Thrombosis School (Школа Тромбоза)
1.14K subscribers
34 photos
4 videos
252 links
Медицинский канал для врачей, посвящённый вопросам диагностики и лечения тромбоза. Информация о проекте : https://taplink.cc/thrombosis.school
Темы для обсуждения или клинические случаи можете присылать @dr_lobastov
Download Telegram
Результаты какого исследования могут в наибольшей степени повлиять на тактику лечения?
Anonymous Quiz
18%
Тест на мутации FVL и FII
22%
Тест на дефицит АТ-3, PC, PS
2%
Тест на мутацию PAI-1
10%
Тест на мутацию MTHFR
48%
Тест на АФС
​​🧐Правильный ответ – тест на АФС🧐

Антифосфолипидный синдром является одной из немногих тромбофилий, наличие которой влияет на тактику антикоагулянтной терапии, как в отношении выбора препарата, так и определения оптимальной длительности его применения.

Основной способ лечения верифицированного АФС – это неопределённо долгое (пожизненное) использование АВК, в ряде случаев с достижением супратерапевтического диапазона МНО (3,0-4,0), в комбинации с антиагрегантами или на фоне базисной иммуносупрессивной терапии. ПОАКи в таком случае демонстрируют ограниченную эффективность и категорически противопоказаны при тройно-позитивном АФС (положительны все три лабораторных критерия: волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и бета-2-глпкопротеину-1), а также у пациентов с историей артериальных и микроциркуляторных тромбозов.

Между тем, открытым остаётся вопрос о необходимости тестирования на АФС пациентов с неспровоцированными эпизодами ВТЭО. Хирургические (ESVS) рекомендации по лечению ТГВ и кардиологические (ESC) гайдлайны по лечению ТЭЛА рассматривают тестирование на АФС только у больных с отсутствием явной клинической провокации ВТЭО в случае решения вопроса о завершении терапии антикоагулянтами, но не ранее, чем через 3 месяца от манифестации заболевания.

Рекомендации гематологов и ревматологов, в свою очередь, демонстрируют более жёсткий подход и предлагают тестировать на АФС не только всех пациентов с неспровоцированными тромбозами, но и молодых лиц с ВТЭО, возникшими на фоне малых провоцирующих факторов, т.к. результаты анализов могут повлиять на тактику лечения, в частности выбор антикоагулянта.

Представляем вашему вниманию самый свежий гайдлайн Британского общества гематологов, где рассматриваются вопросы тестирования на наследственные и приобретённые тромбофилии (в том числе, пароксизмальную ночную гемоглобинурию и миелопролиферативные заболевания) в различных клинических ситуациях, начиная от стандартных ВТЭО, заканчивая педиатрическими тромбозами.

Скачать pdf версию нашего перевода можно по ссылке:

https://bit.ly/thrschlbsh2022
​​Уважаемые коллеги, дорогие друзья!

7 июля 2022 года состоится очередной Дискуссионный Клуб на тему: «Хрупкий пациент. Кровотечение на антикоагулянтах: что делать и как предотвратить?».

Пациенту с острым венозным тромбозом назначение антикоагулянтной терапии обязательно, что постулируется всеми современными рекомендациями. Казалось бы, все просто, но сложности кроются в деталях.

Как правильно выбрать оптимальный антикоагулянт хрупкому пациенту, больному старческого возраста, особенно при наличии хронической болезни почек?

В рамках этого заседания мы обсудим:

🔴Почему у пациентки с тромбозом глубоких вен на фоне антикоагулянтной терапии развилось кровотечение и как правильно действовать в такой ситуации?
🔴Нужен ли антидот, имплантация кава-фильтра?
🔴Когда необходимо возобновить антикоагулянтную терапию и как правильно выбрать безопасный препарат?
🔴Чем отличается скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина?
🔴Какой формулой лучше пользоваться при назначении ПОАК пациенту с ХБП?
🔴На что ориентироваться при проведении терапии и как принять решение, что она больше не нужна?

Встречаемся, как обычно, на нашем сайте в 19.00

https://bit.ly/thrschl0707

Присоединяйтесь, будет интересно!

Мы уже обсуждаем то, о чем другие молчат 🤫

Мероприятие проводится при поддержке компании Байер и не аккредитовано НМО.
​​Уважаемые коллеги, дорогие друзья!

Спешим поделиться с вами результатом баллонной ангиопластики общей бедренной вены, выполненной в рамках нашего мастер-класса 17 июня 2022 года на базе НМИЦ ТПМ Минздрава.

Напомним, что мы имели дело с, наиболее вероятно, ятрогенной обструкцией общей бедренной вены справа после рутинной флебэктомии у молодого парня.

Пациенту 22 лет, в 2018 году во время прохождения срочной службы в армии была выполнена комбинированная флебэктомия справа, осложнившаяся тромбозом наружной подвздошной вены. Проводилась антикоагулянтная терапия на протяжении 6 месяцев.

Через 4 года после перенесённого тромбоза сформировалась посттромботическая болезнь правой нижней конечности с наличием отёка, резистентного к использованию компрессионного трикотажа и появлением новых варикозных вен в бассейне удалённой БПВ. При УЗАС и КТ флебографии выявлены признаки хронической окклюзии наружной подвздошной вены.

Интраоперационно обнаружена короткая обструкция на уровне перехода ОБВ в наружную подвздошную вену, выполнена баллонная ангиопластика. Ситуация трактована, как ятрогенное повреждение ОБВ во время операции. С учётом короткой протяжённости окклюзии, специфической её локализации и ясной причины возникновения было решено воздержаться от имплантации стента.

В послеоперационном периоде начата терапия ривароксабаном, которую планируется завершить через 3-6 мес.

Сразу после операции пациент отметил значительное улучшение состояния конечности, уменьшение выраженности отека, спадение варикозных вен на бедре. При контрольном УЗАС отмечена хорошая проходимость ОБВ с признаками скоростного кровотока.


Для всех, кто пропустил прямую трансляцию, запись операции доступна на нашем канале YouTube:

https://bit.ly/thrschl17062
Live stream finished (14 seconds)
​​🤨Эноксапарин не спас амбулаторных пациентов с COVID-19 от госпитализации и смерти🤨

COVID-19 отступил (или не совсем), а исследования о целесообразности применения антикоагулянтов при амбулаторном лечении нетяжёлой инфекции продолжают выходить.

29 июня в Lancet Hematology было опубликовано сразу два открытых РКИ со сходным дизайном: OVID и ETHIC).

Оба исследования оценивали влияние профилактических доз эноксапарина на риск госпитализации и смерти у амбулаторных пациентов с COVID-19 и оба были досрочно завершены в связи с отсутствием какого-либо эффекта от применения НМГ.

Ожидаемо, что как и в предыдущих работах введение антикоагулянта не оказало влияния на риск прогрессирования инфекции и развития осложнений.

При этом интересен наметившийся вполне закономерный тренд в снижении риска развития ВТЭО (ОШ, 0,44; 95% ДИ, 0,08-2,48).

Мы объединили оба исследования и представляем вашему вниманию мета-анализ, подтверждающий выводы обоих работ: рутинное использование антикоагулянта не рекомендуется амбулаторным больным с COVID-19.

Надеемся, что это информация вам больше не пригодится, но кто может это гарантировать….
Уважаемые коллеги, дорогие друзья!

Школа Тромбоза уходит на каникулы и в ближайший месяц не будет отвлекать вас своими скучными постами от приятного летнего времяпрепровождения☀️

Но если вы вдруг испытаете тоску по новым знаниям, то сможете найти на нашем канале YouTube новые (и не очень) полезные видео:

📺Live Arterial Surgery: три случая реканализации бедренной артерии
📺Live Venous Surgery: стентирование подвздошных вен
📺Live Venous Surgery: баллонная ангиопластика ОБВ
📺Видеолекция "Общие представления о венозной обструкции"
📺Видеолекция "Особенности венозных стентов"
📺Видеолекция "Правовые аспекты ответственности и безопасности хирурга"

До скорой встречи, лето пролетает незаметно 😉
​​Уважаемые коллеги, дорогие друзья!

Вот и закончилось лето, настал День Знаний, а это значит, что Школа Тромбоза возвращается к своей научно-образовательной деятельности 🤓

Сегодня мы бы хотели обсудить весьма узкий, но от этого не менее важный вопрос фармакологической профилактики при вмешательствах на поверхностных венах, по которому в последнем номере International Angiology был опубликован систематический обзор.

Авторы объединили 10 исследований с участием 6929 пациентов, большинство из которых (70,4%) были оперированы открытым и значительно реже (29,6%) эндоваскулярным способом. При этом общий уровень применения фармакологической профилактики достигал 76,3%.

Была обнаружена более высокая частота развития ВТЭО после открытой хирургии (ТГВ – 0-6,25%, ТЭЛА – 0-0,7%) в сравнении с эндоваскулярными вмешательствами (EHIT – 0-2,5%, ТГВ – 0-0,9%, ТЭЛА – 0%).

В связи с высокой гетерогенностью данных авторам не удалось сделать убедительных выводов о влиянии фармакопрофилактики на риск развития послеоперационных ВТЭО, поэтому вопрос остается открытым.

Мы, в свою очередь, готовим публикацию с промежуточными результатами исследования CAPSIVS, которые ранее докладывались на Европейском венозном форуме, а также обзорную статью о роли фармакопрофилактики при современных эндоваскулярных вмешательствах на поверхностных венах, в частности о возможности применения ПОАК (ривароксабан 10 мг) в режиме офф-лейбл.

На сегодняшний день мы имеем 5 релевантных работ, которые попали в упомянутый систематический обзор и были объединены с использованием мета-аналитического инструментария для предстоящей публикации.

Таким образом, риск развития осложнений при использовании 10 мг ривароксабана после ЭВЛК и РЧА составляет:

📺EHIT (≥2 степени) - 0,4% (95% ДИ, 0-0,8%);

🚑ТГВ и ТЭЛА - 0,2% (95% ДИ, 0-0,5%);

🩸Любое кровотечение - 1,7% (95% ДИ 1,0-3,2%).

При отсутствии достоверных различий между ПОАК и парентеральными антикоагулянтами.
​​Уважаемые коллеги, дорогие друзья!

Давайте пофантазируем, чем мы будем лечить и предотвращать венозный тромбоз через 100 лет? Все теми же антикоагулянтами, но более безопасными и не вызывающими кровотечений? Или будут разработаны более тонкие подходы для коррекции системы гемостаза?

Ольга Порембская попыталась заглянуть в будущее и опубликовала прекрасный обзор на эту тему. Из него вы узнаете значение и возможности управления следующими ключевыми звеньями процесса тромбообразования:

🤓Р-селектин,
🤓Тканевой фактор,
🤓Нейтрофилы,
🤓Нейтрофильные экстрацеллюлярные ловушки,
🤓HMGB1,
🤓Тромбоциты,
🤓CLEC-2,
🤓Фактор Виллебранда,
🤓Галектин,
🤓Тучные клетки,
🤓Медиаторы резорбции.

Кажется, в русскоязычных журналах еще не было подобных статей. Не упустите свой шанс заглянуть в будущее 🧐
​​❗️Внимание ❗️Новая задачка❗️

Женщина 50 лет поступила в отделение сосудистой хирургии с жалобами на отек и тупые распирающие боли в левой нижней конечности. Из анамнеза известно, что указанные жалобы беспокоят по нарастающей в течение последнего месяца. Операции и травмы отрицает.

Объективно: левая нижняя конечность увеличена в объеме (+3 см в области с/3 бедра), имеется подкожный отек с ямкой. Кожный покров обычной окраски, трофических нарушений нет, варикозная трансформация не определяется, артериальная пульсация сохранена на всем протяжении.

Д-димер не увеличен.

При УЗАС: все вены голени и бедра до ОБВ при компрессии датчиком сжимаются, кровоток картируется. На уровне ОБВ определяется несжимаемое анэхогенное образование с четкими ровными контурами размером до 3,2х1,7 см, сдавливающее просвет сосуда.
​​🧐Правильный ответ - кистозная болезнь адвентиции🧐

Это довольно редкое заболевание магистральных сосудов, чаще поражающее подколенную артерию, что проявляется перемежающейся хромотой, и намного реже - бедренные и подвздошные вены. Описаны единичные наблюдения патологии подколенной и малой подкожной вен. На период 2016 года в мировой литературе было зафиксировано только 27 случаев кистозной болезни адвентиции вен.

Природа заболевания неизвестна. Выделяют несколько рабочих гипотез:
🤔Хроническая травматизации сосудистой стенки в области крупных суставов за счет постоянного растяжения и скручивания;
🤔Системное заболевание, сопровождающееся слабостью соединительной ткани;
🤔Нарушение эмбриональной закладки мезенхимальных клеток с их миграцией в адвентицию сосуда из зоны прилежащих суставов;
🤔Прижизненная миграция синовиальных клеток из прилежащих суставов вдоль сосудистых ветвей в адвентицию.

В любом случае, морфологически и биохимически кисты адвентиция очень похожи на синовиальную оболочку и содержат в своей полости богатую мукополисахаридами слизистую жидкость.

В отличие от поражения артериальной стенки, которое чаще встречается у мужчин, патология вен развивается у обоих полов с примерно одинаковой частотой.

Клиническим проявлением заболевания являются относительно медленно прогрессирующие симптомы обструкции магистральных вен.

При УЗАС чаще всего удается выявить анэхогенные кистозные образования, сдавливающие просвет сосуда.

Дополнительную помощью в диагностике могут оказать КТ и МРТ флебография, а также рентгеновская флебография.

Часто диагноз является неожиданной находкой при оперативном вмешательстве. Основным подходом к лечению является радикальное иссечение кисты с ушиванием сосуда или протезированием. При сохранении патологической ткани возможны рецидивы.

При артериальных кистах были предложены методы малоинвазивной пункции и эвакуации содержимого под контролем УЗИ и КТ, которые отличаются более высоким риском рецидива.
​​Уважаемые коллеги, дорогие друзья!

Если вы держите путь на UIP в Стамбул, то не забудьте заглянуть на русскоязычный симпозиум по компрессионной терапии.

Там поговорим и про тромбозы, и про COVID-19, и про варикоз, и просто обсудим дальнейшие перспективы развития компрессионной терапии.

Ждём вас 15 сентября в 15.30 в зале «Эфес».

Симпозиум проводится при поддержке компании «Tonus Elast».

Присоединяйтесь, будет интересно!
🤔У кого чаще возникают первичные ВТЭО?🤔
Anonymous Quiz
21%
У мужчин
57%
У женщин
21%
Не зависит от пола
​​🤔Вероятность развития первичного ВТЭО у женщин выше?🤔

Утвердительный ответ на этот вопрос кажется очевидным.

Однако, существующие эпидемиологические данные весьма противоречивы. Большинство проведенных исследований утверждает о повышенном риске развития ВТЭО у мужчин в возрасте старше 50 лет. Это объясняется наличием женских репродуктивных факторов (беременность, роды, половые стероиды), которые реализуют свой потенциал в молодом возрасте. В интервале от 50 до 70 лет мужчины начинают лидировать, что обычно связывается с меньшей продолжительностью жизни и снижением численности популяции в каждом возрастном интервале, для которой рассчитывается частота развития ВТЭО.

🤓Но что будет, если учесть оба фактора: репродуктивные особенности и смерть, как конкурирующий исход?

Скандинавские исследователи опубликовали результаты подобной работы в European Journal of Epidemiology в 2022 году. Они использовали данные из Датского национального регистра за период 1995-2016 г и рассчитали прогнозируемую кумулятивную частоту развития ВТЭО в возрасте 100 лет, которая составила 9,3% у женщин и 8,1% у мужчин.

☝️Однако, после исключения из анализа репродуктивных факторов риска различия стёрлись: 8,2% у женщин и 8,1% у мужчин.

Таким образом, на сегодняшний день нельзя сказать о наличии неких врождённых гендерных особенностей, определяющих различия по риску развития венозных тромбоэмболических осложнений. Основные статистические отличия связаны с приобретёнными репродуктивными факторами у женщин и относительно меньшей продолжительностью жизни мужчин
​​😳Тромбы в системе легочной артерии давностью до 24 часов обнаружены у всех пациентов, скончавшихся от COVID-19😳

На днях в РФК была опубликована очередная элегантная работа Ольги Порембской и её прекрасной команды, посвящённая изучению клинико-морфологических параллелей у пациентов с COVID-19.

Авторы сообщают, что

У всех больных в сосудах легких были обнаружены тромбы различной давности. У 10 из них (27,8%) в исследованных среза препаратов не было выявлено «зрелых» тромбов давностью более 24 ч. Во всех микропрепаратах 36 больных проанализированы 1394 сосуда в ткани легкого, из которых 29,8±4,48% были тромбированы с окклюзией просвета, или содержали пристеночные тромбы. В сосудах крупного калибра 13-17 порядков (3,5-30 мм) тромбы встречались реже всего (7%). Напротив, в сосудах мелкого калибра 4-7 порядков (0,034-0,84 мм) тромбы обнаруживались наиболее часто (48%). Сосуды среднего калибра 8-12 порядков (0,85-3,4 мм) тромбированы оказались в 45% случаев.

Анализ срока давности образования тромбов, показывает, что доля «молодых» и «зрелых» тромбов возрастом 0-6 ч, 6-12 ч, 12-18 ч, 18-24 ч составляет 12%, 14%, 62% и 5%, соответственно. Тромбы с давностью образования более суток составили всего 7%, что позволяет предположить постепенное нарастание тромбообразования, достигающее наибольшей выраженности в терминальном периоде.
​​​​😳30-дневный риск развития ВТЭО при амбулаторном лечении COVID-19 увеличен в 21 раз😳

К такому выводу пришли авторы британского исследования, опубликованного в JAMA в августе 2022 года. Они проанализировали данные из UK Biobank, большого регистра, содержащего клиническую и генетическую информацию о жителях Великобритании.

В исследование было включено 18 818 пациентов с подтвержденным COVID-19, которые не имели анамнеза ВТЭО, не принимали антикоагулянты и не были госпитализированы в стационар, и 93 179 схожих лиц (PSM-анализ) без признаков инфицирования за период с 1 марта 2020 по 30 сентября 2021 года. Изучалась 30-дневная частота регистрации ВТЭО с момента получения положительного теста ПЦР у пациентов или от случайной даты того же месяца у здоровых лиц.

Риск (хотя, если вы читаете Data Medicine, то знаете, что правильнее это называть «повышение относительной скорости наступления событий») развития ВТЭО у амбулаторных пациентов с COVID-19 оказался повышен в 21 раз (ОУ, 21,42; 95% ДИ, 12,63-36,3).

❗️Важно, то факт полной вакцинации снижал его в 6 раз (ОУ, 5,95; 95% ДИ, 1,82-19,5) ❗️

Среди прочих проанализированных факторов риска достоверными предикторами развития ВТЭО оказались:
🔴Возраст: ОУ, 1,87 (95% ДИ, 1,50-2,33) на каждые 10 лет;
🔴Мужской пол: ОУ, 1,69 (95% ДИ, 1,30-2,19);
🔴Ожирение: ОУ, 1,83 (95% ДИ, 1,28-2,61).

Интересно, что наличие наследственной тромбофилии, включая FII, FVL и полигенетический модуль PRS (разработанный ранее при анализе данных UK Biobank и объединяющий 39 геномных локусов, ассоциированных с риском ВТЭО) увеличивало риск развития тромботических осложнений не более, чем в 2 раза:
🧬PRS: ОУ, 2,05 (95% ДИ, 1,15-3,66);
🧬FVL: ОУ, 2,17 (95% ДИ, 1,13-4,15);
🧬FII: ОУ, 1,52 (95% ДИ, 0,48-4,79).

Это лишний раз подтверждает невысокий вклад наследственной тромбофилии в риск развития ВТЭО при COVID-19.

Напоминаем, что до си пор нет доказательств пользы от рутинного назначения ПОАК или НМГ всем амбулаторным больным, а вакцинация является лучшей защитой от осложнений.

P.S. Начитавшись Артемия Охотина, мы теперь переводим Hazard Ratio (HR), не как Отношение Рисков (ОР), а как Отношение Угроз (ОУ) 🤓