Ранний травматический опыт бывает настолько непереносим, что не может быть удержан в рамках связного, цельного и непрерывного переживания самости. В таких случаях диссоциация является единственным средством сохранить себя в невыносимых условиях.

В дальнейшем психика человека делает все возможное, чтобы не помнить этой непереносимой боли, но эта боль помнит его. Она прорывается беспокоящими сквозняками, отголосками пугающего опыта. Из-за того, что психика однажды решила "забыть" про то, о чем невозможно помнить, подобные сквозняки остаются лишь непонятными беспокоящими симптомами, не имеющими ни имени, ни истории.

Это пугающее неопределенное нечто является зовом древней и позабытой, "детской", части самости, которая ищет выхода на свет, жаждет получить голос. Внутри есть что-то, что хочет быть прожитым. Но пережить это невозможно. Текущая психическая организация таких людей не способна впустить в себя этот опыт, переварить и ассимилировать его. Более того, структура их личности формировалась с целью НЕ переживать этот опыт.

Человек вынужден прятать себя от себя. Делать части себя не-собой, лишать их существования, анестезировать пласты своего "я". Таким образом, внутри разворачивается тот же процесс, который когда-то происходил в ранних отношениях с родителем. То, что когда-то было не распознано значимыми другими, не может прорваться в существование во внутрипсихическом пространстве.

"Внешнее" выживание в невыносимых условиях преобразуется во "внутреннюю" оккупацию психики невидимыми врагами. Травма образует замкнутый круг, в котором повторяет сама себя.

Текст: Голланд Этель и Левчук Александр

#травма
#диссоциация

[Венгерский психоаналитик, ученик З. Фрейда, Шандор] Ференци рассматривал диссоциацию как ответную реакцию на травму. Понимание диссоциации у Ференци совпадает с мнением других авторов; он видит диссоциацию как исключение психически непереносимого опыта из непосредственного восприятия реальности.

Диссоциация, идентификация и интроекция оперируют в комплексе в момент травмы. Как именно это происходит?

- Во время атаки с целью подавления и принуждения, которую жертва нападения не может избежать (чаще всего просто потому что нападение совершается неожиданно), жертва сдаётся на милость агрессора. Отказывается от чувства самости, от своих собственных привычных реакций и личных чувств, то есть, диссоциирует огромный пласт личного опыта, так как сохранить в неприкосновенности свою личность в ситуации витального риска значительно увеличило бы угрозу для жизни жертвы. Происходит диссоциация.

Надеясь выжить, жертва использует свою способность идентифицироваться с агрессором, “переделывая” свою психику и поведение таким образом, чтобы её образ не вызывал бы в агрессоре желания продолжать насилие или увеличивать его масштабы. Происходит идентификация с агрессором. Одновременно, жертва вбирает в себя (происходит интроекция) отдельные (переносимые) аспекты внешней ситуации  и создаёт с их помощью фантазии, которые в дальнейшем позволили бы ей выживать.

#психоанализ
#диссоциация
#травма
#идентификация_с_агрессором

Большинство страдающих пограничными расстройствами личности (ПРЛ) часто лечатся у психиатров общего профиля и у бригад психического здоровья из-за связанных с этим расстройством состояний депрессии, настойчивых самоповреждений, различных злоупотреблений и пищевых нарушений.

Работа с этими пациентами трудна из-за крайностей в их настроении и поведении, а также из-за их общей тенденции становиться сверхзависимыми или впадать в ярость по отношению к другим, тенденции, которая распространяется и на отношения с медицинским персоналом. Без понимания такого поведения обращение с ними может легко стать реактивным или неоправданно дисциплинарным.

Пограничные пациенты склонны к внезапным и доставляющим неудобства переключениям между диаметрально противоположными состояниями, причины которых не всегда очевидны для самого пациента или наблюдателей. Такие переключения часто сопровождаются сменой позы, выражения лица и интонации и, временами, переживаниями деперсонализации-дереализации, как это описано Путманом (1994).

Эти переживания и многие из разнообразных симптомов, которые описываются как типичные для пограничного пациента, в предлагаемой модели понимаются как результат переключения между частично диссоциированными состояниями самости. У пограничных пациентов имеется небольшое количество таких состояний самости, для каждого из которых существует характерный паттерн процедур обоюдных ролей и сопровождающее его настроение, поведение и симптомы.

Этот паттерн частичной диссоциации находится на континууме между нормальной нестабильностью настроения и зависящими от состояния воспоминаниями с одной стороны, и глубокими диссоциациями между субличностями или "противоположностями", которые обнаруживаются при расстройствах с диссоциацией идентичности, с другой стороны. (Svostak et al, 1994).

Уровнями диссоциации, которые имеют клиническое значение и типичны для ПРЛ, считаются те, при которых изменения внезапны, во многих случаях ничем явным не спровоцированы, доставляют неудобства индивидууму и окружающим его людям и могут привести к поведению, не соответствующему ситуации. Некоторые состояния сопровождаются более экстремальным настроением и поведением, чем то которое обычно встречается у нормальных и невротических личностей.

Источник: Райл Э. Модель структуры и развития пограничного расстройства личности.

#пограничное_расстройство_личности
#диссоциация

Продолжим наши библейские чтения (шутка). Понятие «бессознательного» уже было. Теперь поговорим о том, что такое «диссоциация» в Новом Завете. В Евангелие от Матфея, глава 6 стих 3 (т.н. Нагорная проповедь) мы читаем: «Когда творишь милостыню, пусть левая твоя рука не знает что делает правая».

Итак, человек например, может думать, что он (после череды мерзких запоев, стоивших ему репутации и карьеры) перестал любить алкоголь и... прекрасно продолжает пить (но уже без любви).

Другой, будучи банкротом, должником десятков МФО, давно принципиально не отвечающий на телефонные звонки (ибо звонят исключительно кредиторы и коллекторы), может люто ненавидеть азартные игры и владельцев онлайн казино. Он способный видеть насквозь все манипуляции представителей игорной индустрии (с их «промо», бонусами, розыгрышами, удвоенным депозитом и пр.) и при этом... продолжает играть, как ни в чем не бывало.

Третий, не получает никакого удовольствия от веществ, а только боль, разочарование и жгучий стыд, но продолжает их употребление.

Все это звучит, на первый взгляд, весьма парадоксально, однако раскрывает «окончательную» истину о «зависимости». Сильнее всего она сохраняется в попытке создания и поддержания некой искусственной дистанции (между тем, что я чувствую, думаю и делаю). Ибо ее «природа» – это диссоциация.

Диссоциация – с одной стороны предполагает отсутствие интеграции между восприятием, осознанием и памятью, но с другой стороны, напротив, она как бы создает некий обособленный «центр принятия решений», состоящий из фрагментов личности, особого переживания и поведенческого стереотипа (автоматизма). Это переживание, плюс часть самого человека отщепляются и вычеркиваются из пространства саморефлексии.

Поэтому человек может чистосердечно ненавидеть наркотики, продолжать их употреблять и говорить, что давно «бросил». Его «левая рука не знает [и не хочет знать] что делает правая».

© Автономов Денис

#размышления
#зависимость
#диссоциация

[Психоаналитик] Уилфред Бион отмечал, что чем больше ситуация людей окрашена преследованием и горечью, тем дальше заходят их проекции.

Аргентинский психоаналитик Саломон Резник указывал на то, что чем больше жизненный опыт человека наполнен ощущениями преследования или депрессивно окрашенными переживаниями и чем больше человек переживает физической боли, тем сильнее у него потребность отделиться от собственного телесного «Я» путем расщепления тела и души.

Некоторая степень расщепления – это часть нормальной жизни, чрезмерное же расщепление может привести к тяжелым психопатологическим явлениям, таким как деперсонализации или раздвоение личности, и стать угрозой целостности самости.

Страдание, психическая боль, возникающая в результате отвержения, может стать столь невыносимой, что человек начинает нападать на самого себя, на свою психику, на свой аппарат, воспринимающий и осознающий этот факт (реальность).

Так происходит защитный отказ – нежелание воспринимать то, что болезненно.

В «Элементах психоанализа» У. Бион писал: «Дезинтеграция характерна для пациентов, которые не в состоянии выносить реальность, и по этой причине они разрушают аппарат, дающий им возможность осознавать свое состояние».

В результате этого защитного процесса у субъекта нарастает путаница между субъективными идеями (ожиданиями, планами) и реальными объектами внешнего мира.

Из-за ментальной путаницы человек начинает использовать по отношению к умственным и эмоциональным процессам действия, которые применимы при решении проблем с реальными физическими объектами.

И, соответственно, когда речь идет о трудностях во внешнем мире, человек пытается использовать свое мышление (например, бесплодно фантазирует, разговаривает сам собой, проигрывает в своей голове сцены) там, где необходимо совершить поступок, решить проблему, вступить в коммуникацию или в иное реальное взаимодействие с объектом.

Дифференциация между фантазией и реальностью становится более трудной.

Смешивание образов, фантазий и реальных объектов лишь углубляет конфликт из-за создания фальшивых, ложных закономерностей.

Избирательное игнорирование сигналов, исходящих из среды, приводит, в конце концов, к неэффективному функционированию в ней, и, как следствие, к нарастанию страданий и к еще большей фрустрации.

В результате человек начинает еще сильнее ненавидеть свою собственную психику, так как психика это инструмент для связи с реальностью, которая для него становиться слишком болезненной.

Испытываемая стигма и самостигматизация является предиктором для большего избегания и изоляции как копинговой стратегии, она уменьшает чувство надежды, усиливает социальную тревожность, ухудшает качество жизни и ослабляет когнитивные функции.

Источник: Автономов Д. А., Михайлов М. А. Стигматизация, испытываемая стигма и самостигматизация. Кляйнианский подход к пониманию проблемы //Психическое здоровье. – 2017. – Т. 15. – №. 9. – С. 54-60.

#стигма
#зависимость
#диссоциация

...У трети пациентов неврологических клиник выявляются симптомы, которые нельзя объяснить с медицинской точки зрения. Ранее такие случаи относились к истерическим.

В настоящее время пациентам с физическими симптомами (например, с такими, как паралич), но без явных повреждений мозга выставляется диагноз функционального неврологического расстройства (ФНР).

...Уместно вспомнить спор между Теодором Мейнертом и Жаном-Мартеном Шарко о том, является ли «истерия – великой симулянткой» («la grande simulatrice»).

По сути, дискуссия велась вокруг вопроса о том, почему функциональные неврологические и психические симптомы признаются симптомами, а не манипуляцией или симуляцией?

Тогда была высказана идея о том, что в рамках истерии «организм обманывает сам себя», а не человек обманывает других для достижения корыстных целей.

Позже специалисты пришли к выводу о наличии при диссоциативных расстройствах мотива «вторичной невротической выгоды» – поведения человека, направленного на избегание, компенсацию или вытеснение из сознания психотравмирующей жизненной ситуации и связанных с ней страданий.

Помимо перечисленных «новых истерических диагнозов» в классификациях психических и поведенческих расстройств появился диагноз «диссоциативный подтип посттравматического стрессового расстройства», в рамках которого обнаруживалось сочетание и тесное переплетение психопатологических и неврологических симптомов перечисленных заболеваний.

В последние годы участилось обращение за помощью в связи с диссоциативными трансами и состояниями одержимости, синдромом Ганзера, деперсонализацией и дереализацией.

Кроме этого, к диссоциативным по механизмам возникновения стали относить предменструальное дисфорическое расстройство, соматоформные расстройства, эндометриоз, фибромиалгию, трансгендерность, посттравматическое стрессовое расстройство, функциональное когнитивное расстройство.

На основании использования шкалы диссоциативного опыта были получены данные о том, что диссоциативные симптомы представлены не только в рамках собственно диссоциативных, но и иных психических расстройств.

Наиболее часто они встречаются при ДРИ, но также входят в структуру ПТСР, ПРЛ, чуть реже нервной булимии и патологического гемблинга. Самая низкая их представленность в рамках биполярного аффективного и тревожных расстройств.

В ряду диагнозов, прямо называемых «новой истерией», выделяется пограничное расстройство личности (ПРЛ). Считается, что симптоматика ПРЛ, как правило, носит характер драматизации, рассчитанности на внешний эффект, возможно, именно поэтому ПРЛ в DSM-5 отнесено к кластеру В, обозначаемому как «расстройства личности драматизированные».

С диссоциативными расстройствами ассоциированы многие симптомы ПРЛ – деперсонализация, нарушения самоидентификации, самоповреждения (селфхарм) и самонаказания.

Таким образом, анализ современных представлений о диссоциативных расстройствах демонстрирует расширение круга психопатологии, причисляемой к диссоциативным, появление «новой истерии» и существенного увеличения доли пациентов с подобной патологией.

Причем такие пациенты оказываются, как правило, в поле зрения неврологов и лишь затем часть из них перенаправляется к психиатрам.

Следует согласиться с мнением L.G. Ortega о том, что «истерия, вызывавшая недоумение в медицине, возвращается, разрезанная на части, в виде многочисленных расстройств».

Менделевич В.Д. «Новая истерия»: диссоциативные расстройства в психоневрологической практике. Психиатрия и психофармакотерапия. 2024; 4: 35–38. DOI: 10.62202/2075-1761-2024-26-4-35-38.

Полный текст можно скачать тут: https://t.me/mendpsy/300

#истерия
#диссоциация
#клиника
#пограничное_расстройство_личности

...Феномен «хронической душевной пустоты» (в англоязычной литературе «чувство пустоты» — «feeling of emptiness») следует признать уникальным, поскольку, несмотря на учащение жалоб на подобное состояние, в психиатрических тезаурусах, словарях психиатрических терминов и перечнях симптомов данный феномен отсутствует...

E.D. Klonsky констатировал, что клиницистам трудно дать словесное описание «пустоты», эмпирических исследований данного феномена крайне мало, и пустота незначительно связана со скукой, но тесно сопряжена c чувством безнадёжности, одиночества и изолированности и является значимым предиктором депрессии и суицидальных мыслей, но не тревоги или попыток самоубийства.

Клинические наблюдения позволяют утверждать, что феномен душевной пустоты по сущностным характеристикам отличается от иных известных психопатологических симптомов — от чувства опустошённости, тоски, скуки, апатии.

«Душевная пустота» официально появилась в психиатрических классификациях лишь в 1980 г., когда в DSM-III-R был включён значимый для диагностики ПРЛ [пограничного расстройства личности] критерий «пустоты». Сегодня его именуют «седьмым критерием»...

Распространённость феномена «душевной пустоты» стремительно увеличивается, что, возможно, связано со значительным учащением диагностики ПРЛ. Так, по данным 20-летнего анализа уровня заболеваемости ПРЛ данное расстройство стало появляться в сотни раз чаще, чем ранее.

По мнению D. Elsner и соавт., именно феномен пустоты позволяет отличать ПРЛ от других психических расстройств, в частности от большого депрессивного расстройства [клинической депрессии].

В связи с этим следует признать значимым для постмодернистской реальности снижение толерантности по отношению к душевным страданиям, снижение порога «душевной чувствительности» и стремление избегать даже минимального эмоционального дискомфорта.

Пациенты с ПРЛ не способны сформировать последовательную самооценку. Вместо этого они принимают то, что можно было бы назвать «постмодернистской» позицией в своей жизни, переключаясь от одного настоящего к другому и полностью отождествляясь со своим нынешним состоянием аффекта.

Вместо подавления их средства защиты состоят во временном расщеплении самости, исключающем прошлое и будущее как измерения постоянства объекта, привязанности, обязательств, ответственности и вины.

Многие пациенты к определению «душевная пустота» добавляют характеристику «зияющая», и этот феномен приобретает особый смысл. Зиять — это значит быть раскрытым, показывать, обнаруживать глубину, провал. «Зияющая душевная пустота» переживается как неразделённое глубокое чувство, нуждающееся в сопереживании или «встряске».

Ch. Hadson и соавт. причисляют «пустоту» к многогранной, трансдиагностической конструкции, одинаковой для разных диагнозов психических расстройств, за исключением ПРЛ, при котором «пустота» в значительно большей степени связана с диссоциацией...

Авторы выделяют несколько характеристик пустоты: бесцельность, отсутствие связи, оцепенение, самоуничижение, отсутствие идентичности, отсутствие мотивации, безнадёжность, ангедония, физические страдания, диссоциация.

Таким образом, анализ феномена «душевной пустоты» показывает, что психопатологически его следует трактовать как деперсонализацию, а не как депрессию или тревогу.

Вероятнее всего, деперсонализация при ПРЛ связана с механизмами диссоциации, при которых главную роль играют сложные механизмы с участием эмоциональной дизрегуляции и дезинтеграция схемы тела.

Источник: Менделевич В.Д. Феномен «душевной пустоты» в современной психиатрии // Неврологический вестник. 2024. Т. 56, № 3. С. 228–239. DOI: https://doi.org/10.17816/nb633794

Полный текст можно скачать тут: https://t.me/mendpsy/303

#прл
#пограничное_расстройство_личности
#диссоциация
#клиника