В первом своем посте хотел бы рассказать о родственниках... Да да, боже, благослови те времена, когда реанимации были закрыты для посещения и можно было курить в ординаторской. Но эти времена, кажется, закончились (хоть и не везде). Мое мнение о родственниках сформировалось давно, я крайне ЗА их присутствие рядом с пациентом, но с ограничениями (об этом чуть позже).

В целом, у родственников есть три этапа созревания:

1⃣ Стадия непонимания ситуации. "То есть как на ИВЭЛэ!? Вчера же еще сам ходил... Хирурги обещали через день домой! Что? Да какая инфекция!? Он у нас снег убирал на улице! Да, ну и что ЧТО ЕМУ 99 лет?" Ну вы поняли. У меня были случаи когда родственники не преодолевали эту стадию. Например, жена отказывалась верить в смерть мужа и просила забрать его тело из морга для проведения обряда по воскрешению. Надо понимать что на данном этапе очень важно держать правдивый, полный контакт с родсвенниками пациента касательно его ситуации. Поверьте мне, потратите 30 минут своей жизни на рассказы о тяжести состояния - сможете убрать недопонимание с их стороны и сэкономите кучу времени, которое могло уйти на объяснение причин ухудшения пациента. Единственная пометка: родственник должен быть в себе и адекватным (с чем часто бывают проблемы), иначе разговор впустую.

2⃣ Стадия понимания ситуации. Это означает, что родственники приняли и переварили сказанные вами слова, смирились (бывает и нет, но в глубине души все равно понимают что дело пахнет ПАО). Кто то просто спокойно ходит и наблюдает за тем как человек на 4 вязках чернеет под конскими дозами вазопрессоров. Кто то названивает по 10 раз в сутки и истерикой кричит в трубку: "Спасиитииии, умоляю сделайте все что только можете". На этом этапе главное выстроить с коллегами единую концепцию состояния пациента. Тут как на допросе: у каждого члена банды должны быть идентичные показания. Нельзя давать родственникам мнимой надежды, но и нельзя говорить о том что все плохо, всегда надо говорить ПРАВДУ и так как есть на самом деле. Это очень важно. Вот яркий пример: зав. ремки уверяет родственников паллиатива с метастазами в кровать, что все будет хорошо и бабуля скоро поедет пить чай с внуками домой. Получил денежки от родственников, слетал в отпуск на пару дней, вернулся, а бабуля уже упакована... Ну, дорогие родственники, готовьте пожалуйста вилки, потому что с ушей придется прилично лапши снять. Потом родственники идут куда надо (если у них есть такие знакомые), а заведующий едет в Усть-Говножуевск руководить ОАР из 2 человек и пьяной санитарки Люси.

3⃣ Стадия облегчения. Здесь конкретно состояние одно и тоже, что после выписки больного в отделение, что после выписки в морг. Только эмоциональное выражение разное. На самом деле, как человек, у которого родственник лежал в ОРИТ, могу сказать так: результат - облегчает. Родственники долгоиграющих больных реально мучаются, по ним видно, что хождение в реанимацию это не изъявление их воли, а больше правила и нормы общества. "Надо ходить, а иначе это как то неправильльно..." Такая ситуация очень сильно деморализует, приводит к вечному негативу и рецидивирующим депрессиям. После смерти происходит эмоциональный взрыв, но спустя несколько часов уже появляются мысли: "Ну доктор сказал, что он не сильно мучался, ведь его состояние неизлечимо, может и к лучшему..." И это хорошо, нет, не подумайте, о родне надо помнить, но жизнь продолжается, а вот у мамы сына, которого сбил КАМАЗ и которого уже всего изтыкали ординаторы за 999 дней в ремке жизнь так себе, поэтому может и действительно лучше...

По поводу родственников, почему я ЗА. Да потому что весь цивилизованный миру уже понял, что бабки-валежники и деды-паралитики лучше реагируют не на людей в хирургичах, а на близких и родных. Попробуйте как нибудь постимулировать родственников старого деда с ОНМК, чтобы те приходили и делали ему суставную пассивную гимнастику и увидете эффект. Кроме того, такая "домашняя" обстановка, по данным некоторых крупных исследований, действительно имеет положительный эффект по снижению пребывания пациентов в ОРИТе.

Сегодня поговорим о треш-историях. Думаю у каждого уважающего себя реамематолога найдется таких паст вагон и еще маленькая тележка. Я понемногу буду делиться своими криж-треш стори.

📖 Классика - история из ординатуры. Учился как то я в больнице третьего сорта, в которой пациенты обычно были проездом до ПАО, а те кто все таки попадал под "ошибку выжившего" натурально ВЫЖИВАЛИ, а не излечивались от своего недуга. Так вот, поступает значит среднестатистическая такая бабуля с классическим ОНМК на последнюю койку. Естественно ее хрупкую жизнь доверяют мне как самому ебанутому лучшему ординатору. Ну бабуля на самом деле ничего: дышит норм, сатура в поряде, давление и пульс - кайфуют, правда несет полную херню, но, короче, до черного пакета далековато. Естественно за дверью ждет родня, которая требует от моего молодого неокрепшего личиночно-реаниматологического организма какой то информации. Говорю с ними, что да как, пропускаю, объясняю что бабуле будут проводить исследования поэтому пить и есть ей нельзя. "Поняли", - коротко ответили родственники. Далее вылетаем с моим корешем-санитаром покурить и буквально через полчаса считанные минуты оказываемся снова в ОРИТе. Далее вызов сестры. "Ordinator_name, тут это, бабуля то наша, ест сидит конфеты". Б##дь - подумал я, вот пропустил родственников на свою голову (они кстати посмотрели на нее, поняли что все ОК и ушли быстренько). Иду, значит, с сестрой к койке бабке, вижу, сидит в кровати и жадно так, одну за другой ест шоколадные конфеты. Лицо ее все в шоколаде, вся измазалась, понимаю, что достанется еще и от санитаров... Приближаемся к ней и тут я начинаю понимать, что запах от конфет очень неприятный и похож на говно фекалии... Мда, кто бы мог подумать что поехавшая бабуля принесла в своей прямой кишке каловый завал из кругляшей, очень напоминающих по форме конфеты, или такие, знаете, финики в шоколаде, во, точно подходит под описание, потом достала их из себя, либо испражнилась и подвергла обратному употреблению. Сеструху кстати всю смену тошнило, а мне норм. Надо было чаще зеленого слоника пересматривать.

Интересно как разделилось мнение аудитории...

Cегодня поговорим о консультантах и их нежелании что либо делать в условиях реанимационного отделения.

🤮 Я уверен, тема неприятная, но, частая в наших реанимационных кругах.

Яркий пример: reanimator_name, вызывает на консультацию хуюрга с целью дренирования плевральной полости у пациента с ДН и респираторной поддержкой в виде постоянной инсуффляции О2. Объем гидроторакса пограничный (допустим по данным УЗ диагностики 900 мл). Пациент на приличной дозе диуретиков без эффекта в виде снижения ДН в течении нескольких дней. Время, кстати, 23 59 и хирург уже хочет сосать хуй бабайки. Так вот этот пидар специалист утверждает вам, что "ОБЪЕМ НЕ ПОД ПУНКЦИЮ, А ЧТО САТУРАЦИЯ? НУ 98%, И ПУСТЬ НА 15 Л/МИН, ГЛАВНОЕ ЖЕ ЦИФРА САТУРАЦИИ ГЫЫ".

Что вам, как неофиту-интенсивисту, делать в таком случае?

1⃣ Пытаемся привести весомые аргументы хирургу "ЗА" пункцию плевральной полости, а именно:
- прогрессирующая ДН, без эффекта от консервативной терапии
- ухудшение клинической ситуации более важный момент, чем объем плеврального выпота
- при отсутсвии выполнения манипуляции пациент может ухудшиться и это послужит поводом к переводу на ИВЛ, либо сменой режима респираторной поддержки

2⃣ Естественно поясняем что пациент не имеет лабораторных противопоказаний к манипуляции ( вне критической тромбоцитопении, коагулопатии), либо подлежит коррекции перед манипуляцией. Пациент вне антикоагулянтной терапии, либо пауза без антикоагулянтов выдержана.

3⃣ Стараемся общаться вежливо и без перехода на личности.

Что делать если пидарас так и не согласен дренировать?

1⃣ Поясняем ему о последствиях отказа от манипуляции, штрафных санкциях со стороны администрации.
2⃣ ОБЯЗАТЕЛЬНО просим оставить запись в ИБ, сверлим ему мозг до тех пор пока он не напишет дневник где обоснует отказ от манипуляции. Это очень важный момент. Естественно, все мы преисполнены целью помочь пациенту, но не стоит забывать о собственной юридической безопасности. Это касается всех "необоснованных" консультаций в ОРИТ.

В конце хочется поговорить о причине такого поведения коллег. Мне кажется, это просиходит по многим причинам, среди которых утомленность, стресс, личные причины неприязни к вам, профессиональное выгорание и т.д. На самом деле, обсуждать такие темы довольно грустно, я всегда думал, что главное - помочь пациенту избавиться от своего недуга, а не такие вот формальности. Так или иначе нам периодически приходится сталкиваться с такими ситуациями. Главное помнить зачем мы надели бейдж и пришли сегодня на сутки в ремку...

Сегодня поговорим о "самодельных дженериках" в условиях наших стационаров. Попрошу сразу не закидывать автора говном тухлыми помидорами: все это не от лучшей жизни, а от бедности и неспособности руководтсва обеспечить наши клиники актуальными оригинальными препаратами/расходкой. Если у вас будут аналогичные примеры, welcome to комментарии, как грица.

🟢 Реместип (терлипрессин). Наш слон аналог буржуйского вазопрессина. Можно использовать при рефрактерном септическом шоке как ВТОРОЙ прессор. ВТОРОЙ означает что это лишь дополнение к богоподобному норадреналину. Если гемодинамика стабилизируется, мы первоочередно снижаем дозу вазопрессина, а не норадреналина. В SSC предлагают использовать вазопрессин как терапия второй линии.
❔Когда подключать второй вазо-ино -активный агент? Ну, прям однозначных данных на этот счет не находил, но в некоторых документах фигурировала доза НА выше 0.5 мкг/кг/мин.
❔Как подготовить препарат к введению? - 1 мг реместипа разводим до 50 мл NaCl 0.9% и ставим со скоростью 1 мкг/кг/ч, далее по стабилизации состояния пытаемся снизить дозу.
🚫 В РФ препарат не зарегистрирован как вазоактивный агент. По инструкции, может использоваться только в качестве терапии при массивных кровотечениях. Так что использовать лучше off-label.

🟢 Канеовит (витамин К1, фитоменадион). Наш ответ 🇷🇺🪆 более известному конакиону. Применяется при коагулопатях вызванных дефицитом витамина К в крови, при печеночной недостаточности, передозировке варфарина. Самостоятельно пользовался только оригинальным препаратом, но коллеги советуют 🤔

🟢 Комбинация антибиотиков с сульбактамом. Ну тут из разряда хосподи помоги пожалуйста я сейчас возьму чан с говном и волью в пациента ну и хоть бы помогло клебсиеллу убить, аминь. Начну издалека. У буржуев есть такие препараты как: meropenem-vabrovactam, sulbactam-durlobactam, ceftazidime-avibactam (этот и у нас есть, ZaVицефта). Значит вабро-, дурло-, ави- бактамы активны в отношении β-лактамаз. Последних всего 4 класса (A,B,C и D). Кхм, сейчас готовимся, будет короткий урок истории на 30 минут.
📖 Авибактам (который входит в состав Завицефты), из всех вышеперечисленных препаратов считается более усовершенствованным (не буду вдаваться в подробности, но если "пальцах" - то вовсе не чушпан, а настоящий универсамовский). Самое главное, авибактам активен в отношении β-лактамаз класса D (OXA 48) продуцентом которых может являться Klebsiella pneumoniae, в отличае от остальных "БАКТАМОВ". Но эта еврейская бактерия также может являтся продуцентом β-лактамаз категории класса В (New Delhi metallo-beta-lactamase). C которыми может справиться ТОЛЬКО такой антибиотик как АЗТРЕОНАМ и который, по иронии судьбы, может легко контриться всеми остальными β-лактамазами. Поэтому при получении уберрезистентной клебсы назначаем комбинацию Завицефты + Азнама (по факту нужен то препарат Азнам+Авибактам, но такого нет 😢).
❌ А теперь вернемся к шаманству. У нас в аптеках есть отдельно СУЛЬБАКТАМ. Бытует мнение, что простой отечественный Сульбактам=Авибактаму, но это не так (у него нет активности к β-лактамазам класса D (OXA 48). НО он активен в отношении β-лактамазам класса А и С, которые тоже могут быть у многих бактерий. Поэтому мы можем как бы "синтезировать" аналог забугорных meropenem-vabrovactam, sulbactam-durlobactam, ceftazidime-avibactam используя комбинациями меропенема/цефтазидима + азтреонама (стоит копейки) + сульбактама (стоит копейки). Насколько это эффективно - непонятно. Никаких исследований не проводилось и реально хотелось бы увидеть результаты, но... вы и сами все понимаете, пока приходится просто шаманить.

Вот такими полезными данными я хотел поделиться сегодня с вами, надеюсь вам зайдет, если у вас есть похожие "русские смекалочки" пишите их в комменты, добавлю в последующие посты 🫡

Сегодня рубрика "кулстори из ремки", грустная история 😢.

📖 Это был третий год работы реамематором в одной из столичных клинник. Лежал у нас дед с внебольничным пневмоном. Такой, хороший, я бы даже сказал pleasantly дед. Запомнился он своей харизмой, чувством юмора и вот такой прям вот душевной простотой. Деда особо не отсвечивал, пердел лежал себе в палате, кушал антибиотики, дышал кислородом, смотрел телек. И вот, однажды, бахнув кофейку и покурив сижку, я пошел смотреть на покемонов, следующим был тот самый дед. Зашел к нему в палату, поздоровался, спросил как у него дела. Дед был на пути исцеления: дышал без кислорода, анализы хорошие, активничал в пределах койки. Я уже собираюсь выходить из его бокса, как он вдруг говорит: "А вы знаете, док, у меня ведь сегодня День Рождения! 95 лет мне исполнилось!" Я посмотрел на табличку, висевшую на его кровати и правда, у него сегодня ДР. "Ну поздравляю, Patient_name!" И дальше, я спросил у него то, о чем жалею до сих пор: "Дедуль, ну ты это, какой подарок то на день рождения хочешь?" Я надеялся услышать что то типо: "Домой хочу побыстрее, к внукам, к правнучкам". Но услышал: "Эх, сынок, замучался я уже, совсем старый стал, одинокий... Сын уехал давно, меня уже не навещает, да и не звонит, у него своя семья... Чего хочу? Да я умереть сегодня хочу..." Честно говоря, меня немного шокировало его желание. Повторюсь, дед ни разу за все время не пожаловался о том какой он старый и немощный, он фуллтайм был на позитиве и энергии, а тут такое. "Да ты чего, дед! Ты же уже почти выздоровел! Пересать!" Дед на это молча улыбнулся и уставился в окно. Я ушел к следующему пациенту. Често, даже забыл об этом, сославшись просто на деменцию деда и не предал никакого значения. Зря. Дед через несколько часов начал задыхаться, зателел на ИВЛ, прессоры, все дела. По КТ - массивная ТЭЛА. Тромболизис не помог. Так вот это как расценивать? Подарок на ДР или случайность 🤔...