Беременность после лимфомы Ходжкина: клинический обзор

🤰Для пациенток с выявленной лимфомой Ходжкина очень важен вопрос возможности и безопасности деторождения, ведь часто это заболевание обнаруживают в молодом возрасте. Несмотря на то что основные усилия гематологом сосредоточены на спасении жизни самой пациентки, вопрос о фертильности (возможности иметь детей) часто остается не освещен, что поражает много мифов.

✅Ключевой вывод: Беременность, наступившая в полной ремиссии, не отягощает прогноз лимфомы Ходжкина. У большинства женщин она протекает нормально, а дети рождаются здоровыми. Главные условия — ремиссия и правильное планирование.

📊Данные исследований

· Отсроченные эффекты на плод незначительны: Масштабное наблюдение за 340 женщинами, лечившимися от лимфомы Ходжкина, показало, что у 94% детей (387 из 411) не было отличий в физическом и психическом развитии от популяции.
· Частота рецидивов не повышается: По данным российских исследователей, вероятность рецидива у женщин, родивших в ремиссии, не превышает таковую в общей популяции пациентов и составляет около 14%.

✏️Рекомендации по планированию

1. Состояние ремиссии — обязательное условие для планирования.

2. Безопасный интервал: Наилучший период для зачатия — спустя 3-5 лет после окончания терапии. Это связано с тем, что более 2/3 всех рецидивов лимфомы Ходжкина происходят именно в первые 3 года (а не с тем что сама беременность провоцирует лимфому)

3. Оценка овариального резерва: Перед планированием необходима консультация репродуктолога для оценки функции яичников, особенно если в лечении использовались схемы с алкилирующими агентами (например, BEACOPP).

⚠️ Диагноз во время беременности

Ситуация сложная, но не безвыходная. Тактика зависит от срока и активности болезни:

· I триместр: При агрессивном течении часто рассматривается прерывание беременности для начала немедленной терапии.
· II-III триместр: Возможна выжидательная тактика или терапия. Современные исследования (включая данные ASH-2023) подтверждают, что применение химиотерапии на основе антрациклинов (например, ABVD) во II и III триместрах связано с приемлемыми исходами для матери и плода. В отдельных случаях при вялотекущем заболевании может рассматриваться монотерапия винбластином.
· Решение принимается консилиумом (онколог, гематолог, акушер-гинеколог высокой квалификации) с учетом всех рисков и пожеланий пациентки.

💊 Влияние терапии на фертильность

· Высокий риск: Режимы, содержащие алкилирующие агенты (процерабазин, циклофосфамид в схемах BEACOPP, MOPP), а также лучевая терапия на область таза. Риск бесплодия у женщин старше 30 лет значительно выше.
· Низкий риск: Стандартный режим ABVD связан с минимальным риском нарушения фертильности (менее 10%).
· Важно: Обсуждение методов сохранения фертильности (криоконсервация ооцитов/эмбрионов) должно предшествовать началу любого лечения.

🎯 Резюме

1. Планировать беременность в стойкой ремиссии, предпочтительно через 3+ года после лечения.

2. Информировать пациентку, что успешная беременность и роды здорового ребенка — реалистичная и достижимая цель.

3. Учитывать схему полученной терапии для оценки рисков и необходимости прегравидарной подготовки.

4. В случае диагностики при беременности — индивидуальный междисциплинарный подход; лечение во II-III триместрах возможно и безопасно.

#ЛимфомаХоджкина #БеременностьИРак #Онкогинекология #Фертильность #Гематология #Онкология

Лечиться в частной клинике дорого🪙
но потратить средства для получения второго мнения иногда может стоить жизни❣️
Вчера поздно вечером я получила сообщение от отца ребенка, которому в свое время я сказала, что выход есть:
🆘при Т-клеточном лейкозе пациента уже не хотели активно лечить, не говорили о возможных опциях спасительной терапии.
А я рассказала, что шанс на победу еще есть: 🔺трансплантацию можно сделать не только в России❗️
Второе мнение в тяжелой ситуации не просто дало понимание, как действовать, но спасло человеку жизнь❤️

Прикладываю сообщение отца, предварительно обезличив его.

Лимфома и лейкоз — излечимы.
Но факт лечения забывать нельзя.
И вот почему⤵️

После противоопухолевой терапии риск остеопороза значительно выше, чем в общей популяции — и он может развиться даже в молодом возрасте.

📌 Наибольший вклад в риск вносят:
• длительный приём глюкокортикостероидов
(дексаметазон, преднизолон, метилпреднизолон)
• тотальное облучение тела или позвоночника
• аллогенная трансплантация костного мозга

🦴 Что такое остеопороз?
Это снижение минеральной плотности костей, из-за которого переломы могут возникать при минимальной нагрузке — например, при занятиях фитнесом или даже при резком движении (к примеру, пристегивании автомобильного ремня).

📊 Что показывают исследования
• После трансплантации костного мозга потеря плотности костей составляет 5–10% уже в первые 6–12 месяцев, остеопороз выявляется у 20–50% пациентов.
• У выживших после лимфом (R-CHOP) снижение плотности костей — 4–7% за год, остеопения — у каждого третьего.
• После лечения лейкозов риск переломов увеличивается в 2–3 раза, дефицит витамина D выявляется у 70% пациентов.
• Долгосрочные наблюдения показывают: через 5 лет риск остеопоротических переломов выше на 30–50%, а ранний скрининг снижает этот риск на 25%.

⚠️ Кому нужен особенно ранний скрининг

Высокий риск (обследование <6 месяцев):
• трансплантация костного мозга
• тотальное облучение
• глюкокортикоиды >20 мг/сут более 3 месяцев
• возраст >65 лет
• постменопауза
• курение, низкий ИМТ

Средний риск (6–12 месяцев):
• стандартная химиотерапия (CHOP, ABVD и др.)

Дополнительно важно проверить:
• витамин D
• уровень половых гормонов (тестостерон / эстрадиол)

🩺 Что делать после окончания лечения?

Согласно рекомендациям NCCN, ESMO, ASCO:
1. Оценить риск (анамнез + расчет по калькулятору FRAX доступен онлайн)
2. Провести денситометрию (DEXA) через 6–12 месяцев
3. Повторять исследование ежегодно, пока плотность костей не нормализуется
4. Профилактика: кальций + витамин D
5. При остеопорозе — специфическая терапия (бисфосфонаты, деносумаб) под контролем эндокринолога


#гематология #гематолог #остеопороз

☀️Лучевая диагностика в гематологии: гид для пациентов

Когда врач-гематолог назначает обследование, у пациентов часто возникает много вопросов: зачем это нужно, как подготовиться и, главное, насколько это безопасно. Давайте разберем основные методы.

---

Что такое лучевая нагрузка и в чем ее измеряют?

Лучевая нагрузка — это количество энергии ионизирующего излучения, которое получает организм при исследовании. Измеряется она в миллизивертах (мЗв).

Для понимания безопасности важно знать годовые нормы:

Категория Допустимая нагрузка
Естественный фон (солнце, земля, космос) ~ 2-3 мЗв/год (мы получаем в любом случае)
Норма для населения (по нормам радиационной безопасности) ≤ 1 мЗв/год (дополнительно к фону)
Норма для пациентов (по медицинским показаниям) Не ограничена, если польза превышает риск
Порог, после которого возможно повышение риска > 100-200 мЗв (это десятки КТ подряд)

💡Главное: риск от облучения считается значительным только при накоплении очень высоких доз (сотни мЗв). Все диагностические процедуры в гематологии проводятся в строгих пределах безопасности, а современные аппараты используют сниженные дозы.

---

📸Рентгенография (обычный рентген)

Цель: Быстрая оценка состояния грудной клетки, костей, суставов.

В гематологии используется для:
• Выявления поражения костей при множественной миеломе или лимфомах
• Диагностики пневмонии
• Оценки изменений в легких и средостении при лимфомах
• Оценка правильности установки центрального венозного катетера

Подготовка: Не требуется.

Противопоказания: Беременность (по возможности заменяют другими методами).

Лучевая нагрузка: 0.02–0.1 мЗв (как 1-5 дней естественного фона).

---

🖥️ Компьютерная томография (КТ)

Цель: Получить послойные изображения органов и тканей с высокой детализацией.

В гематологии используется для:
• Оценки размеров лимфоузлов (при лимфомах)
• Выявления очагов поражения в нелимфоидных органах
• Планирования биопсии под контролем КТ
• Стадирования заболевания (определения распространенности процесса)
• Оценка инфекционных процессов

Контрастное усиление:
• Часто КТ делают с внутривенным контрастом (йодсодержащий препарат) — это позволяет лучше увидеть кровеносные сосуды и отличить опухоль от здоровой ткани
• Контраст вводится внутривенно во время исследования

Подготовка:
• При себе иметь результаты предыдущих исследований
• Сообщить врачу об аллергии на йод или контрастные вещества

Противопоказания:
• Аллергия на йодсодержащие препараты (для исследования с контрастом)
• Почечная недостаточность (контраст выводится почками)
• Беременность

Лучевая нагрузка:
• Стандартная КТ одной области: 5–15 мЗв
• КТ всего тела: 15–25 мЗв

---

📉Низкодозовая КТ (Low-dose CT)

Это специальный протокол КТ с существенно сниженной лучевой нагрузкой.

Где применяется в гематологии:
• Низкодозовая КТ всего скелета — для обследования пациентов с множественной миеломой (позволяет выявить очаги деструкции костей при минимальной нагрузке)
• Низкодозовая КТ легких (когда нужно регулярно контролировать состояние легких)

Лучевая нагрузка: 1–3 мЗв (сопоставима с естественным фоном за 4-6 месяцев).

---

🧲Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Цель: Детальная визуализация мягких тканей, спинного и головного мозга.

В гематологии используется для:
• Оценки поражения позвоночника, головного и спинного мозга
• Диагностики лимфом центральной нервной системы
• Оценки накопления железа (например при гемохроматозе)
• Оценка пневмонии у беременных

❕Важно знать: МРТ не использует ионизирующее излучение! Это безопасный метод с точки зрения лучевой нагрузки — 0 мЗв.

Контрастное усиление:
• Используются препараты на основе гадолиния (не содержат йода)
• Вводится внутривенно для лучшей визуализации

Подготовка:
• Убрать все металлические предметы (часы, украшения, монеты)
• Сообщить врачу о наличии кардиостимулятора, металлических имплантов, клипс на сосудах
• При клаустрофобии — предупредить заранее (могут предложить седацию)

Противопоказания:
• Металлические импланты, кардиостимуляторы (некоторые совместимы)

---

⭐️ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ)

Цель: Увидеть не только структуру, но и активность клеток. Это главный метод для оценки метаболизма опухоли.

Как это работает: В организм вводят радиоактивный препарат (чаще всего — меченую глюкозу 18F-ФДГ). Опухолевые клетки поглощают глюкозу активнее здоровых и "светятся" на снимке.

В гематологии это "золотой стандарт" для:
• Точного стадирования некоторых лимфом
• Оценки эффективности химиотерапии (сравнивают снимки до и после лечения)
• Выявления рецидивов на ранней стадии

Подготовка — очень важна!
• За 24 часа исключить физические нагрузки
• За 6 часов до исследования не есть (можно пить чистую воду без газа)
• За сутки исключить алкоголь и кофеин
• При диабете — обязательно сообщить врачу (нужна особая подготовка)

После процедуры: Рекомендуют пить больше жидкости, чтобы препарат быстрее вывелся из организма.

Противопоказания:
• Беременность и грудное вскармливание
• Высокий уровень сахара в крови (более 11-13 ммоль/л)
• Тяжелое состояние пациента

Лучевая нагрузка: 10–25 мЗв (суммарно от КТ-компоненты и радиофармпрепарата).

---

❓Главный вопрос пациентов: "А не вредно ли это?"

1. Для онкологических пациентов предельных норм облучения не существует. Польза от точной диагностики всегда превышает потенциальный риск.

2. Риск считается значительным только при дозах свыше 100-200 мЗв за короткий период. Это десятки ПЭТ/КТ подряд.

3. Радиофармпрепараты живут недолго. Например, фторглюкоза распадается примерно за 2 часа и полностью выводится из организма через 20-24 часа.

4. Современные аппараты используют сниженные дозы облучения благодаря специальным программам обработки изображений и протоколам (как низкодозовая КТ).

---

📝 Памятка для пациента

🗂️Всегда имейте при себе результаты предыдущих исследований — это поможет врачу оценить динамику и, возможно, избежать повторных снимков.
📋Не бойтесь задавать вопросы врачу-рентгенологу или лаборанту перед исследованием.
🤰При беременности или подозрении на нее — скажите врачу ОБЯЗАТЕЛЬНО. Некоторые исследования противопоказаны.
👩🏻‍🍼При грудном вскармливании: после ПЭТ/КТ обычно рекомендуют воздержаться от кормления 12-24 часа (сцеженное молоко можно заготовить заранее).
🧊Вода — ваш друг. После исследований с контрастом или радиофармпрепаратами пейте больше жидкости, это помогает быстрее вывести вещества из организма.

Современная лучевая диагностика в гематологии — это высокоточные и достаточно безопасные методы, которые позволяют врачу видеть болезнь и контролировать лечение. Польза от правильного диагноза и своевременного контроля терапии несопоставимо выше, чем потенциальный риск от облучения.

#ЛучеваяДиагностика #ПЭТКТ #МРТ #КомпьютернаяТомография #НизкодозоваяКТ #Гематология #Онкология

За рабочей суетой часто не замечаешь, в каком классном месте работаешь:
сейчас в холле портреты людей, победивших рак💪🏻
и за каждым человеком и каждой победой история.
Если вы победили рак, особенно гематологической природы, пишите комментарии, пусть они помогут тем, кто сейчас в фазе активной борьбы❤️

Пациент с ишемическим инсультом = пациент гематолога?

На приёме регулярно встречаются молодые пациенты без явных гематологических нарушений, но с ишемическим инсультом в анамнезе.

Одна из ключевых причин тромботических осложнений в молодом возрасте: мутация фактора V Лейдена (ген F5).
Это генетическая предрасположенность к гиперкоагуляции (повышенному свертыванию крови).

Носительство опасного гена может быть:

🔴гетерозиготным → риск тромбоза ↑ в 3–8 раз;
🔴гомозиготным → риск ↑ до 50–80 раз

НО
наличие мутации ≠ обязательный тромбоз❗️
риск реализуется при провоцирующих факторах:
- иммобилизация (переломы, длительный постельный режим),
- прием эстроген-содержащих препаратов,
- беременность.


Как работает мутация?

Ген F5 кодирует фактор V свертывания.

В норме:
активированный протеин С «тормозит» фактор V

При мутации:
возникает резистентность к активированному протеину С
система «торможения» не работает → формируется склонность к тромбообразованию

Когда стоит заподозрить?
1️⃣ ишемический инсульт в молодом возрасте (до 55 лет)
2️⃣ венозные тромбозы (ТГВ, ТЭЛА) до 50–65 лет
3️⃣ рецидивирующие тромбозы
4️⃣ семейный анамнез тромбозов
5️⃣акушерские осложнения:
- преэклампсия
- невынашивание
- бесплодие

Диагностика:
Что важно добавить к базовому обследованию пациента с инсультом:
1. Генетика:
мутация фактора V Лейдена (F5, G1691A)
при необходимости — расширенная панель тромбофилий
2. Функциональные тесты:
резистентность к активированному протеину С (APC resistance)
3. Дополнительно (по показаниям):
протромбин (F2)
антитромбин III
протеин C и S
антифосфолипидные антитела (исключить антифосфолипидный синдром)

📌 Важно:
обследование лучше проводить вне острого тромбоза и вне антикоагулянтной терапии, если это возможно

💊 Лечение и тактика

Саму мутацию «лечить» нельзя, она  - неотъемлемая часть организма. Лечение направлено на риски и последствия.

Если тромбоз уже был:

🔺антикоагулянтная терапия от 3–6 месяцев до пожизненно (зависит от риска)

Если мутация есть, но тромбозов не было:

🔺антикоагулянты не назначаются рутинно
акцент на профилактике:
избегать длительной иммобилизации
осторожно с оральными контрацептивами
контроль веса
отказ от курения
контроль за состоянием сосудов (профилактика сердечно-сосудистых рисков)

❗️Особые ситуации:

Беременность:
🔴при гетерозиготе — индивидуально
🔴при гомозиготе или анамнезе тромбоза → обязательно лекарственная профилактика

Операции / перелёты / иммобилизация:
профилактическая антикоагуляция по показаниям

* в комментариях оставила полезную памятку

Анемия с детства: правильный диагноз поставлен только в 55 лет

За вторым мнением обратилась пациентка старше 55 лет, крайне встревоженная. В крупном гематологическом центре ей уже выдали направление на трепанобиопсию костного мозга с подозрением на миелодиспластический синдром (МДС).

Что в анализах?
▪️ Анемия 95–115 г/л на протяжении многих лет (по документам как минимум с 2019 года, со слов пациентки, с детства)
▪️ Количество эритроцитов на всем протяжении нормальное или слегка повышенное
▪️ Выраженный микроцитоз: MCV стабильно менее 65 фл
▪️ Лейкоциты и тромбоциты без отклонений
▪️ Ферритин 35 мкг/л: умеренное снижение запасов железа

Картина гораздо более характерна для талассемии, чем для МДС.
Поэтому вместо инвазивной процедуры был выполнен электрофорез гемоглобина.
Результат: носительство β-талассемии.

Трепанобиопсия отменена 🥳
Пациентке не требуется специальное лечение.
Необходимо скорректировать тканевой дефицит железа и провести стандартный поиск его причины: учитывая возраст и наличие железодефицита, ЭГДС и колоноскопия остаются обязательными этапами обследования.

Талассемия - наследственное заболевание, связанное с нарушением синтеза глобиновых цепей гемоглобина. Малые формы и носительство обычно не требуют лечения, однако имеют большое значение при планировании семьи. Если оба родителя являются носителями мутаций, существует риск рождения ребенка с тяжелой трансфузионно-зависимой формой заболевания.

Что нового в лечении?
Еще несколько лет назад радикальным методом лечения тяжелой β-талассемии считалась только аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Сегодня в клиническую практику уже вошла CRISPR/Cas9-генотерапия. Препарат exagamglogene autotemcel (Casgevy) одобрен в США и Европе для лечения трансфузионно-зависимой β-талассемии. 
У большинства пациентов после лечения удается добиться длительной независимости от переливаний крови. 

Одним из самых известных носителей β-талассемии является легендарный американский теннисист Пит Сампрас. Несмотря на наличие талассемии minor, он стал 14-кратным победителем турниров Большого шлема и одним из величайших спортсменов в истории тенниса. Этот пример демонстрирует, что носительство талассемии не ограничивает продолжительность и качество жизни. 😊

🩸 Тот самый случай анемии, где дело снова не в железе.

На приеме пациентка 49 лет. Гемоглобин длительно держится на уровне 100 – 110 г/л.
В анамнезе:
🔹 Анемия с раннего возраста;
🔹 Периодически гемоглобин нормализовывался самостоятельно;
🔹 Число эритроцитов чаще снижено;  
🔹 MCV и MCH всегда оставались нормальными;
🔹 Неоднократно принимала препараты железа, включая внутривенные формы, без какого-либо эффекта;
🔹 Ферритин всегда был в пределах нормы, как и витамины группы В.

Дополнительно внимание привлекают эпизоды незначительного повышения общего билирубина, которые выявлялись при диспансеризации.

Такой набор признаков заставляет думать о гемолизе: преждевременном разрушении эритроцитов.

В данном случае причиной оказался дефицит фермента G6PD.

Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (G6PD) это фермент, который защищает эритроциты от окислительного повреждения. При его недостатке клетки крови становятся более уязвимыми и могут разрушаться под воздействием различных факторов.

Что может спровоцировать гемолиз?
🔹 Инфекции (самая частая причина); 
🔹 Некоторые лекарственные препараты (дапсон, примахин, нитрофурантоин, сульфаниламиды и др.);
🔹 Бобы фава (фавизм);
🔹 Некоторые химические вещества и другие окислители.

Во время гемолитического эпизода клинически:
▫️ слабость и быстрая утомляемость  
▫️ одышка при нагрузке  
▫️ желтушность кожи и склер  
▫️ потемнение мочи

Выраженность симптомов зависит от интенсивности гемолиза и степени снижения гемоглобина.

Риск гемолиза напрямую связан с остаточной активностью фермента:

🔴 менее 20% от нормы - высокий риск гемолиза  
🟠 20–60% - риск зависит от силы провоцирующего фактора  
🟢 более 60% - риск минимален

Дефицит G6PD - генетическое заболевание, связанное с Х-хромосомой, поэтому значительно чаще встречается у мужчин. Однако женщины также могут болеть, и иногда достаточно выраженно.

У моей пациентки дефицит оказался тяжелым: активность фермента практически отсутствовала.

❗️Специального лечения заболевания не существует.

При тяжелом гемолизе и выраженной анемии может потребоваться переливание эритроцитарной массы. В остальных случаях основа профилактики: избегать известных триггеров, своевременно лечить инфекции и контролировать показатели крови.

Пациентке даны рекомендации по образу жизни и питанию, а также рекомендован контроль общего анализа крови во время любых инфекционных заболеваний.