#ERAS
#МультимодальнаАналгезія
🇺🇸РЕКОМЕНДАЦІЯ SOAP 2021: Рекомендується розпочати мультимодальну аналгезію інтраопераційно (клас І, рівень доказовості А)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33177330/
🇪🇺РЕКОМЕНДАЦІЯ ESRA 2020: Анальгетики слід вводити у відповідний час (до- або інтраопераційно) для забезпечення достатнього знеболення в ранньому відновному періоді
https://esraeurope.org/prospect/procedures/caesarean-section-2020/summary-recommendations-20/
#МультимодальнаАналгезія
🇺🇸РЕКОМЕНДАЦІЯ SOAP 2021: Рекомендується розпочати мультимодальну аналгезію інтраопераційно (клас І, рівень доказовості А)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33177330/
🇪🇺РЕКОМЕНДАЦІЯ ESRA 2020: Анальгетики слід вводити у відповідний час (до- або інтраопераційно) для забезпечення достатнього знеболення в ранньому відновному періоді
https://esraeurope.org/prospect/procedures/caesarean-section-2020/summary-recommendations-20/
#ERAS
#МультимодальнаАналгезія
Ідеально починати непіоїдну аналгезію до появи болю.
Дані для підтримки попереджувальної (preemptive) аналгезії при кесаревому розтині наразі нечисельні
#МультимодальнаАналгезія
Ідеально починати непіоїдну аналгезію до появи болю.
Дані для підтримки попереджувальної (preemptive) аналгезії при кесаревому розтині наразі нечисельні
#ERAS
#МультимодальнаАналгезія
Розглянути наступні варіанти:
1. Нейроаксіальний опіоїд тривалої дії (рівень доказовості А). Наприклад: морфін 50–150 мкг інтратекально або морфін 1–3 мг епідурально. Безпека інтратекального морфіну була підтверджена у жінок після КР https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30004934/
Основні анальгетики ( парацетамол та НПЗП/ЦОГ-2-селективні інгібітори) та в/в дексаметазон слід застосовувати з інтратекальним морфіном.
2. Рекомендується призначення парацетамолу per os ДО ОПЕРАЦІЇ (рівень доказовості А)
3. Початок неопіоїдної аналгезії має бути В ОПЕРАЦІЙНІЙ, якщо нема протипоказів: Кеторолак 15–30 мг в/в після ушивання очеревини, парацетамол 100 мл в/в хв, якщо парацетамол не був призначений до операції per os (рівень доказовості А).
3. Розгляньте можливість інфільтрації рани місцевим анестетиком або регіональні блоки, такі як TAP або QLB, якщо не затосовувався морфін нейроаксіально (рівень доказовості А)
#МультимодальнаАналгезія
Розглянути наступні варіанти:
1. Нейроаксіальний опіоїд тривалої дії (рівень доказовості А). Наприклад: морфін 50–150 мкг інтратекально або морфін 1–3 мг епідурально. Безпека інтратекального морфіну була підтверджена у жінок після КР https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30004934/
Основні анальгетики ( парацетамол та НПЗП/ЦОГ-2-селективні інгібітори) та в/в дексаметазон слід застосовувати з інтратекальним морфіном.
2. Рекомендується призначення парацетамолу per os ДО ОПЕРАЦІЇ (рівень доказовості А)
3. Початок неопіоїдної аналгезії має бути В ОПЕРАЦІЙНІЙ, якщо нема протипоказів: Кеторолак 15–30 мг в/в після ушивання очеревини, парацетамол 100 мл в/в хв, якщо парацетамол не був призначений до операції per os (рівень доказовості А).
3. Розгляньте можливість інфільтрації рани місцевим анестетиком або регіональні блоки, такі як TAP або QLB, якщо не затосовувався морфін нейроаксіально (рівень доказовості А)
#ERAS
#МультимодальнаАналгезія
https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.15339
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26580836/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29561267/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28625307/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6548636/
#МультимодальнаАналгезія
https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.15339
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26580836/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29561267/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28625307/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6548636/
Association of Anaesthetists
PROSPECT guideline for elective caesarean section: updated systematic review and procedure‐specific postoperative pain management…
Caesarean section is associated with moderate-to-severe postoperative pain, which can influence postoperative recovery and patient satisfaction as well as breastfeeding success and mother-child bondi...
#ERAS
#МультимодальнаАналгезія
ІНШЕ:
Нефопам 20 мг до операції зменшує інтенсивність болю та додаткове введення анальгетиків після операції, а також знижує частоту хронізації післяопераційного болю https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27196485/
Габапентин 600 мг перорально за 2 години до КР зменшує інтенсивність болю протягом 24 год після операції та забезпечує більш високе задоволення від контролю болю через 12 і 24 год після операції https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30583095/
#МультимодальнаАналгезія
ІНШЕ:
Нефопам 20 мг до операції зменшує інтенсивність болю та додаткове введення анальгетиків після операції, а також знижує частоту хронізації післяопераційного болю https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27196485/
Габапентин 600 мг перорально за 2 години до КР зменшує інтенсивність болю протягом 24 год після операції та забезпечує більш високе задоволення від контролю болю через 12 і 24 год після операції https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30583095/
PubMed
Preventive Analgesic Efficacy of Nefopam in Acute and Chronic Pain After Breast Cancer Surgery: A Prospective, Double-Blind, and…
Breast cancer surgery is known to cause severe acute postoperative pain, which can persist for a long time. We administered nefopam preventively to patients undergoing lumpectomy with axillary lymph node dissection or sentinel lymph node biopsy, and evaluated…
#ERAS
#Кесарів_розтин
РЕКОМЕНДАЦІЯ ERAS Society 2019: Рекомендується розпочати споживання їжі через 2 години після Кесаревого розтину (Сильна рекомендація, високий рівень доказовості)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30995461/
#Кесарів_розтин
РЕКОМЕНДАЦІЯ ERAS Society 2019: Рекомендується розпочати споживання їжі через 2 години після Кесаревого розтину (Сильна рекомендація, високий рівень доказовості)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30995461/
#ERAS
Вже 15 років існують численні дослідження, які підтримують корисність РАННЬОГО початку споживання їжі після операцій
РАННЄ споживання їжі визначається по-різному: через 30 хв https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17304396/ і до 8 год після КР https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18190369/
У найбільшому дослідженні з вивчення раннього годування за участю1154 пацієнтів підтверджена користь початку годування через 2 години після КР
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24888929/
Систематичний огляд і метааналіз 17 досліджень показали, що ранній початок споживання їжі після КР забезпечує:
зменшення спраги та голоду, збільшення задоволеності матері
прискорене відновлення функції кишечника
зменшення тривалості госпіталізації
не впливає на повторну госпіталізацію, шлунково-кишкові симптоми чи інфекції https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23812470/
Післяопераційна дієта повинна містити більше молока, фруктів, овочів і калорій для підтримки грудного вигодовування та достатню кількість клітковини для запобігання закрепів
Вже 15 років існують численні дослідження, які підтримують корисність РАННЬОГО початку споживання їжі після операцій
РАННЄ споживання їжі визначається по-різному: через 30 хв https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17304396/ і до 8 год після КР https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18190369/
У найбільшому дослідженні з вивчення раннього годування за участю1154 пацієнтів підтверджена користь початку годування через 2 години після КР
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24888929/
Систематичний огляд і метааналіз 17 досліджень показали, що ранній початок споживання їжі після КР забезпечує:
зменшення спраги та голоду, збільшення задоволеності матері
прискорене відновлення функції кишечника
зменшення тривалості госпіталізації
не впливає на повторну госпіталізацію, шлунково-кишкові симптоми чи інфекції https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23812470/
Післяопераційна дієта повинна містити більше молока, фруктів, овочів і калорій для підтримки грудного вигодовування та достатню кількість клітковини для запобігання закрепів
#ERAS
#Кесарів_розтин
Ранній початок споживання їжі після КР. Література: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17304396/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18190369/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19165681/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24856433/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24888929/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26924011/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11430967/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23812470/
#Кесарів_розтин
Ранній початок споживання їжі після КР. Література: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17304396/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18190369/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19165681/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24856433/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24888929/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26924011/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11430967/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23812470/
PubMed
A randomised controlled trial on beneficial effects of early feeding post-Caesarean delivery under regional anaesthesia - PubMed
This prospective randomised trial showed no increase in ileus with early feeding post-Caesarean delivery under spinal anaesthesia, with added benefits of earlier intravenous cannulae removal, ambulation, breastfeeding initiation and potential for shorter…
#ERAS
#Кесарів_розтин
#ЖувальнаГумка
РЕКОМЕНДАЦІЯ: Жування жувальної гумки є ефективним і безпечним. Може бути зайвим за умови раннього відновлення ентерального харчування. Однак це слід враховувати, якщо планується відтермінувати споживання їжі в післяопераційному періоді. (Рівень доказовості: низький / ступінь рекомендації: слабка)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30995461/
Жування жувальної гумки після абдомінальних операції оцінювалося в багатьох клінічних дослідженнях і, в Кокранівському огляді, що дозволило виявити зменшення часу відновлення функції шлунково-кишкового тракту.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25914904/
Існує окремо Кокранівський огляд (17 досліджень, 3149 пацієнтів), в якому оцінювалася ефективність жування гумки після Кесаревого розтину
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27747876/
#Кесарів_розтин
#ЖувальнаГумка
РЕКОМЕНДАЦІЯ: Жування жувальної гумки є ефективним і безпечним. Може бути зайвим за умови раннього відновлення ентерального харчування. Однак це слід враховувати, якщо планується відтермінувати споживання їжі в післяопераційному періоді. (Рівень доказовості: низький / ступінь рекомендації: слабка)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30995461/
Жування жувальної гумки після абдомінальних операції оцінювалося в багатьох клінічних дослідженнях і, в Кокранівському огляді, що дозволило виявити зменшення часу відновлення функції шлунково-кишкового тракту.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25914904/
Існує окремо Кокранівський огляд (17 досліджень, 3149 пацієнтів), в якому оцінювалася ефективність жування гумки після Кесаревого розтину
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27747876/
#Кесарів_розтин
#ЖувальнаГумка
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27747876/
Схеми жування гумки варіювали в рівзних дослідженнях:
🍭початок від відразу після КР до 12 год КР;
🍭тривалість кожного сеансу 15-60 хв,
🍭кількість сеансів на день від 3 до >6.
У 10 з 17 досліджень, групою порівняння був традиційний відтермінований початок споживання їжі до відновлення функції кишечника (поява перистальтики), а у 2 дослідженнях група порівняння мала ранній початок харчування.
При жуванні гумки (різні типи гумок і тривалість жування) час до першого повідомлення про відходження газів становив 5,9 год у дослідженнях із раннім початком споживання їжі та 7,8 год у дослідженнях із традиційним відтермінованим початком годування. Було встановлено 7-годинне зменшення часу до початку відходження газів у порівнянні з тими, хто не жував жувальну гумку. Лише 4 дослідження повідомили про післяопераційну непрохідність, яка була зменшена при жуванні жуйки (СШ, 0,39; 95% ДІ 0,19–0,80). Час перебування в стаціонарі не змінювався
#ЖувальнаГумка
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27747876/
Схеми жування гумки варіювали в рівзних дослідженнях:
🍭початок від відразу після КР до 12 год КР;
🍭тривалість кожного сеансу 15-60 хв,
🍭кількість сеансів на день від 3 до >6.
У 10 з 17 досліджень, групою порівняння був традиційний відтермінований початок споживання їжі до відновлення функції кишечника (поява перистальтики), а у 2 дослідженнях група порівняння мала ранній початок харчування.
При жуванні гумки (різні типи гумок і тривалість жування) час до першого повідомлення про відходження газів становив 5,9 год у дослідженнях із раннім початком споживання їжі та 7,8 год у дослідженнях із традиційним відтермінованим початком годування. Було встановлено 7-годинне зменшення часу до початку відходження газів у порівнянні з тими, хто не жував жувальну гумку. Лише 4 дослідження повідомили про післяопераційну непрохідність, яка була зменшена при жуванні жуйки (СШ, 0,39; 95% ДІ 0,19–0,80). Час перебування в стаціонарі не змінювався
Рання мобілізація є важливим компонентом покращення відновлення пацієнтів після операції. Є докази, що ліжковий режим поглиблює втрату м'язової маси та слабкість, погіршує легеневі функції, сприяє венозному застою та ТЕЛА, а також утворенню злук https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3049751/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20046130/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26059985/
Тому вважається, що рання мобілізація теоретично може покращити ряд короткострокових результатів після операції, а саме зменшити:
інсулінорезистентність
атрофію м'язів
гіпоксію
венозний тромбоемболізм
тривалість госпіталізації.
Для ранньої мобілізації важливо усунити перешкоди: внутрішньовенні катетери, сечовий катетер, а також забезпечити адекватний контроль болю, профілактику та лікування періопераційної нудоти/блювання
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27607857/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12095591/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23635615/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20046130/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26059985/
Тому вважається, що рання мобілізація теоретично може покращити ряд короткострокових результатів після операції, а саме зменшити:
інсулінорезистентність
атрофію м'язів
гіпоксію
венозний тромбоемболізм
тривалість госпіталізації.
Для ранньої мобілізації важливо усунити перешкоди: внутрішньовенні катетери, сечовий катетер, а також забезпечити адекватний контроль болю, профілактику та лікування періопераційної нудоти/блювання
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27607857/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12095591/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23635615/
РЕКОМЕНДАЦІЯ ERAS Societу, 2019, 2022: Рекомендується рання мобілізація після кесаревого розтину. (Сильна рекомендація, помірна якість доказів.)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30995461/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35641574/
РЕКОМЕНДАЦІЯ SOAP, 2021: Активізація повинна починатися незабаром після відновлення рухової функції в нижніх кінцівках
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33177330/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30995461/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35641574/
РЕКОМЕНДАЦІЯ SOAP, 2021: Активізація повинна починатися незабаром після відновлення рухової функції в нижніх кінцівках
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33177330/
Тривалість мобілізації (години/дні) не визначена. Прискорена мобілізація – це 6 годин поза ліжком протягом 1-го дня після операції
https://www.ajog.org/article/S0002-9378(19)30572-1/fulltext#secsectitle0075
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31051119/
Наразі немає доступних даних, щоб судити про те, чи покращує рання мобілізація результати після кесаревого розтину https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21328298/ Дані на підтримку цих рекомендацій отримані в неакушерських популяціях.
Крім того, не існує рандомізованих контрольованих досліджень ефективності ранньої мобілізацїї у гінекологічних пацієнтів
https://www.ajog.org/article/S0002-9378(19)30572-1/fulltext#secsectitle0075
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31051119/
Наразі немає доступних даних, щоб судити про те, чи покращує рання мобілізація результати після кесаревого розтину https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21328298/ Дані на підтримку цих рекомендацій отримані в неакушерських популяціях.
Крім того, не існує рандомізованих контрольованих досліджень ефективності ранньої мобілізацїї у гінекологічних пацієнтів
#Оцінка_болю
Оцінка болю є обов’язковою ланкою у післяопераційному знеболенні та компонентом ERAS-протоколів, адже оптимальна аналгезія прискорює відновлення пацієнтів та скорочує перебування в стаціонарі
За відсутності оцінки інтенсивності болю до 60% пацієнтів можуть бути знеболеними недостатньо. І, навпаки, деякі пацієнти можуть отримувати надлишкову терапію, спрямовану на контроль болю
Оцінка болю є обов’язковою ланкою у післяопераційному знеболенні та компонентом ERAS-протоколів, адже оптимальна аналгезія прискорює відновлення пацієнтів та скорочує перебування в стаціонарі
За відсутності оцінки інтенсивності болю до 60% пацієнтів можуть бути знеболеними недостатньо. І, навпаки, деякі пацієнти можуть отримувати надлишкову терапію, спрямовану на контроль болю
#Оцінка_болю
Принципи успішної оцінки болю:
Для оцінки функціонального стану пацієнта необхідно проводити оцінювання болю і у спокої, і при рухах.
● Знеболюючий ефект від конкретного лікування потрібно оцінити за рівнем болю до і після його застосування.
● У ВАІТ і палатах інтенсивного післяопераційного спостереження (коли у пацієнтів можна очікувати біль високої інтенсивності) оцінку болю і знеболення потрібно проводити часто і повторно: від кожних 15 хвилин при сильному проривному болю, до кожних 1–2 годин, коли інтенсивність болю зменшиться.
● У хірургічному відділенні також необхідна повторна оцінка болю і знеболення: кожні 4–8 годин.
● Потрібно визначати максимальний біль у балах, вище якого вже необхідне знеболення (поріг втручання): наприклад, оцінка 3 бали у стані спокою та 4 бали при русі за 10-бальною шкалою ВАШ.
● Біль і реакція на лікування, включаючи несприятливі наслідки та побічну дію препаратів, мають бути чітко задокументовані в історії хвороби та карті спостереження за пацієнтом.
● Особливу увагу слід приділяти пацієнтам, які мають труднощі зі спілкуванням: з порушеними когнітивними функціями, емоційно лабільні, діти, пацієнти, що не володіють мовами, якими розмовляє персонал, а також пацієнти, рівень освіти та особливості культури яких істотно відрізняються від рівня персоналу лікарні.
● Несподіваний інтенсивний біль, особливо якщо він пов’язаний зі змінами інших показників моніторингу (гіпотонія, тахікардія або лихоманка), повинен бути переоцінений у найкоротший термін: необхідно виключити появу ускладнень, нових діагнозів (наприклад, розходження швів рани, ранову або іншу нозокоміальну інфекцію, тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок тощо).
● Якщо пацієнт через інтенсивність болю не може достатньо зосередитись на оцінці, потрібно негайно його знеболити без оцінювання. У разі необхідності залучаються члени сім’ї пацієнта.
https://www.doctorthinking.org/wp-content/uploads/2018/06/1-Kontrol-perioperatsiinogo-bolyu.pdf
Принципи успішної оцінки болю:
Для оцінки функціонального стану пацієнта необхідно проводити оцінювання болю і у спокої, і при рухах.
● Знеболюючий ефект від конкретного лікування потрібно оцінити за рівнем болю до і після його застосування.
● У ВАІТ і палатах інтенсивного післяопераційного спостереження (коли у пацієнтів можна очікувати біль високої інтенсивності) оцінку болю і знеболення потрібно проводити часто і повторно: від кожних 15 хвилин при сильному проривному болю, до кожних 1–2 годин, коли інтенсивність болю зменшиться.
● У хірургічному відділенні також необхідна повторна оцінка болю і знеболення: кожні 4–8 годин.
● Потрібно визначати максимальний біль у балах, вище якого вже необхідне знеболення (поріг втручання): наприклад, оцінка 3 бали у стані спокою та 4 бали при русі за 10-бальною шкалою ВАШ.
● Біль і реакція на лікування, включаючи несприятливі наслідки та побічну дію препаратів, мають бути чітко задокументовані в історії хвороби та карті спостереження за пацієнтом.
● Особливу увагу слід приділяти пацієнтам, які мають труднощі зі спілкуванням: з порушеними когнітивними функціями, емоційно лабільні, діти, пацієнти, що не володіють мовами, якими розмовляє персонал, а також пацієнти, рівень освіти та особливості культури яких істотно відрізняються від рівня персоналу лікарні.
● Несподіваний інтенсивний біль, особливо якщо він пов’язаний зі змінами інших показників моніторингу (гіпотонія, тахікардія або лихоманка), повинен бути переоцінений у найкоротший термін: необхідно виключити появу ускладнень, нових діагнозів (наприклад, розходження швів рани, ранову або іншу нозокоміальну інфекцію, тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок тощо).
● Якщо пацієнт через інтенсивність болю не може достатньо зосередитись на оцінці, потрібно негайно його знеболити без оцінювання. У разі необхідності залучаються члени сім’ї пацієнта.
https://www.doctorthinking.org/wp-content/uploads/2018/06/1-Kontrol-perioperatsiinogo-bolyu.pdf