#Hematology_3 🩸 #Anemia

عشان نحكي انه المريض Anemic لازم يكون عنده نقص بواحد او أكتر من ال Parameter التالية ؛

hemoglobin concentration, hematocrit, or RBC count.

Anemia : Reduction in one or more of the major red blood cell (RBC) measurements obtained as a part of the complete blood count (CBC): hemoglobin concentration, hematocrit, or RBC count. A low hemoglobin concentration and/or low hematocrit are the parameters most widely used to diagnose anemia.

🔹لما ينقص ال Hb والمريض يبقى Anemia معناته الشيال اللي بيشيل الاوكسجين نقص ،فال Tissue هتعاني من Hypoxia
الجسم بيروح يعمل Compensatory Mechanism ليحاول يقلل ال Tissue Hypoxia ..

🔹Compensatory Mechanism ;

1⃣ بيزود ال Plasma Volume
الدم هنا Hypoxic فلما يوصل لل kidney بتحس بال hypoxia فبتفرز Renin وبيتأكتڤ ال RAAS
RAAS : renin-angiotensin-aldosterone system
ال Aldosterone هيزود ال Na/H2O retention فهيزيد ال plasma volume
الفكرة انه زيادة ال blood volume هترفع الضغط فهتحسن ال Tissue perfusion
يعني هيدخل الدم لل Tissue بضغط عالي عشان يعوض نقص ال O2

2⃣ ال kidney هتزود افراز ال Erythropoietin ليحفز ال Bone marrow لانتاج RBCs اكتر

3⃣ هنزود ال O2 delivery لل Tissue
بما انه ال O2 carrier اللي هو ال Hb ناقص ، فالجسم هيحاول يزود وصول ال O2 للخلايا بالطرق الآتية ؛
🔹 ال Hypoxia هتشتغل ال Sympathetic system اللي بدوره هيزود ال Heart Rate وال Stroke volume فالمحصلة هيزيد ال Cardiac output
وبسبب ال anemia هتكون ال circulation اقل Viscosity
يبقى القلب بيوزع دم كتير (CO⬆) والطريق قدامه مفتوحه بسبب ال low viscosity
فهيزيد وصول ال O2 لل Tissue

4⃣ ال O2 affinity لل hemoglobin هتقل
بمعنى ارتباط ال O2 بال Hb هيكون مش ارتباط قوي فبمجرد وصول ال Hb للخلايا ،هيسيب ال O2 بسرعة

#لعلي_أفيدك ❤

#Hematology_4 🩸 #Anemia

Classification of Anemia 🌸
في عنا اكتر من تصنيف لل Anemia
🅰 According to RBCs morphology ( MCV)
وهو اهم واحد وهنعتمد عليه ان شاء الله

🅱 According to Etiology

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪

لو هنقسم الانيميا حسب ال MCV هيطلع عنا تلات انواع ؛

1⃣ Microcytic anemia :
حجم الخلايا بتكون صغيرة فهنا بيكون ال MCV اقل من 80 زي حالات
🌸Iron deficiency anemia
🌸Thalassemia
🌸Sidroblastic anemia
🌸Anemia of chronic disease

2⃣Normocytic anemia
ال MCV بيكون نورمال 80-100
🔹Aplastic anemia
🔹Mylodysplastic anemia
🔹Hemolytic anemia
🔹Acute post hemorrhagic anemia
🔹Anemia of chronic disease " Anemia of organ failure"

3⃣ Macrocytic anemia
حجم الخلايا كبيرة وال MCV اكبر من 100
زي ال Megaloblastic anemia اللي بتكون نقص فيتامين B12 او نقص بال Folic acid

او Non-Megaloblastic anemia زي حالات ال
Chronic Liver disease , Reticulocytosis

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
أما التقسيمة التانية حسب السبب :
Anemia type according to Etiology

1⃣إما في مشكله بال Maturation ،يعني الخلايا مش عارفه تبقى mature

من الطبيعي انه خلايا ال RBCs عشان تبقى mature بيلزم ال Bone marrow مواد خام ، زي ال Iron وال B12 وال folic acid
ف حالات ال Iron deficiency Anemia وال Megaloblastic anemia سببهم هيبقى مشكلة بال maturation

من الحاجات اللي بردو بتعمل مشكله بال maturation هي 🔽
mylodysplastic syndrom & Sidroblastic anemia

2⃣ أو يكون في انتاج منيح لل RBCs لكن في loss

بمعنى ال bone marrow شغال كويس وبيطلع RBCs
لكن هادي ال RBCs بتموت قبل الاوان وبيصيرلها hemolysis
زي حالات ال hemolytic anemia او post hemorrhagic anemia

3⃣ او مشكلة بال proliferation 🔽
hypoprolifrative anemia
ال bone marrow مش عارف ينقسم ل blood cell
زي حالات ال aplastic anemia اللي بيكون فيها Bone marrow Failure
وغالبا سببها organ failure
زي مثلا Kidney failure او Liver failure
لو صار failure لهاي ال organs , هتتراكم السموم بالجسم وتعمل
Bone marrow Inhibition
#لعلي_أفيدك ❤

#Hematology_5 🩸 #Anemia

General manifestation Of Anemia
كل أنواع الانيميا بتشترك بأعراض عامة
أما لو هنفرق بين ال anemia type زي ما هنشوف لاحقا ، هيكون لكل نوع في specific manifestation 🌸
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
General manifestation :

1⃣ Fatigue ، Lassitude

بسبب ال Hypoxia مش هيكون في O2 واصل للخلايا بشكل كافي
فالمريض هيشتكي من إجهاد وبيبين ع وجه المريض الشحوب pallor

2⃣ CVS manifestation

بسبب ال Hypoxis ال Sympathetic هيشغل القلب اكتر
فهيصير hyperdynamic circulation
ولما يزيد شغل القلب ، هيزيد ال Demand of O2 ، ومش هيقدر ال O2 الموجود يوفر احتياجات القلب فهيدخل ب Ischemia 🔽

🔹pericipitation of angina & Pericipitation factors cause to HF ( with High Cardiac output )

🔹 Intermittent claudication:
بسبب ال Muscle Ischemia

🔹Palpitation & Exertion Dyspnea:
سبب ال Palpitation نفس الفكره انه ال hypoxia هتخلي القلب يشتغل بسرعه ويطلع high CO ففي force قوية فهيحس بضربات قلبه

ال hypoxia هتنشط ال Respiratory system فهتسبب 🔽
Dyspnea

3⃣ Neurological manifestation :

Syncope, blurring of vision ,dizziness, headache
واحساس بالشكشكة والتنميل في الاطراف
Numbndess & tingling of feet & hand

4⃣ Genital :
Female : menesterual irregularities
Male : Impotence (erectile dysfunction)

#لعلي_أفيدك ❤
البوست القادم ان شاء الله هنبدأ بأول نوع من انواع الانيميا
Iron deficiency Anemia

#Hematology_6🩸 #Anemia

Iron Deficiency Anemia #IDA_1
مريض عنده Anemia Symptoms وعمل CBC
كان ال Hb اقل من النورمال ، وال MCV اقل من 80 او بعض المراجع بتعتبره اقل من 78 وال MCH كانت بردو low
يبقى نوع الانيميا زي ما شفنا البوست السابق
⭐ Microcytic Hypochromic Anemia
وبيندرج تحتها اربع انواع :
🌸 Iron Deficiency Anemia #IDA ( Most common)
🌸 Thalassemia
🌸Sidroblastic Anemia & Lead Poisoning
🌸Anemia of Chronic Disease

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
اول نوع هنبدأ فيه هو ال IDA
نشوف الموضوع من الاول خالص ونبدأ بال Iron Absorption

1⃣ اغلب ال meals اللي بتحتوي على حديد بيكون بصوره ferric(Fe+3)
في ال Stomach وبداية ال Duodenum لازم يتحول ال Fe+3
الى Ferrous form اللي هو Fe+2 عشان يقدر يدخل ال Intestine cell عبر ناقل اسمه DMT1
divalent metal transporter 1

🔺 يبقى لو في مشكله بالمعدة وافراز ال HCL مش هنقدر نحول الحديد لل Fe+2 , فبالتالي هيتأثر ال Absorption
زي حالات ال Gastroectomy او ال stomach cancer او ال Atrophic gastritis

2⃣ بمجرد ما يدخل ال Fe+2 على ال Intestinal cell هيتحوط ببروتين اسمه Apoferritin
فالمحصله ال Fe+2 محاط ب Apoferritin وبنسمي ال molecule
⭐Ferritin

3⃣ بعض جزيئات ال Ferritin هنحتاج ننقلها لل blood ونوصلها لل bone marrow عشان يدخل في تصنيع ال Blood cell
والحديد بردو أساسي لل Tissue خاصة لل lysosomal enzymes
فبعض جزيئات ال ferritin هتمسك ببروتين اسمه ferroportin⭐ المسئول عن نقل ال ferritin خارج ال Intestinal cell
بنفس الوقت في بروتين اسمه Hephaestin هيحول ال Fe+2 ويرجعه ل Fe+3 لأصله
وهيحملهم على Transferrin ⭐اللي هو الشيال اللي هياخد الحديد ويوزعه لل Bone marrow وال body tissue

4⃣ ال liver من اهم ال organs المسئوله عن ال
Iron Absorption Regulation
لما يوصل لل Liver كميه حديد بزيادة بيطلع بروتين اسمه
⭐Hepcidin
هاد ال Hepcidin لما يطلع ، بيروح يثبط شغل ال ferroportin
فبالتالي هيوقف امتصاص ال Iron

اللي بينظم شغل ال Hepcidin هو بروتين بردو بيطلع من الكبد واسمه HFE

في مرضى ال hemochromatosis بيكون في حالات سببها
HFE Deficiency
فلما ما يكون في HFE بيتثبط ال Hepcidin
فبالتالي بيضل ال ferroportin يشتغل بدون توقف فبيزيد امتصاص ال Iron

#لعلي_أفيدك ❤

#Hematology_7🩸 #Anemia
Iron Deficiency Anemia #IDA_2
Causes of IDA 🌸

1⃣ أول وأشهر سبب لل IDA هو ال Blood Loss
2⃣ او يكون في نقص بال Iron absorption
3⃣ او المريض ما بياخد Iron بشكل كافي ( low diet)
4⃣ او الجسم محتاج Iron بكميه اكبرIncrease Demand
زي حالات الحمل والاطفال في مرحله النمو

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪

اول سبب ندور عليه لمريض/ة IDA هو ال blood loss
Gastrointestinal or gynecologic sources are common
في ال male اول شي بندور على GI Bleeding
وفي ال female على ال Menstrual cycle

🔹Menstrual blood losses account for approximately 1 mg of iron loss per day
لو مكانش في GI bleeding او Gynacological bleeding
بنشوف اسباب تانيه لل bleeding

Example of Bleeding condition Causing IDA ;

●Traumatic hemorrhage
●Hematemesis or melena
●Hemoptysis
●Heavy menstrual bleeding
●Pregnancy and delivery
●Hematuria
●Frequent blood donation
●Gastric ulcer disease or gastritis
●Colorectal cancer
●Gastrointestinal telangiectasias, HHT
●Bleeding disorders such as VWD
●Gastrointestinal parasites (hookworm, whipworm)
●Frequent blood donation
●Surgical blood loss
●Iatrogenic (frequent blood draws)
●Hemodialysis

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪

تاني سبب لل IDA هو نقص ال Iron Absorption
زي حالات :

celiac disease, atrophic (autoimmune) gastritis, Helicobacter pylori infection, and bariatric surgery

كتير من الحالات اللي بتتشخص Celiac disease بيكونو جايين بالبدايه ب Isolated IDA
ومن خلال ال Investigation بيتشخصو ك Celiac

في بعض الأدويه او الاغذيه اللي بتقلل امتصاص ال Iron ؛

number of foods may impair iron absorption such as tannates (found in tea), phosphates, phytates (mineral-binding compounds found in whole grains and seeds), and foods high in calcium

#لعلي_أفيدك ❤

#Hematology_8🩸 #Anemia
Iron Deficiency Anemia #IDA_3
قديش في في جسمنا حديد ؟
Normal Body Iron content approximately 3-4 gram
موزعين بالشكل التالي :
1⃣ ال RBCs فيها 2g حديد
2⃣ في بروتينات زي ال myoglobin وال cytochrome وال catalase بتحتوي على ما يقارب 400mg من الحديد
3⃣ الحديد الموجود بالبلازما ومتشال على Transferrin فيه ما يقارب 3-7mg حديد
4⃣ ال ferritin او ال hemosidrin اللي هنا الشكلين اللي بيتخزن فيهم الحديد
في ال male فيهم 0.8-1gm حديد
في ال female فيهم 0.4-0.5gm حديد

⭐بناء على توفر الIron ممكن نقسم ال IDA لقسمين ؛

🅰 Absolute IDA ;

بهاي الحاله بيكون بالفعل مفيش حديد مخزن بال bone marrow او ال liver او ال spleen
او في ولكن بنسبه قليله جداا
Absolute iron deficiency refers to the absence of (or severely reduced) storage iron in the monocyte-macrophage system, including bone marrow, liver, and spleen.

🅱 Functional IDA ; ( Iron restricted erythropoiesis)
هنا المريض عنده adequate Iron store وقادر يعمل منهم
normal hematopoiesis
بس المشكله ان الحديد مش available لل RBCs production
بأحد الميكانزمين التاليين :
1⃣ لو كان المريض عنده anemia of chronic disease او
Anemia of inflammation
بهدول الحالتين بيصير block لافراز الحديد من ال macrophage للدم وبيزيد ال hepcidin production
زي حالات ال DM وال cancer وال Inflammation condition

2⃣ لو المريض بياخد ESA
Erythropoiesis-stimulating agents
زي حالات ال CKD او ال chemotherapy induce anemia
بهلحالات بيكون في Iron ولكن كميته غير كاافيه

iron stores may be available but their release into the circulation may not be rapid enough to support the increased erythropoietic rate
وشفنا سابقا بال CKD لو االمريض هياخد ESA
لازم نوصل ال ferritin لاكتر من 500ng/ml
وال TSAT لاعلى من 30%
وهدول الارقام اعلى من النورمال بكتير ، عشان يلاحق الحديد على شغل ال ESA

#لعلي_أفيدك ❤

#Hematology_9🩸 #Anemia
Manifestation of Iron Deficiency Anemia #IDA

في General manifestation بتكون لكل حالات ال anemia شرحناها بالبوستات السابقه ⬇⬇

https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=2285588224939993&id=100004665127958

أما ال IDA ففي إلها specific manifestation

1⃣ال Iron مهم لسلامة ال Mucosa , ففي مريض ال IDA هيصير في Atrophy لل Mucosa

🔹من ال mucosa اللي بيصيرلها atrophy هي ال
papillae of tongue
فبيصير Atrophic glossitis
A smooth tongue that has lost its papillae

ال Atrophic glossitis ممكن تصير بسبب نقص حاجات تانيه غير الحديد زي :
a deficiency in riboflavin, niacin, folic acid, vitamin B12

🔹 بردو ال mucosa of nose بيصيرلها atrophy وبينتج Ozena وبيكون معرض لل recurrent Infection

2⃣ Angular cheilitis ( angular stomatitis)
بيكون في احمرار و fissures في ال mouth corner

3⃣Koilonychia (spoon nail)

ال nail بأول مراحل ال IDA بيفقد لمعته وبيبدأ يظهر فيه خطوط وبيكون Ridging و بيتكسر بسهوله
وكل ما زادت مرحله ال IDA بيوصل لل spooning form
وفي الحالات ال sever بيوصل لل Onycholysis اللي بينفصل فيها ال nail عن ال nail bed
4⃣ Pica
المريض بيكون بياكل اشياء غريبه زي الرمل ، التلج ...
ال IDA بيعمل pica
وال pica ممكن تعمل IDA

5⃣ Special manifestation :
في حالتين special لل IDA
🅰 Plummer vinson syndrome ( paterson kelly syndrome )
Female with IDA With spooning and stomatitis and Spleenomegaly
وبالاضافه لهاي ال symptoms بيكون في esophageal Web
يعني عندها حاجز جوه ال esophagus اسمه web وبيعمل صعوبه بالبلع
esophageal Web is precancerous (post cricoid)

هاي ال syndrome تعتبر Rare
🅱 Anklystoma ( Very common)
باراسيت في ال Intestines بتعور ال Intestine فالجسم هيفقد Iron و Albumin وهيشتكي المريض من
Abdominal pain + Disturbance of Bowel habits ( diarrhea or Constipation)

#لعلي_أفيدك ❤

#Hematology_10🩸 #Anemia #IDA_5
Diagnosis of Iron Deficiency anemia

مريضه عندها fatigue & Pallor عملت CBC طلعت النتائج كالتالي ؛
🔹RBCs count : 3 million cell/microL ( normal range : 3.8-5.7)
🔹Hemoglobin : 8g/dl ( N : 12.3 - 15.3 )
🔹MCV: 69 ( 80-100)
🔹MCH : 23 ( Low )
🔹RDW : 15 ( normal Range : 11.4-13.5)

طالما ال RBC وال Hb كانو Low يبقى المريضه anemic
بنشوف ال MCV ، اقل من 80 يبقى Microcytic Anemia
بنشك انه المريضه عندها IDA حسب ال History والmanifestation

الخطوة التالية عشان نتاكد من نوع الانيميا هل هي IDA او لأ انو نعمل Iron study

Iron Study test Including ;
🟡Serum iron
🟣Serum transferrin
🔵Transferrin saturation ( TSAT)
🔴Serum ferritin
🟠Soluble transferrin receptor (sTfR) and sTfR-ferritin index
🟤RBC protoporphyrin and RBC zinc protoporphyrin
⚫️Reticulocyte hemoglobin content (CHr)
⚪️Bone marrow iron stain

مين من هدول التيستات اللي هعتبره diagnostic وكافي 🤔🤔
ال ferritin و ال TSAT اهم تيستين ك Diagnostic
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
We consider the diagnosis of iron deficiency to be confirmed by any one of the following findings in the appropriate clinical setting ؛

1⃣Serum ferritin <30 ng/mL

2⃣Transferrin saturation ≤19 percent, mostly used in patients for whom the ferritin is thought to be unreliable due to an inflammatory state

3⃣Anemia that resolves upon iron administration

4⃣Absence of stainable iron in the bone marrow (providing that adequate staining controls are performed)

كيف هنبدأ مع المريض؟
عادة بعد ال CBC هنشوف ال ferritin

Serum ferritin is the most powerful test for iron deficiency in the absence of inflammation

⭐the normal ferritin concentration ranges from 30 to 200 ng/mL (mcg/L)

في عنا تلات احتمالات لقيمه ال Ferritin ;
1⃣ Low ferritin
في اكتر من رأي على ال cutoff point ferritin اللي عندها اقول انه فعليا المريض IDA
While many sources use a cutoff level of 12 to 15 ng/mL
our practice is to use a cutoff of 30 ng/mL, which is supported by bone marrow correlations and international guidelines

ففي مصادر بتعتمد على لو كانت القيمه اقل من 12-15 فيبقى IDA
اما اغلب المراجع بتعتمد على القيمه 30ng/ml ✅

طيب سحبنا للمريض Ferritin وطلع Low يبقى
IDA is confermid
ferritin level below 30 ng/mL is considered diagnostic of iron deficiency regardless of the patient's underlying condition or hemoglobin concentration

2⃣ High ferritin level
لو طلع ال ferriton عاالي؟؟
مش هنستبعد ال IDA
ففي حالات IDA بيكون فيها High ferrtin
لأنه ال ferritin يعتبر Acute phase Reactant زيه زي ال ESR وال CRP بيزيد في حالات ال
ال Inflammation وال malignancy وال infection وال HF وال liver disease

ففرضا مريض كان low Hb و Low MCV
سحبنا ferritin كان high
هنشك بحاجتين :
اما فعليا في Inflammation هو اللي رفع قيمه ال ferritin والمريض فعليا IDA
او الانيميا مش IDA بل Anemia of chronic disease
فعشان نفرق بنشوف ال Transferrin saturation لو Low واقل من 19 يبقى IDA
وممكن نشوف قيمه ال ESR وال CRP لو High بنتوقع في Inflammation
لكن الفيصل هو ال Transferrin saturation

Normal Transferrin saturation is 24-45%
Cutoff value Of TSAT to diagnose IDA is to be =< 19%

3⃣ Normal ferritin level
لو طلع نورمال ولكن من ال Hx للمريض شاكيين بال IDA
بردو هنشوف ال Transferrin saturation

ferritin in the normal range does not exclude iron deficiency in an individual for whom there is a strong suspicion for iron deficiency. A TSAT ≤19 percent can also be used

فأهم تيستين هم ال ferritin و/أو ال Transferrin saturation
البوست القادم ان شاء الله هنكمل باقي ال Iron tests
#لعلي_أفيدك ❤

#Hematology_11🩸 #Anemia #IDA_6
Diagnosis of Iron Deficiency anemia part 2
اهم tests لتشخيص ال IDA هم ال ferritin وال TSAT
هنضيف على البوست السابق ملاحظتين عن ال TSAT وال ferritin

🌸 ال TSAT بيتأثر بال Iron Supplement
يعني لو فرضا المريض ماشي ع Oral or I.V Iron وبنتابعه وسحبناله ال TSAT ممكن يكون Falsely Increased

🔹 Therefore, TSAT should not be drawn immediately after a morning dose of oral iron.

🔹After a dose of intravenous iron, we typically wait and retest iron studies at the time of repeat CBC (eg, after approximately four weeks).

🌸 لو المريض عنده inflammatory condition مثلا RA او IBD وماشي عأدويه ال TNF inhibitor زي ال infliximab, adalimumab
بهلحاله ال ferritnهيكون low ويعبر عن ال Normal Iron stores
رغم ال Inflammation condition

Pateint on TNF⛔ appears to reduce the ferritin level (perhaps to a more accurate representation of iron stores) and increase the TSAT

the serum ferritin is likely to be most representative of the level of iron stores despite its acute phase reactivity in such patients

نكمل بباقي تيستات ال Iron study 💁‍♀️

1⃣ 🟡Serum iron

في حالات ال IDA ال serum Iron بيكون Low
بس مش specific ، يعني ممكن نلاقيه بردو low في حالات
ال anemia of chronic disease وال anemia of inflammation

🌸serum iron cannot be used to diagnose or exclude iron deficiency.

تحليل ال serum iron بتأثر بال Diet ولو المريض ماشي ع Iron supplement بردو بيأثر ع نتيجه التحليل

⭐It is recommended that the sample be drawn after an overnight fast.

⭐By itself, low serum iron is not diagnostic of any condition but must be evaluated in light of other tests such as transferrin saturation and ferritin.

2⃣ 🟣Serum transferrin
بيزيد في حالات ال IDA وبيقل بال Anemia of chronic disease
ممكن عن طريق ال Serum transferrin نحسب ال TIBC
TIBC (Total iron-binding capacity)

TIBC = Serum transferrin * 1.389

3⃣🟠Soluble transferrin receptor (sTfR) and sTfR-ferritin index
ال (sTfR) بيزيد في حالات ال IDA وبيكون طبيعي في حالات ال
Anemia of Chronic Disease ( ACD) Or Anemia of inflammation ( AI)

🌸sTfR is a circulating protein derived from cleavage of the membrane transferrin receptor on bone marrow erythroid precursor cells. Its concentration in serum is directly proportional to erythropoietic rate and inversely proportional to tissue iron availability, similar to serum transferrin

🌸The major advantage of sTfR is that it reflects overall erythropoiesis, which is increased in iron deficiency. However, sTfR can be elevated in patients with hemolysis or with administration of erythropoiesis-stimulating agents (ESAs).

🌸Patients with ACD/AI are likely to have an sTfR-ferritin index <1, whereas those with isolated iron deficiency or iron deficiency plus ACD/AI are likely to have an sTfR-ferritin index >2

4⃣🟤RBC protoporphyrin and RBC zinc protoporphyrin
في حالات ال IDA بيزيد ال Intestinal Zinc absorption
وال Zinc بيصيرله incorporated into protoporphyrin زبيدخل في تصنيع ال RBCs
Thus, elevated erythrocyte (RBC) zinc protoporphyrin (eg, >80 mcg/dL) is consistent with iron deficiency.

ولكنه مش Specific لانه بردو بيزيد في حالات ال Inflammation
وال Hemodialysis وال lead poisoning

5⃣⚫️Reticulocyte hemoglobin content (CHr)

بيكون Low في حالات ال IDA وما بتأثر لال Inflammation

🔹individuals with thalassemia have reduced RBC hemoglobin content due to decreased globin chain synthesis; in these individuals, a low CHr is unreliable for diagnosing iron deficiency, although an elevated CHr can exclude iron deficiency.

6⃣⚪️Bone marrow iron stain
Staining of the bone marrow aspirate smear for iron provides a qualitative assessment of iron in bone marrow cells (eg, macrophages, red blood cell precursors). Stainable bone marrow iron is considered the gold standard for assessing iron stores but is rarely required for diagnosis.
البوست القادم ان شاء الله هنبدأ بال Management

#لعلي_أفيدك ❤

#Hematology_12🩸 #Anemia #IDA_7
Treatment of IDA Part:1
مهم جدا واحنا بنعالج ال IDA ، ندور على السبب اللي عمل انيميا
لان ال IDA عرض وليس مرض ..
فمهم ندور على وجود bleeding Source ولو ما لقيناه
هندور على malignancy خاصه لو male اكبر من 50سنه او
Non menstruating Women

🔹في مرضى ال IDA بغض النظر عن وجود symptoms او لا
لازم يتعالجو
🌸Regardless of the presence of symptoms, all patients with iron deficiency anemia and most with iron deficiency without anemia should be treated

🔹في حالات بتكون عندها Iron deficiency بس بدون anemia ، بمعنى في Reduction او absent بال Iron stores ولكن لسه موصلش ل Anemia ممكن يكون بيشتكي من Fatigue و exercise Intolerance
هل حالات ال ID بدون IDA هنعالجهم ؟
✅معظم الحالات ايوه هنرجعلهم ال Iron store وهيتعالجو ب Iron
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪

في عنا 3 خيارات لل IDA Anemia حسب وضع المريض :
1⃣ اغلب ال pt هيمشو على Oral Iron
2⃣ في بعض الحالات هتمشي على I.V Iron
3⃣في بعض الحالات هيلزمها RBCs Transfusion

🔹🔸لما بدنا نعالج IDA بنشوف هل المريض عنده severe Anemia او life threatening anemia ??

Severe anemia generally refers to a hemoglobin level of <7 to 8 g/dL or anemia with symptoms of hemodynamic Unstable due to active bleeding, and/or when evidence of end-organ ischemia secondary to severe anemia is present

لو كان المريض sever IDA فالحل هو RBC Transfusion
يعني مثلا مريض جاي وال Hb تبعه 6.5
فالحل ننقله دم
كل كيس دم بيرفع ال Hb بمقدار 1
فهنا هنعطيه 2كيس او 2.5 لنوصله ال Hb ل 9
وبعدها بنكمله Iron Therapy

RBC transfusion is the fastest way to raise the hemoglobin level in these individuals, although some people may tolerate lower hemoglobin levels without transfusion and may reasonably decline transfusions for asymptomatic or mildly symptomatic anemia with a hemoglobin in this range. One unit of RBCs contains approximately 200 mg of iron, which is unlikely to completely replete body iron stores

🔹🔸 لو كان المريض مش sever IDA و Hemodynamic Stable فهنا عنا خيارين
إما Oral Iron او I.V iron بناء على حالته :

الحالات التاليه بنفضل فيها ال I.V Iron

1⃣Lack of response to, intolerance of, or inability to adhere to oral iron

2⃣Surgery planned within the next two months
لنقلل فرصه ال Blood transfusion خلال الsurgery

3⃣Inflammatory bowel disease ,Gastrectomy or bariatric surgery
ال IBD خاصة ال U.C وكان Significant Disease Activety بنفضل ال I.V
لان ال Orally iron ممكن يسوء حالة ال IBD
وهيك هيك هم عندهم Mal Absorption

اما لو الحاله mild IBD وكانت Mild IDA ممكن نعطي Oral
والافضل هو Ferric maltol
4⃣Dialysis-dependent kidney disease

5⃣ Older Individuals
بنتوقع بال old age يكون عندهم نقص بال Absorption
وال oral Iron هيسببلهم GI Irritation & Constipation
فالافضل ياخد الحديد ك I.V
لو المريض بده يمشي ع oral ورافض ال I.V
بنحاول نعطيه Low dose وتكون Once daily ومش كل يوم بنستخدم ال Alternate Day Dosing مثلا اثنين - اربع - جمعه

6⃣ Pregnancy
لو مش قادره تستحمل ال Oral Iron
او 🔽
In the second trimester of pregnancy, if the Hb is less than 10.5 g, or at any time in the third trimester, at which oral iron is unlikely to supply adequate iron to the developing fetus.

7⃣ sever Ongoing blood lost (eg, telangiectasias, varices).

8⃣MalAbsorption Syndrome
(celiac disease, Whipple's disease, bacterial overgrowth)
#لعلي_أفيدك ❤

#Hematology_13🩸 #Anemia #IDA_8
Treatment of IDA Part:2
Oral Iron 💊
المريض اللي بيقدر tolerate ال Oral Iron واللي ما عنده sever Anemia وما عنده مشاكل بال GIT او CKD
فمفضل ال Oral Iron عن ال I.V Iron ..

في قواعد عامة عشان نضمن ال Absorption يكون منيح واقل SE

1⃣ ال Alternate Daily Dosing افضل من ال Daily dosing
عشان يكون امتصاص الحديد افضل ، فيفضل اعطاءه يوم بعد يوم
مثلا اثنين - اربعاء - جمعه

2⃣ الافضل تتاخد كل الجرعه المطلوبة Once مرة واحده مش اكتر من مرة عشان نقلل ال GI Irritation
وكمان امتصاص الحديد ف اول جرعة بيكون بكميات مناسبة جدا ف حالات ال IDA لكن ف الجرعات اللى بعد هيك بيقل الامتصاص ل٣٠% بسبب ان بعد اول جرعة بيتكون hepsiden بيقلل امتصاص الحديد

3⃣ بشكل عام يفضل اعطاءه بعد الاكل بساعتين
الا لو المريض بيشتكي من GI Irritation فممكن ياخده بعد الاكل مباشرة

4⃣ لو ال pt ماشي ع antacid فبيتاخد ال Iron قبله بساعتين
او بعد ال antacid ب 4 ساعات

5⃣ اعطاء vitC بيزود امتصاص ال oral Iron ، وان كان ما في دراسات كافيه لهلمعلومة
some studies show no major impact of lower pH on iron absorption. We do not routinely advise our patients to take vitamin C to increase iron absorption

6⃣ بعد ما يمشي المريض على Oral Iron بنتابع ال Hb كل اسبوعين
واول ما يوصل لل Target بيكمل من 3-6 شهور ليعبي مخازن الحديد

🌸For patients receiving oral iron, we often re-evaluate the patient two weeks after starting. We check the hemoglobin and reticulocyte count and review tolerability of the oral iron.

🌸Treatment with oral iron may take as long as six to eight weeks to fully ameliorate the anemia, and as long as six months to replete iron stores.

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
جرعات ال Iron هتعتمد على ال Elemental Iron
بمعنى التركيبات الاورال هتلاقيها عبارة عن salts
اللى يهمنى مش الsalt نفسه سواء كان Ferrous sulphate او غيره
لكن اللى هيهمنى هيطلعلى كام elemental Iron ..
الجرعه اللي بيحتاجها المريض بتكون من
100-200mg/Elemental Iron
ناخد بعض الامثلة ( مرفق بالجدول )
🔹ال Ferrous sulfate في منه تركيبه جرعتها ك salt تساوي 325mg
ال 325mg هاد لل salt , اما ال Elemental هيكون ما يقارب
ال 65mg
فجرعته ك Ttt هتكون
Ferrous sulfate 325 mg TID
🔹 ال ferrous Fumarate
في منه salt تركيزه 324mg , يعادل 106mg elemental

كل ما زاد تركيز ال Elemental Iron في ال Salt form كل ما كان افضل وهيضمنلي انه اعطيه less frequently فالامتصاص افضل وال SE اقل

🌸 Common Iron dose in IDA ( Adult ).

Ferrous sulfate 325 mg TID or ferrous gluconate 300 mg 1 to 3 tablets BID–TID or ferrous fumarate 324 mg 1 tablet BID on an empty stomach 1 hour before meals

🌸Side effects (oral iron) — Gastrointestinal side effects are extremely common with oral iron administration. These include metallic taste, nausea, flatulence, constipation, diarrhea, epigastric distress, and/or vomiting. Patients may also be bothered by itching and by black/green or tarry stools that stain clothing or cause anxiety about bleeding. As a result, compliance with oral iron administration may be low.

🌸Strategies to improve tolerability — Interventions to reduce the side effects of oral iron and improve tolerability include the following:

●Increasing the interval to every other day if not done already.

●Making dietary modifications (taking iron with food or milk), although this may reduce absorption.

●Switching to a formulation with a lower amount of elemental iron.

●Switching from a tablet to a liquid, for which it is easier to titrate the dose. Some clinicians recommend that individuals taking iron elixir swish water in their mouth after the dose to avoid potential staining of tooth enamel.
#لعلي_أفيدك ❤

#Hematology_14🩸 #Anemia #IDA_9
Treatment of IDA Part:3 (I.V iron 💉 )

لو قررنا نعطي مريض ال IDA حديد ك I.V للاسباب اللي قلناها سابقا
كيف هنحسبله الجرعة اللازمة ؟ 🌸
في عنا اكتر من معادله لحساب ال I.V Iron Dose , أشهرهم هي ال
Ganzoni Formula ;
Body weight (kg) *( Target Hb - actual Hb (g/dl)) *2.4+500
ال Target Hb عادة بيكون 14
ال actual Hb هو الرقم اللي المريضه جايه فيه
وال 500 بنضيفها تمثل مخزون الحديد اللي بدنا نعبيه
ناخد مثال :
مريضه وزنها 70kg وال Hb level عندها بيساوي 8g/dl
لو هنحسب على المعادلة كالتالي :
70kg *(14-8) *2.4+500 = 1508 mg
يعني بالتقريب المريض محتاج 1500mg elemental iron
كيف هنعطيله اياهم ؟
حسب ال Formula اللي عنا
في انواع حديد بتنعطى ك Single dose وفي لازم multiple visit ويتجزأ الجرعه ...
شو في عنا أنواع لل I.V iron ?

1⃣ Low molecular weight Iron Dextran (LMW ID)
ميزته انه بينعطى ك single large dose بجرعه 1000mg من
ال elemental Iron ك infusion مع 250ml محلول ملحي لمدة ساعه
وممكن ينعطى ك Multip doses زي الامبولات اللي فيهم 2سم وتركيز ال elemental Iron فيهم 100mg
فلو مثلا المريض حسبناله جرعه الحديد اللي لازماه وطلعت 1500
والامبول فيه 100mg
1500/100= 15 ampoul
فعدد الامبولات الكليه اللي هيحتاجها المريض لنوصله لل Target هي 15 امبوله
فبنعطيه امبولين يوم بعد يوم او كل 3 ايام ، على 7-8 جرعات

ال LMW ID بيحتاج Test dose لانه ممكن يعمل allergy
Test dose: A 25 mg test dose should be administered over ≥30 seconds prior to starting iron dextran therapy; observe for at least 1 hour after test dose prior to administering the remainder of the dose. Some experts administer the test dose over 5 minutes and observe for another 5 to 10 minutes before administering the remainder of the dose

2⃣ ferric Gluconate
بيعطى ك multiple doses
125 mg per dose is typically used, but may administer up to 250 mg per dose; repeat doses may be given until total iron requirements are met

3⃣ Iron sucrose
بينعطى multiple doses يوم بعد يوم او كل 3ايام
IV: 100 to 300 mg per dose


4⃣ferumoxytol
ممكن ينعطى ك Single dose
Single-dose regimen: IV: 1.02 g as a single dose

او multiple dose بفارق 3-8 ايام بين الجرعتين
Two-dose regimen: IV: 510 mg once; after 3 to 8 days, administer a second dose of 510 mg once

5⃣ferric carboxymaltos
بينعطى ك single dose بجرعة 1000mg
او multiple dose بجرعة 750mg مرتين ،والفرق بين الجرعتين لازم اسبوع على الاقل
≥50 kg:

Two-dose regimen: IV: 750 mg once; after ≥7 days, administer a second dose of 750 mg once; maximum dose: 1.5 g per treatment course.

Single-dose regimen: IV: 15 mg/kg as a single dose; maximum dose: 1 g.

<50 kg: IV: 15 mg/kg once; after ≥7 days, administer a second dose of 15 mg/kg once.

6⃣ferric derisomaltose
≥50 kg: 1 g as a single dose
or up to 3 doses of 500 mg administered over 7 days

<50 kg: 20 mg/kg as a single dose

Note: For administration by IV infusion, maximum single dose is 1.5 g or 20 mg/kg (whichever is less). Administer doses ≤1 g over at least 20 minutes and doses >1 g over at least 30 minutes.

For administration by IV bolus, maximum single dose is 500 mg; maximum rate of administration is 250 mg/minute.
For either method of administration, if total dose exceeds what can be given in a single administration, administer in divided doses separated by ≥7 days.

#لعلي_أفيدك ❤

#Hematology_15🩸 #Anemia #IDA_10
اخر بوست لل IDA 🌸
متى بنعطي premedication قبل ال I.V Iron🤔
1⃣ لو المريض ما عنده asthma history و معندوش ⬇
More than one drug allergy
هنا ما بيحتاج اي premedication

2⃣لو المريض عنده hx asthma او more than one drug allergy
فهنا المريض عنده Risk لل Infusion Rxn
فبينعطى
125mg methylprednisolone & 10mg famotidin
قبل ال I.V Iron

3⃣ لو المريض عنده هيستوري لل inflammatory arthritis

administer methylprednisolone, 125 mg intravenously, and prescribe a short course of prednisone (1 mg/kg per day orally for four days)

●do not use H1 blockers (antihistamines) to prevent (or treat) infusion reactions

طيب لو المريض اخد I.V iron وصار معه allergic Rxn
بهلحاله بنقيم المريض هل mild- moderate- sever Rxn
وبناء عليه بنمشي ع ال management المناسبه ( مرفق بالصوره)

#لعلي_أفيدك ❤

#Hematology_16🩸 #Anemia #Macrocytic_anemia_1
عيان سحب CBC وطلع عنده low hemoglobin و High MCV
يبقى على طول نفكر بال macrocytic anemia

🌸MCV Higher than 100 reflect Macrocytic anemia

وهنقسمها لنوعين حسب ال bone marrow picture , لو الخلايا ال precursor الموجودة داخل ال Bone marrow واللي مسئولة عن انتاج ال RBCs وال WBCs وال platelet كانت Large cell
هنسمي نوع الانيميا Megaloblastic anemia

اما لو كانت ال cell الموجودة داخل ال Bone marrow صغيره بالحجم بنسميها Non megaloblastic anemia

وبالحالتين سواء megalo او nonmegalo هيكون ال
Peripheral blood cell is Large
فالاتنين بيشتركو انه خلايا الدم اللي بالدم وخارج ال bone marrow هيكونو large
🅰megaloblastic Anemia
زي حالات ال B12 deficiency وال folic acid deficiency

🅱Non- megaloblastic Anemia
زي حالات ⬇
alcoholism ، Dyslipidemia , cirrhotic liver disease
هدول الحالات بيصير coating لل RBCs والMCV بتقرأ بالجهاز اكتر من 100
وبردو حالات ال Sever hemolysis anemia وال multiple lymphoma وال MDS بتيجي ب nonmegalo
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
هنشوف ال Megaloblastic anemia 💁‍♀️
اللي سببها نقص vit B12 او/و ال folic acid
🔹كيف بصير امتصاص لل B12 ??
ال B12 موجود بال red meal واسمه cobalamin
ال B12 لوحده ملوش لازمه وبيصيرله destroyed من ال HCL المعدة ، عشان هيك ، أول ما ينزل ال B12 في المعده لازم يتلقفه ال Internsic factor اللي هيكون طالع من ال Parital cell بغرضين
الغرض الاول : حمايه ال B12 من ال destruction
الغرض التاني : هيعتبر الشيال ، اللي هيوصل B12 لغاية مكان امتصاصه بال Terminal illeum
اول ما يوصل ال B12 لل ileum هيلاقي receptor اسمه
cubilin receptor
هاد ال receptor هيعمل complex مع ال B12 وال Internsic factor ويصيرلهم endocytosis
ال cubilin باخد ال B12 لل systemic Circulation
وال internsic facror بيصيرله destroyed
داخل ال systemic circulation هيقابلهم ال
Transcobalamin ( TC)
وفي منه نوعين TC1 و TC2
ال TC2 هو ال functional ، هياخد B12 ويوصله لل bone marrow وخلايا الجسم

اما ال TC1 بيطلع من ال macrophage ويعتبر functional dead وال B12 اللي هيرتبط عليه هيبقى ملوش دور

🔹اما امتصاص ال folic acid فبيشبه ال Iron absorption من ال upper small intestine وما بيحتاج Specific carrier
بيدخل مباشره لل circulation ثم ال bone marrow

في نقطه مهمه بخصوص ال Folic acid ;
لما يوصل لل bone marrow بيصيرله
Package inside the precursor of RBCs from Bone marrow in stem cell
يعني ال folic acid اللي بيهمنا قيمته هيكون داخل ال bone marrow وعمره من عمر ال RBCs اللي هم 120يوم
فاللي هيهمنا هو ال red blood cell folate وليس ال Serum folic

#لعلي_أفيدك ❤

#Hematology_17🩸 #Anemia #Macrocytic_anemia_2
Causes of VitB12 & Folic acid deficiency 🌸
🅰Vit B12 deficiency Causes ;
1⃣ لو هنبدأ من مشاكل امتصاص ال B12 من المعدة ، شفنا البوست السابق ان ال HCL بيعمل destruction لل B12 عشان هيك لازم يمسك بال intrinsic factor ( IF)
فأي حالة هتزود ال HCL او هتنقص ال IF هتعمل vitb12 deficiency ، زي الحالات التالية ؛

🔹 ففي حالات زيادة ال HCL زي ال zollinger-ellison syndrome
هيتكسر ال B12 وهيقل امتصاصه

🔹بردو في حالات pernicious anemia هنا بيكون في hypoacidity ومع ذلك vitB12 deficiency
لانه بهلحاله بيكون في antibody ضد ال parital cell ، وضد ال intrinsic factor فهتعمل atrophic gastritis و نقص امتصاص لل B12
🔹 حالات ال Gastroectomy بيقلل انتاج ال intrinsic factor
🔹 في حالات Rare بيكون فيها congenital deficiency of IF

🔹 حالات ال hypoacidity بتعمل Bacterial overgrowth
والبكتريا هتروح تعمل consume لل B12 والبكتريا هتطلع
Folic acid ( non functional )
فبهلحاله هيكون low vitB12 و high folic acid
زي مثلا مريض ماشي ع PPI بيصير معه vitB12 deficiency
لانه نقص ال HCL

2⃣ Resiction of Terminal Ileum
زي حالات ال crohns disease وال tumor وال Amebic mass
وال T.B وال ileum abscess

3⃣ تالت سبب لل B12 def هو نقص بال cubilin receptor فمش هيصير abs لل b12

4⃣ نقص ال Intake بردو بيعمل B12 deficiency
بس على المدى الطويل ،لان مخزون B12 بالجسم يكاد يصل ل 3-5 سنوات
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
🅱 Causes of Folic acid deficiency
1⃣ decreased Intake
ال store تبع ال folic acid بيقعد 3 شهور وبعدها بيخلص

2⃣celiac disease cause malabsorption of folic acid & Iron
3⃣Chronic hemolytic anemia
4⃣Drug Induce
اشهرهم ال Trimethoprim وال Phenytoin وال methotrexate

#لعلي_أفيدك ❤

#Hematology_18🩸 #Anemia #Macrocytic_anemia_3
Clinical Presentation of VitB12 & folate deficiency 🌸

1⃣General Manifestation of anemia
ال Macrocytic anemia زيها زي اي نوع انيميا هيشتكي المريض من اعراض عامة زي
Fatigue - pallor - weakness - dizziness
وشرحناهم ببوست منفصل
https://t.me/l3lee_afeedk/1598
اللي بيهمنا اكتر هي اعراض نقص B12 وال folate

2⃣ Specific manifestation of B12 deficiency

3⃣Specific manifestation of folate deficiency
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
نقص B12 بيعمل الاعراض التالية :
🔹GIT manifestation
زي ال glossitis مع وجود pain و swelling و Tenderness
بعض الحالات بتيجي ب Tongue hyperpigmentation
و loss of tongue papilla

🔹Neuropsychiatric change
اكتر حاجه بيشتكي منها المريض ال numbness و symmetric paraesthesias
و neuropathy ( periphral neuritis) خاصة بال Leg
بعض الحالات خاصة لو sever B12 deficiency بيصير ⬇
Demyelination of white matter in spinal cord , which lead to ataxia , progressive weakness , paraplegia , spasticity

🔹Skin pigmentation , pallor , Jaundice
🔹 increas Risk of Osteoporosis and Hip , spine fracture
🔹CNS : Dementia , Depression , Extrapyramidal signs (eg, dystonia, dysarthria, rigidity)

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
أما نقص ال folic acid
اشهر الاعراض هتكون glossitis و mouth Ulcer
in fetus, can present as neural tube defect in fetus of mother with folate deficiency

in adults
depression, dementia, optic neuropathy, myelopathy, and peripheral neuropathy have been reported in patients with folate deficiency
#لعلي_أفيدك ❤

#Hematology_19🩸 #Anemia #Macrocytic_anemia_4
شخص عمره 36 سنه ، بيشتكي من pallor و fatigue و mouth ulcers مع وجود Neuropathy
عمل CBC طلعت النتائج كالتالي :
Hemoglobin level : 9g/dl
MCV : 130
من ال CBC واضح انه low Hb و High MCV يبقى Macrocytic Anemia
سحبناله vitB12 و folate
VitB12 level : 150 pg/ml
Folate : 3ng/ml
What is your diagnosis 💁‍♀️

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
عشان نأكد تشخيص Vit b12 deficiency
بنشوف قيمته بالدم :
Typical values for vitamin B12 are as follows:

🔹 Deficient: <200 pg/mL

🔹Borderline: 200 to 300 pg/mL

🔹Normal: >300 pg/mL

فلو كانت قيمته اقل من 200pg/ml يبقى vitB12 confirmed
لو اكتر من 300 يبقى vitb12 deficiency excluded
بيضل عنا القيم اللي بتطلع بال Borderline من 200-300
بحالات ال borderline بنقيس ال MMA وال homocystine
MMA: methylmalonic acid
شو الرابط بين VitB12 و ال MMA&Homocysteine ??
نرجع شوية للبايو :
عشان نصنع DNA بيلزمنا نحول ال Homocysteine ل Methonine اللي هيدخل بال DNA Synthesis
عشان هاد التحول يصير ،بيلزمنا cofactor و MethylB12
ال methylB12 جاي من ال methylTetrahydrofolate
اللي هو ال
THF( Tetrahydrofolate) : active form of folic acid
يبقى:
🔸methyl Tetrahydrofolate ➡➡➡methyl B12
🔸Homocysteine ➡➡by methylb12 ➡➡methionine
🔸Methionine ➡➡➡DNA synthesis

يبقى لو صار عنا نقص ب B12 مش هنلاقي MethylB12
وبالتالي وكل التفاعل هيقف وهيتراكم ال Homocystine
فالخلاصة في حالات B12 deficiency هيكون في
Elevated in Homocysteine

أما ال MMA فبيحتاج DeoxyB12 ليتحول ل succinylCOA اللازم في بناء ال DNA
فنقص ال B12 هيوقف التفاعل ويزود ال MMA
فلو مريض عملناله B12 وطلع بال Border Line بنسحبله MMA و homocysteine
لو كانو كلاهما elevated يبقى في نقص ب B12
طيب لو كان ال MMA نورمال وال homocysteine هو العالي
معناها folic acid deficiency
لان ال THF لازمني بسكة تحويل ال homocysteine مش ال MMA
وعشان هيك اللي عنده نقص folic acid لازم نقيسله B12
لو اديناله folic acid بدون ما نشوف ال B12
وفرضا كان low شو هيصير؟
ال folic acid هيشتغل وي consume ال B12 ويحوله ل MethylB12 ,بالتالي هيقل ال B12 بزيادة ويدخل المريض ب
Neural Damage

🔸 احيانا في مرضى بنسحبلهم b12 وبيكون نورمال لكن عندهم اعراض نقص b12
هنا ممكن احتمال يكون ال activeB12 المحمول على TC2 يكون ناقص
لكن ال TC1 اللي عليه dead B12 بيكون مرتتفع
فالحل اما نقيس TC2B12 او ال MMA وال Homocysteine
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
cutoffs used to define vitamin B12 deficiency vary by
guideline organizations

🌸British Committee for Standards in Haematology (BCSH) guideline suggests using serum cobalamin (vitamin B12) cutoff < 148 pmol/L (200 pg/mL) or cutoff derived from local reference range in patient with strong clinical suspicion for vitamin B12 deficiency (BCSH Grade 2B)2

🌸British Columbia (Canada) Medical Association guideline suggests use of serum cobalamin (vitamin B12) level to assess probability of vitamin B12 deficiencyб

high if 75 pmol/L (102 pg/mL)

moderate if 75-150 pmol/L (102-203 pg/mL)

low if 150-220 pmol/L (203-298 pg/mL) rare if > 220 pmol/L (298 pg/mL)

🔹🔹في laboretry test تانيه غير ال Serum vitB12

زي قياس ال holoTC اللي هو حامل لل Active B12
serum holotranscobalamin (holoTC)

🔸consider measuring serum holotranscobalamin (transcobalamin-bound B12; holoTC) if assay available
(BCSH Grade 1B)

🔸may be earliest marker for vitamin B12 depletion and more reliable indicator of deficiency than serum vitamin B12 level¹

🔸may be useful in pregnant women because aphysiologic decrease in total serum cobalamin (vitamin B12) occurs during pregnancy, but holotranscobalamin appears to be unaffected

🔸abnormally low levels reported in patients on
chemotherapy, with macrocytosis, and those with TC polymorphism
serum holotranscobalamin reference values as defined by BCSH2

- 35-171 pmol/L (47-232 pg/mL) generally considered normal

<32 pmol/L (43 pg/mL) has been proposed as diagnostic cutoff for cobalamin (vitamin B12) deficiency, but cutoffs for low holotranscobala ranged from < 19 to < 42 pmol/L (< 26 to < 57 pg/mL)

cutoffs used for high holotranscobalamin have ranged from 134 to 157 pmol/L (> 182 to 213 pg/mL)
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
MMA & Homocysteine cutoff values ;

#Hematology_20🩸 #Anemia #Macrocytic_anemia_5

في حالات ال folate deficiency اول شي بيقل هو ال serum folate يتبعه ال RBCs folate وبعدها ببدأ يصير Macrocytosis و anemia
حسب ال BCSH قالك لو ال Serum folate كانت اقل من 3mcg/l
فهاد Indication لل Folate deficiency
اما البراكتس فبيستخدمو Cutoff value كالتالي :
Deficient: <2 ng/mL

Borderline: 2 to 4 ng/mL

Normal: >4 ng/mL

لو طلع المريضborderline زي ما شفنا مبارح بحالات ال B12
هنشوف قيمة ال MMA وال Homocysteine
لو كان ال MMA نورمال وال homocysteine عالي
معناها في Folate deficiency
لو ال MMA وال Homocysteine عاليين كلاهماا يبقى ال B12 هو اللي فيه نقص
⭐⭐because folate and vitamin B12 are metabolically interdependent, it is important to also evaluate for underlying or coexistent vitamin B12 deficiency (BCSH Grade 1A), which can lead to irreversible neurological damage if left untreated
مهم جدااا في حالات نقص ال folate وهنعطي المريض
Folic acid supplement
نقيسله ال B12 ولو كان ناقص نعوضه
ولو ما عوضناه واخد folate فقط هيدخل ب Neural Damage

🔸for patients with macrocytic anemia, consider folate supplementation rather than serum folate testing ; response to therapeutic doses of folate is indicative of folate deficiency

🌸additional testing used in specific situations

1⃣red blood cell (RBC) folate conflicting recommendations

British Committee for Standards in Haematology (BCSH) states routine testing is not recommended, since serum folate is often sufficient for diagnosis (BCSH Grade 1A)

• consider RBC folate if there is strong clinical suspicion of folate deficiency in patients with normal serum folate level and vitamin B12 deficiency ruled out (BCSH Grade 2B)

American Society for Clinical Pathology recommends against testing RBC folate

2⃣plasma homocysteine is elevated in both folate and vitamin B12 and should only be used to confirm suspected folate deficiency;
plasma levels > 15 mcmol/L may indicate folate deficiency but should be assessed relative to local ranges

🔸if there is suspicion of coexistent vitamin B12 deficiency serum folate is preferred marker of folate deficiency over RBC
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
🔷ال serum folate احيانا بيطلع False positive
"false-positive" results for folate deficiency based on serum folate can result when serum folate levels are reduced despite adequate supply to tissues, and may occur in cases of
low dietary folate intake
anorexia
acute alcohol consumption
pregnancy
use of anticonvulsant drugs

🔷 واحيانا ال Serum folate بيطلع false negative

"false-negative" results (falsely normal or high levels of serum folate) may occur

🔸in patients with hemolysis or vitamin B12 deficiency

as a result of impaired methionine synthase and accumulation of methyltetrahydrofolate
OR
folate concentration in red blood cells are 30 time higher compared to plasma; even small amount of intravascular hemolysis can lead to elevated folate levels, potentially masking cellular folate deficiency

🔸if testing for serum folate occurs immediately after ingesting a meal with dietary folate or an oral supplement of folic acid
#لعلي_أفيدك ❤

#Hematology_21🩸 #Anemia #Macrocytic_anemia_6
Treatment of VitB12 deficiency

لو المريض اتشخص ك B12 deficiency سواء كان b12 level اقل من 200pg/ml او كانت قيمته borderline من 200-300 وعملنا تحليل لل MMA وال homocysteine وكانو elevated
بهلحاله هنعطيه replacement therapy by B12
بروتوكول العلاج هيكون على حسب هل في Sever anemia او neurological symptom او لأ

واشهر Formulation هنستخدمها لل replacement

🅰Hydroxycoblamin
موجود ك I.M

🅱 Cyanocoblamin
موجود ك I.M و SC و orally و Intranasal

الفرق الجوهري بينهم ان ال Cyano لو هيتاخد ك maintenance بيتاخد مرة شهريا
أما ال Hydroxy فإله frequency اقل وبينعطى مره كل 2-3 شهور ك maintenance
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
السيناريو الأول هو مريض بدون neuro symptoms :
🅰 patient without significant Neurologic symptoms

🔸حسب ال BCSH
British Committee for Standards in Haematology (BCSH)
ال recommendation كانت اعطاء 1000mcg of vitB12
ويكون I.M ثلاث مرات في الاسبوع لمدة أسبوعين

🔸اما حسب ال British Columbia (Canada) Medical Association فبيفضلو ال oral method
cyanocobalamin orally as treatment of choice

1,000 mcg/day in patients with pernicious anemia or food-bound cobalamin malabsorption

250 mcg/day in patients with vitamin B12 deficiency due to other causes
🔸في برتوكول تالت
cyanocobalamin or hydroxocobalamin 1,000 mcg intramuscularly per day or every other day for 1 week, followed by weekly injections up to 8 weeks, followed by every 3-4 weeks

وبعدها يكمل Maintenance وال duration هتعتمد على حسب هل المسبب لل b12 deficiency اتصلح
ولا irreversible
duration of treatment depends on underlying cause

🔸for temporary causes (for example, pregnancy), review need for continued treatment once patient is fully replete and causative agent removed

🔸suggested maintenance therapy in patients without neurologic involvement

if caused by dietary deficiency, consider high-dose oral vitamin B12 (50-150 mcg/day) over 3-4 months to replace stores, followed by ≥ 6 mcg/day orally (life-long treatment for vegans or vegetarians where diet is unlikely to change

if caused by food-bound vitamin B12 malabsorption, consider a lower minimum dose of daily oral cyanocobalamin and increasing dose as necessary (BCSH Grade 2C);
suggested dose 500-1,000 mcg/day.

for irreversible cases (such as pernicious anemia, or after gastric surgery), continue treatment for life typically with vitamin B12 1,000-2,000 mcg/day orally or monthly parenteral cyanocobalamin 1,000 mcg (or hydroxocobalamin 1,000 mcg every 3 months)

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
السيناريو التاني :

🅱 Patient with Significant neurologic symptom
🔸 حسب ال BCSH
(BCSH) suggest hydroxocobalamin 1,000 mcg intramuscularly on alternate days until no further improvement (review need to continue treatment after 3 weeks)
وبعدها يكمل maintenance بال Hydroxy بجرعة 1000mcg كل شهرين

🔸British Columbia (Canada) Medical Association guidelines suggest crystalline cyanocobalamin 1,000 mcg intramuscularly or subcutaneously daily for 1-5 days, then switch to 1,000-2,000 mcg/day orally

🔸 وفي بروتوكول تالت
هياخد 1000mcg كل يوم لمدة 2week
ثم مرة واحدة في الأسبوع لحد ما ال Hb يصير نورمال
وبعدها يمشي maintenance كل اسبوعين ياخد 1000mcg لمدة 6 شهور
وبعدها يكمل monthly لمدى الحياة

🔸or cyanocobalamin is administered at 1,000 mcg/day intramuscularly or subcutaneously for the first week, then twice a week for the next two weeks, followed by 1,000 mcg every month for life
#لعلي_أفيدك ❤

#Hematology_22🩸 #Anemia #Macrocytic_anemia_7
نختم موضوع ال Megaloblastic anemia 👋🏻👋🏻
#Folate Deficiency treatment & Prevention

🟡patient with coexistent vitamin B12 deficiency is first treated with vitamin B12 supplementation

🟣for isolated folate deficiency, supplement with folic acid
جرعه ال folic acid بتعتمد على السبب اللي عمل deficiency
🔸According to BCSH :

1⃣ لو كان سبب ال folate deficiency هو نقص بال dietary او المريض بياخد antiepileptic او ست حامل
فالجرعه الموصى فيها : 5000mcg/day لمدة 4 اشهر
او لو حامل لنهاية الحمل

2⃣ المرضى اللي عندهم malabsorption معنا لحد
15mg/ day for 4month
3⃣ المرضى اللي عندهم Chronic haemolytic states او على dialysis الجرعه هتكون 5mg يوميا أو اسبوعيا
the prophylactics dose suggested is 5 mg daily to weekly, depending on the diet and rate of haemolysis

4⃣ Intramuscular administration of folic acid (with or without vitamin B12 depending on deficiencies present) may be considered for patients with celiac disease, especially for those with severe, symptomatic anemia or severe mucosal damage at initial presentation

🔸 According to UpToDate :

Folate deficiency is typically treated with oral folic acid (1 to 5 mg daily)
This dose is usually sufficient even if malabsorption is present, because it is considerably in excess of the 200 mcg (0.2 mg) recommended dietary allowance

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪

Folic Acid supplement in Pregnancy :
daily folic acid supplementation recommended during pregnancy :

🔹 BCSH suggests 200-500 mcg/day orally

🔹WHO suggests dose of 400 mcg/day orally throughout pregnancy

🔹Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC ) recommendation :

🌸لو كان في High risk لل Neural tube defect :

high risk defined as ; women or male partner with personal neural tube defect history or previous neural tube defect pregnancy

بهلحاله جرعه ال folic acid خلال الحمل هتكون:

▪4,000 mcg/day folic acid orally recommended for at least 3 months before conception until 12 weeks gestational age

▪after 12 weeks gestational age, 400-1,000 mcg/day folic acid orally recommended throughout pregnancy and for 4-6 weeks post partum or as long as breastfeeding continues

🌸لو كان في moderate risk لل Neural tube defect

▪1,000 mcg/day folic acid orally recommended for at least 3 months before conception until 12 weeks gestational age

▪after 12 weeks gestational age, 400-1,000 mcg/day folic acid orally recommended throughout pregnancy and for 4-6 weeks post partum or as long as breastfeeding continues

moderate risk define as ; women with any of 1-5 or male partner with 1 or 2

1. positive or family history of other folate sensitive
congenital anomalies

2. family history of neural tube defect in first-or second-degree relative

3. diabetes (type I or II) with secondary fetal teratogenic risk

4. teratogenic medications with secondary fetal teratogenic effects by folate inhibition (anticonvulsants, metformin, methotrexate, sulfasalazine, triamterene, trimethoprim, and cholestyramine)

5. gastrointestinal malabsorption conditions including Crohn disease, active celiac disease, gastric bypass, advanced liver disease, renal dialysis, or overuse of alcohol

🌸 لو كانت Low risk
low risk-woman or male partner with no perso family history of health risks for folic acid-sen defects

▪400 mcg/day folic acid supplement recommended starting at least 2-3 months before conception, throughout pregnancy, and for 4-6 weeks post partum or as long as breastfeeding continues

#لعلي_أفيدك ❤