Было время, когда в лист назначений долго лежащим пациентам можно было недрогнувшей рукой написать "50 мл коньяка за ужином" пару раз в неделю.

#медицина #реально #армия
Медкомиссия по приему слушателей в военные академии.
Офицер имеет проблемы со зрением и не годен в военный вуз.
- А что можно сделать?
- Ничего. Даже если я напишу, что всё хорошо, там будет ещё одна комиссия, вас проверят, и мне прилетит привет оттуда.
- Там я договорюсь, у меня там знакомые.
- Вряд ли. У вас проблема такая, что лучше дослужить и по заболеванию уволиться потом со льготами. Зачем лезть в вуз?
- Я хочу на западе служить.
- Служите здесь. Я напишу, как есть.

Пауза.
- Тогда я напишу в прокуратуру, что вы просили денег за хорошее заключение. Доказать не докажу, а говном измажу. А вдруг и повезет.
Врач поднимает глаза, потом стучит пальцем по смартфону на столе:
- Вы не первый такой. Диктофон.
- Сука, - скрипит зубами офицер. Молча забирает карту и уходит. Врач переворачивает смартфон, который сел давно, потому что забыл зарядить, лезет в стол за зарядником, тихо матерится, включает.
- Сам ты сука. Следующий!..

Ремейк - это когда приходишь в больницу уже с анализами, а тебе говорят: "Нет, надо у нас переделать".

​​Как показали результаты глобального исследования в 2018 году, число людей, погибших при съемках рискованных селфи в период с октября 2011 по ноябрь 2017 год, достигло 259. Основные места гибели - в горах, за рулем и на высотных зданиях.
На моей памяти - падение руфера с Грузинской церкви в С.-Петербурге в 2016 году, я тогда был там на учёбе. Работали с ними 2 бригады хирургов в противошоковой операционной ВМедА в течение 11 часов. Все равно погиб. Хотел сделать селфи на куполе церкви.
Думайте, прежде чем куда-то лезть ради селфи. Иначе жизнь будет красивая, но короткая.

​​"Палец - это глаз хирурга" (с)
С этой позиции ректальное пальцевое исследование приобретает какой-то новый смысл...

​​Один мужик поругался с бабой своей. Вдрызг. Мол, сука ты и все такое.
А потом схватил охотничье ружье, которое дома было, и засадил себе из него в сердце. Но ружье было длинным, стрелять было неудобно, угол не тот оказался. И вынес он себе вместо сердца кусок грудной клетки вместе с частью легкого.
Привезли его домой - оказался он живой (с)
Доставили в госпиталь, рихтанули там напильничком в нужных местах, рубаночком, лобзиком... Короче, сразу не помер. Но развилась жуткая эмпиема плевры - скажем так, большой гнойник от огнестрельной раны. С переходом в сепсис.
Помирать к тому времени мужик сильно перехотел - да и жена вроде бы тоже ссориться с ним перестала, передачки там всякие, минералочка, памперсы и прочие аксессуары. Вплоть до икон и батюшки.
И представляете - купировали сепсис!!!
Но. Пока чувак болел легкими, посадили его на аппарат. На трахеостому. И сформировался у него от трубы пролежень в трахее. Жилось ему с этим пролежнем совсем не весело. Для того, чтобы полечить его получше, перевели его в ЦВКГ им. Бурденко.
И там у них он на столе от кровотечения из какой-то артерии вблизи места оперативного вмешательства - умер.
Суть - никогда не поймешь, от чего умрешь, даже если стреляешь в сердце.
PS - перечитал; ну прям Зощенко.

Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 22.10.2013 №59 о профилактике столбняка.

"7.3. Экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, обморожениях и ожогах (термических, химических, радиационных) второй, третьей и четвертой степеней, проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта, прободениях (при хирургических операциях на желудочно-кишечном тракте в стационарах экстренная профилактика не проводится), внебольничных абортах, родах вне медицинских учреждений, гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах, остеомиелитах, укусах животными.
Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 дня с момента получения травмы".

Не удивляйтесь, если хирург в травмпункте предлагает вам вакцинацию или просит написать отказ (по возрасту, по противопоказаниям или по религии) - это очень важный приказ, за невыполнение которого могут вполне реально наказать.
Я понимаю, что при обсуждении столбняка разговоры идут на уровне "Кто что из последнего о столбняке читал", но с развитием антивакцинаторского движения уже и столбняк поднял голову. Количество матерей, гордо произносящих "Нам ничего не надо, мы не делаем прививки, давайте напишу отказ", не то чтобы растет, но точно не уменьшается.

CDC около года назад рассказал о случае заболевания столбняком у 6-летнего ребенка,
Ребенок идейных антипрививочников в 2017 году поцарапал лоб и заболел. Его лечили 57 дней, из них 47 в интенсивной терапии. Это обошлось в $811,929 - гигантская на мой взгляд сумма. Выписавшись из больницы, родители продолжили свою антиваксерскую деятельность.
"The family declined the second dose of DTaP and any other recommended immunizations" - послали всех нахрен и не стали делать ни повторную иммунизацию от столбняка, ни какие-либо другие прививки.

Поэтому, думаю, стоит немного расширить про столбняк.
Оказывается, есть факты того, как травмпункт и поликлиника перекладывают обязанность вакцинации друг на друга, мотивируя то отсутствием анатоксина, то сложными схемами введения, то обязательным тестом на напряженность иммунитета.

Всё это чушь, лень, свинство и незнание руководящих документов. Вы не помните, когда делали прививку? Вы автоматически рассматриваетесь, как непривитый. И всё. О чем тут еще спорить, какие анализы делать?
По обозначенному в предыдущем посте постановлению №59 пациенту вводят 1,0 анатоксина и 3000 МЕ сыворотки, если только это не ребенок до 5 мес (тогда лишь сыворотка), или ребенок до 18 лет или военнослужащий, в том числе бывший (тогда анатоксина можно 0,5 без сыворотки).
Все, кто получил эту иммунизацию, через 6-12 месяцев должны пройти повторную - 0,5 противостолбнячного анатоксина.

Нет анатоксина, нет сыворотки? Проблемы организации в данном случае, жалуемся, требуем.
Вот выписка из того 59 приказа: "7.6. Ответственность за своевременность и полноту проведения экстренной профилактики столбняка несет медицинский работник, оказывающий медицинскую помощь при травме". Кто взялся вами заниматься при обращении - тот и крайний.

В России с 2002 по 2012 год столбняком заболели 213 человек (8-35 в год), 70 случаев — с летальным исходом. Вроде невеликие цифры. Не впечатляет? А вот CDC считает, что в мире регистрируется только 10% от всей истинной заболеваемости, а в Америке лишь каждый второй.

И в заключение о неблагоприятных реакциях (как же без них).
Введение анатоксина только изредка вызывает значимую реакцию - гиперемию и уплотнение в месте введения, субфебрилитет и недомогание. Абсолютных противопоказаний к введению анатоксина нет.

​​"Помешивая чай в кружке Эсмарха ложечкой Фолькмана, он не забывал переворачивать котлеты на сковороде лопаткой Буяльского..." (с)
Ну красиво же всё это называется. Помните, есть примета, что стоит упомянуть кого-то, как он в гробу переворачивается?)) Бильрот, Кохер, Микулич, Фёдоров, Сигал, Фарабеф, Эллис - нелёгкая им судьба досталась. Каждый день их поминают в каждой операционной.

​​"...Один из томских хирургов, впоследствии профессор - Б. Альперович, в 80-е годы ХХ века написал докторскую диссертацию, которая называлась «Инородные тела в брюшной полости». Он изучил опыт 252 повторных операций по удалению инородных тел, основная масса из которых — салфетки и тампоны. Но в шок привело то, что в одном случае забытым оказался перстень, а в другом — очки! Как это произошло, объяснить невозможно. Официальный оппонент на защите академик Борис Петровский в своем выступлении сказал: «Я теперь на всякий случай буду советовать своим хирургам, пересчитывать друг друга после операции»...

Как-то раз пришлось на операции заново раскрывать уже почти зашитый живот, потому что возникли сомнения в пересчете тампонов. В животе не нашли. Пересчитали. Оказался в тазу - один внутри другого. Как - никто не понял.
В гнойной уже хирургии несколько раз находил салфетки в ранах (один из случаев описан в "Бестеневой лампе").

На учебе в госпитале Бурденко в 2005 году мне довелось подержать в руках немецкий рентгенконтрастный перевязочный материал. В каждый шарик, салфетку и тампон была вшита контрастная нить, которую можно увидеть на рентгене в случае чего. Ничего подобного в моей хирургической работе я более не видел ни в военной медицине, ни в гражданской.

#хватитогрустном
Мрачный хирург с жуткого похмелья ведет прием.
Заходит маленький мальчик, показывает царапину на пальце.
Хирург смотрит на пинцеты, зажимы, тупферы, флаконы с перекисью и хлоргексидином, потом на мальчика и его царапину, подносит палец ко рту, резко выдыхает на него: "Ххаа!", заклеивает пластырем, выставляет мальчика в коридор и кричит:
— Следующий!

​​Корпорация «Бросай курить» рекомендует воздержаться от курения в постели.
Потому что люди горят лишь немного хуже матрацев, диванов и прочей обстановки.

Такие ожоги отличаются максимальной глубиной - чаще всего их получают в состоянии отличной анестезии алкоголем. Или - были и такие случаи - их получают пациенты после инсультов, которые курят в постели, а потом не чувствуют, как горят, или просто не в состоянии исправить положение вследствие парезов или параличей.
Так же для этих ожогов характерны отравление продуктами горения и ожог дыхательных путей - пострадавший долгое время лежит фактически в очаге и дышит дымом и горячим воздухом.

То есть пациенты, сгоревшие подобным образом, почти всегда идут в категории тяжелых и крайне тяжелых и запросто могут умереть. Как от септических осложнений, так и от обострений всевозможных хронических заболеваний.

Причинно-следственные связи в армии очень своеобразные

​​Модное слово - бэкстейдж. У фотографов оно в ходу.
Много лет назад, в 1995 году, на кафедре в N-ской больнице нас отвели в операционный блок. Деталей не помню. Помню какую-то линию - то ли желтую, то ли красную - отделяющую зону, куда входят только уже помытыми и переодетыми. И перед линией сбоку в стене дверь в раздевалку.
В раздевалке несколько шкафчиков. Брошенные поверх открытых дверок рубашки, брюки. Кроссовки чьи-то.
И посредине - кресло. Типа стоматологического. А возле кресла капельница с гемодезом. В бутылке на донышке немного осталось. Игла в колпачок, шланг закинут наверх. Похмелье, прокапался, переоделся, в операционную.

Этот бэкстейдж я запомнил на 25 лет. Слишком уж символично. Но, говорят, тогда время было другое. Тогда врачи пили как не в себя.
Помню, на учебе в Москве рассказывали про Сиваша, травматолога, что изобрел протез тазобедренного сустава. Он, когда стал знаменитым, ездил по миру и показательно оперировал. Но пил к тому времени безбожно. Выпивал прямо перед операцией, входил в операционную, там ему всё ассистенты уже раскрывали, он одним ударом вколачивал протез в бедренную кость и уходил. Потому что если бы чуть подзадержался - то развезло бы...

- Доктор, а вы могли бы работать после бутылки водки?
- После бутылки? Смог бы.
- А после двух?
- После двух? Ну... Смог бы.
- А после трех?
- Ну я ж работаю!

​​Сегодня мне скинули очень "жирный" пост одного ярого антивакцинатора. Содержание поста - перечисление состава вакцин на предмет наличия ядов и консервантов. Это, конечно, вечная тема с упоминанием ртути, фенола, алюминия и много чего ещё. Автор советует "включить мозг и изучить проблему".

Например, формальдегид для него - "нейротоксический, канцерогенный яд, используется для бальзамирования трупов... В вакцинной дозе содержится 500 мкг/мл формальдегида".
Что ж, давайте вспомним, что в мире производится ежегодно более 21 млн. тонн формальдегида. Его промышленное изготовление и широкое индустриальное применение (синтетические смолы, строительные, текстильные, резинотехнические, бумажные материалы на их основе, процессы синтеза, дезинфекции и консервации, а также атмосферные промышленные и транспортные выбросы и т.п.) сделали формальдегид постоянным компонентом вдыхаемого воздуха (правда, в воздухе он не особо ощущается из-за достаточно низкой концентрации - в атмосфере сельской местности его содержание ниже 0, 001 мг/м3, а в городах – ниже 0,02 мг/м3). В атмосфере закрытых помещение его больше, обычно 0, 02 – 0, 06 мг/м3, именно поэтому были проведены исследования на предмет его профессиональной вредности.

К 2006 г. Международное агентство по изучению рака ВОЗ пришло к выводу – продолжительное вдыхание паров формальдегида достоверно повышает риск редко встречающегося назафарингиального и назасинусного рака.
На этом основании формальдегид формально причислен к канцерогенам.

Но.

Формальдегид – это абсолютно нормальный физиологический метаболит тканей человека. Его всегда можно обнаружить в крови (до АКДС-вакцинации) в концентрации не менее 2 – 3 мкг/мл, а в моче – 12 – 13 мкг/мл.
С вакциной АКДС водится 40-60 мкг, т.е. в 20-30 раз меньше, чем физиологическое содержание в крови. При одномоментном введении трех вакцин (АКДС + Акт-ХИБ + Имовакс Полио), что нередко практикуется, суммарная доза формальдегида составит 52,5-72,5 мкг (АКДС - 40-60 мкг, Имовакс Полио — 12,5 мкг, Акт-ХИБ не содержит формальдегида), что также значительно ниже физиологического уровня.
Время полужизни формальдегида в плазме крови – 1 мин.

Вы спросите - зачем его добавляют в вакцины, если вокруг него такая нездоровая шумиха?
Формальдегид добавляют в растворы бактериальных экзотоксинов – дифтерийного, столбнячного и других – для их обезвреживания. Остаточный формальдегид (100 мкг на дозу вакцины) гарантирует, что токсичность анатоксина не вернётся.
Присутствие формальдегида в концентрации ниже физиологической исключает канцерогенность вакцины.
(для изучения первоисточника ищем IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Human 2006, Volume 88)

Если посмотреть на график вакцинации первых двух лет жизни, то практически всегда можно сказать, что какая-то проблема со здоровьем - если она случилась - случилась после вакцинации.

"Ребенок сломал ногу сразу после вакцинации"
"Девочка упала с дерева после вакцинации".
"Мальчик уронил на себя кастрюлю с кипятком после вакцинации".

Больше, больше трэша. Вакцинация - это волшебное слово, накидывающее трафик новостным сайтам.

Как правильно попасть в ожоговое отделение, поджигая машину бывшего.

​​«Зачем в прививках алюминий? Хотите убить наших детей?» - спрашивают нас антивакцинаторы и их колеблющиеся сторонники.
Отвечаем.

Алюминий, гидроксид или метафосфат которого содержится в дифтерийно-столбнячно-коклюшной, гриппозных, гепатитных А и В, против гемофильной В инфекции, папилломавирусной, пневмококковой, сибиреязвенной, боррелиозной и комбинированных с перечисленными компонентами, используется в качестве иммуноадъюванта для депонирования и стимуляции иммунного ответа.
(Иммуноадъювант – вещество, призванное усиливать иммунный ответ, поскольку в вакцинах используются убитые или ослабленные микроорганизмы или вообще их компоненты, на которые организм может даже не отреагировать).

Оба соединения почти нерастворимы и не ионизируются в водных растворах, а их гели структурированы в частицы, которые пассивно не проникают в лимфатические и кровеносные капилляры, но в тканевой жидкости хелатируется лимонной, молочной и малеиновой кислотами, транспортируется с ними в кровоток, а из крови выводятся с мочой (хелатирование - это тип связи ионов и молекул с ионами металлов, в связанном состоянии они транспортируются к месту назначения).

Кроме того, они постепенно выводятся из места внутримышечной инъекции гранулоцитами, гистиоцитами и макрофагами. Существует давно известный механизм транспортировки чужеродных частиц микро- и макрофагами через кровоток в капиллярную систему малого круга, затем в лёгочные альвеолы и далее в слизь нижних дыхательных путей, которая, в конце концов, проглатывается. Другой путь фагоцитов, нагруженных гидроксидом алюминия: капилляры печени – желчь – кишечник.

То есть, как вы поняли из предыдущих 2 абзацев, алюминий покидает организм вполне законными и не опасными путями.

Доза адсорбированной вакцины может содержать 0,85 – 1,25 мг гидроксида алюминия. Важнейшее обстоятельство фармакологии гидроксида или метафосфата алюминия – их ничтожная биодоступность (доля алюминия, введённого в виде нерастворимого соединения, поступающая в кровоток). При внутримышечном введении она не более 0,002%. В норме у человека в крови (больше всего в эритроцитах) содержится около 5 нг/мл алюминия. Иммунизация адсорбированными вакцинами повышает его содержание всего на 0,8%. К тому же, в мозгу по сравнению с почками, печенью и селезёнкой, алюминия накапливается меньше всего.
Это исключает даже минимальный добавочный нейротоксический эффект, обусловленный вакцинацией.

Антипрививочники чаще всего подменяют понятия – они приписывают вакцинации существование растворимых (!) примесей алюминия (хлорид, фторид, нитрат, сульфат и др.) в воде, на которой готовят растворы для парентерального питания или гемодиализа. С ними, например, связывают синдром диализной энцефалопатии, обусловленный нейротоксичностью алюминия. Но, как выяснилось, она не проявляется при вакцинации.
Нейротоксические эффекты гидроксида или метафосфата алюминия, содержащегося в адсорбированных вакцинах – это исключительно мифология.

И ещё немного об иммуноадъювантах.
Гидроксид и фосфат алюминия применяются в качестве иммуноадъювантов более 70 лет, и лучше их как способа доставки антигенов к клеткам иммунной системы нет. В последнее десятилетие стали пользоваться эмульсией масло в воде. Масло - сквален, биоразрушаемое растительного происхождения, с двумя эмульгаторами противоположного действия. Это мощный иммуноадъювант в гриппозных вакцинах. Всё остальное, включая полиоксидоний, заметно слабее.

#письма
Когда-то моего деда попросили помочь написать книгу о войне. И он писал письма одному автору, вспоминая военные будни. И мама моя нашла эти письма - почему-то не все их он отправил.
Сейчас их читаю я.

«…Было это на опушке леса под Злочевым, когда шли бои за «оседлание» Львовского большака и окружение Бродской группировки немцев. Это там, где мы хоронили Артёма Айрапетовича Саркисяна и операционную сестру Аню. На гражданской панихиде выступал ты и я. Ты поехал на захоронение, а я опять пошёл в перевязочную, куда был доставлен молоденький лейтенант с раздробленной голенью и коленным суставом. Осмотрев ногу, я увидел, что без ампутации не обойтись, о чем и сказал раненому. Он посмотрел на то, что осталось от ноги и расстроился до слёз, и начал говорить не о себе, а о том, как будет расстроена мама. Он очень просил ампутировать как можно ниже и самое главное, чтобы не умер в наркозе.

Его мы успокоили, дали наркоз (эфирный наркоз давала Зина Борисова), и уже в конце операции вдруг остановилось дыхание, но пульс сохранился. Мы все были ошеломлены этим, потому что больной как бы предчувствовал это, а мы не приняли должных мер для предотвращения осложнений. Пока я заканчивал операцию, Зина начала искусственное дыхание, которое мы делали попеременно более двух часов. Все были мокрые от пота, градом катившегося по лицу, усталости в это время мы не замечали. Спокойно вздохнули мы только тогда, когда наступило эффективное дыхание. Только отправив больного в эвакоотделение, мы почувствовали, что устали. Не хотели двигаться, наступило моральное и физическое опустошение. Но нам не дали долго находиться в этом состоянии. Поступила команда сниматься. И этот новый сильный раздражитель вывел нас из состояния прострации.

Верх взял привычный ритм сборов, и впереди замаячила возможность в пути «покимарить». Но для меня это оказалось невозможным, так как за двое суток непрерывной работы я так переутомился и был взвинчен, что когда сел в кабину, то не мог сидеть спокойно. Подошвы горели, ногами все время приходилось двигать, всё время менять положение тела. Сидеть в машине оказалось значительно мучительнее, чем работать, и так я промучился до следующей остановки МСБ. А остановились мы где-то за Львовом по дороге на Перемышль.

Вот из всех приведённых примеров вытекает одна философия: медицинский работник, делая своё дело, не думает о себе, о своём благополучии, о своих удобствах, о своём отдыхе, а думает о том, чтобы облегчить страдания доверившихся ему людей. Медицинские работники всё время живут сопереживанием со своими пациентами, и это даёт им силу, нравственную и физическую, для того чтобы бороться за жизнь больного столько, сколько этого потребуют обстоятельства. Ведь даже самый закоренелый эгоист, выслушав те просьбы, которые выслушали мы от молодого лейтенанта, забудет о себе и станет, не жалея сил, делать всё, чтобы остановить смерть, и не потому, что боится кары административной. В той обстановке всё можно было описать гладко, свалив на тяжесть состояния больного и оперативную обстановку.
Вот из последнего примера совершенно ясно, что борьба медиков за жизнь и здоровье больных связанна с постоянной самоотверженностью, забвением своих собственных интересов, а у хирургов особенно, так как у них это протекает остро, ограничено во времени, а стало быть, с особо сильными раздражителями. Недаром, по статистике, из всех групп медицинских работников самая короткая продолжительность жизни у хирургов.
И вот ещё одно жизненно наблюдение. Людям своё здоровье менее дорого, чем удовольствия. Труд артиста, который приносит удовольствия, оценивается значительно выше, чем спасение жизни…»