Доказная медыцына ці як навучыцца правяраць выпісаныя лекі, ч. 1

#science #health #everyday

У руках медыкаў я адчуваю сябе даволі бездапаможна: асіметрыя паміж жаданнем быць здаровым і здольнасцю кантраляваць сітуацыю стварае добрую глебу для трывожнасці. Мне проста гэта не падабаецца. Як не падабаецца лятаць (я ведаю, што яно працуе, але не ведаю як) ці чытаць “палітычных экспертаў” (я ведаю, што гэта істотна і ведаю, што яно не працуе).

Таксама я ведаю, што такія асіметрыі непазбежныя. Істотнасць сферы патрабуе глыбокай спецыялізацыі, ствараючы разрыў у ведах паміж спецыялістам і мной, вымушае мяне рабіць некамфортны выбар - чапляцца за рэшткі кантролю ці даверыць сябе інстытуту медыцыны.

Але медыцына бывае розная. Як і любы інстытут, яна можа мець лакальную спецыфіку і абсалютна дакладна мае чалавечую: у сацыя-эканамічна-навуковых цэнтрах лечаць лепш, чым на перэферыях, а людзьмі пануе сквапнасць.

У 2005 годзе John P. A. Ioannidis апублікаваў артыкул пад назвай Why Most Published Research Findings Are False. Аргумент аўтара заключны ў тым, што фінансавыя, кар’ерныя і іншыя інтарэсы не павінны перасякацца з акадэмічнымі. Але яны перасякаюцца і ў вялікай ступені. Часта фінансаванне і кар’ерны рост навукоўцаў залежыць ад колькасці публікацый. Таксама часта навуковыя часопісы аддаюць перавагу даследванням, у якіх сцвярджаецца даказанасць модных, нечаканых, захапляючых ці хайповых гіпотэз. Гэта вымушае навукоўцаў імкнуцца да eye-catching findings, што з’яўляецца эквівалентам навуковага выкавырвання разынак з булкі. Жаданне фармакалагічных кампаній, каб іх лекі выглядалі лепш, увогуле не патрабуе асаблівага абмеркавання.

Наколькі моцна гэтыя развагі стасуюцца з рэальнасцю можна зразумець на наступным прыкладзе. 41% з найлепшых (прэстыжныя часопісы, шырока цытаваныя) медыцынскіх даследванняў за апошнія 13 год былі “з дастатковасцю” абвергнутыя, калі каманда аўтара паспрабавала іх рэплікаваць. Сярод даследванняў: “вітамін Е зніжае рызыку сардэчных захворванняў”, “штодзённы прыём аспірыну зніжае рызыку сардэчнага прыступу і інстульту” і г.д.

Дадзены феномен цяпер вядомы пад назвай p-hacking ці, больш агульна, replication crisis і пра гэта не размаўляе толькі лянівы. Вячэрняе шоў Last Week Tonight нават прысвяціла гэтаму спецыяльны эпізод. Калі нешта з’яўляецца настолькі папулярным топікам у навуковых колах, што трапляе ў вячэрнія шоў - самы час звярнуць на гэта ўвагу.

Іронія сітуацыі заключана ў тым, што людзі, блізкія да навукі, не проста даўно пра гэта ведаюць, а здольныя даволі лёгка адгадваць, рэплікуецца тое ці іншае даследванне прачытаўшы толькі агульнае апісанне. У мяне, напрыклад, атрымалася набіць 24 з 30 у гэтым квізе. Ён тычыцца псіхалогіі, але няма падставаў лічыць, што ў іншых дысцыплінах сітуацыя не будзе аналагічнай.

Цяпер пра беларускую спецыфіку. Мне падаецца рацыянальным праводзіць мост паміж replication crisis і выпісанымі лекамі наступным чынам. Па-першае, калі ёсць у свеце, тады ёсць і ў Беларусі. Па-другое, няма падставы лічыць, што лічбы для Беларусі будуць лепш. Па-трэцяе, паміж тэрапеўтамі ў паліклініцы і рынкам навуковых публікацый таксама існуе пэўны разрыў ведаў (маё падазрэнне ў тым, што заўважны). Па-чацвёртае, я паняцця не маю, як у Беларусі працуе фармакалагічны рынак.

Усё гэта вымусіла мяне выпрацаваць шэраг правіл, з дапамогай якіх я арыентуюся ў незнаёмай і істотнай сферы беларускай медыцыны: якасць існуючай доказнай базы, моцнасць патэнцыйнага дызайну, праўдападобнасць эфекту, час і рэсурсы.

Доказная медыцына ці як навучыцца правяраць выпісаныя лекі, ч. 2

Першая частка - https://t.me/linearaggression/3

#science #health #everyday

Якасць існуючай доказнай базы: я карыстаюся Сochrane library і PubMed, якія служаць карыснай справе сістэматызацыі доказнай медыцыны. Пры праверцы прэпарата ці актыўнага рэчыва трэба звяртаць увагу на колькасць публікацый, іх незалежнасць (розныя людзі/лабараторыі/арганізацыі/краіны), моцнасць дызайну (пра гэта ніжэй) і ацэнку эфектыўнасці (калі ёсць на Cochrane). Шмат публікацый, розныя крыніцы, тысячы чалавек і RCT (randomized control trial) - добры аб’ём доказнай базы. Cochrane не ведае, што гэта, PubMed ведае 1.5 стромныя публікацыі на машыннай ангельскай, гугл з неабходнасцю прыводзіць на рускамоўныя сайты - дрэнны аб’ём доказнай базы.

Моцнасць дызайну даследвання: Пытанне, якое трэба сабе задаваць, гэта можна ці не правесці эксперымент. Калі можна, тады арыентуемся на RCT з вялікай колькасцю пацыентаў. Моцнасць эксперымента ў тым, што ўздеянне напрамую кантралюецца: мы самі дзелім людзей на кантрольную і эксперыментальную групы. Усё максімальна экспліцытна і транспарэнтна. Калі правесці эксперымент нельга, тады надзейней усяго ігнараваць вынікі такіх даследванняў, бо спроба размежаваць прычынна-следчы эфект і карэляцыю без кантролю за ўздзеяннем амаль не мае шанцаў на поспех. Для прыкладу, практычна немагчыма арганізаваць RCT для вывучэння доўгатэрміновых эфектаў дыеты, бо каштоўнасці гуманізм, а таксама крымінальнае заканадаўства забараняе дзяліць людзей на дзве вялікія групы, гвалтоўна карміць адных “фіялетавай садавінай”, у другой прынцыпова яе забараняць. Менавіта таму даследванні ў сферах кшталту дыеталогіі - поўнае, бязбожнае пекла, ступені бессаромнасці ў якой пазайздросцяць некаторыя фармакалагічныя кампаніі. І менавіта таму некаторыя даследчыкі выступаюць за поўнае ігнараванне неэксперыментальных даследванняў.

Праўдападобнасць эфекту: гэта пра тое, наколькі абсурдным з’яўляецца заяўлены ў даследванні эфект, спроба фільтрацыі “выкавырвання разынак з булкі” і неабмежаванага хайпу, пра якія я пісаў вышэй. Якая верагоднасць , што 10 хвілін у суткі праведзеныя з хатняй жывёлай змяншаюць верагоднасць інсульту на 30%? Вельмі нізкая, бо пры такой магнітудзе эфекту (30% - гэта вельмі шмат) ў такой простай і відавочнай працэдуры, пра гэты эфект вы б чыталі не ў навуковым часопісе, а даведаліся б ад вашай бабулі, калі б вам стукнула 27. Інакш кажучы - занадта добра, каб быць праўдай. З іншага богу, арганізаваць даследванне, каб такі эфект “знайсці” даволі проста. Калі загугліць “Bem 2011 Feeling the future”, можна пабачыць, як людзі даказваюць з дапамогай статыстыкі і эксперыментаў тэлепатычныя здольнасці. З коцікамі, відавочна, яшчэ прасцей.

Час і рэсурсы: адна справа, гэта кансультацыя бацькоў апасля чарговага наведвання профільнага спецыялісту на прадмет 10 выпісаных прэпаратаў, але зусім іншая - сур’ёзная, рэзкая хвароба, калі час на штудаванне метадалагічнай літаратуры можа проста адсутнічаць. Тут, як і агулам, кожны вырашае сам для сябе.

—————————————————————————-

Case-study на прыкладзе прэпарату thiotriazolinum:

1) Cochrane пра такую рэч не ведае, на PubMed 2 рускамоўных артыкулы з адным аўтарам і даследванне літоўцаў на машых.
2) Пра моцнасць дызайна ў публікацыях казаць складана, бо публікацый, па-сутнасці, няма.
3) Праўдападобнасць эфекту - з апісання прэпарата выцякае, што ён дапамагае у комплексным лячэнні ішэмічнай хваробы сэрца: інфаркту міякарда, стэнакардыі; сардэчных арытмій; хранічнага гепатыту фіброзу печані, цырозу печані. Тобок, у даволі шырокім, не заўсёды звязаным і вельмі распаўсюджаным спісе праблем.
4) З улікам таго, што прэпарат звычайна выпісваюць як “падтрымліваючы”, разабрацца з ім час ёсць

У выніку, мы маем прэпарат, які ў моц шырыні сферы выкарыстання павінен мець папулярнасць і камерцыйны поспех. Праблема ў тым, што аналагічныя поспехі з пункту гледжання доказнай медыцыны для дадзенага прэпарата адсутнічаюць.