Як часто ви чуєте про знижений імунітет? А фразу «це що, зараз якийсь вірус ходить»?

Чомусь так склалося, що багато хто сприймає імунітет як щось, що має допомагати взагалі не хворіти. А ще вважають, що імунологія – це незрозуміла штука, що в мене як в імунолога мабуть є спеціальна техніка «ахалай-махалай і підвищили імунітет». Травки-муравки, вітамінчики і все ґуд, жодних ГРВІ.

Якщо ви теж так вважаєте, негайно переставайте. В серії наступних постів напишу, чим саме я займаюсь, як дитячий імунолог. Напишу про імунологію взагалі, про деякі частіші хвороби (серед рідкісних), і що з тим всім робити.

Розкажу, як ви любите, доступно, з деяким сарказмом та частковим примиренням з реальністю. Мабуть, ви читали, що недавнє опитування показало - 43% українців вірять чи в астрологію (35%), чи тарологію (25%), чи екстрасенсів (15%). Так-так, в мене як в імунолога є магічна скляна куля…

Поговоримо про справжню імунологію 👀 скоріше всього в інстаграмі:
instagram.com/stepanbeglaryan

Маю пару запитань до лікарів, які явно тут є:

І запитання не лише для лікарів, для всіх:

Дякую за увагу 👀

Будь-який автомобіль інколи стоїть на світлофорі, на заправці, просто незаведений чекає біля будинку. А хтось спитав би у водія: «Що, зламалась?»
Саме так і звучить «мабуть упав імунітет», коли маємо банальні вірусні інфекції.

Але інколи машини дійсно ламаються, імунна система теж. Справжні порушення її роботи називаються імунодефіцитами.

З одного боку, імунна система має чимало різних складових, тому й імунодефіцити різні. З іншого, щоб вивести імунну систему з ладу, потрібні сильні впливи, перераховані нижче.

Первинні імунодефіцити:
• генетичні вроджені розлади

Вторинні імунодефіцити:
• ВІЛ/СНІД
• видалення селезінки
+ у т.ч тимчасові:
• хіміотерапія пухлин
• тривалий прийом стероїдних гормонів
• інші імуносупресивні препарати
• значні опіки
• значне голодування
• кістозний фіброз

Інших імунодефіцитів не буває, лише первинні і вторинні.

Список первинних (ті, що генетичні) включає близько 600 захворювань. В 2018 р. їх було 540, у 2014 р. - 230, у 2009 - 90 хвороб. Тобто за останні десятиліття імунологія зробила ще більше кроків уперед. Це вістря науки, що активно розвивається.

Половина випадків (не половина хвороб, а половина хворих людей, дітей) з первинними імунодефіцитами мають порушення вироблення антитіл.

Близько половини пацієнтів із вродженими імунодефіцитами мають порушення утворення антитіл.

Антитіла, вони ж імуноглобуліни (Ig), гамма-глобуліни – це одна з ключових фігур специфічного імунітету. На кожний чужорідний антиген бактерії чи віруса виробяється окреме антитіло. Виробляються антитіла плазмоцитами (тип B-лімфоцитів).

Зазвичай на 3-4 день проти більшості інфекцій виробляється IgM, а через 2-4 тижні наростає IgG. Звісно, не завжди саме так, наприклад, з гельмінтами трохи інакше.

IgG проти одних мікробів зберігаються все життя, проти інших – роки, на інші – на жаль, лише під час хвороби. Але на більшість інфекцій зберігаються тривало. Коли ми говоримо про вакцинацію – це теж, в першу чергу, про IgG на багато років чи все життя.

Повернемося до генетичних розладів з порушенням антитілоутворення:

• Хвороба Брутона (X-зчеплена агамаглобулінемія) – не виробляються усі антитіла.
• Гіпер-IgM синдром – замість IgG плазмоцити виробляють багато IgM;
• Загальний варіабельний імунодефіцит (ЗВІД) – різні генетичні варіанти зниження чи IgG, чи деяких його підтипів, наприклад, IgG2. Може почати проявлятися як у дитячому, так і в дорослому віці.
• Селективний дефіцит субкласів IgG – окремі дефіцити, не повʼязані з генами по ЗВІД.
• Транзиторна гіпогамаглобулінемія – вікове зниження антитіл (зазвичай до 4-5 років).
• Селективний дефіцит IgA – найчастіший імунодефіцит, поширеність 1:700-1:400. Однак це «мінорний» імунодефіцит, практично неважливий, бо особливих проблем не дає.

Клінічні прояви дефіцитів антитіл (IgG, не IgA) – у першу чергу пневмонії, гнійні отити та інші бактеріально-гнійні процеси. Починається важкий інфекційний синдром у дітей з 6-12 місяців. Бо до піврічного віку дитину захищають ще мамині антитіла IgG.

Діагностика – первинно імунограма (кров), за потреби підтвердження генетичним тестом (перевірка ДНК на мутації).

Лікування – пожиттєве введення внутрішньовенного імуноглобуліну (ВВІГ). Це дорого, але в Україні держава покриває витрати і дітям, і дорослим. Тому при вчасній діагностиці пацієнти живуть повноцінним життям.

Серед імунних порушень вирізняють зниження кількості клітин, які зазвичай з’їдають бактерії і грибки. Такі клітини називаються фагоцитами. Серед них і нейтрофіли – перша лінія оборони організму проти бактерій і грибків, що оточують нас.

Нейтрофіли – підвид лейкоцитів крові. Тобто їх видно в загальному аналізі крові, у лейкоцитарній формулі. Нейтрофіли містять паличкоядерні і сегментоядерні гранули, тому інша їх назва – гранулоцити.

Коли стається бактеріальне чи грибкове запалення, імунна система швиденько підвищує рівень нейтрофілів. Нейтрофіли просочуються з крові до рани і починають поїдати інфекційні клітини. Ті нейтрофіли, що відробили своє, накопичуються у рані і перетворюються на гній. Тому й локальні бактеріальні процеси частенько нагноюються. Такі справи.

А тепер уявіть, що нейтрофілів немає. Наприклад, майже не виробляються. Або є аутоімунна проблема, коли організм частково сам нищить свої нейтрофіли.

Зниження нейтрофілів (нейтропенію) видно в загальному аналізі крові. Причому дивитися потрібно не відсотки, а їх абсолютне значення.

Або ж нейтрофіли наявні, але не вміють рухатися до рани. Або ж вони є, рухаються, але не роблять свою роботу із знищення збудників, тобто нефункціональні.

Усе це – різні генетичні нейтропенії:
- легка – менше 2.0 Гіга/л нейтрофілів;
- середньоважка – менше 1.5 Гіга/л;
- важка – менше 1.0 Гіга/л.

Окрім них, існує короткочасна нейтропенія під час деяких вірусів – це безпечно, функція клітин не страждає.

Повернемося до генетичних нейтропеній. Прояви – часті бактеріальні процеси по всьому організму, інколи ще й грибкові. Також існує «циклічна нейтропенія», коли раз на ±28 днів падають нейтрофіли і росте Т° тіла.

Діагностика – загальний аналіз крові (не один), імунограма (ланка фагоцитарної активності гранулоцитів), антинейтрофільні антитіла. Остаточним тестом є генетичний – секвенування ДНК на певні мутації.

Лікування – можна пробувати підняти вироблення нейтрофілів кістковим мозком уколами препарату G-CSF, серед можливих побічних ефектів якого – лейкоз при тривалому введенні. І не завжди допомагає.

А загалом – компенсаторна постійна антибіотикопрофілактика. Так, прийом антибіотиків усе життя під наглядом імунолога.

Написав трошки-трошки про імунодефіцити, а вже пару людей за ці дні відписалося))
😛
Мабуть думали, що лише про вакцини і грипи-ковіди тут. А тут серйозні важкі (нудні) хвороби.

Ще на початку 2010-х обстежити ДНК на одну мутацію коштувало від $5000 до $10000. Колеги з кафедри дитячої імунології проводили діагностичний пошук максимально, наскільки це було можливо тоді. І коли виникала підозра саме на певний імунодефіцит, пацієнту виділяли суху ДНК в лабораторії. Маленька пробірочка з матеріалом могла чекати місяці в холодильнику, поки колеги не поїдуть на міжнародну конференцію, де буде присутній певний професор.

І якщо в цих ваших Європах проводилося певне генетичне дослідження (на потрібну мутацію) – можна було передати особисто ДНК пацієнта, щоб там безоплатно перевірили цю мутацію. Таке було рідкістю.

В середині 2010-х ситуація кардинально змінилася. У світі зʼявилося геномне секвенування “наступного покоління” (NextGEN) – швидше і дешевше дослідження мутацій.

Тепер за меншу ціну в $350-600 можна дослідити сотні генів. Ціна і кількість генів залежать від лабораторії. Найвідомішими є Invitae (США), Dante (Італія), BluePrint (Фінляндія), Centogene (Німеччина). Остання дорожча, €1500-3000, туди я не відправляв.

Так, потрібно ще враховувати ціну доставки, зараз і воєнні складнощі доставки, курс долара. Найзручнішою і відносно недорогою є американська Інвіте, куди ми з колегами найчастіше відправляємо слину, зішкріб із щоки, з прямими рейсами раніше і кров відправляли.

Використовуються пробірки із спеціальною рідиною, які потрібно замовляти у лабораторії. Набираємо, відправляємо міжнародними службами доставки – і через 4-6 тижнів маємо “глибоке” генетичне дослідження на 400-500 мутацій імунодефіцитів з точністю 99.999999%.

Крім рідкісних хвороб, можна дослідити і весь геном, але “неглибоко” (99.999%). Є ще менш точні популярні дослідження, наприклад, 23andMe – щодо країни походження родичів і всяке таке.

Тепер питання глибоких геномних досліджень – лише у наявності підозри на хворобу та вартості.

Якщо вам чи вашому пацієнту потрібен генетичний тест – можете звертатися, допоможу організувати і відправити. Можна і імунологічні, і ендокринні, і неврологічні та інші ризики перевірити. Це про точний вчасний діагноз.

Імунограма – імунологічне дослідження крові, що об’єднує набір різних аналізів. Залежно від підозри лікарем-імунологом певних станів може призначатися до здачі конкретна складова імунограми. Або нерідко лабораторії мають в своєму переліку так зване «комплексне імунологічне дослідження», яке часто призначається для загальної оцінки імунного статусу.

Що входить в імунограму:

• ЗАГАЛЬНІ СИРОВАТКОВІ ІМУНОГЛОБУЛІНИ (IgG, IgA, IgM, IgE)
В першу чергу цікавлять IgG, як зазначалося в попередньому дописі про імунодефіцити антитілоутворення, але є як хвороби повної відсутності антитіл чи лише IgG, так і гіпер-IgM чи гіпер-IgE синдроми.

• СУБПОПУЛЯЦІЇ ЛІМФОЦИТІВ
В загальному аналізі крові є лейкоцитарна ланка, яка розширено розписується (нейтрофіли, лімфоцити, моноцити, еозинофіли…) Так само можна розділити самі вже лімфоцити на їх структурні складові: T-клітини, в т.ч. T-хелпери, T-кілери та інші, B-клітини, NK-клітини, різні співвідношення, подвійні негативні клітини і так далі.

• АКТИВНІСТЬ КОМПЛЕМЕНТУ (CH50)
Комплемент – складова неспецифічного імунітету, яка бере участь у циклі реакцій з «продірявлювання» патогенних клітин.

• ЗАГАЛЬНИЙ АНАЛІЗ КРОВІ
Найбільше цікавлять гранулоцити (нейтрофіли) крові, тому ЗАК по суті є частиною імунограми.

• ФУНКЦІОНАЛЬНА АКТИВНІСТЬ ГРАНУЛОЦИТІВ (DHR-тест / BURST-тест)
Перевіряється, наскільки гранулоцити (нейтрофіли) дієздатні. Бо до клінічних варіантів патології нейтрофілів належить не лише зниження їх кількості, але й якості їх функцій.

___
Окремо до цього можуть здаватися додаткові імунологічні тести крові:

+ СУБКЛАСИ IgG
Але це дороговартісний аналіз, замість ного нерідко можна здати
ІЗОГЕМАГЛЮТИНІНИ ГРУП КРОВІ – альфа- і бета-гемаглютиніни. Вони є по своїй суті IgG2, а саме з цим субкласом серед інших повʼязана більшість проблем субкласів.

+ ЗАГАЛЬНИЙ IgD
Цей показник може перевірятися при підозрі на гіпер-IgD-синдром (HIDS).