزرع_الكلى
يسرنا إعلامكم عن إنضمام الدكتور الأخصائي #علاء_القدور
إلى الفريق الطبي في مركزنا 💪.

حائز على البورد السوري في أمراض الكلى من جامعة دمشق🔥
🔹️أمراض الكلية
🔹️ زراعة الكلية

📍أوقات دوام الدكتور :
يومي الاثنين و الأربعاء ؛ من الساعة11للساعة 3مساءً
وتلبية كل الحالات الإسعافية في مركزنا 👌

📌العنوان:
أشرفية صحنايا_مركز الأسعد الطبي_موقف البشير

📲 للإستفسار أو حجز المواعيد :
0931812000_0931817000
نتمنى للدكتور كل التوفيق و النجاح 🤩
مركز الأسعد الطبي /Al-Asaad Medical Center /