#波音 #波音737MAX #空难 #调查报告
【空难调查：波音737MAX飞机设计缺陷、美联航局缺监管】
美国国会众议院当认定此前737MAX系列飞机的两起致命空难是由于波音公司及美国联邦航空局“犯下了一系列严重错误”共同导致的。
美国众议院星期三（16日）发布了调查小组在历经18个月调查的报告。报告称，2018年10月印尼狮航JT610客机失事和2019年3月埃塞尔比亚航空公司ET302航班失事这两起事故，“并不是由单一的机械故障、技术失误或者管理不当引起的”，而是“波音公司的工程师错误的技术假设、波音公司管理缺乏透明度以及美国联邦航空局监管严重不足共同引起的”。
报告指出，波音公司在“明知737MAX系列飞机存在设计缺陷的情况下”，刻意向航空公司、飞行员以及监管机构隐瞒相关资讯，并通过商业关系影响监管机构的管理和审查。
报告也指责美国联邦航空局“严重缺乏对波音737MAX系列飞机的审批和监管”，甚至“在两起事故之间的关键时期拿公众的生命安全做赌注”，并认为美国联邦航空局的监管体系“存在严重问题”，急须进行“彻底改革”。
波音在报告出炉后的一份声明中表示，737 MAX机型的设计修改已接受了公司内外的严格审查，进行了超过37.5万小时的工程测试，并进行了1300次试飞。一旦美国联邦航空局和其他监管机构确认737 MAX可以安全复飞，它将成为历史上受到最严格审查的机型之一。(联合早报-国际)(中国新闻网)
【空难调查：波音737MAX飞机设计缺陷、美联航局缺监管】
美国国会众议院当认定此前737MAX系列飞机的两起致命空难是由于波音公司及美国联邦航空局“犯下了一系列严重错误”共同导致的。
美国众议院星期三（16日）发布了调查小组在历经18个月调查的报告。报告称，2018年10月印尼狮航JT610客机失事和2019年3月埃塞尔比亚航空公司ET302航班失事这两起事故，“并不是由单一的机械故障、技术失误或者管理不当引起的”，而是“波音公司的工程师错误的技术假设、波音公司管理缺乏透明度以及美国联邦航空局监管严重不足共同引起的”。
报告指出，波音公司在“明知737MAX系列飞机存在设计缺陷的情况下”，刻意向航空公司、飞行员以及监管机构隐瞒相关资讯，并通过商业关系影响监管机构的管理和审查。
报告也指责美国联邦航空局“严重缺乏对波音737MAX系列飞机的审批和监管”，甚至“在两起事故之间的关键时期拿公众的生命安全做赌注”，并认为美国联邦航空局的监管体系“存在严重问题”，急须进行“彻底改革”。
波音在报告出炉后的一份声明中表示，737 MAX机型的设计修改已接受了公司内外的严格审查，进行了超过37.5万小时的工程测试，并进行了1300次试飞。一旦美国联邦航空局和其他监管机构确认737 MAX可以安全复飞，它将成为历史上受到最严格审查的机型之一。(联合早报-国际)(中国新闻网)
#浙江 #沈海高速 #温岭 #台州 #槽罐车 #爆炸 #调查报告
【沈海高速温岭段“6·13”液化石油气运输槽罐车重大爆炸事故调查报告公布 30名公职人员被问责处理】
2020年6月13日16时，位于浙江台州温岭市的沈海高速公路温岭段温州方向温岭西出口下匝道发生一起液化石油气运输槽罐车重大爆炸事故，造成20人死亡，175人入院治疗，其中24人重伤，直接经济损失9477.815万元。
事故调查组认定，这是一起液化石油气运输槽罐车超速行经高速匝道引起侧翻、碰撞、泄出，进而引发爆炸的重大生产安全责任事故。
事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故的直接原因是：驾驶员谢志高驾驶车辆从限速60公里/小时路段行驶至限速30公里/小时的弯道路段时，未及时采取减速措施导致车辆发生侧翻，罐体前封头与跨线桥混凝土护栏端头猛烈撞击，形成破口，在冲击力和罐内压力的作用下快速撕裂、解体，罐体内液化石油气迅速泄出、汽化、扩散，遇过往机动车产生的火花爆燃，最后发生蒸汽云爆炸。
调查组认为，瑞安市瑞阳危险品运输有限公司及叶岩福等主要负责人无视国家有关危化品运输的法律法规，未落实GPS动态监管、安全教育管理、电子路单如实上传等安全生产主体责任，存在车辆挂靠经营等违规行为，是事故发生的主要原因。GPS监管平台运营服务商违规帮助瑞阳运输公司逃避GPS监管、电子路单上传主体责任，行业协会未如实开展安全生产标准化建设等级评定，事故匝道提升改造工程业主、施工、监理单位在防撞护栏施工过程中未履行各自职责，是事故发生的重要原因。
对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门等公职人员在履职方面存在的问题，浙江省纪委省监委依规依纪依法组织开展审查调查，对30名责任人员作出问责处理。(新华视点 @微博) (浙江省应急管理厅)
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事故调查组认定，这是一起液化石油气运输槽罐车超速行经高速匝道引起侧翻、碰撞、泄出，进而引发爆炸的重大生产安全责任事故。
事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故的直接原因是：驾驶员谢志高驾驶车辆从限速60公里/小时路段行驶至限速30公里/小时的弯道路段时，未及时采取减速措施导致车辆发生侧翻，罐体前封头与跨线桥混凝土护栏端头猛烈撞击，形成破口，在冲击力和罐内压力的作用下快速撕裂、解体，罐体内液化石油气迅速泄出、汽化、扩散，遇过往机动车产生的火花爆燃，最后发生蒸汽云爆炸。
调查组认为，瑞安市瑞阳危险品运输有限公司及叶岩福等主要负责人无视国家有关危化品运输的法律法规，未落实GPS动态监管、安全教育管理、电子路单如实上传等安全生产主体责任，存在车辆挂靠经营等违规行为，是事故发生的主要原因。GPS监管平台运营服务商违规帮助瑞阳运输公司逃避GPS监管、电子路单上传主体责任，行业协会未如实开展安全生产标准化建设等级评定，事故匝道提升改造工程业主、施工、监理单位在防撞护栏施工过程中未履行各自职责，是事故发生的重要原因。
对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门等公职人员在履职方面存在的问题，浙江省纪委省监委依规依纪依法组织开展审查调查，对30名责任人员作出问责处理。(新华视点 @微博) (浙江省应急管理厅)
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乌鸦观察
#美国 #纽约 #科莫 #辞职 #性骚扰 【美国纽约州州长科莫因性骚扰而非瞒报死亡人数宣布辞职】 当地时间8月10日，美国纽约州州长安德鲁·科莫发表电视讲话，宣布他将辞去州长一职，该决定将在14天内生效。 纽约州地检署在8月3日发布的调查报告称，科莫“对多名女性进行性骚扰违反了州法律”。科莫多次否认该指控，但在讲话中称其“与人们过分亲密”，并对这些女性道歉。 此前，美国总统拜登、众议院议长佩洛西及纽约州超过三分之二的州参议员呼吁科莫辞职。 在科莫辞职后，美国众议院前议员凯西·霍楚（Kathy H…
#美国 #纽约 #科莫 #调查报告 #性骚扰 #滥用职权 #瞒报
【美国纽约州前州长科莫的调查报告出炉：性骚扰、滥用职权、瞒报】
美国纽约州众议会的司法委员会当地时间22日发布了一份对于前州长科莫的不当行为指控的调查报告，详细说明了他在任期间有过性骚扰行为的“压倒性证据”，以及其他调查结果。
长达 63 页的文件分为7大部分，详细罗列了与性骚扰丑闻、应对新冠肺炎疫情、养老院新冠肺炎死亡病患问题、马里奥·科莫大桥建设问题相关的调查内容。
关于性骚扰问题，报告称，通过详细审阅相关文件、邮件、短信、视频、社交媒体、访谈记录等资料，可以确认科莫确实存在性骚扰行为。
报告指科莫在应对疫情期间曾利用政府雇员和其他公共资源，为自己撰写、出版并推广关于应对疫情的书籍《American Crisis: Leadership Lessons on the Pandemic》，借此书获利500多万美元，此举涉嫌违反法律。报告援引一位高级州政府官员的说法，与书有关的任务是由上级下达的，并希望他们完成，而且这些工作不是自愿的。
报告称，政府"实质性地歪曲了"大流行的最初几个月在养老院发生的死亡人数。相较真正的死亡人数，官方统计可能低估了达50%之多。
该报告也针对马里奥·科莫大桥展开调查，早在2018年，有其他报告称，数十根钢螺栓在施工过程中断裂，这引起了人们对大桥结构完整性的严重质疑。不过，该报告称纽约州高速公路管理局多次保证该桥是安全的。
这座大桥以科莫州长的父亲命名。他的父亲马里奥-科莫(Mario M. Cuomo)也曾当选三届州长，统治了纽约20年。
(中新社)(美联社)(纽约时报)
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关于性骚扰问题，报告称，通过详细审阅相关文件、邮件、短信、视频、社交媒体、访谈记录等资料，可以确认科莫确实存在性骚扰行为。
报告指科莫在应对疫情期间曾利用政府雇员和其他公共资源，为自己撰写、出版并推广关于应对疫情的书籍《American Crisis: Leadership Lessons on the Pandemic》，借此书获利500多万美元，此举涉嫌违反法律。报告援引一位高级州政府官员的说法，与书有关的任务是由上级下达的，并希望他们完成，而且这些工作不是自愿的。
报告称，政府"实质性地歪曲了"大流行的最初几个月在养老院发生的死亡人数。相较真正的死亡人数，官方统计可能低估了达50%之多。
该报告也针对马里奥·科莫大桥展开调查，早在2018年，有其他报告称，数十根钢螺栓在施工过程中断裂，这引起了人们对大桥结构完整性的严重质疑。不过，该报告称纽约州高速公路管理局多次保证该桥是安全的。
这座大桥以科莫州长的父亲命名。他的父亲马里奥-科莫(Mario M. Cuomo)也曾当选三届州长，统治了纽约20年。
(中新社)(美联社)(纽约时报)
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乌鸦观察
#国务院调查组 #河南 #郑州 #暴雨 #洪涝 【国务院调查组进驻郑州调查“7.20”特大暴雨灾害】 据应急管理部消息，8月20日，国务院河南郑州“7·20”特大暴雨灾害调查组进驻动员会在郑州召开，部署全面开展调查工作。会上透露，这次开展全域性综合灾害调查，对存在失职渎职的行为，将依法依规移交纪检监察机关追责问责，调查组在河南开展调查工作期间，设专门举报电话和邮箱，受理与调查工作有关的来电来信。电话：0371-67173265，受理时间为每天8:00—18:00;邮政信箱：河南省郑州市A438号信箱。…
#河南 #郑州 #暴雨 #洪涝 #调查报告
【河南郑州“7·20”特大暴雨灾害调查报告公布】
日前，国务院常务会议听取了河南郑州“7·20”特大暴雨灾害调查情况的汇报，并审议通过了河南郑州“7·20”特大暴雨灾害调查报告。经国务院调查组调查认定，河南郑州“7·20”特大暴雨灾害是一场因极端暴雨导致严重城市内涝、河流洪水、山洪滑坡等多灾并发，造成重大人员伤亡和财产损失的特别重大自然灾害；郑州市委市政府及有关区县（市）、部门和单位风险意识不强，对这场特大灾害认识准备不足、防范组织不力、应急处置不当，存在 #失职 #渎职 行为，特别是发生了 #地铁、#隧道 等本不应该发生的伤亡事件。郑州市及有关区县（市）党委、政府主要负责人对此负有领导责任，其他有关负责人和相关部门、单位有关负责人负有领导责任或直接责任。
2021年7月17日至23日，河南省遭遇历史罕见特大暴雨，发生严重洪涝灾害，特别是7月20日郑州市遭受重大人员伤亡和财产损失。灾害共造成河南省150个县（市、区）1478.6万人受灾，因灾死亡失踪398人，其中郑州市380人、占全省95.5%；直接经济损失1200.6亿元，其中郑州市409亿元、占全省34.1%。
调查组查明，郑州市委、市政府贯彻落实党中央、国务院关于防汛救灾决策部署和河南省委、省政府部署要求不力，没有履行好党委政府防汛救灾主体责任，对极端气象灾害风险认识严重不足，没有压紧压实各级领导干部责任，灾难面前没有充分发挥统一领导作用，存在形式主义、官僚主义问题；党政主要负责人见事迟、行动慢，未有效组织开展灾前综合研判和社会动员，关键时刻统一指挥缺失，失去有力有序有效应对灾害的主动权；灾情信息报送存在 #迟报 #瞒报 问题，对下级党委政府和有关部门迟报瞒报问题失察失责。
调查组还对造成重大伤亡和社会关注的事件进行了深入调查，查明了主要原因和问题，认定郑州地铁5号线、京广快速路北隧道亡人事件是责任事件，郭家咀水库漫坝事件是违法事件；荥阳市崔庙镇王宗店村山洪灾害存在应急预案措施不当、疏散转移不及时等问题，登封电厂集团铝合金有限公司爆炸事故存在未如实报告人员死亡真实原因并违规使用灾后重建补助资金用于死亡人员家属补偿等问题。同时，调查组还查明郑州二七区、金水区、巩义市、荥阳市、新密市、郑东新区等6个区市、10个乡镇街道，郑州市及相关区县（市）应急管理、水利、城市管理等8个系统的18个单位，以及郑州地铁集团、河南五建集团、郑州城市隧道管养中心等9个企事业单位的责任。(新华社)
【河南郑州“7·20”特大暴雨灾害调查报告公布】
日前，国务院常务会议听取了河南郑州“7·20”特大暴雨灾害调查情况的汇报，并审议通过了河南郑州“7·20”特大暴雨灾害调查报告。经国务院调查组调查认定，河南郑州“7·20”特大暴雨灾害是一场因极端暴雨导致严重城市内涝、河流洪水、山洪滑坡等多灾并发，造成重大人员伤亡和财产损失的特别重大自然灾害；郑州市委市政府及有关区县（市）、部门和单位风险意识不强，对这场特大灾害认识准备不足、防范组织不力、应急处置不当，存在 #失职 #渎职 行为，特别是发生了 #地铁、#隧道 等本不应该发生的伤亡事件。郑州市及有关区县（市）党委、政府主要负责人对此负有领导责任，其他有关负责人和相关部门、单位有关负责人负有领导责任或直接责任。
2021年7月17日至23日，河南省遭遇历史罕见特大暴雨，发生严重洪涝灾害，特别是7月20日郑州市遭受重大人员伤亡和财产损失。灾害共造成河南省150个县（市、区）1478.6万人受灾，因灾死亡失踪398人，其中郑州市380人、占全省95.5%；直接经济损失1200.6亿元，其中郑州市409亿元、占全省34.1%。
调查组查明，郑州市委、市政府贯彻落实党中央、国务院关于防汛救灾决策部署和河南省委、省政府部署要求不力，没有履行好党委政府防汛救灾主体责任，对极端气象灾害风险认识严重不足，没有压紧压实各级领导干部责任，灾难面前没有充分发挥统一领导作用，存在形式主义、官僚主义问题；党政主要负责人见事迟、行动慢，未有效组织开展灾前综合研判和社会动员，关键时刻统一指挥缺失，失去有力有序有效应对灾害的主动权；灾情信息报送存在 #迟报 #瞒报 问题，对下级党委政府和有关部门迟报瞒报问题失察失责。
调查组还对造成重大伤亡和社会关注的事件进行了深入调查，查明了主要原因和问题，认定郑州地铁5号线、京广快速路北隧道亡人事件是责任事件，郭家咀水库漫坝事件是违法事件；荥阳市崔庙镇王宗店村山洪灾害存在应急预案措施不当、疏散转移不及时等问题，登封电厂集团铝合金有限公司爆炸事故存在未如实报告人员死亡真实原因并违规使用灾后重建补助资金用于死亡人员家属补偿等问题。同时，调查组还查明郑州二七区、金水区、巩义市、荥阳市、新密市、郑东新区等6个区市、10个乡镇街道，郑州市及相关区县（市）应急管理、水利、城市管理等8个系统的18个单位，以及郑州地铁集团、河南五建集团、郑州城市隧道管养中心等9个企事业单位的责任。(新华社)
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#河南 #郑州 #暴雨 #洪涝 #调查报告 #滑坡 #泥石流 #次生灾害 #连锁反应 #蝴蝶效应 #塌方 #电箱漏电 #断电 #现金 #通信 #无人机 #粉圈 #舆情 #地铁 #隧道 #调度 #民间救援 #物资 #动员 #预警 #女性 #解放军 #武警 #消防 #泄洪 #跨地区
【20210809 中国宏观经济论坛：特大暴雨的安全风险治理】
1. 特大暴雨的安全风险
1.1 致灾因子：直接致死+间接致命
特大暴雨引发滑坡、泥石流等次生灾害，造成302人死，其中郑州市区108人，直接经济损失近1000亿。（图1）
河南暴雨致死原因占比中洪水、泥石流最高占比65%，房屋倒塌占比19%，地下空间溺亡占比13%。（图2）
1.2 承灾环境：薄弱环节与连锁反应
暴雨-->滑坡泥石流-->危险区规划与设防有差距-->房屋坍塌-->救援有缺憾-->人员伤亡；
暴雨-->崩塌-->工程设防有差距/道路连锁反应-->工地/道路塌方-->不同程度积水-->人员伤亡；
暴雨-->交通停摆-->排水系统/危机决策与应急处置有缺憾-->隧道地铁等积水-->逃生设施设备/救援/自救互救能力等有差距-->虚假消息等-->情绪影响/人员伤亡；
暴雨-->水利设施-->泄洪-->决堤-->交通受阻/救灾以及加固河堤-->救灾物资到位-->救援人员安全措施与知识等问题-->人员伤亡；
暴雨-->电箱漏电/变压器爆炸-->预警提示信息未广泛传递或被忽略-->人员伤亡；
暴雨-->停电停产-->厂区进水-->易燃易爆设备物品防护有差距-->生产设备爆炸引发安全事故-->人员伤亡；
暴雨-->洪水-->淹没农田养殖场-->牲畜尸体传播病毒-->物价管控/防疫不及时-->人员伤亡/物价失稳；
暴雨-->断电断网-->无储备物资-->影响日常生活；
1.3 应灾主体：技能缺憾+管理瑕疵
新型风险管理：数字化程度太高，现金完全无法周转；应急通信难以支持，大型无人机数量不足；
救灾技能与灾害认识：群众对极端天气的认知局限；储备应急物资意识和急救与逃生常识不足；
预警和信息发布：监测预警信息发布的及时性和有效性；实时动态发布。
信息协调能力：无效信息干扰救援。救援队电话被大面积传播，产生大量无效信息，影响有效信息的处理；
捐赠舆论问题：流量明星捐赠引发舆论，企业利用捐赠进行营销，虚假捐赠、道德绑架等；
地铁停运机制：地铁停运需要通过运营公司上报交通委和应急管理局，经过审批才行；
多方协调与联合响应能力：政府与民间更像是两条分支线，难以有效地拧成一股绳；救援人员安全保障是否有问题；捐赠与灾民需求的动态匹配。
2. 特大暴雨涉灾群众的安全需求
灾害前：涉灾群众需要高危气象预警、行动指令等，对降雨量50、100毫米，没有一定的危险概念，是否需要调整出行
灾害时：不同涉灾群众个体面临的生存困境并不完全相同，老幼病残孕除普通需求还需额外照顾，女性还需要生理卫生用品；不同时期需求大不相同，避免“供不应求”。
灾害后：社区生活的恢复、心理疏导、家人团聚、宠物安置；排洪，抢救农作物，供电供水设施抢修，逐步恢复企业生产；
3. 特大暴雨的防灾应急治理体系
3.1 有效高危预警：预警+有效+前置，郑州气象局连续五次暴雨红色预警，属地未见及时响应，需要联合发布和快速响应机制，隧道积水预警标准化、人性化，如北京、广州、杭州等多地明确了隧道桥涵禁止通行、封锁关闭的预警条件，并在醒目处进行预警提示；（图3）
3.2 科学应急决策：知己知彼+动态调整+综合决策，管理者应通过情境式预案管理，综合评估实际承受力，开展科学应急决策，既要满足灾民多元化需求，也要极端情况下保障城市公共安全；管理者应联动上下游情况，进行精细化合理错峰泄洪；
3.3 全域联合应急：依靠专业力量，中部战区军队、武警、民兵等快速作战、参与救援；跨区域消防救援力量到达灾区，通过联动机制设计有效实现全国联动。（图4、图5）
内详👉(中国宏观经济论坛)
【20210809 中国宏观经济论坛：特大暴雨的安全风险治理】
1. 特大暴雨的安全风险
1.1 致灾因子：直接致死+间接致命
特大暴雨引发滑坡、泥石流等次生灾害，造成302人死，其中郑州市区108人，直接经济损失近1000亿。（图1）
河南暴雨致死原因占比中洪水、泥石流最高占比65%，房屋倒塌占比19%，地下空间溺亡占比13%。（图2）
1.2 承灾环境：薄弱环节与连锁反应
暴雨-->滑坡泥石流-->危险区规划与设防有差距-->房屋坍塌-->救援有缺憾-->人员伤亡；
暴雨-->崩塌-->工程设防有差距/道路连锁反应-->工地/道路塌方-->不同程度积水-->人员伤亡；
暴雨-->交通停摆-->排水系统/危机决策与应急处置有缺憾-->隧道地铁等积水-->逃生设施设备/救援/自救互救能力等有差距-->虚假消息等-->情绪影响/人员伤亡；
暴雨-->水利设施-->泄洪-->决堤-->交通受阻/救灾以及加固河堤-->救灾物资到位-->救援人员安全措施与知识等问题-->人员伤亡；
暴雨-->电箱漏电/变压器爆炸-->预警提示信息未广泛传递或被忽略-->人员伤亡；
暴雨-->停电停产-->厂区进水-->易燃易爆设备物品防护有差距-->生产设备爆炸引发安全事故-->人员伤亡；
暴雨-->洪水-->淹没农田养殖场-->牲畜尸体传播病毒-->物价管控/防疫不及时-->人员伤亡/物价失稳；
暴雨-->断电断网-->无储备物资-->影响日常生活；
1.3 应灾主体：技能缺憾+管理瑕疵
新型风险管理：数字化程度太高，现金完全无法周转；应急通信难以支持，大型无人机数量不足；
救灾技能与灾害认识：群众对极端天气的认知局限；储备应急物资意识和急救与逃生常识不足；
预警和信息发布：监测预警信息发布的及时性和有效性；实时动态发布。
信息协调能力：无效信息干扰救援。救援队电话被大面积传播，产生大量无效信息，影响有效信息的处理；
捐赠舆论问题：流量明星捐赠引发舆论，企业利用捐赠进行营销，虚假捐赠、道德绑架等；
地铁停运机制：地铁停运需要通过运营公司上报交通委和应急管理局，经过审批才行；
多方协调与联合响应能力：政府与民间更像是两条分支线，难以有效地拧成一股绳；救援人员安全保障是否有问题；捐赠与灾民需求的动态匹配。
2. 特大暴雨涉灾群众的安全需求
灾害前：涉灾群众需要高危气象预警、行动指令等，对降雨量50、100毫米，没有一定的危险概念，是否需要调整出行
灾害时：不同涉灾群众个体面临的生存困境并不完全相同，老幼病残孕除普通需求还需额外照顾，女性还需要生理卫生用品；不同时期需求大不相同，避免“供不应求”。
灾害后：社区生活的恢复、心理疏导、家人团聚、宠物安置；排洪，抢救农作物，供电供水设施抢修，逐步恢复企业生产；
3. 特大暴雨的防灾应急治理体系
3.1 有效高危预警：预警+有效+前置，郑州气象局连续五次暴雨红色预警，属地未见及时响应，需要联合发布和快速响应机制，隧道积水预警标准化、人性化，如北京、广州、杭州等多地明确了隧道桥涵禁止通行、封锁关闭的预警条件，并在醒目处进行预警提示；（图3）
3.2 科学应急决策：知己知彼+动态调整+综合决策，管理者应通过情境式预案管理，综合评估实际承受力，开展科学应急决策，既要满足灾民多元化需求，也要极端情况下保障城市公共安全；管理者应联动上下游情况，进行精细化合理错峰泄洪；
3.3 全域联合应急：依靠专业力量，中部战区军队、武警、民兵等快速作战、参与救援；跨区域消防救援力量到达灾区，通过联动机制设计有效实现全国联动。（图4、图5）
内详👉(中国宏观经济论坛)
乌鸦观察
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#河南 #郑州 #暴雨 #洪涝 #调查报告 #山区 #山洪 #应急响应 #红色预警 #动员 #瞒报 #地铁 #隧道 #房地产 #监控 #挪用 #空饷 #占道 #滩地 #绿化 #官僚主义 #形式主义 #跨地区 #行为联邦制
【20220121 河南郑州“7·20”特大暴雨灾害调查报告】
全省因灾死亡失踪 398 人，其中郑州市380人，新乡市10人，平顶山市、驻马店市、洛阳市各2人，鹤壁市、漯河市各1人。郑州市因灾死亡失踪人数占全省的95.5%。
一、灾害情况及主要特点
暴雨过程长范围广总量大，短历时降雨极强；主要河流洪水大幅超历史，堤防水库险情多发重发；城区降雨远超排涝能力，居民小区公共设施受淹严重；山丘区洪水峰高流急涨势迅猛，造成大量人员伤亡，直接因山洪、中小河流洪水冲淹死亡失踪156人，时间高度集中在20日13时到15时。
二、灾害应对处置
（一）应对部署不紧不实
...在17日、18日双休日灾害应对准备的最关键最要紧的两天...除一名副市长调研道路综合改造及积水点整改情况外，其他市领导均没有检查防汛工作...防汛准备的“关键期”变为了“空白期”。
（二）应急响应严重滞后
...《郑州市防汛应急预案》明确了启动Ⅰ级响应的7 个条件，其中之一为“常庄水库发生重大险情”，常庄水库20日10:30 开始出现“管涌”险情，郑州市未按规定启动Ⅰ级应急响应...，直到20 日16:01 气象部门发布第5次红色预警，郑州市才于16:30 启动 I 级应急响应，但也没有按预案要求宣布进入紧急防汛期。实际上此时灾难已经发生...山丘区4个市死亡失踪的251人，90%以上死亡失踪时间集中在Ⅰ级应急响应启动前的13时至15时。
相比之下，#登封 市是郑州市所有区县（市）中启动应急响应最早的，也是山丘区4 个市中因灾死亡失踪人数最少的，比郑州市早了17个小时；#荥阳 市启动应急响应最晚，因灾死亡失踪人数最多。
（三）应对措施不精准不得力
...19 日郑州市有12个区县（市）153个站点降雨已经超过50毫米、18个站点已经超过150毫米，对这一严峻情况，市委市政府没有引起高度警觉，没有认识到问题的严重性，没有精准施策，措施空泛。20 日早上6 时气象部门发布了第2 次暴雨红色预警...8 时许，市政府主要负责人虽然签发市防指紧急通知，但没有按红色预警果断采取停止集会、停课、停业措施，只提出“全市在建工程一律暂停室外作业、教育部门暂停校外培训机构”，仅建议“全市不涉及城市运行的机关、企（事）业单位今日采取弹性上班方式或错峰上下班”，且媒体网站发布上述建议要求时，人们早已正常上学上班了，错失了有效避免大量人员伤亡的时机。
（四）关键时刻统一指挥缺失
...当日市领导多在点上奔波，有的撞在一起、有的困在路上。市委市政府主要负责人因灾导致通信不畅、信息不灵，不了解全市整体受灾情况，...
（五）缺少有效的组织动员。
...5 次暴雨红色预警，电视台只是常规化在天气预报中播报，通过郑州三大电信运营商全网推送的也只有19日一次...由于组织动员不力，20日当天许多群众正常出行，机关企事业单位常态运转，人员密集场所、城市隧道、地铁、城市地下空间以及山丘区临河临坡村居等，没有提前采取有效的避险防范措施。...
（六）迟报瞒报因灾死亡失踪人数。
截至9 月30 日，郑州市因灾死亡失踪380人，其中在不同阶段瞒报139人：郑州市本级瞒报75人、县级瞒报49人、乡镇（街道）瞒报15人。
刻意阻碍上报因灾死亡失踪人员信息，不仅没有主动部署排查、要求及时上报，反而违规要求先核实人员身份等情况再上报，以多种借口阻碍信息报送工作；
对已经掌握的信息隐瞒不报，8 月18 日至19日中央领导同志考察河南期间，郑州市已掌握新增因灾死亡12人，但仍不如实报告；8月20日调查组进驻后，因灾死亡失踪人数比8 月2 日公布数增加41 人，其中23人属于瞒报。
造成重大人员伤亡和社会关注的事件
（一）郑州地铁5号线亡人事件。
调查认定，这是一起由极端暴雨引发严重城市内涝，涝水冲毁五龙口停车场挡水围墙、灌入地铁隧道，郑州市地铁集团有限公司和有关方面应对处置不力、行车指挥调度失误，违规变更五龙口停车场设计、对挡水围墙建设质量把关不严，造成重大人员伤亡的责任事件。
应对处置不力：没有领导在线网控制中心和现场一线统一指挥，列车已失电迫停才发布线网停运指令，400多名乘客已被困车厢1个多小时才运营分公司才上报
违规设计和建设施工：为了物业开发使停车场处于较深的低洼地带而未上报；用施工临时围挡替代停车场西段新建围墙；
（二）郑州京广快速路北隧道亡人事件。
经调查，这是一起由极端暴雨引发，郑州市隧道管理单位和有关部门封闭隧道、疏导交通不及时，造成较大人员死亡和重大财产损失的责任事件。未及时全线封闭隧道，未及时疏导交通，可实时监控堵车情况，但公安交管部门未发现并处置。
（三）郑州郭家咀水库漫坝事件。
经调查，这是一起因建设和施工单位侵占毁坏水工程、有关部门监管不力导致溢洪道堵塞，极端暴雨引发水库漫坝重大险情的违法事件。在溢洪道内修建施工便道、进行弃土弃渣，且未制定度汛方案和应急预案，未落实度汛措施，导致溢洪道被侵占堵塞，无法正常泄洪。
（四）荥阳市崔庙镇王宗店村山洪灾害。
调查认定，极端暴雨引发山洪和滑坡、跨沟路基阻水溃决，应急预案措施不当、疏散转移不及时，是造成重大人员死亡失踪的主要原因。村委会擅自删除了划定危险区中的受溪河洪水威胁区，该村干部在收到水利部门“立即转移”预警信息和发现山洪沟涨水时麻痹大意，存在侥幸心理。
（五）登封电厂集团铝合金有限公司爆炸
爆炸导致房屋倒塌致5人死亡，但登封市告成镇党委、政府只上报“因灾死亡”，未如实报告真实原因，并且违规使用灾后重建补助资金400 万元用于死亡人员家属补偿。
三、相关地方党委政府及其部门单位责任问题（仅摘要部分前文未提及类型）
荥阳市崔庙镇：在镇级建立100名基干民兵组成的防汛抢险突击队，实际镇级防汛抢险突击队仅32人。
二七区金水源街道办事处筹备组：未采取有效措施制止库区侵占行为，未组织清除溢洪道内种植的片林。
荥阳市应急管理局：接到崔庙镇书面报告因灾死亡失踪人数后，以“核实信息、报送主体单位错误”为由搁置处理。
郑州市水利局：对南四环桥施工单位违法违规建设、郭家咀水库溢洪道被侵占堵塞造成漫坝险情的问题履职不到位。
郑州地铁集团有限公司、中国电力建设股份有限公司、新疆昆仑工程咨询管理集团有限公司：违规采用 #白图施工
四、主要教训
（一）一些领导干部特别是主要负责人缺乏风险意识和底线思维。
（二）市委市政府及有关区县（市）党委政府未能有效发挥统一领导作用。...对工作往往满足于批示了、开会了、到场了，满足于一般化部署、原则性要求，形式主义、官僚主义问题严重；名义上有指挥部，但没有领导坐镇指挥，制度和预案上也没有明确领导之间的具体分工，领导干部不知道关键时刻自己的职责是什么、岗位在哪里、如何发挥领导作用，认为到了一线就是尽职了、就没有责任了，出了事都往点上跑、打乱仗，结果抓了点丢掉面，有的到了现场也不能发挥作用，解决不了问题，还失去了对全局工作的统一领导
（四）发展理念存在偏差，城市建设“重面子、轻里子”。...计划投资534.8亿元的海绵城市建设项目，已投资的196.3亿元中，实际与海绵城市相关的仅占32%，用于景观、绿化等占近56%，甚至在全国调集力量支援郑州抢险救灾的关键时刻还在“修花坛”；
（五）应急管理体系和能力薄弱，预警与响应联动机制不健全等问题突出。
五、改进措施建议
（二）建立健全党政同责的地方防汛工作责任制。
（六）广泛增强全社会风险意识和自救互救能力。
内详👉(应急管理部PDF)
【20220121 河南郑州“7·20”特大暴雨灾害调查报告】
全省因灾死亡失踪 398 人，其中郑州市380人，新乡市10人，平顶山市、驻马店市、洛阳市各2人，鹤壁市、漯河市各1人。郑州市因灾死亡失踪人数占全省的95.5%。
一、灾害情况及主要特点
暴雨过程长范围广总量大，短历时降雨极强；主要河流洪水大幅超历史，堤防水库险情多发重发；城区降雨远超排涝能力，居民小区公共设施受淹严重；山丘区洪水峰高流急涨势迅猛，造成大量人员伤亡，直接因山洪、中小河流洪水冲淹死亡失踪156人，时间高度集中在20日13时到15时。
二、灾害应对处置
（一）应对部署不紧不实
...在17日、18日双休日灾害应对准备的最关键最要紧的两天...除一名副市长调研道路综合改造及积水点整改情况外，其他市领导均没有检查防汛工作...防汛准备的“关键期”变为了“空白期”。
（二）应急响应严重滞后
...《郑州市防汛应急预案》明确了启动Ⅰ级响应的7 个条件，其中之一为“常庄水库发生重大险情”，常庄水库20日10:30 开始出现“管涌”险情，郑州市未按规定启动Ⅰ级应急响应...，直到20 日16:01 气象部门发布第5次红色预警，郑州市才于16:30 启动 I 级应急响应，但也没有按预案要求宣布进入紧急防汛期。实际上此时灾难已经发生...山丘区4个市死亡失踪的251人，90%以上死亡失踪时间集中在Ⅰ级应急响应启动前的13时至15时。
相比之下，#登封 市是郑州市所有区县（市）中启动应急响应最早的，也是山丘区4 个市中因灾死亡失踪人数最少的，比郑州市早了17个小时；#荥阳 市启动应急响应最晚，因灾死亡失踪人数最多。
（三）应对措施不精准不得力
...19 日郑州市有12个区县（市）153个站点降雨已经超过50毫米、18个站点已经超过150毫米，对这一严峻情况，市委市政府没有引起高度警觉，没有认识到问题的严重性，没有精准施策，措施空泛。20 日早上6 时气象部门发布了第2 次暴雨红色预警...8 时许，市政府主要负责人虽然签发市防指紧急通知，但没有按红色预警果断采取停止集会、停课、停业措施，只提出“全市在建工程一律暂停室外作业、教育部门暂停校外培训机构”，仅建议“全市不涉及城市运行的机关、企（事）业单位今日采取弹性上班方式或错峰上下班”，且媒体网站发布上述建议要求时，人们早已正常上学上班了，错失了有效避免大量人员伤亡的时机。
（四）关键时刻统一指挥缺失
...当日市领导多在点上奔波，有的撞在一起、有的困在路上。市委市政府主要负责人因灾导致通信不畅、信息不灵，不了解全市整体受灾情况，...
（五）缺少有效的组织动员。
...5 次暴雨红色预警，电视台只是常规化在天气预报中播报，通过郑州三大电信运营商全网推送的也只有19日一次...由于组织动员不力，20日当天许多群众正常出行，机关企事业单位常态运转，人员密集场所、城市隧道、地铁、城市地下空间以及山丘区临河临坡村居等，没有提前采取有效的避险防范措施。...
（六）迟报瞒报因灾死亡失踪人数。
截至9 月30 日，郑州市因灾死亡失踪380人，其中在不同阶段瞒报139人：郑州市本级瞒报75人、县级瞒报49人、乡镇（街道）瞒报15人。
刻意阻碍上报因灾死亡失踪人员信息，不仅没有主动部署排查、要求及时上报，反而违规要求先核实人员身份等情况再上报，以多种借口阻碍信息报送工作；
对已经掌握的信息隐瞒不报，8 月18 日至19日中央领导同志考察河南期间，郑州市已掌握新增因灾死亡12人，但仍不如实报告；8月20日调查组进驻后，因灾死亡失踪人数比8 月2 日公布数增加41 人，其中23人属于瞒报。
造成重大人员伤亡和社会关注的事件
（一）郑州地铁5号线亡人事件。
调查认定，这是一起由极端暴雨引发严重城市内涝，涝水冲毁五龙口停车场挡水围墙、灌入地铁隧道，郑州市地铁集团有限公司和有关方面应对处置不力、行车指挥调度失误，违规变更五龙口停车场设计、对挡水围墙建设质量把关不严，造成重大人员伤亡的责任事件。
应对处置不力：没有领导在线网控制中心和现场一线统一指挥，列车已失电迫停才发布线网停运指令，400多名乘客已被困车厢1个多小时才运营分公司才上报
违规设计和建设施工：为了物业开发使停车场处于较深的低洼地带而未上报；用施工临时围挡替代停车场西段新建围墙；
（二）郑州京广快速路北隧道亡人事件。
经调查，这是一起由极端暴雨引发，郑州市隧道管理单位和有关部门封闭隧道、疏导交通不及时，造成较大人员死亡和重大财产损失的责任事件。未及时全线封闭隧道，未及时疏导交通，可实时监控堵车情况，但公安交管部门未发现并处置。
（三）郑州郭家咀水库漫坝事件。
经调查，这是一起因建设和施工单位侵占毁坏水工程、有关部门监管不力导致溢洪道堵塞，极端暴雨引发水库漫坝重大险情的违法事件。在溢洪道内修建施工便道、进行弃土弃渣，且未制定度汛方案和应急预案，未落实度汛措施，导致溢洪道被侵占堵塞，无法正常泄洪。
（四）荥阳市崔庙镇王宗店村山洪灾害。
调查认定，极端暴雨引发山洪和滑坡、跨沟路基阻水溃决，应急预案措施不当、疏散转移不及时，是造成重大人员死亡失踪的主要原因。村委会擅自删除了划定危险区中的受溪河洪水威胁区，该村干部在收到水利部门“立即转移”预警信息和发现山洪沟涨水时麻痹大意，存在侥幸心理。
（五）登封电厂集团铝合金有限公司爆炸
爆炸导致房屋倒塌致5人死亡，但登封市告成镇党委、政府只上报“因灾死亡”，未如实报告真实原因，并且违规使用灾后重建补助资金400 万元用于死亡人员家属补偿。
三、相关地方党委政府及其部门单位责任问题（仅摘要部分前文未提及类型）
荥阳市崔庙镇：在镇级建立100名基干民兵组成的防汛抢险突击队，实际镇级防汛抢险突击队仅32人。
二七区金水源街道办事处筹备组：未采取有效措施制止库区侵占行为，未组织清除溢洪道内种植的片林。
荥阳市应急管理局：接到崔庙镇书面报告因灾死亡失踪人数后，以“核实信息、报送主体单位错误”为由搁置处理。
郑州市水利局：对南四环桥施工单位违法违规建设、郭家咀水库溢洪道被侵占堵塞造成漫坝险情的问题履职不到位。
郑州地铁集团有限公司、中国电力建设股份有限公司、新疆昆仑工程咨询管理集团有限公司：违规采用 #白图施工
四、主要教训
（一）一些领导干部特别是主要负责人缺乏风险意识和底线思维。
（二）市委市政府及有关区县（市）党委政府未能有效发挥统一领导作用。...对工作往往满足于批示了、开会了、到场了，满足于一般化部署、原则性要求，形式主义、官僚主义问题严重；名义上有指挥部，但没有领导坐镇指挥，制度和预案上也没有明确领导之间的具体分工，领导干部不知道关键时刻自己的职责是什么、岗位在哪里、如何发挥领导作用，认为到了一线就是尽职了、就没有责任了，出了事都往点上跑、打乱仗，结果抓了点丢掉面，有的到了现场也不能发挥作用，解决不了问题，还失去了对全局工作的统一领导
（四）发展理念存在偏差，城市建设“重面子、轻里子”。...计划投资534.8亿元的海绵城市建设项目，已投资的196.3亿元中，实际与海绵城市相关的仅占32%，用于景观、绿化等占近56%，甚至在全国调集力量支援郑州抢险救灾的关键时刻还在“修花坛”；
（五）应急管理体系和能力薄弱，预警与响应联动机制不健全等问题突出。
五、改进措施建议
（二）建立健全党政同责的地方防汛工作责任制。
（六）广泛增强全社会风险意识和自救互救能力。
内详👉(应急管理部PDF)