Лечение норм?

Диагноз: генерализованное тревожное расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство

Первый этап. Назначен эсциталопрам (позитива - это эсциталопрам). Срок приема 35 дней, из них 10 мг - 2 недели. Параллельно прегабалин. Эффекта ноль, усиление тревоги есть.

Второй этап. Выбран сертралин (стимулотон - это сертралин). Доза 100 мг, параллельно клоназепам (бензодиазепиновый транквилизатор) на 4 недели. Есть отчетливое улучшение, но страх отменять клоназепам, опасения, что усилится тревога и навязчивости.

Как думаете, при ГТР + ОКР лечение корректное? Ошибки в терапии есть? Спойлер: ошибки не самые грубые, но отчетливые и потому страх отменять клоназепам обоснован.

Свое мнение написал 👉 в комментариях

Психотерапевт Прибытков

История с приёма

Чаще пишу про тревогу, депрессии, навязчивости. Но работаю и с тяжелыми расстройствами психики, в том числе с шизофренией. Чуть больше года назад обратилась женщина, возраст 37 лет, диагноз шизофрения, срок наблюдения в психиатрической больнице более 10 лет.

Смотрю лечение. В периоды обострения – галоперидол курсами по 2-3 месяца. Последние 4-5 лет непрерывно принимает хлорпротиксен: по 1 таб утром и в обед, 2 таб на ночь (15 мг + 15 мг + 30 мг)

Попробую задать вопрос: зачем нужен хлорпротиксен при шизофрении?

Мой ответ: это древний нейролептик, который однозначно не может быть рекомендован как основная терапия шизофрении. Даже в качестве второго препарата («успокоительного») при обострении шизофрении хлорпротиксен не рекомендуется.

Что я сделал: убрал хлорпротиксен, назначил арипипразол (современный препарат для лечения шизофрении). Галоперидол - тоже не самый актуальный препарат в наше время (допустим в некоторых ситуациях), но его на момент обращения уже не было около полугода (то есть он назначался кратко на период обострения, что сомнительный подход).

Это была единственная консультация. Повторно пациентка пришла через год. Результаты:
- устроилась работать, хотя до этого не работала около 7 лет
- начала общаться с друзьями, ранее практически не выходила из дома
- нет постоянной сонливости (побочное хлорпротиксена)
- масса тела – минус 20кг!! Да-да, мало того, что хлорпротиксен бесполезен, так он ещё приводит к набору веса🤦‍♂️

Конечно, этот пример не означает, что с одной консультации при шизофрении всегда можно достичь высокого эффекта. Но попытка «лечить» неэффективными препаратами заведомо не даёт результатов, а только ухудшение состояния и побочные эффекты

Психотерапевт Прибытков

Депрессия: что это?

Слово "депрессия" можно встретить в экономике (продолжительный спад экономической активности) или метеорологии (область низкого атмосферного давления)

Но что мы назовём депрессией в медицине?

Об основных проявлениях депрессии можно прочесть 👉 по ссылке

Психотерапевт Прибытков

.

Медикаменты при ОКР

Коррекция обсессивно-компульсивного расстройства может включать лекарственные препараты и психотерапию. Во многих случаях целесообразно применение и того и другого.

В этой записи кратко о таблетках.

Ключевые препараты при ОКР – антидепрессанты группы СИОЗС. С них мы начинаем и, в большинстве случаев, ими и ограничиваемся. Любой представитель данной группы может быть выбран, нет данных, чтобы какой-то из них был надежнее «родственников». По балансу эффективности и переносимости чаще выбираю сертралин и эсциталопрам. Практически не использую пароксетин (чаще побочные), флуоксетин – периодически, флувоксамин – иногда.

При ОКР «обычные» дозы СИОЗС зачастую не эффективны и антидепрессанты назначаются в максимальных дозах, а порой и более высоких, чем указаны в инструкциях. Согласно клиническим рекомендациям сертралин при ОКР может быть использован в дозах до 400 мг, эсциталопрам – до 40 мг (при отсутствии эффекта – до 60 мг). Конечно, мы не стартуем с экстремально высоких доз, а можем их рассмотреть при отсутствии ответа.

Ответ на антидепрессанты при ОКР развивается медленно, оценка результатов проводится обычно через 8-12 недель от достижения «рабочей» дозы. Если получен эффект, то поддерживающая терапия не менее 12-24 месяцев, считая от достижения хорошего результата.

Если нет достаточного результата при использовании СИОЗС, то мы можем перейти на другой препарат этой же группы или рассмотреть кломипрамин (анафранил). Кломипрамин относится к трициклическим антидепрессантам, может быть эффективен при отсутствии ответа на СИОЗС, но чаще даёт значимые побочные эффекты. Относится к препаратам второй линии при ОКР, начинать лечение с него не следует, но при необходимости может быть назначен.

Другие антидепрессанты при ОКР не рекомендованы, в отдельных ситуациях можно подумать о венлафаксине, но в целом его использование – исключение (особые ситуации, когда нет эффекта или проблемы с переносимостью СИОЗС и кломипрамина).

Антипсихотики при ОКР используются ОГРАНИЧЕННО. Есть данные о применении арипипразола, рисперидона и некоторых других, но только в качестве дополнения к антидепрессантам. Должен быть назначен антидепрессант, доведен до высокой дозы, наблюдение в течение достаточного срока, и только в случае неполного ответа можно подумать про антипсихотик.

Типичные ошибки при терапии ОКР:
- начинать лечение НЕ с СИОЗС
- использовать антипсихотики как основной препарат
- назначать «сходу» различные комбинации лекарств

Это лишь краткая заметка про фарму при ОКР, планирую написать развернутый текст

Психотерапевт Прибытков

О странных назначениях

Всё же не устаю поражаться тому, сколь нелогичные бывают рекомендации. Порой возникает впечатление, что лечение выбираются "наобум", или у доктора есть "особое" понимание психиатрии. Да только от «особого взгляда» страдают пациенты 😢

В минувшую субботу консультирую женщину, которую наблюдаю уже довольно давно. При первом обращении (2021г) типичные проявления депрессивного расстройства. Назначал сертралин (золофт), был хороший результат. Осенью 2023 года развился депрессивный эпизод, обратилась к другому врачу-психиатру. Назначения: эсциталопрам (ципралекс) 10 мг и сульпирид (эглонил).

Если назначение эсциталопрама вполне разумно, то зачем сульпирид? «Любимый» многими психиатрами РФ сульпирид (эглонил) не имеет надежных доказательств эффективности при депрессии или тревожных расстройствах. При этом очень часто вызывает повышение уровня пролактина (у женщин проявляется нарушениями цикла и выделениями из молочных желёз).

Если вы думаете, что сульпирид при депрессии – редкое назначение, то вовсе нет. Для примера в комментариях привожу копию назначений другого пациента. Набор препаратов абсолютно аналогичный. Назначения частной клиники, позиционирующей себя, как «строго доказательная медицина, только научно-обоснованные методы». А вот вам эсциталопрам с эглонилом. И бонусом анализ на пролактин. Зачем назначать ненужный препарат и контролировать его побочные (за деньги пациента)? Может, проще не назначать потенциально вредных и явно необоснованных таблеток? Вывод: если вам назначают сульпирид при депрессии или тревожном расстройстве – задумайтесь о визите к другому специалисту.

Возвращаемся к героине нашей истории. Начинает принимать эсциталопрам и сульпирид, проходит некоторое время. За что боролись, на то и напоролись: менструальный цикл на фоне такого лечения исчез, а депрессия – нет. А дальше начинается полный трэш совсем странная тактика: эглонил меняют на рисперидон. Немного знакомые с побочными эффектами антипсихотиков (которые не нужны в этой ситуации) понимают, что поменяли один препарат с высоким риском повышения пролактина на другой с плюс-минус таким же уровнем влияния на пролактин 😱😱

Что происходит? Да всё то же самое. Цикл нарушен, депрессия на месте. Затем повышают дозу эсциталопрама. Логично? Вполне. НО!!! Предлагают принимать один день 10 мг, второй день – 15 мг, затем опять 10 и так далее. Это вообще откуда? Доза антидепрессанта должна быть стабильной, а не «день побольше, день поменьше». Ожидаемо (для понимающих в психофармакологии) схема не дала результата. Плюс наращивают дозу рисперидона. Это, наверное, чтобы уж точно на средствах женской гигиены сэкономить побочные эффекты поддержать 🥴🥴

На этой терапии (спустя несколько месяцев от начала лечения, весна 2023 года) пациентка обращается ко мне. Поступаю логично и просто: убираю рисперидон, предлагаю эсциталопрам 15 мг (естественно, ежедневно). Цикл нормализовался, депрессия ослабла, но не ушла. Увеличиваем дозу до 20 мг – полная ремиссия (отсутствие симптомов), прекрасная переносимость.

Сейчас поддерживающая терапия, на протяжении года состояние полностью стабильное. С учетом затяжных депрессивных состояний в прошлом решили поддерживающую терапию продолжить до 3 лет. Риторический вопрос: зачем было назначать ненужные препараты с высоким уровнем побочных эффектов и «экспериментировать» с антидепрессантами в стиле «колебания дозы ото дня ко дню»?? 🤷‍♂️🤦‍♂️

Психотерапевт Прибытков

Обсессивно-компульсивное расстройство

В этом видео разбираем:
▪️Определение и историю понятия ОКР
▪️Диагностические критерии по МКБ-10 и МКБ-11
▪️Эпидемиологию, причины и нейрохимию развития ОКР
▪️Вопросы диагностики и клинические особенности ОКР
▪️Шизофрения, шизотипическое расстройство и ОКР: какая связь?

P.s.: Это видео является фрагментом семинара "Диагностика и лечение ОКР", который мы проводили в октябре 2023 года для врачей и психологов.
⬇️⬇️

https://www.youtube.com/watch?v=jrAvAu4ciRk

.