Начинаю серию коротких постов-спойлеров по материалу, над которым сейчас работаю:
«Воркбук самопомощи при ПТСР и зависимости от алкоголя и психоактивных веществ»


Это будет не “ещё одна книжка про психологию”, а рабочая тетрадь для людей, у которых после боевого опыта начались проблемы со сном, тревогой, вспышками воспоминаний, раздражительностью, чувством вины, внутренней пустотой — и алкоголь или ПАВ стали способом хоть ненадолго всё это выключить.


Первый блок — самый базовый:
Что такое ПТСР простыми словами?


Если коротко:
ПТСР — это когда человек уже может быть дома, в безопасности, рядом с близкими, но психика и тело продолжают жить так, будто опасность всё ещё рядом.


Не “слабый”.
Не “сам себя накрутил”.
Не “плохой характер”.


А состояние, которое описано в международных классификациях болезней и может развиваться после событий, связанных с угрозой жизни, ужасом, потерями, ранениями, боевыми действиями.


У ПТСР есть несколько ключевых признаков:
— пережитое возвращается снова: во снах, воспоминаниях, резких телесных реакциях;
— человек начинает избегать всего, что напоминает о случившемся;
— внутри сохраняется чувство угрозы: напряжение, настороженность, плохой сон, резкие реакции на звуки, людей, новости, толпу.


В воркбуке я стараюсь объяснять это без лишней “психологической воды” и без стигмы. Потому что для многих важно сначала услышать простую мысль:
с вами может происходить понятная реакция на тяжёлый опыт — и с этим можно работать.


Дальше в серии покажу следующий блок:
почему мозг “не выключает войну”, даже когда человек уже вернулся домой.

Друзья, подготовил и прикрепляю углублённый журнал анализа мыслей.

Это более подробный рабочий бланк для тех случаев, когда хочется не просто выписать мысль, а действительно разобрать ситуацию глубже:

— что произошло
— какая автоматическая мысль возникла
— какую эмоцию она вызвала
— какие были телесные реакции и импульсы
— какие есть аргументы за и против этой мысли
— какой более сбалансированный взгляд можно сформулировать
— что полезно сделать дальше


Зачем его заполнять?
Кратко:
— чтобы лучше замечать свои автоматические мысли
— чтобы не сливаться с ними полностью
— чтобы видеть связь между мыслями, эмоциями и поведением
— чтобы уменьшать влияние когнитивных искажений
— чтобы учиться более устойчивому и реалистичному взгляду на ситуацию


Этот журнал подойдёт не на каждый эпизод, а скорее для важных, повторяющихся или эмоционально заряженных ситуаций.


Если будут вопросы по заполнению — комментарии открыты.

И да, запись на приём открыта, ссылка есть в шапке профиля.

Клинического психолога посадили на 12 лет за теракт

Публикации с такими заголовками вышли в телеграм-каналах и местных СМИ. Такие истории уже давно не удивляют - телефонные мошенники обрабатывают жертву (в данном случае - 12 дней нон-стопом), выманивают деньги, а потом заставляют пойти на правонарушение. Но об этом случае я хочу написать отдельно.

Для СМИ это "психолог" и "блогер", а для меня это Диана Чистякова - девушка с аутизмом и образованием клинического психолога, с которой я знаком больше пяти лет. Это первый взрослый человек с РАС, которого я встретил по работе, и от нее я узнал об аутизме больше, чем за два года ординатуры. Она писала статьи по самопомощи для людей с РАС и их близких, была научным редактором книги Темпл Грандин "Картинки в голове", выступала на конференциях, посвященным помощи людям с аутизмом. Все это давалось ей непросто из-за ее особенностей, но они были и ее силой - она могла одновременно говорить о проблеме и "изнутри", и "снаружи".

Обычно я видел Диану на фестивалях и мероприятиях, но в последний раз я видел ее в наручниках, идущей под конвоем в коридорах военного суда. Это казалось нереальным, но да, это теперь наша жизнь. Люди говорят "ну вы же понимаете, время такое", "обстоятельства непростые" и запрещают себе сказать слово "война". Тогда и суд можно переименовать из "военного" в "непростой", или там "обстоятельный".

Действия Дианы под воздействием мошенников привели к тому, что загорелся то ли асфальт, то ли забор - никто не знакомил меня с деталями дела, но факт в том, что никакого повреждения не произошло - не пострадало ни имущество, ни люди. А итог - 12 лет, больше, чем за убийство (а иногда даже больше, чем двойное убийство). Каково будет человеку с аутизмом в колонии, вы можете представить сами.

Я провел часы у следователей на допросах, а в зале суда пытался объяснить судье, что такое аутизм, бывает ли он у взрослых и как его можно диагностировать. Удовольствие, мягко говоря, на любителя, да и мои разъяснения были безуспешны - что означает, что текущего уровня просвещения недостаточно, и серьезные дяди в черных мантиях все еще живут в мире стереотипов "Человека дождя". Про недоверие к частной медицине и к молодым врачам даже и упоминать не стоит, все и так ясно.

Может ощущаться, что я пишу некролог по еще живому человеку, и это действительно чудовищный срок, совершенно не соответствующий проступку. Плевать на детали, плевать на "обстоятельства", плевать на рассуждения в духе "как это психолог не поняла, что ей манипулируют" - да, и такое тоже бывает. Только надо помнить, что это - не норма, и таких ситуаций быть просто не должно.

Да здравствует самый справедливый суд в мире. Спасибо, что только 12 лет, а не все 20.

Сделаю репост и добавлю от себя одну простую мысль.

Вне зависимости от того, есть у человека аутизм, тревожное расстройство, депрессия, особенности личности или вообще нет никакого психиатрического диагноза - кидать коктейли Молотова, поджигать и совершать насильственные противоправные действия нельзя.


Да, человека могли обмануть. Да, им могли манипулировать. Да, он мог быть уязвимым, внушаемым, растерянным и плохо понимать последствия. Это важно учитывать при разборе ситуации. Но это не делает сам поступок нормальным, безопасным или допустимым.


Меня в таких историях смущает другое: фокус часто смещается так, будто диагноз сам по себе должен всё объяснить и частично всё оправдать. Нет. Психическое расстройство - не индульгенция на опасное поведение.


Можно одновременно держать в голове две мысли:
- человека могли использовать, и это страшно;
- совершённое действие всё равно остаётся очень плохим и незаконным.


И если уж обсуждать такие случаи честно, то надо говорить не только о диагнозах, но и о пострадавших, об ответственности, о манипуляторах, которые к этому подводят, и о том, почему именно они так часто остаются в тени.


Сочувствие к человеку возможно.
Оправдание коктейля Молотова - нет.

ПТСР и кПТСР: в чем разница?
Это один из материалов лекции, которую завтра буду читать ординаторам.

ПТСР — это не просто тяжелые воспоминания о травме. В основе ПТСР обычно есть три группы симптомов:
- повторное переживание травмы: флэшбэки, кошмары, навязчивые воспоминания;
- избегание того, что напоминает о травме;
- постоянное ощущение угрозы: напряжение, настороженность, повышенная реакция испуга.


Комплексное ПТСР — это не просто «более тяжелое ПТСР».
При кПТСР к этим симптомам добавляются устойчивые трудности в трех сферах:
- регуляция эмоций;
- отношение к себе: стыд, вина, ощущение «со мной что-то не так»;
- отношения с другими людьми: недоверие, изоляция, трудности с близостью.


Коротко:

ПТСР — когда травма продолжает «звучать» в настоящем.

кПТСР — когда травма затрагивает еще и отношение человека к себе, эмоциям и другим людям.


Важно: диагноз ставится не по самому факту травмы, а по тому, какой синдром сформировался и как долго он сохраняется.

Иногда ОКР выглядит не так, как его показывают в кино.

Это не всегда “человек любит чистоту” или “просто часто моет руки”.

ОКР — обсессивно-компульсивное расстройство — это состояние, при котором у человека появляются навязчивые мысли, образы или сомнения, вызывающие сильную тревогу. А чтобы снизить эту тревогу, человек начинает выполнять ритуалы: проверять, мыть, избегать, перепроверять, раскладывать, отменять “опасные” действия.


На короткое время ритуал помогает.
Но потом тревога возвращается — и круг повторяется.


Один из доказательных методов психотерапии ОКР — экспозиция с предотвращением ритуалов (ERP). В международных рекомендациях КПТ с ERP рассматривается как один из основных подходов при ОКР. Суть метода не в том, чтобы “ломать человека”, а в том, чтобы постепенно и безопасно учиться сталкиваться с пугающими ситуациями и не выполнять привычный ритуал.


Недавно у меня был очень тёплый момент в терапии.


Пациентка, 20 лет.
С ОКР, где многие обычные бытовые действия стали источником сильного страха и избегания.


На старте мы составили иерархию ситуаций: от относительно лёгких до тех, которые вызывали максимальный дискомфорт.


И среди самых тяжёлых пунктов было действие, которое для большинства людей звучит совершенно обычно: открыть холодильник и съесть мороженое.
Для неё это было 10 из 10 по уровню тревоги.


То есть не “немного неприятно”.
Не “не хочется”.
А почти максимум внутреннего напряжения.


Мы работали постепенно. Не через давление, не через “да ладно, просто сделай”, а шаг за шагом: понимали механизм ОКР, учились замечать ритуалы, снижали избегание, выстраивали экспозиции.


И через два месяца она пришла и сказала:
“У меня получилось. Я открыла холодильник и съела мороженое”.


Это был не просто эпизод про холодильник.


Это был момент, когда человек вернул себе кусок обычной жизни.


При ОКР победа часто выглядит именно так: не как громкий драматичный прорыв, а как способность сделать простое действие, которое раньше казалось невозможным.


Открыть дверь.
Прикоснуться к предмету.
Не перепроверить.
Не помыть руки десятый раз.
Съесть мороженое из холодильника.


И это очень важные победы.


ОКР лечится. Не всегда быстро, не всегда легко, но при правильной диагностике и доказательной терапии состояние можно значительно улучшить.


Главное — не оставаться один на один с ритуалами и не ждать, что “само пройдёт”.

Выложил 3 карточки с техниками, которые можно использовать в работе с тревогой.


Но важно понимать: это не три одинаковых способа “успокоиться”, а три разных инструмента под разные задачи. В современных зарубежных клинических рекомендациях при паническом расстройстве основным методом остаётся когнитивно-поведенческая терапия, а при генерализованной тревоге среди высокоинтенсивных психологических методов отдельно упоминается прикладная релаксация.


Интероцептивная экспозиция нужна тогда, когда человек начинает бояться самих телесных ощущений: сердцебиения, головокружения, нехватки воздуха, жара, кома в горле. Её смысл не в том, чтобы “расслабить”, а в том, чтобы перестать катастрофически интерпретировать безопасные, но пугающие телесные сигналы. При паническом расстройстве такие техники применяются в рамках когнитивно-поведенческой терапии, а не сами по себе.

Расслабляющее дыхание полезнее там, где нужно снизить физиологическое напряжение, замедлиться и вернуть более ровный ритм дыхания. В зарубежных рекомендациях дыхательные техники и релаксационные методы рассматриваются как допустимые психологические инструменты при тревоге, но не как универсальная замена полноценной терапии.


Прогрессирующая мышечная релаксация больше подходит тем, у кого тревога живёт в теле: зажатые плечи, челюсть, живот, ощущение внутреннего напряжения и невозможность “отпустить” тело. Это тоже не “магическая практика”, а нормальный психотерапевтический навык, который помогает снижать телесное напряжение и лучше замечать разницу между напряжением и расслаблением.


Если совсем коротко:

- боитесь симптомов паники → интероцептивная экспозиция
- трудно выдыхать напряжение → расслабляющее дыхание
- тело всё время в зажиме → мышечная релаксация

И главное: не каждая техника подходит каждому человеку в любой момент. Иногда начинать лучше с дыхания и расслабления. А иногда, если человек боится именно телесных симптомов, без экспозиционной работы продвинуться трудно.

Продолжаю серию коротких спойлеров по материалу:

«Воркбук самопомощи при ПТСР и зависимости от алкоголя и психоактивных веществ»


Сегодня — второй блок первого раздела: Почему мозг “не выключает войну”?


После боевого опыта человек может уже быть дома, рядом с близкими, в безопасной обстановке. Но внутри всё ещё может сохраняться ощущение, будто опасность продолжается.

Это не слабость.
Не “накрутил себя”.
Не “характер испортился”.


Во время опасности организм учится выживать: быстро реагировать, не расслабляться, замечать угрозу, держать тело в напряжении, спать поверхностно, быть готовым к действию.


В той ситуации это могло помогать. Но потом опасность уже позади, а система боевой готовности может оставаться включённой. И тогда обычные вещи — резкий звук, запах, толпа, новость, конфликт, одиночество — могут запускать сильную реакцию: тревогу, злость, напряжение, желание уйти, отключиться или употребить.


В воркбуке этот блок посвящён важному навыку: научиться отличать реальную опасность сейчас от напоминания о прошлом. Потому что восстановление — это не “забыть всё” и не “заставить себя не реагировать”. Это постепенное возвращение себе контроля: “Это было тогда. Сейчас я здесь”.


Следующий спойлер будет о типичных симптомах ПТСР: как они могут выглядеть в обычной жизни и почему человек не всегда сразу связывает их с пережитым опытом.

Почему мы снова и снова попадаем в похожие ситуации?

Иногда человек замечает, что разные отношения, конфликты и жизненные обстоятельства словно развиваются по одному сценарию.

Меняются люди и декорации, но внутри снова возникают знакомые чувства:

- «меня всё равно оставят»;
- «со мной что-то не так»;
- «моим потребностям нет места»;
- «я должен всё контролировать»;
- «если я покажу себя настоящего, меня отвергнут».

В схема-терапии такие устойчивые внутренние паттерны называют ранними дезадаптивными схемами.

Схема — это не просто мысль или убеждение. Она включает:

- воспоминания;
- эмоции;
- телесные ощущения;
- привычные способы поведения;
- представления о себе и других людях.

Обычно схемы начинают формироваться в детстве или подростковом возрасте, а затем могут укрепляться на протяжении жизни.

Одно из основных объяснений их возникновения — неудовлетворение важных эмоциональных потребностей ребёнка.

К таким потребностям относятся:

- безопасность, забота и принятие;
- самостоятельность и чувство компетентности;
- возможность выражать свои чувства и потребности;
- спонтанность, интерес и игра;
- понятные границы и развитие самоконтроля.

Эти потребности есть у каждого человека. Но среда, в которой растёт ребёнок, не всегда позволяет удовлетворять их достаточно хорошо.

Цель схема-терапии — не обвинить родителей и не искать виноватых. Её задача — понять, как сформировались привычные способы воспринимать себя, других людей и мир, а также как эти паттерны влияют на жизнь человека сегодня.

Важно помнить, что чаще всего дело не в чьём-то злом умысле или безразличии. Родители сами росли в определённых условиях, формировали собственные схемы и способы справляться с жизнью. Многие из этих схем они могли получить ещё в своём детстве и так и не успеть осознать или проработать. Поэтому иногда они просто не могли дать ребёнку то, чего сами не получили в достаточной мере.

Например, если близость была непредсказуемой, человек может ждать отвержения даже в надёжных отношениях. Если чувства запрещали или высмеивали, во взрослом возрасте ему может быть трудно понимать собственные потребности и говорить о них.

Когда-то такие способы восприятия и поведения могли помогать приспособиться. Но во взрослой жизни они нередко начинают мешать: влияют на выбор партнёров, самооценку, работу, границы и способность строить близкие отношения.

Схема-терапия помогает понять, какие эмоциональные потребности долго оставались неудовлетворёнными, как это влияет на жизнь сейчас и каким образом можно начать удовлетворять их более здоровыми способами.

Иногда первый важный вопрос звучит так:

«Какой знакомый сценарий снова повторяется в моей жизни — и какую потребность я пытаюсь через него удовлетворить?»

Если вам откликается эта тема и хочется лучше разобраться в своих повторяющихся сценариях и эмоциональных трудностях, это можно сделать в рамках психологической консультации.

История Ильяны: когда знакомая боль становится сценарием жизни

В параллельном классе со мной училась девочка. Назову её Ильяной — имя изменено.

Она росла в нестабильной семье. Мать употребляла кустарные опиоиды, отец находился в местах лишения свободы и также страдал зависимостью. В основном Ильяну воспитывала бабушка.

В детстве она развивалась без заметных особенностей, но в подростковом возрасте её поведение резко изменилось.

Она рано вступила в отношения с женатым мужчиной, который употреблял каннабиноиды и, возможно, был связан с их распространением. Эти отношения изначально почти не оставляли ей возможности получить надёжность и безопасную привязанность.

После одного из конфликтов с ним Ильяна впервые попробовала героин.

Вспоминая эту историю с позиции схема-терапии, я думаю не только о зависимости, но и о том, как человек снова и снова оказывается в обстоятельствах, подтверждающих знакомое ему представление о мире:

близкие люди недоступны;
отношения заканчиваются болью;
меня всё равно оставят;
нормальная жизнь — не для меня.

Такой паттерн можно было бы рассматривать как возможное проявление схем покинутости, эмоциональной депривации, дефективности или социальной изоляции.

Это не означает, что человек сознательно хочет быть брошенным. Обычно он отчаянно пытается избежать этой боли. Но психика нередко тянется не к безопасному, а к тому, что знакомо и предсказуемо.

Бабушка любила Ильяну и пыталась ей помочь. Но, возможно, эта забота не совпадала с её внутренним представлением об отношениях. Бабушка словно не укладывалась в сценарий: «люди бросают, отвергают или причиняют боль». А эмоционально недоступный и употребляющий мужчина — укладывался.

При конфликте могла активироваться схема покинутости. Возникал режим Уязвимого ребёнка: боль, отчаяние, ощущение ненужности. Чтобы этого не чувствовать, мог включаться копинг избегания — употребление вещества. В терминах режимов это переход от Уязвимого ребёнка к Отстранённому самоуспокоителю.

Условная цепочка могла выглядеть так:

угроза отвержения → схема покинутости → боль Уязвимого ребёнка → употребление как способ не чувствовать.

Затем употребление само усиливает схему. Человека исключают из школы, от него отворачиваются, отношения становятся ещё нестабильнее, растут рискованное поведение и социальное отвержение.

Схема получает новые доказательства: «Вот видишь — тебя действительно отвергают».

В школе от Ильяны старались избавиться. В десятом классе она перешла в вечернюю школу, которую не окончила. Позже занималась коммерческим сексом, совершала кражи, жила с ВИЧ и умерла молодой — примерно в 22-25 лет.

Я не могу утверждать, что схема-терапия или другая помощь обязательно изменила бы её судьбу. Зависимость нельзя объяснить одной причиной. Здесь были семейная отягощённость, доступность наркотиков, нестабильная среда, нарушения привязанности и социальное отвержение.

Но один эпизод я помню особенно хорошо.

В десятом классе я однажды очень сильно её рассмешил и она сказала: «Я даже употреблять теперь не хочу».

Смех, конечно, не лечит зависимость. Но хотя бы на короткое время живой контакт, радость и чувство связи оказались сильнее желания отключиться от мира.

Возможно, вместо Отстранённого самоуспокоителя ненадолго появился Счастливый ребёнок — часть человека, способная смеяться, доверять, чувствовать близость и хотеть жить.

Поэтому важно как можно раньше замечать не только употребление, агрессию или школьную дезадаптацию, но и видеть, какая боль стоит за поведением, какая схема активируется и каким копингом человек пытается с ней справиться.

Раннее выявление схем, режимов и дезадаптивных копинг-стратегий не гарантирует, что трагедии не произойдёт, но может помочь остановить устойчивый жизненный сценарий.

Иногда за разрушительным поведением стоит не стремление разрушить жизнь, а попытка хоть ненадолго перестать чувствовать боль.

Повторяющиеся жизненные сценарии можно разобрать на консультации — без обвинения и сведения личности к одному диагнозу.

Продолжаю серию коротких спойлеров по материалу:

«Воркбук самопомощи при ПТСР и зависимости от алкоголя и психоактивных веществ»

Я очень рад, что в рамках государственной научно-исследовательской работы мне разрешили подготовить этот воркбук. Мне кажется важным, что наряду с изучением ПТСР и зависимости появляется возможность создавать современные и понятные материалы, которые могут быть полезны человеку не только во время лечения, но и после возвращения к обычной жизни.

Сегодня — третий блок первого раздела:

Как ПТСР может проявляться в обычной жизни?

ПТСР — это не только яркие воспоминания о травме или ощущение, что человек снова оказался в пережитой ситуации.

Иногда симптомы выглядят гораздо менее очевидно:

— трудно уснуть, сон не приносит отдыха;
— человек стал быстрее раздражаться и срываться;
— не хочется разговаривать о пережитом и встречаться с людьми;
— внутри появляется пустота, становится меньше радости и близости;
— мучают вина и мысли: «Я должен был поступить иначе»;
— сложно расслабиться, сосредоточиться или перестать контролировать обстановку.

Из-за этого человек может думать:

«Я просто стал злым».
«У меня испортился характер».
«Мне теперь никто не нужен».
«Я стал слабее или глупее».

Но за этими изменениями могут стоять последствия тяжёлого опыта, нарушенного сна и постоянно работающей системы угрозы.

Это не означает, что любые раздражительность, бессонница или усталость обязательно являются ПТСР. Диагноз нельзя поставить по одному симптому или публикации в интернете.

Но если состояние сохраняется и мешает отношениям, работе, сну и обычной жизни, важно не списывать всё только на характер.

В самом воркбуке я подробнее разбираю, как проявляются основные симптомы ПТСР и какие из них могут повышать риск употребления алкоголя или ПАВ.

Следующий блок — о том, что помогает не застревать в симптомах и с каких безопасных шагов можно начать восстановление.

Почему недостаточно просто сказать себе: «Здесь нечего бояться»?

При тревожных расстройствах человек часто понимает, что реальной опасности нет. Но тело всё равно напрягается, тревога нарастает, а внутри появляется желание уйти, перепроверить или выполнить привычный ритуал.

Этот механизм помогает объяснить теория эмоциональной обработки, предложенная психологами Эдной Фоа и Майклом Козаком.

Согласно этой теории, для изменения страха нужны два условия.

1. Страх должен активироваться. Невозможно изменить реакцию, если человек постоянно избегает всего, что её вызывает.

2. Должна появиться новая информация. Человеку нужен опыт, который не совпадает с привычным ожиданием опасности:
— тревога неприятна, но переносима;
— она может снижаться без бегства и ритуалов;
— чувство опасности не всегда означает реальную угрозу;
— пугающая мысль не обязательно становится реальностью.

Как это работает при ОКР.

Навязчивая мысль вызывает тревогу, после чего человек проверяет, моет, просит подтверждений или выполняет мысленный ритуал.
На короткое время становится легче, но мозг делает вывод:
«Опасность была настоящей, а ритуал меня спас».

Во время экспозиции с предотвращением ритуалов человек постепенно сталкивается с тревогой, но не выполняет привычную компульсию. Так появляется новый опыт:
«Я могу выдержать тревогу и неопределённость, не выполняя ритуал».

Как это работает при ПТСР.

Безопасные звуки, места, ситуации или воспоминания могут восприниматься так, будто травматическое событие происходит снова.
В травма-фокусированной терапии человек постепенно учится различать:
«Это воспоминание, а не опасность, происходящая сейчас».

Экспозиция — не принцип «столкнуться с самым страшным и терпеть». Она проводится постепенно, по плану и с учётом состояния человека.

Когнитивно-поведенческая терапия и экспозиционные методы входят в современные рекомендации по лечению ОКР и ПТСР, в том числе в рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии.

Страх меняется не только благодаря объяснениям, но и благодаря новому безопасному опыту.

Разобраться с тревогой, ритуалами или последствиями травматического опыта и составить план терапии можно на консультации.