من أصعب الحالات السريريـّة التي مرّت معي ، و كان الوصول للتشخيص تحديّـاً حقيقيّاً

Transient isolated thrombocytopenia likely secondary to viral infection (HAV), mimicking chronic mild ITP

Clinical case :

نُقدم حالة لشاب يبلغ من العمر 34 عاماً يعاني من انخفاض مزمن وخفيف في عدد الصفيحات لمدة ثمانية أشهر دون سبب واضح. لم يكن لدى المريض أي تاريخ مرضي أو جراحي مهم، ولم يستخدم أي أدوية مزمنة، ولم يظهر أي أعراض نزفية. أظهرت الفحوص المخبرية انخفاضاً معزولاً في الصفيحات مع وجود خلايا دم بيضاء وحمراء طبيعية، بالإضافة إلى وظائف تخثر طبيعية. خلال المتابعة، عادت قيم الصفيحات إلى الطبيعي بشكل تلقائي بالتزامن مع مرحلة النقاهة من عدوى فيروس التهاب الكبد A الحديثة. تسلط هذه الحالة الضوء على أهمية التمييز بين انخفاض الصفيحات الناجم عن العدوى الفيروسية المؤقتة و نقص الصفيحات المناعي مجهول السبب (ITP)، وتشدد على قيمة المراقبة الدورية في المرضى الذين لا يعانون من أعراض.

Introduction :

يعد انخفاض عدد الصفيحات من أكثر الاختلالات الدموية شيوعاً، ويتراوح سببه بين حالات حميدة مؤقتة وأمراض دموية خطيرة. يمثل انخفاض الصفيحات المعزول والخفيف لدى البالغين الأصحاء تحدياً تشخيصياً. ويعد نقص الصفيحات المناعي مجهول السبب (ITP) السبب الأكثر شيوعاً لانخفاض الصفيحات المزمن والمعزول عند البالغين الأصحاء. كما يمكن للعدوى الفيروسية، بما في ذلك فيروس التهاب الكبد A، أن تؤدي إلى انخفاض مؤقت في إنتاج الصفيحات نتيجة كبت نخاع العظم.

Presentation :

Medical information:

•العمر/الجنس: 34 سنة، ذكر
•التاريخ الاجتماعي: مدخن بشدة
•التاريخ المرضي: حالياً في فترة نقاهة من HAV
•التاريخ الجراحي: لا شيء
•الأدوية: لا شيء
•الحساسية: لا شيء

Main problem :

انخفاض مزمن في عدد الصفيحات تم اكتشافه عرضياً على فحوص الدم الروتينية على مدى ثمانية أشهر، بين 110–120 ألف/مم³، دون ظهور أعراض نزفية كان التوجه بالبداية لوجود ITP و لكن ظهور الأعراض الفيروسية المرافقة ل HAV مع تحسن قيم الصفيحات في مرحلة النقاهة غير التوجه للتشخيص

الفحص السريري :

العلامات الحيوية : ضمن الطبيعي
الفحص السريري : لا شحوب، لا نزف تحت الجلد، لا تضخم في الطحال أو الكبد

الفحوص المخبرية :

WBC. 4–10 ×10³/مم³
RBC. 4.2–5.6 ×10⁶/مم³
HGB. 13.5–17.5 غ/دل
MCV / MCH / MCHC (normal)

PLT :
110–120 ×10³/مم³ سابقاً، 200 ×10³/مم³ حالياً

PT / aPTT / INR / BT / CT / D-dimer. (Normal)

تم طلب لطاخة الدم المحيطية
Peripheral blood smear

مسار الحالة :

خلال المتابعة، عادت قيم الصفيحات إلى الطبيعي (200 ×10³/مم³) بالتزامن مع مرحلة النقاهة من عدوى HAV. لم يكن هناك حاجة إلى أي علاج، وبقي المريض بلا أعراض.

التشخيصات التفريقية DDX حسب الشيوع و التشخيص :

1. نقص الصفيحات المناعي مجهول السبب (ITP)
أكثر أسباب انخفاض الصفيحات المزمن المعزول لدى البالغين
مدعوم بانخفاض الصفيحات المعزول مع سلامة باقي الفحوص المخبرية و لكن التوجه الأقوى هو :
2. انخفاض الصفيحات الثانوي للعدوى الفيروسية
يمكن أن يسبب HAV انخفاضاً مؤقتاً في الصفيحات
و عودة الصفيحات للطبيعي مع الشفاء من العدوى تدعم هذا السبب
3. كبت نخاع العظم الخفيف نتيجة التعرض الفيروسي تحت السريري أو الإشعاعي
أقل احتمالاً بسبب سلامة عدد خلايا الدم الأخرى

•الأسباب المستبعدة عملياً :

فقر الدم اللاتكويني (Aplastic anemia)
متلازمة خلل التنسج النقوي (MDS)
TTP / HUS
تضخم الطحال
انخفاض الصفيحات الدوائي

الخطة العلاجية والمتابعة :

√المراقبة ... لا حاجة لعلاج فوري طالما كانت الصفيحات >100 ألف/مم³ وغياب النزف

المتابعة :
فحوص دم دورية ولطخات دم محيطية للكشف عن أي تراجع

•التدخل الدوائي : الستيرويدات (Corticosteroids) للحالات التي تقل فيها الصفيحات <30–50 ألف/مم³ أو عند ظهور النزف و عندها نعيد النظر بموضوع احتمالية وجود ITP

المناقشة

توضح هذه الحالة انخفاضاً معزولاً وخفيفاً في الصفيحات لدى شاب بالغ، والذي تحسن تلقائياً دون تدخل علاجي. كان التشخيص التفريقي الرئيسي ITP، لكن العلاقة الزمنية مع عدوى HAV الحديثة تشير إلى انخفاض مؤقت في الصفيحات ثانوي للعدوى الفيروسية. ساعدت نتائج الفحص المخبري وسلامة عدد خلايا الدم الأخرى على استبعاد الأمراض الدموية الخطيرة.

1. Provan D, et al. Blood. 2010;115(2):168–186.
2. Neunert C, et al. Blood Adv. 2019;3(23):3829–3866.
3. Stasi R, et al. Semin Thromb Hemost. 2012;38(6):545–554.

🧠 ملخص مقاربة مريض الصداع مع ملخص الفحص العصبي 🧠

• تقديم سهل ومبسط.
• ذكر أهم واشيع التشخيصات التفريقية.
• تحذيرات هامة.
• ملخص للتقييم السريع في الاسعاف.

د. سام يوسف

Hi doctors 👋
شو رأيكن نرجع ننزل أسئلة ؟😎

🟢 مقاربة بالألم البطني 🟢

ثم تقديم الألم البطني وفق المحاور الآتية:
- مراجعة فيزيولوجية تشريحية حيوية
- أشيع التشخصيات التفريقية
- المقاربة كاملة
- اسئلة شائعة يطرحها المقيمين الجدد
- أخطر 5 حالات

لمعرفة ما تم رفعه على القناة في الايام الماضية انظر الرسالة المثبتة...والعمل مستمر ❤️

د. سام يوسف

اليوم مساءً إنشاءالله .. لدينا محاضرة من العيار الثقيل عن اضطرابات النظم🔥
Get ready 👌

The basic steps to read ECG .

Ho doctors 🙏

اليوم بتمنى تقرؤوا هي البداية عن قراءة التخطيط الطبيعي

Normal ECG 👍

12-Lead normal ECG / Adult

مساء الخير دكاترة 👋

توضيح للضرورة :

من فترة كتير في طلاب عم يحاكوني عالخاص كرمال أسئلة بتتعلق بالإقامة و دراسة الوطني و اختيار الاختصاص ..

و بعتذر من كل حدا بعتلي و ما قدرت رد عليه .. في منكم مقيمين و بتعرفوا ضغط الدوام بالإقامة ..

رقمي موجود و خصوصاً مع الأدمنز بالفريق و بيعرفوا إني ما بوفر اي فرصة مساعدة الكم او اذا كان في استشارة طبية ..

بتمنى تكونو بخير و التوفيق دائماً ، و عم حاول ضمن قدرتي لما بكون في وقت قدملكن حتى لو أبسط معلومة تفيدكن ..

Good luck 🩵

🔴 تسلخ الأبهر الصاعد ( stanford type A )

لماذا هذا التشخيص؟
المعطيات المفتاحية في الحالة تقودنا مباشرة إلى هذا التشخيص:
🔸️ألم صدري مفاجئ، شديد جدًا، ومُمزِّق يمتد إلى الظهر:
هذا الوصف هو السمة الكلاسيكية الأهم لتسلخ الأبهر بشكل عام. يبدأ الألم فجأة ويصل إلى ذروته فوراً، وانتشاره إلى الظهر يعكس امتداد التسلخ على طول الأبهر النازل.

🔸️وجود فرق في ضغط الدم بين الذراعين (أكثر من 20 ملم زئبقي):
يُعد علامة مميزة جداً لتسلخ الأبهر، ويحدث هنا عندما يضغط التسلخ على منشأ أحد الشرايين الكبيرة المتفرعة من قوس الأبهر (مثل الجذع العضدي الرأسي).

🔸️نبض كوريغان (Corrigan's Pulse) أو النبض المطرقي المائي:
هو نبض سريع الصعود وسريع الانخماص، وهو علامة كلاسيكية للقصور الأبهري الشديد، والذي يحدث هنا بسبب امتداد التسلخ إلى جذر الأبهر.

🔸️نفخة انبساطية باكرة (Early Diastolic Murmur) عالية الصوت بالمنطقة الأبهريّة:
هذه النفخة هي السمة الكلاسيكية للقصور الأبهري الحاد، وتحدث بسبب رجوع الدم من الأبهر إلى البطين الأيسر خلال الانبساط، نتيجة لخلل في الدسام الأبهري بسبب التسلخ.

🔸️قصة ارتفاع ضغط مزمن:
ارتفاع الضغط المزمن غير المضبوط هو عامل الخطر الأشيع والأهم لتسلخ الأبهر، حيث يسبب إجهاداً ميكانيكياً مستمراً على جدار الشريان.

🔸️عدم الارتياح رغم التسكين بالأفيون:
يدل على شدة الألم الكارثية.