Техника в безопасности, часть 1
А давайте поговорим про то, как не навредить интервенциями?
У нас с вами в ACT много всяких упражнений на каждый процесс. У них очень понятная цель - нужно, чтобы клиент на собственном опыте попробовал, почувствовал как именно работает ACT. Вместо тысячи объяснений одно упражнение на "Разделение" и вот он понятный новый опыт как по-другому взаимодействовать с мыслями.

Ок, тут все хорошо. Но есть момент, когда становится очень не хорошо. Представим, что пришел к нам клиент, и на первой или второй встрече мы пробуем познакомить его с тем же "Разделением". Предлагаем закрыть глаза, представить ручей, листики на нем и как мысли ложатся на листики и уплывают. Закончили технику, клиент открывает глаза ииии....

1. Самый лайт, но тоже ничего хорошего. Клиент говорит "А у меня все плохо с воображением, я не смог представить ручей". Или "А у меня не было каких-то конкретных мыслей". Или "А я не понял / а у меня не получилось". Рискуем потерей контакта с клиентом, потерей времени на попытки объяснить "как должно было быть".
2. Посреди техники клиент начинает кричать на вас. Или рыдать взахлеб так, что вы не можете добиться ни слова от него. Что случилось? Столкнулся с травматичными воспоминаниями, дошел до гипервозбуждения и вылетел из окна толерантности. Рискуем потерять контакт, потерять клиента, вышибить клиента из его нормы на долгое время, потерять время на стабилизацию клиента.
3. Закончили технику и замечаете, что клиент замкнулся, лицо "замерзло", отвечает односложно "Не знаю, не понятно, все нормально". Не можете добиться каких-то конкретных эмоций или мыслей. Тоже самое - клиент столкнулся с травматичными воспоминаниями, но вылетел из окна толерантности в другую сторону - в гиповозбуждение, в диссоциацию. Также рискуем потерей контакта, огромная вероятность, что встречу можно заканчивать, дальше мы ничего не добьемся. Ну и также огромный риск вышибить клиента из его нормы на долгое время.
Как вам такое развитие событий после ручья и листиков? Меня - пугает.
Что делать, чтобы такого не было? Ниже разберем

#первые_шаги #безопасность #рабочий_момент

Техника в безопасности. Часть 2
Итак, мы можем столкнуться с особенностями восприятия клиента, непониманием, отвлечением и т.п.. И что хуже, можем столкнуться с разной силы болезненными/травмирующими воспоминаниями или триггерами. Которые могут вызвать непредсказуемую реакцию клиента. И много неприятных последствий.

Да, чем дольше мы работает с клиентом, тем больше мы его знаем и понимаем, куда идти надо с осторожностью. Но, поверьте, бывают клиенты, с которыми мы работаем, условно, полгода с прокрастинацией и отношениями, а через полгода внезапно клиент упоминает какую-то жесточайшую жесть из детства. И это не редкость.

Так вот, чтобы не наломать дров, нам нужные простые советские и понятные правила:

1. Информированное согласие перед техникой - "Я бы хотел, чтобы мы с вами сделали упражнение. Я попрошу вас представить ручей, по которому плывут листья и мы немного поиграем с этим образом, чтобы вы попробовали другой способ взаимодействия со своими мыслями. Что думаете?".
2. Глаза и поза. Очень важная фраза "Вы можете закрыть глаза или оставить их открытыми. Если глаза открыты, то попробуйте смотреть на одну нейтральную точку и немного расфокусировать взгляд". Тоже самое с позой, например: "Постарайтесь сесть прямо и вытянуть спину на столько, на сколько вам будет комфортно".
3. Просите замечать и сообщать о дискомфорте - "Если вы почувствуете какой-то дискомфорт, заметите, что с вами что-то происходит непонятное - обязательно сообщите мне".
4. Если клиент сообщает о дискомфорте, делайте паузу - если дискомфорт выдерживаемый, не нарастает, то мы можем предложить клиенту занять наблюдающую позицию, поисследовать и двинуться в процесс принятия. Потом можно вернуться к изначальному упражнению.
5. Чекайте состояние клиента. Где-то могут быть уместны простые вопросы "Как вы сейчас?", "Получается?" и т.п.. А где-то мы можем попросить описывать клиента что происходит с ним. Например, "Представьте себе ручей... Как он выглядит? Что есть на берегу?", "Какого цвета листья плывут по ручью?", "Попробуйте называть вслух те мысли, которые вы складываете на листики". В процессе замечайте изменения в интонации, позе, выражении лица. Если что - жмем на паузу и бросаем якоря, делаем все, чтобы клиент не вылетел в гипер/гипо возбуждение.

А теперь, кто хочет взять это в свою практику, тот может вспомнить свое самое используемое упражнение, остановится на 5 минут и подумать:
1. Как бы вы объяснили суть упражнения?
2. Какими словами объяснили про глаза и позу?
3. Какими вопросами чекали состояние клиента?
4. Как стабилизировали бы если что?

#первые_шаги #безопасность #рабочий_момент

Надеваем умную шляпу и выбираем цели терапии

Читали мы в Песочнице АКПН книгу Рамнеро и Торнеки "Основы человеческого поведения" и там есть интересное рассуждение, как выбрать цели терапии, как расставить приоритеты.

Авторы придумали несколько категорий поведения (а мы помним, что у нас в ACT цели терапии только поведенческие, да?), на которые можно ориентироваться. И чот я зацепился за них.

Первое и самое важное, что берем в работу не раздумывая ни секунды:
- Поведение опасное для клиента и/или окружающих. Это сразу красный флаг и в некоторых случаях повод отказать в работе - сначала профильный специалист, а потом уже психолог. У меня примерная такая фраза/объяснение припасено "То, что вы описываете (симптомы клиента) - это очень серьезно. Я бы хотел, чтобы вы проконсультировались у психиатра перед тем, как мы назначим следующую встречу. Без работы в тандеме с психиатром, я не могу взять на себя ответственность за безопасность терапии для вас."

Далее остальные категории уже без приоритетов:
- Центральное поведение - то, что влияет на большое количество областей жизни. (Например, раздражительность влияет и на отношения с друзьями, и с партнером, и с коллегами).
- Репродуктивное - вмешательство в одну область влияет на другую (улучшение контакта с ребенком уменьшит количество ссор с партнером).
- Предварительное условие - что-то, что создает предпосылки к изменениям (навыки ассертивного общения повышают шанс обсудить проблему и не разосраться с партнером).
- Поведение с высокой вероятностью изменений.
- Поведение по запросу клиента.
- Поведение, вызывающее страдания (например, руминации при депрессивной симптоматике)
- Поведение для долгосрочных изменений.
- Поведение ухудшающее качество жизни.

Вот такие мысли возникли:
1. Любая из возможных целей терапии будет соответствовать сразу нескольким категориям. Например, раздражительность, которая влияет на широкий круг общения, может быть и центральным поведением, и репродуктивным, и быть запросом клиента.
2. Цели могут меняться по мере развития контакта и навыков у клиента. Например, в начале работы очень классно когда одна из категорий цели то, что быстрее и проще всего изменить. Клиент видит быстрые изменения, терапевт видит - все радуются.
3. Есть смысл более подробно обсуждать цели с клиентами. Даже не сами цели, а что будет, если мы их достигнем. Когда мы конкретизируем и опишем вербально - создадутся новые реляционные связи. А еще можно уточнить, было ли когда-то у клиента похоже на желаемое будущее и это тоже даст новую связь с "там уже было, значит можно повторить".
4. Полезно время от времени поразмышлять - а как я выбираю цели терапии, а почему так, а как было бы эффективнее?

Как-то так :)

#цели_терапии

Обещал написать и написал!
Кому удобно читать не в телеге, читайте туть:
https://boosty.to/uteeffs_library/posts/5a980e5b-0b1a-4769-92a6-33020ff6ad2d

Как развернуть клиента к поведенческим целям
Ну что, котики, поговорим про нашу самую большую боль? В комментариях появился прекрасный вопрос - как подтолкнуть клиента к поведенческим целям, если он сфокусирован только на своих переживаниях ("за что мне все это", "почему у меня было такое детство", "в чем смысл" и т.п.).
Это, конечно, огромная тема и самый частый вопрос на супервизиях, каждый случай уникален, но есть несколько тезисов, которые можем обсудить.

Начнем с себя. Я, конечно же, сталкивался с такими кейсами и, конечно же, переживал. И задался вопросом, а чего я, собственно, переживаю?

Во-первых, сочувствие. Видеть боль, знать как можно ее изменить и бездействовать - тяжело. Во-вторых, ощущения собственной эффективности. Я же тоже человек, а человеки любят вкусный дофамин. А вкусный дофамин мы классно получаем, когда видим классный результат нашей работы. А если результата нет, то начинаем грустить, сомневаться в своем компетенции, злиться на себя, тревожиться и так далее.

И в таком состоянии что мы делаем (и я, и я!)? Начинаем грузить клиента техниками, метафорами, тормошить и даже директивничать. К чему это приводит? К сопротивлению клиента и ухудшению контакта. В худшем случае клиент просто бросит терапию и скажет всем знакомым, что психология это херня собачья. Нам это надо? Нам это не надо!

Ок, зафиксировали - излишние переживания о темпе терапии и содержании терапии могут привести к ошибкам в нашей работе.

Перейдем к клиентам. Почему нам, всем людям, свойственно страдать, а не делать? Потому что так устроен наш разум. К сожалению. Помните ACTовский термин "ум, решающий проблемы"?

Вот я испытываю тревогу, она говорит мне - "Никита, не пиши посты, напишешь глупость, все засмеют". Ум классно решает эту проблему, рука закрывает Obsidian и тянется к ютубчику. Включаю очередной дурацкий ролик, испытываю облегчение - я отвлекся от переживаний. Но не долго. Потом приходит чувство вины, тревога об упущенных возможностях. Потом приходят старые знакомые "Да что с тобой не так?", "Ты так никогда не...", "Почему я не могу просто взять и сделать?". Знакомо?

На этом примере видно, как разум фиксируется на дискомфорте и либо резко включает избегание, либо, если простым советским избеганием делу не поможешь, то начинает "решать проблему". Если хорошенечко обдумать, то станет лучше. А лучше не становится. Но разум не может по-другому. Ведь все остальные проблемы кроме эмоциональных можно решить избеганием или обдумыванием. Обожглись - отдернули руку, не нравится футболка - не носим, нужно приехать в незнакомое место - планируем маршрут.

И мы все в этой ловушке. И невероятно сложно увидеть и поверить, что проблема не в тревоге, не в грусти, а в том, как мы реагируем на эти эмоции. В том, что мы делаем или не делаем, когда погружаемся в размышления "за что мне все это и что со мной не так". Изнутри этой боли нет опции не думать о ней.

Ну и чем сильнее боль, тем сложнее. Поэтому нашим клиентам (И НАМ ТОЖЕ) так сложно вырваться из этого замкнутого круга из избегания и обдумывания.

Что же нужно, чтобы вырваться из этой адской карусели?
Первый и самый важный этап: безопасное пространство и доверие. Мы формируем его границами, валидацией, принятием и искренним желанием помочь и интересом к переживаниям клиента. Только когда клиент видит, что к нему и к его боли относятся с искренним состраданием, видит в терапевте опору и чувствует уверенность терапевта, что все может измениться - только тогда клиент готов к следующему шагу.

И только после этого наступает второй этап - наши интервенции, направленные на изменение фрейма. Техники и метафоры, которые позволяют клиенту увидеть этот замкнутый круг избегания/обдумывания, увидеть как это не помогает, как это мешает ему. Как, например, мне абсолютно не помогает писать посты моя личная адская каруселька из "Напишу глупость -> избегание в ютубчик -> обдумывание что со мной не так".

А третий этап - это навыки, как именно клиент может по-другому взаимодействовать со своими мыслями и эмоциями, чтобы весело и классно идти к своим ценностям и интересной и насыщенной жизни.

Так вот, самое главное, что я хотел тут сказать - первый этап может длится долго. Иногда очень долго. И это нормально. Особенно, если мы имеем дело с ПРЛ, ПТСР и другими интересными буквами. Не торопимся. Выдерживаем сами. Фокусируемся на валидации, легонько показываем неэффективность стратегий и подталкиваем к надежде.

Для этого этапа, кроме валидации и терпения, нам нужны всего две интервенции. Функциональный анализ поведения и "Волшебный вопрос".

#цели_терапии #первые_шаги

Кто-нибудь знает, как НЕ писать лонгриды? Я вот, похоже, не знаю. Вроде стараюсь коротко, но вжух и простыня текста🙃

Интересно, да? И снова у нас есть выбор, куда двигаться дальше. Можем обсудить почему для клиента важно "неспешно", "вкусно", "заботиться" и т.д.. Можем сказать так "Я обратил внимание, что у вас изменилась интонация, когда вы сказали "неспешно". Каким вы ощущали себя в этот момент? Каким прилагательным вы бы описали человека, который может позволить себе не спешить утром? Попробуйте примерить на себя, как вам быть таким человеком?" И это будет тропинка к ценностям.

Можем превратить в упражнение "Давайте представим все тоже самое, но тревога все-таки есть. На 4-5 баллов. Не сильная, но зудит. Где она будет ощущаться в теле? А можем ли мы дать ей место, погладить ее и все равно улыбнуться?"

Можем уточнить прошлый опыт - было ли уже похожее утро в рабочий день хоть раз и что на это повлияло. Тут мы можем найти какие-то уже существующие навыки клиента, которые можем усилить.

Можем превратить в цели: "Давайте подумаем, что можно сделать, чтобы завтрашнее утро хоть немного приблизилось к такому же прекрасному? И важно подумать, что может помешать". Например, клиент может решить не вскакивать сразу с кровати, а посидеть несколько секунд, ловя спокойствие. Может применить навыки разделения или принятия. Может завести второй будильник, который напомнит, что нужно вернуться в неспешность.

Получается, мы столкнули клиента с желаемым будущим, дали почувствовать какой он там классный, прикоснулись к ценностям. Заметили что мешает ему быть таким человеком и жить такой жизнью. И выбрали куда двигаться дальше - метафора про принятие, развитие навыков, планирование конкретных действий. Что-то одно из списка или несколько.

И да, никто не говорит, что все это нужно успеть за одну встречу.

#цели_терапии #первые_шаги #ценности

Кстати, не расслабляемся, это только первая часть моих размышлений про волшебный вопрос. Мне еще интересно вот что - есть же те, кому сложно даже в таком формате сформулировать "желаемое будущее". Так что будет продолжение

Встречайте первый платный пост на онлифанс бусти!

Делаю разбор протокола Фокусированного АКТ (тот, который лечим за 40 минут), прохожусь по каждому вопросу с воображаемым клиентом, показываю почему это полноценной АКТ в миниатюре и как с помощью этого протокола можно запланировать этапы терапии с любым клиентом.

Капец, конечно, две недели попыток, с третьего раза смог записать. Не осилил пока профессиональный софт, поэтому записал всрато через зум. В следующий раз будет лучше, честное слово 😁

Минутка сомнений
Мистер Скиннер (это он баловался с голубями и развил бихевиоризм до совершенства радикального бихевиоризма) пишет: "Только когда личный мир человека становится важным для других, он становится важным для него.".

Тут я возмутился. Первая мысль: "Чоооо за херня, мой личный мир это прекрасный сад и мне достаточно одного наблюдателя - меня". Но Скиннер не об этом. Я попал в ловушку языкового мышления. Зацепился за слово "важно", как за что-то однозначно правильное. И за повсеместный нарратив, что внутренний мир, эмоции и мысли - это что-то значимое. А тут что-то важное и значимое для меня ставится в зависимость от других. Возмутительно!

Но! Скиннер не об этом.

Представьте младенца. В его мире нет "папы" и "мамы". Есть какие-то люди, которые настойчиво повторяют "скажи папа, скажи мама, это мама, это папа". Ребенок рано или поздно повторяет "мама" и получает восторженное подкрепление.

Малыш пробует ходить падает, испытывает что-то неприятное, плачет, к нему подбегают родители и говорят "Ты упал! Ты ушибся, тебе больно". Так ребенок узнает что такое боль. Не физическая, а слово.

Малыш капризничает и слышит "У него плохое настроение". Так он узнает, что такое плохое настроение. И так далее.

Только в контакте с другими людьми в нашем разуме появляются термины, описывающие наши внутренние процессы. И, самое главное, - отношение к этим процессам. Плохое настроение - это плохо. Боль - это плохо.

Ловушка захлопнулась. Потому что любой живой организм избегает того, от чего ему плохо. И это работает примерно со всем, что нас окружает и что с нами происходит. Обжегся - отдернул руку, замерз - надел свитер и т.д.

Кроме внутреннего мира. С мыслями и эмоциями нельзя что-то сделать. Нет свитера, который спасет от мыслей. Внутренний мир как урчание в животе. Мысли и эмоции появляется по каким-то причинам. Потом уходят. Потом приходят другие. Как урчание в животе. И урчание в животе становится проблемой только тогда, когда мы решаем, что это плохо/стыдно, пытаемся избежать в людных местах, думаем, как же избавиться и т.п.

Так вот! В чем сомнения. А не является ли нарратив о важности внимания и чувствительности к внутренним переживаниям подкреплением для чрезмерной зацикленности на своих мыслях и эмоциях? Не знаю.

Если что, скрин из книги "Теория реляционных фреймов в клинической практике" Н. Торнеке

Еще накину веселья! Следите за руками, как ловушка окончательно захлопнется.

1. Значимые взрослые и социум уделают внимание внутренним переживаниям ребенка. Тем самым обучают ребенка замечать, называть, категоризировать и как-то относится к его внутренним переживаниям.

2. Чрезмерное внимание к внутренним переживаниям может сделать их чрезмерно значимыми и может вести к неадаптивным реакциям на свои эмоции. Ну вот это избегание всякое, да.

3. Мы не можем не уделять внимание внутренним переживаниям других людей, потому что это дает понимание. А это наша капец какая базовая потребность в когерентности, связности, понятности, объяснению. Мы, человеки, не терпим непонятного.

Ловушка захлопнулась.

Сопрем падающую стрелу у КПТшников!

В КПТ есть базовая техника для выявления убеждений о себе. Называется "Падающая стрела".

Суть простая - берем какой-то клиентский случай, берем оттуда неприятные эмоции и мысли и спрашиваем: "А если это действительно произойдет, то что это будет для вас означать? Как бы вы себя ощущали в этом случае?" Например "Если начальник действительно будет недоволен вашей работой, то что это для вас будет значить?"

Клиент отвечает, что это будет значить, что он такой-то. Например, "плохой сотрудник" Мы снова спрашиваем: "А если и это правда (сбудется), то что тогда, каким будете ощущать себя?". Через несколько таких кругов мы по идее должны добраться до какого-то главного страха, например "беспомощный", "ненужный" и т.д. Понять, что эта мысль наиболее болезненная не сложно - когда представляешь себя, ощущаешь себя ТАКИМ, становится неприятно. Так что может меняться и выражение лица и интонация.

По КПТшной науке дальше мы начинаем рационализировать, оспаривать эти убеждения и рано или поздно они должны замениться на новые убеждения о себе.

Но мы с вами юные бихеовиористы и контекстуально-поведенческие коты, поэтому знаем, что мозг не способен заменять выученное. Навык или вербально сформулированное правило, если им долго не пользоваться, убирается в архив, но в случае чего на ура оттуда распаковывается. Пэтому пытаться "заменить" мы не будем. Можем посчитать это "глубинное убеждение" правилом, частью негибкого представления о себе (процесс селф, точнее даже сэлф-контент) и учиться вместе склиентом по-другому реагировать на такие мысли и по-другому действовать в реальном мире.

А можем пойти дальше. Вот есть у нас правило "я беспомощный". Можем спросить "А каким должен быть?" и получим новое правило "А должен быть ВСЕГДА сильным, умелым, ловким и смелым".

Можем пойти еще дальше - "Когда вас захлестывает ощущение беспомощности, каким ощущается окружающий мир?" и получим ответ, например такой "Опасный, жестокий, несправедливый". И тут же можем уточнить, а каким же должен быть мир и получить ответ "ВСЕГДА плюшевый как зайчики в магазине игрушек".

Понимаете, да? Наш разум требует какого-то очень правильного, совершенного и, конечно, же недостижимого мира и себя. А как только сталкивается с заметным несовершенством отбрасывает в "ну все, я теперь беспомощный, а мир ужасный".

Что мы сможем делать с этим дальше:
- Посмотреть как меняется поведение клиента, когда на него влияют эти правила.
- Изучить, может ли поведение, управляемое этими правилами, отдалять его от чего-то важного? Что клиент перестает замечать?
- Разобрать ситуации, связанные с этими правилами, как себя вел клиент и обсудить как бы он хотел себя вести и каким бы хотел быть?
- Обсудить можно ли всегда и во всем быть никчемным? А всегда и во всем быть проактивным? Раздвигаем границы ригидного селф!
- Придумать названия для этих правил (смешные или серьезные, главное, чтобы они помогали разделению, а не слиянию)
- Попросить описать что клиент чувствует, прикасаясь к мыслям о "бесполезности и никчемности", что происходит с телом, занять наблюдающую позиции и выдерживать эти эмоции.
- Попросить замечать когда в повседневной жизни эти правила включаются, с какими мыслями и эмоциями они обычно связаны, какие есть триггеры и факторы уязвимости.
- И так далее.

👇 ниже про безопасность, не пропускаем

#техника #селф #тащим_техники

☝️
БЕЗОПАСНОСТЬ
Техника не самая мягкая, как вы увидели. Мы резко погружаем клиента в неприятные переживания, чтобы быстро получить болезненные правила, которые часто управляют им. Это больно. Это может вызвать самые разные неприятные реакции. Безопасность клиента важнее всего - поэтому оценивайте уместность применения этой техники. Не забываем про информированное согласие, клиент должен понимать что мы сейчас будем делать и дать свое согласие.

Я сам использую. Но редко и когда уверен в стабильности клиента. И точно не буду использовать в работе с травмой на первой фазе. На протяжении техники внимательно наблюдаю за реакциями и готов прерваться в любой момент и бросать якоря, дышать и т.п.
Как ее сделать более лайтовой? Разбить на кусочки, растянуть на несколько встреч. Можно попробовать обсуждать в третьем лице - "А как ты думаешь, человек, который уверен, что не справился, провалился, как он себя ощущает?". Если получилось, тут же можно подключить сострадательную часть - "А что ты чувствуешь, представляя такого человека? Что бы ты хотел ему сказать? Как бы хотел поддержать?".

Ну как вам? Если есть идеи, как еще можно смягчить технику, пишите!