При болях в животе я объясняю пациентам одну простую вещь: сама по себе находка гастрит на ФГДС очень плохо объясняет боль.
Слизистая может выглядеть воспалённой, а человек ничего не чувствует.
И наоборот ФГДС почти идеальная, а после еды живот болит так, что жить мешает.
Почему?
Потому что ЖКТ в первую очередь реагирует не на слово в заключении эндоскописта, а на стимулы.
Условно их удобно разделить на две большие группы: механические и химические.
1. Механические
Самый очевидный - растяжение.
Съели большую порцию, желудок растянулся, его стенка должна нормально расслабиться и вместить пищу.
У здорового человека желудок может довольно сильно увеличиться в объёме практически без неприятных ощущений.
Но если нарушена аккомодация или повышена чувствительность, обычная порция начинает ощущаться как переполнение, давление, тяжесть, боль.
Это намного ближе к механизму функциональной диспепсии, чем поверхностный гастрит.
С кишечником похожая история.
Газ сам по себе не всегда является проблемой.
У двух людей может быть примерно одинаковое количество газа, но один вообще ничего не почувствует, а второй будет лежать с ощущением, что живот сейчас разорвётся.
Потому что имеет значение не только сколько газа, но и как растягивается кишка, как этот газ распределяется, как продвигается содержимое и
насколько чувствительна кишечная стенка к растяжению.
Поэтому вздутие не обязательно слишком много газа.
Чаще всего газа обычное количество. Просто нервная система слишком хорошо его слышит.
2. Химические стимулы
Здесь интересно.
ЖКТ умеет чувствовать не только давление, но и химический состав содержимого.
Например, кислота.
Попадание кислоты туда, где её воздействие чрезмерно или где повышена чувствительность рецепторов, может активировать кислоточувствительные и ноцицептивные пути.
Отсюда жжение, боль, неприятные ощущения.
Но далеко не всё определяется кислотой.
Жиры могут замедлять опорожнение желудка, усиливать чувство насыщения, стимулировать выделение холецистокинина и повышать чувствительность ЖКТ к растяжению.
Поэтому человек может говорить:
«Я нормально переношу небольшую порцию, но после жирного мне становится ужасно тяжело».
И дело не в желчном пузыре или поджелудочной.
Есть желчные кислоты.
Если их слишком много попадает в толстую кишку, они стимулируют секрецию воды и электролитов и ускоряют моторику.
Результат - жидкий стул, иногда спазмы.
Есть FODMAP.
Это плохо или не полностью всасывающиеся короткоцепочечные углеводы.
Они повышают осмотическую нагрузку в тонкой кишке, а затем активно ферментируются бактериями, образуется газ, увеличивается растяжение кишечника.
Химический стимул постепенно превращается в механический.
Есть капсаицин из острой пищи.
Он активирует TRPV1-рецепторы, те самые пути, которые участвуют в восприятии жара и боли.
Симптом определяется не только силой раздражителя, но и чувствительностью системы, которая этот раздражитель воспринимает.
Можно иметь немного газа и сильную боль.
Можно иметь огромное количество газа и ничего не чувствовать.
Можно иметь минимальный рефлюкс и выраженную изжогу.
Можно иметь эрозии желудка и вообще не знать об их существовании.
Поэтому в функциональной гастроэнтерологии все сложнее:
не: Что там воспалилось?
а: Какой стимул вызывает симптом и почему нервная система ЖКТ воспринимает его именно так?
Слизистая может выглядеть воспалённой, а человек ничего не чувствует.
И наоборот ФГДС почти идеальная, а после еды живот болит так, что жить мешает.
Почему?
Потому что ЖКТ в первую очередь реагирует не на слово в заключении эндоскописта, а на стимулы.
Условно их удобно разделить на две большие группы: механические и химические.
1. Механические
Самый очевидный - растяжение.
Съели большую порцию, желудок растянулся, его стенка должна нормально расслабиться и вместить пищу.
У здорового человека желудок может довольно сильно увеличиться в объёме практически без неприятных ощущений.
Но если нарушена аккомодация или повышена чувствительность, обычная порция начинает ощущаться как переполнение, давление, тяжесть, боль.
Это намного ближе к механизму функциональной диспепсии, чем поверхностный гастрит.
С кишечником похожая история.
Газ сам по себе не всегда является проблемой.
У двух людей может быть примерно одинаковое количество газа, но один вообще ничего не почувствует, а второй будет лежать с ощущением, что живот сейчас разорвётся.
Потому что имеет значение не только сколько газа, но и как растягивается кишка, как этот газ распределяется, как продвигается содержимое и
насколько чувствительна кишечная стенка к растяжению.
Поэтому вздутие не обязательно слишком много газа.
Чаще всего газа обычное количество. Просто нервная система слишком хорошо его слышит.
2. Химические стимулы
Здесь интересно.
ЖКТ умеет чувствовать не только давление, но и химический состав содержимого.
Например, кислота.
Попадание кислоты туда, где её воздействие чрезмерно или где повышена чувствительность рецепторов, может активировать кислоточувствительные и ноцицептивные пути.
Отсюда жжение, боль, неприятные ощущения.
Но далеко не всё определяется кислотой.
Жиры могут замедлять опорожнение желудка, усиливать чувство насыщения, стимулировать выделение холецистокинина и повышать чувствительность ЖКТ к растяжению.
Поэтому человек может говорить:
«Я нормально переношу небольшую порцию, но после жирного мне становится ужасно тяжело».
И дело не в желчном пузыре или поджелудочной.
Есть желчные кислоты.
Если их слишком много попадает в толстую кишку, они стимулируют секрецию воды и электролитов и ускоряют моторику.
Результат - жидкий стул, иногда спазмы.
Есть FODMAP.
Это плохо или не полностью всасывающиеся короткоцепочечные углеводы.
Они повышают осмотическую нагрузку в тонкой кишке, а затем активно ферментируются бактериями, образуется газ, увеличивается растяжение кишечника.
Химический стимул постепенно превращается в механический.
Есть капсаицин из острой пищи.
Он активирует TRPV1-рецепторы, те самые пути, которые участвуют в восприятии жара и боли.
Симптом определяется не только силой раздражителя, но и чувствительностью системы, которая этот раздражитель воспринимает.
Можно иметь немного газа и сильную боль.
Можно иметь огромное количество газа и ничего не чувствовать.
Можно иметь минимальный рефлюкс и выраженную изжогу.
Можно иметь эрозии желудка и вообще не знать об их существовании.
Поэтому в функциональной гастроэнтерологии все сложнее:
не: Что там воспалилось?
а: Какой стимул вызывает симптом и почему нервная система ЖКТ воспринимает его именно так?
❤4🔥3👏2
Forwarded from ИИ Суперсила
Промпты становятся врачебным навыком: российских медиков хотят официально учить работать с ИИ
Совет по профессиональным квалификациям в здравоохранении разработал проект трудовой функции медицинских работников по использованию искусственного интеллекта (ИИ). Документ довольно подробный: в нем прописаны 12 трудовых действий, 14 необходимых умений и 14 знаний. Цель — стандартизировать работу медиков с ИИ-инструментами, передает Vademecum.
Причем речь уже не просто об абстрактной «цифровой грамотности». Медработник должен уметь правильно формулировать запросы к ИИ, задавать контекст, ограничения и формат ответа, обезличивать медицинские данные, а затем проверять результат: искать фактические ошибки и предвзятость, сопоставлять ответ с клиническими рекомендациями и первоисточниками.
Отдельный блок посвящен безопасности. Проект предполагает информирование пациента об использовании ИИ и возможности отказаться от такой технологии. А ответственность за решения остается за человеком: ИИ предлагается использовать как вспомогательный инструмент, а не как замену профессионального медицинского решения.
Так что работа с нейросетями постепенно может превратиться из личного навыка продвинутого врача в формализованную профессиональную компетенцию. И особенно показательно, что врачу предлагают учиться не только формулировать правильные запросы для ИИ, но и сомневаться в его ответах — искать ошибки и обязательно перепроверять информацию.
Совет по профессиональным квалификациям в здравоохранении разработал проект трудовой функции медицинских работников по использованию искусственного интеллекта (ИИ). Документ довольно подробный: в нем прописаны 12 трудовых действий, 14 необходимых умений и 14 знаний. Цель — стандартизировать работу медиков с ИИ-инструментами, передает Vademecum.
Причем речь уже не просто об абстрактной «цифровой грамотности». Медработник должен уметь правильно формулировать запросы к ИИ, задавать контекст, ограничения и формат ответа, обезличивать медицинские данные, а затем проверять результат: искать фактические ошибки и предвзятость, сопоставлять ответ с клиническими рекомендациями и первоисточниками.
Отдельный блок посвящен безопасности. Проект предполагает информирование пациента об использовании ИИ и возможности отказаться от такой технологии. А ответственность за решения остается за человеком: ИИ предлагается использовать как вспомогательный инструмент, а не как замену профессионального медицинского решения.
Так что работа с нейросетями постепенно может превратиться из личного навыка продвинутого врача в формализованную профессиональную компетенцию. И особенно показательно, что врачу предлагают учиться не только формулировать правильные запросы для ИИ, но и сомневаться в его ответах — искать ошибки и обязательно перепроверять информацию.
vademec.ru
СПК разработал проект трудовой функции медработников по использованию ИИ
Эксперты Совета по профессиональным квалификациям в здравоохранении (СПК) разработали проект трудовой функции медицинских работников по использованию технологий искусственного интеллекта. Документ состоит из 12 трудовых действий, 14 умений и 14 знаний. Целью…
❤5👍2👎2🔥2
Мне очень повезло с клиникой, где рядом со мной работают хорошие специалисты.
И, кажется, такими темпами я скоро стану не только гастроэнтерологом, но ещё немного тазовым терапевтом и реабилитологом.
У нас довольно хорошо наладился поток пациентов от колопроктолога с так называемыми «запорами». И за последнюю неделю таких пациентов было, наверное, человек пять.
Причём это в основном молодые женщины.
Им длительно лечили запор: слабительные, псиллиум, коррекция питания и всё остальное. Стул становился мягче, иногда даже ежедневным, но само ощущение «запора» почему-то никуда не исчезало.
Оставались:
— необходимость долго сидеть в туалете
— выраженное натуживание
— чувство неполного опорожнения
— ощущение, что кал как будто «не выходит»
— необходимость менять положение тела
— чувство давления или инородного тела в прямой кишке
— иногда боли в тазу, вздутие и даже боль при половом контакте.
И …. тут важно.
Потому что это уже может быть не проблема консистенции стула как таковой.
Это может быть проблема эвакуации.
Я уже рассказывал про мышцы тазового дна и диссинергию дефекации: ситуацию, когда во время попытки сходить в туалет мышцы, которые должны расслабиться, расслабляются недостаточно или вообще парадоксально сокращаются.
Колопроктолог видит соответствующий фенотип и направляет пациента ко мне.
Дальше я уже подробно разбираю весь механизм дефекации: позыв, консистенцию стула, характер натуживания, положение тела, способность расслаблять тазовое дно, координацию мышц живота и диафрагмы, сопутствующие тазовые симптомы.
И что интересно: буквально у четырёх из пяти пациенток, которых я посмотрел за последнее время, клиническая картина действительно была очень похожа на нарушение эвакуации / диссинергию тазового дна.
Для меня сейчас это одна из самых интересных тем в гастроэнтерологии.
Потому что тазовое дно до сих пор очень недооценивается.
Мы привыкли видеть пациента с жалобой «у меня запор» и автоматически думать о клетчатке, воде, слабительных, моторике кишечника.
Но если у человека Bristol 3–4, стул может быть каждый день, а он при этом по 20 минут сидит в туалете, сильно тужится и всё равно чувствует неполное опорожнение добавление ещё одного слабительного может вообще не решить его проблему.
Иногда проблема находится буквально на последних нескольких сантиметрах пути.
И особенно приятно, что уже появляются первые результаты после работы с тазовым дном.
Пациенты рассказывают, что стало: меньше натуживания, легче опорожняться, меньше чувства неполного опорожнения, меньше ощущения инородного тела,меньше тазовой боли, у некоторых уменьшилась боль при половом контакте , иногда даже становится меньше вздутия.
А мы всего лишь начали правильно работать с тазовым дном.
Для меня это очень хороший пример того, насколько важна командная работа.
И вместо очередного «давайте добавим ещё одно слабительное» наконец начали лечить то, что действительно нарушено.
Мне этот опыт сейчас невероятно нравится.
И, кажется, такими темпами я скоро стану не только гастроэнтерологом, но ещё немного тазовым терапевтом и реабилитологом.
У нас довольно хорошо наладился поток пациентов от колопроктолога с так называемыми «запорами». И за последнюю неделю таких пациентов было, наверное, человек пять.
Причём это в основном молодые женщины.
Им длительно лечили запор: слабительные, псиллиум, коррекция питания и всё остальное. Стул становился мягче, иногда даже ежедневным, но само ощущение «запора» почему-то никуда не исчезало.
Оставались:
— необходимость долго сидеть в туалете
— выраженное натуживание
— чувство неполного опорожнения
— ощущение, что кал как будто «не выходит»
— необходимость менять положение тела
— чувство давления или инородного тела в прямой кишке
— иногда боли в тазу, вздутие и даже боль при половом контакте.
И …. тут важно.
Потому что это уже может быть не проблема консистенции стула как таковой.
Это может быть проблема эвакуации.
Я уже рассказывал про мышцы тазового дна и диссинергию дефекации: ситуацию, когда во время попытки сходить в туалет мышцы, которые должны расслабиться, расслабляются недостаточно или вообще парадоксально сокращаются.
Колопроктолог видит соответствующий фенотип и направляет пациента ко мне.
Дальше я уже подробно разбираю весь механизм дефекации: позыв, консистенцию стула, характер натуживания, положение тела, способность расслаблять тазовое дно, координацию мышц живота и диафрагмы, сопутствующие тазовые симптомы.
И что интересно: буквально у четырёх из пяти пациенток, которых я посмотрел за последнее время, клиническая картина действительно была очень похожа на нарушение эвакуации / диссинергию тазового дна.
Для меня сейчас это одна из самых интересных тем в гастроэнтерологии.
Потому что тазовое дно до сих пор очень недооценивается.
Мы привыкли видеть пациента с жалобой «у меня запор» и автоматически думать о клетчатке, воде, слабительных, моторике кишечника.
Но если у человека Bristol 3–4, стул может быть каждый день, а он при этом по 20 минут сидит в туалете, сильно тужится и всё равно чувствует неполное опорожнение добавление ещё одного слабительного может вообще не решить его проблему.
Иногда проблема находится буквально на последних нескольких сантиметрах пути.
И особенно приятно, что уже появляются первые результаты после работы с тазовым дном.
Пациенты рассказывают, что стало: меньше натуживания, легче опорожняться, меньше чувства неполного опорожнения, меньше ощущения инородного тела,меньше тазовой боли, у некоторых уменьшилась боль при половом контакте , иногда даже становится меньше вздутия.
А мы всего лишь начали правильно работать с тазовым дном.
Для меня это очень хороший пример того, насколько важна командная работа.
И вместо очередного «давайте добавим ещё одно слабительное» наконец начали лечить то, что действительно нарушено.
Мне этот опыт сейчас невероятно нравится.
❤9🔥7
Новость для тех, кто работает с пациентами с ожирением и сердечной недостаточностью.
ESC-2026 обновили рекомендации по хронической сердечной недостаточности, и там теперь отдельно появились семаглутид и тирзепатид.
Если у пациента есть симптомная ХСН, фракция выброса левого желудочка ≥45% и ожирение с ИМТ ≥30 кг/м², семаглутид или тирзепатид теперь можно рассматривать независимо от наличия сахарного диабета.
Но здесь важно не упростить до : есть ожирение и ХСН назначаем.
Нет. Речь в первую очередь о пациентах с ХСН с сохранённой или умеренно сниженной фракцией выброса. Класс рекомендации IIa.
Почему вообще это появилось?
В STEP-HFpEF семаглутид улучшал симптомы, качество жизни, переносимость физической нагрузки и значительно снижал массу тела.
А в SUMMIT тирзепатид уже показал снижение риска ухудшения сердечной недостаточности: 9,9% против 15,3%, отношение рисков 0,62.
При этом важно: убедительного снижения сердечно-сосудистой смертности пока не показано. То есть не надо приписывать этим препаратам больше, чем реально доказано.
Но сам факт интересный: препараты, которые мы привыкли обсуждать в контексте ожирения и диабета, теперь официально встроены и в рекомендации по ХСН у определённой группы пациентов.
ESC-2026 обновили рекомендации по хронической сердечной недостаточности, и там теперь отдельно появились семаглутид и тирзепатид.
Если у пациента есть симптомная ХСН, фракция выброса левого желудочка ≥45% и ожирение с ИМТ ≥30 кг/м², семаглутид или тирзепатид теперь можно рассматривать независимо от наличия сахарного диабета.
Но здесь важно не упростить до : есть ожирение и ХСН назначаем.
Нет. Речь в первую очередь о пациентах с ХСН с сохранённой или умеренно сниженной фракцией выброса. Класс рекомендации IIa.
Почему вообще это появилось?
В STEP-HFpEF семаглутид улучшал симптомы, качество жизни, переносимость физической нагрузки и значительно снижал массу тела.
А в SUMMIT тирзепатид уже показал снижение риска ухудшения сердечной недостаточности: 9,9% против 15,3%, отношение рисков 0,62.
При этом важно: убедительного снижения сердечно-сосудистой смертности пока не показано. То есть не надо приписывать этим препаратам больше, чем реально доказано.
Но сам факт интересный: препараты, которые мы привыкли обсуждать в контексте ожирения и диабета, теперь официально встроены и в рекомендации по ХСН у определённой группы пациентов.
Escardio
2026 ESC Guidelines for the management of heart failure
These guidelines refine the heart failure classification by LVEF and introduce a stage‑based framework to strengthen prevention, early detection, and timely intervention. They propose a revised nomenclature for therapies.
❤4
Недавно снова обсуждали с пациентом непереносимость молочных продуктов первичную, вторичную, генетику лактазной недостаточности, почему у кого-то молоко переносится спокойно, а у кого-то уже после стакана начинается совсем другая история.
Но пациент вдруг спрашивает:
— А я вот заметил, что безлактозное молоко как будто слаще обычного. Мне кажется?
Интересный он разговор начал…
Дак вот …
Нет, не кажется.
Тут происходит небольшая пищевая химия.
Молочный сахар называется лактозой.
Это одна молекула дисахарида, которая состоит из двух частей глюкозы и галактозы.
Чтобы мы могли нормально её усвоить, фермент лактаза в тонкой кишке должен эту связь разрезать:
лактоза = глюкоза + галактоза.
Примерно то же самое делают при производстве большинства видов безлактозного молока: туда добавляют лактазу, и значительная часть лактозы заранее расщепляется на глюкозу и галактозу.
А глюкоза и галактоза ощущаются вкусовыми рецепторами слаще, чем исходная лактоза.
Поэтому безлактозное молоко действительно может казаться заметно слаще обычного.
При этом сахар туда никто дополнительно не насыпал.
По сути, тот же самый молочный сахар просто уже разобрали на детали до того, как вы его выпили.
И заодно важный момент: безлактозное молоко помогает людям с нарушением переваривания лактозы.
Но пациент вдруг спрашивает:
— А я вот заметил, что безлактозное молоко как будто слаще обычного. Мне кажется?
Интересный он разговор начал…
Дак вот …
Нет, не кажется.
Тут происходит небольшая пищевая химия.
Молочный сахар называется лактозой.
Это одна молекула дисахарида, которая состоит из двух частей глюкозы и галактозы.
Чтобы мы могли нормально её усвоить, фермент лактаза в тонкой кишке должен эту связь разрезать:
лактоза = глюкоза + галактоза.
Примерно то же самое делают при производстве большинства видов безлактозного молока: туда добавляют лактазу, и значительная часть лактозы заранее расщепляется на глюкозу и галактозу.
А глюкоза и галактоза ощущаются вкусовыми рецепторами слаще, чем исходная лактоза.
Поэтому безлактозное молоко действительно может казаться заметно слаще обычного.
При этом сахар туда никто дополнительно не насыпал.
По сути, тот же самый молочный сахар просто уже разобрали на детали до того, как вы его выпили.
И заодно важный момент: безлактозное молоко помогает людям с нарушением переваривания лактозы.
Если проблема в аллергии на белки коровьего молока удаление или расщепление лактозы эту проблему не решает.
🔥6❤4
Всегда на приеме пациенту с СРК говорю , что у усиления и возобновления боли всегда есть триггер , какой то да есть.
«Вот я съел лук и заболел живот».
«Вот выпил кофе и появилась диарея».
«Вот съела молочное и раздуло».
И начинается детективное расследование: что именно виновато?….
Но при функциональных заболеваниях ЖКТ триггер очень часто - это не что-то одно.
Это сумма факторов.
Например:
недосып + тяжёлый рабочий день + большая порция еды + несколько FODMAP-продуктов + менструальный цикл.
Каждый фактор по отдельности мог бы вообще ничего не вызвать.
Но вместе они условно переваливают через порог и появляются боль, вздутие, диарея или другой привычный симптом.
А через неделю человек ест почти то же самое.
Но:
выспался,
день спокойный,
порция меньше,
кишечник в этот день менее чувствительный.
И ничего….
Отсюда фраза на приёме:
«Доктор, но я же вчера ел абсолютно то же самое, и всё было нормально».
И это совершенно не опровергает связь симптомов с едой.
Просто организм не лабораторная пробирка, где один и тот же стимул всегда обязан давать абсолютно одинаковый результат.
У пациента с СРК можно представить существование некоторого динамического порога появления симптомов.
Условно:
нагрузка со стороны кишечника - 5 баллов
чувствительность нервной системы - 2 балла
Итого симптомов нет.
На следующий день после плохого сна, стресса и общей перегрузки:
нагрузка всё та же - 5 баллов
а чувствительность уже условно 6
И появляется боль.
Разумеется, цифры здесь исключительно для наглядности. Так физиологию никто не измеряет.
Но сама идея важная:
нужно искать не «тот самый запрещённый продукт», а комбинацию обстоятельств, при которой система становится более уязвимой.
Поэтому я гораздо больше люблю спрашивать пациента не только:
«Что вы ели?»
А ещё:
как спали,
какой был уровень стресса,
какой была порция,
что ещё было в составе еды,
какой до этого был стул,
была ли физическая нагрузка,
алкоголь,
менструация,
инфекция,
антибиотики.
Потому что триггер - это не одна кнопка.
Это пять маленьких кнопок, которые случайно нажались одновременно.
«Вот я съел лук и заболел живот».
«Вот выпил кофе и появилась диарея».
«Вот съела молочное и раздуло».
И начинается детективное расследование: что именно виновато?….
Но при функциональных заболеваниях ЖКТ триггер очень часто - это не что-то одно.
Это сумма факторов.
Например:
недосып + тяжёлый рабочий день + большая порция еды + несколько FODMAP-продуктов + менструальный цикл.
Каждый фактор по отдельности мог бы вообще ничего не вызвать.
Но вместе они условно переваливают через порог и появляются боль, вздутие, диарея или другой привычный симптом.
А через неделю человек ест почти то же самое.
Но:
выспался,
день спокойный,
порция меньше,
кишечник в этот день менее чувствительный.
И ничего….
Отсюда фраза на приёме:
«Доктор, но я же вчера ел абсолютно то же самое, и всё было нормально».
И это совершенно не опровергает связь симптомов с едой.
Просто организм не лабораторная пробирка, где один и тот же стимул всегда обязан давать абсолютно одинаковый результат.
У пациента с СРК можно представить существование некоторого динамического порога появления симптомов.
Условно:
нагрузка со стороны кишечника - 5 баллов
чувствительность нервной системы - 2 балла
Итого симптомов нет.
На следующий день после плохого сна, стресса и общей перегрузки:
нагрузка всё та же - 5 баллов
а чувствительность уже условно 6
И появляется боль.
Разумеется, цифры здесь исключительно для наглядности. Так физиологию никто не измеряет.
Но сама идея важная:
нужно искать не «тот самый запрещённый продукт», а комбинацию обстоятельств, при которой система становится более уязвимой.
Поэтому я гораздо больше люблю спрашивать пациента не только:
«Что вы ели?»
А ещё:
как спали,
какой был уровень стресса,
какой была порция,
что ещё было в составе еды,
какой до этого был стул,
была ли физическая нагрузка,
алкоголь,
менструация,
инфекция,
антибиотики.
Потому что триггер - это не одна кнопка.
Это пять маленьких кнопок, которые случайно нажались одновременно.
❤10
Не вся боль в левом подреберье - это поджелудочная
Вчера был показательный пациент.
Направили ко мне как к гастроэнтерологу.
История такая:
«Болит слева, в подреберье. Уже много лет. Говорили может, хронический панкреатит, может, что-то с поджелудочной».
Разбираемся…
Пациент говорит:
«Болит в левом подреберье».
В голове :
Слышишь слово «подреберье» и мозг начинает перебирать: поджелудочная, желудок, кишечник, селезёнка.
Но сама локализация ещё почти ничего не объясняет.
Начинаем потихоньку развязывать этот узел.
— А какая боль?
— Как иголкой.
— Покажите, где именно.
И человек показывает буквально одним пальцем одну небольшую точку.
Уже интересно.
Начинаем разбирать дальше.
Сначала кажется, что есть связь с едой. Пациент и сам много лет был уверен, что какие-то продукты провоцируют боль.
Но когда начинаешь уточнять подробно: что съел, через сколько заболело, воспроизводится ли это каждый раз связь становится гораздо менее убедительной.
А вот другая связь оказывается намного стабильнее.
Повернулся определённым образом заболело.
Поднял тяжёлое заболело, иногда потом ещё несколько дней напоминает о себе.
Напряг мышцы живота - может появиться.
Глубоко вдохнул, изменил положение тела - тоже может провоцироваться.
Холод, сквозняк - усиливается.
Ага…
Проверяю локальную болезненность, пробу Карнетта.
Она не идеально яркая, скорее слабоположительная, но сама механическая зависимость боли уже очень показательна.
Дальше спрашиваю про чувствительность кожи.
Провожу пальцем по этой области:
— Здесь одинаково ощущается?
— Нет, вот здесь неприятно. Как будто кожа по-другому чувствует.
Очень важная деталь кстати.
Потому что висцеральная боль от желудка или поджелудочной обычно не ведёт себя как маленькая точка на брюшной стенке, которую можно показать одним пальцем, которая реагирует на движение, напряжение мышц, прикосновение к коже и холод.
В какой-то момент становится понятно:
это вероятнее всего, не гастроэнтерологическая боль.
Мы начинаем думать про боль брюшной или грудной стенки:
ACNES - ущемление переднего кожного нерва,
межрёберную невралгию,
торакальную радикулопатию,
миофасциальную боль,
костохондральные синдромы и другие подобные вещи.
Пациента отправляю к неврологу для нормальной оценки этого болевого фенотипа.
И вполне возможно, что в дальнейшем здесь окажется очень логичным нейромодулятор например амитриптилин.
Тем более если параллельно останется кишечная висцеральная гиперчувствительность.
Но сначала всё-таки нужно понять, какой именно нервно-мышечный механизм мы лечим.
Не вся боль в животе гастроэнтерологическая.
Порой пациент годами обследует желудок, поджелудочную и кишечник только потому, что боль географически находится где-то в животе.
А причина всё это время находится на несколько сантиметров ближе к поверхности.
Правильный диагноз начинается не с нового анализа или МРТ.
А с ещё пяти правильных вопросов.
Вчера был показательный пациент.
Направили ко мне как к гастроэнтерологу.
История такая:
«Болит слева, в подреберье. Уже много лет. Говорили может, хронический панкреатит, может, что-то с поджелудочной».
Разбираемся…
Пациент говорит:
«Болит в левом подреберье».
В голове :
Слышишь слово «подреберье» и мозг начинает перебирать: поджелудочная, желудок, кишечник, селезёнка.
Но сама локализация ещё почти ничего не объясняет.
Начинаем потихоньку развязывать этот узел.
— А какая боль?
— Как иголкой.
— Покажите, где именно.
И человек показывает буквально одним пальцем одну небольшую точку.
Уже интересно.
Начинаем разбирать дальше.
Сначала кажется, что есть связь с едой. Пациент и сам много лет был уверен, что какие-то продукты провоцируют боль.
Но когда начинаешь уточнять подробно: что съел, через сколько заболело, воспроизводится ли это каждый раз связь становится гораздо менее убедительной.
А вот другая связь оказывается намного стабильнее.
Повернулся определённым образом заболело.
Поднял тяжёлое заболело, иногда потом ещё несколько дней напоминает о себе.
Напряг мышцы живота - может появиться.
Глубоко вдохнул, изменил положение тела - тоже может провоцироваться.
Холод, сквозняк - усиливается.
Ага…
Проверяю локальную болезненность, пробу Карнетта.
Она не идеально яркая, скорее слабоположительная, но сама механическая зависимость боли уже очень показательна.
Дальше спрашиваю про чувствительность кожи.
Провожу пальцем по этой области:
— Здесь одинаково ощущается?
— Нет, вот здесь неприятно. Как будто кожа по-другому чувствует.
Очень важная деталь кстати.
Потому что висцеральная боль от желудка или поджелудочной обычно не ведёт себя как маленькая точка на брюшной стенке, которую можно показать одним пальцем, которая реагирует на движение, напряжение мышц, прикосновение к коже и холод.
В какой-то момент становится понятно:
это вероятнее всего, не гастроэнтерологическая боль.
Мы начинаем думать про боль брюшной или грудной стенки:
ACNES - ущемление переднего кожного нерва,
межрёберную невралгию,
торакальную радикулопатию,
миофасциальную боль,
костохондральные синдромы и другие подобные вещи.
Пациента отправляю к неврологу для нормальной оценки этого болевого фенотипа.
И вполне возможно, что в дальнейшем здесь окажется очень логичным нейромодулятор например амитриптилин.
Тем более если параллельно останется кишечная висцеральная гиперчувствительность.
Но сначала всё-таки нужно понять, какой именно нервно-мышечный механизм мы лечим.
Не вся боль в животе гастроэнтерологическая.
Порой пациент годами обследует желудок, поджелудочную и кишечник только потому, что боль географически находится где-то в животе.
А причина всё это время находится на несколько сантиметров ближе к поверхности.
Правильный диагноз начинается не с нового анализа или МРТ.
А с ещё пяти правильных вопросов.
🔥7
Вчера на приёме была пациентка и это один из самых ярких примеров того, как контекст жизни может буквально менять громкость симптомов со стороны ЖКТ.
Основная жалоба - вздутие.
Начинаю расспрашивать про продукты, закономерности, когда хуже, когда лучше.
— Яблоки?
— Вздувает.
— Арбуз?
— Тоже.
— А когда вообще было хорошо?
И тут очень интересно….
Она периодически уезжает в деревню, к бабушке. Там спокойно. Работы нет. Никто не позвонит, никто не дёрнет, никаких рабочих проблем решать не нужно.
И, как она сама говорит:
«Бабушка меня там кормит вообще всем».
Яблоки - ест.
Арбуз - ест.
Обычную еду - ест, много .
Вздутия при этом ноль.
Возвращается в город.
Работа. Постоянные мысли. Внутреннее напряжение. Ожидание, что сейчас кто-нибудь что-нибудь потребует. И снова начинается живот.
Причём те же яблоки и арбузы внезапно снова становятся проблемными.
Это очень хороший показательный пример:
триггер симптома далеко не всегда один конкретный продукт.
Конечно, яблоко никуда не делось. В нём всё ещё есть ферментируемые углеводы. Они могут увеличивать количество воды в просвете кишечника, ферментироваться, давать газ и растяжение.
Но один и тот же физиологический стимул может ощущаться совершенно по-разному.
Представьте громкоговоритель.
Кишечник постоянно отправляет в нервную систему огромное количество сигналов: растяжение, сокращения, перемещение содержимого, газ.
В спокойном состоянии условная громкость стоит на 2 из 10.
Сигнал есть, но мозг практически не обращает на него внимания.
А теперь хроническое внутреннее напряжение, тревога, недосып, постоянная готовность решать проблемы.
И громкость становится 8 из 10.
Кишечник не стал производить в четыре раза больше газа.
Громче стало его ощущение.
Именно поэтому тревога и стресс при расстройствах взаимодействия кишечник–мозг могут работать не столько как первопричина, сколько как амплификатор , усилитель уже существующих сигналов.
Конечно, один такой рассказ ещё не доказывает причинно-следственную связь: в деревне меняются и физическая активность, и сон, и режим питания, и размеры порций, и десяток других вещей.
Но когда пациент говорит:
«Там я знала, что меня никто не тронет, и могла есть всё. Возвращаюсь сюда и снова начинается живот»,
То
это очень ценная клиническая подсказка.
И нет, это не означает:
«У вас всё от нервов».
Симптом настоящий.
Просто его интенсивность определяется не только тем, что находится внутри кишечника, но и тем, в каком состоянии находится система, которая эти сигналы воспринимает.
Поэтому иногда бесконечно искать очередной запрещённый продукт не самая перспективная стратегия.
Гораздо важнее понять, кто держит ручку громкости выкрученной на максимум.
Основная жалоба - вздутие.
Начинаю расспрашивать про продукты, закономерности, когда хуже, когда лучше.
— Яблоки?
— Вздувает.
— Арбуз?
— Тоже.
— А когда вообще было хорошо?
И тут очень интересно….
Она периодически уезжает в деревню, к бабушке. Там спокойно. Работы нет. Никто не позвонит, никто не дёрнет, никаких рабочих проблем решать не нужно.
И, как она сама говорит:
«Бабушка меня там кормит вообще всем».
Яблоки - ест.
Арбуз - ест.
Обычную еду - ест, много .
Вздутия при этом ноль.
Возвращается в город.
Работа. Постоянные мысли. Внутреннее напряжение. Ожидание, что сейчас кто-нибудь что-нибудь потребует. И снова начинается живот.
Причём те же яблоки и арбузы внезапно снова становятся проблемными.
Это очень хороший показательный пример:
триггер симптома далеко не всегда один конкретный продукт.
Конечно, яблоко никуда не делось. В нём всё ещё есть ферментируемые углеводы. Они могут увеличивать количество воды в просвете кишечника, ферментироваться, давать газ и растяжение.
Но один и тот же физиологический стимул может ощущаться совершенно по-разному.
Представьте громкоговоритель.
Кишечник постоянно отправляет в нервную систему огромное количество сигналов: растяжение, сокращения, перемещение содержимого, газ.
В спокойном состоянии условная громкость стоит на 2 из 10.
Сигнал есть, но мозг практически не обращает на него внимания.
А теперь хроническое внутреннее напряжение, тревога, недосып, постоянная готовность решать проблемы.
И громкость становится 8 из 10.
Кишечник не стал производить в четыре раза больше газа.
Громче стало его ощущение.
Именно поэтому тревога и стресс при расстройствах взаимодействия кишечник–мозг могут работать не столько как первопричина, сколько как амплификатор , усилитель уже существующих сигналов.
Конечно, один такой рассказ ещё не доказывает причинно-следственную связь: в деревне меняются и физическая активность, и сон, и режим питания, и размеры порций, и десяток других вещей.
Но когда пациент говорит:
«Там я знала, что меня никто не тронет, и могла есть всё. Возвращаюсь сюда и снова начинается живот»,
То
это очень ценная клиническая подсказка.
И нет, это не означает:
«У вас всё от нервов».
Симптом настоящий.
Просто его интенсивность определяется не только тем, что находится внутри кишечника, но и тем, в каком состоянии находится система, которая эти сигналы воспринимает.
Поэтому иногда бесконечно искать очередной запрещённый продукт не самая перспективная стратегия.
Гораздо важнее понять, кто держит ручку громкости выкрученной на максимум.
❤7🔥3
В продолжение прошлого поста.
И вообще эта история гораздо шире гастроэнтерологии.
Наверняка многие слышали или сами говорили что-то подобное:
«Уезжаю за город и мне становится намного лучше».
«В отпуске вообще ничего не болит».
«На море прекрасно себя чувствую, возвращаюсь домой опять всё начинается».
И дальше объяснение:
Экология лучше.
Воздух чище.
Вода другая.
Продукты натуральные.
Город какой-то не такой.
Но мне всегда хочется задать вопрос:
а почему мы решили, что между этими двумя состояниями изменилась только география?
Вы уехали из города и вместе с вами куда-то исчезли рабочие сообщения, дедлайны, пробки, необходимость постоянно что-то решать, ожидание звонка, недосып, конфликты, информационный шум и привычное внутреннее напряжение.
Вы начали больше гулять.
Лучше спать.
Медленнее есть.
Перестали смотреть на часы каждые пять минут.
И, возможно, впервые за несколько месяцев ваша нервная система перестала жить в состоянии:
«Так. А что сейчас случится?»
И вам стало физически лучше.
Причём не только с животом.
Может меньше болеть голова.
Может уменьшиться сердцебиение.
Может стать меньше ощущения нехватки воздуха.
Может уйти мышечное напряжение.
Может уменьшиться тошнота.
Может стать меньше головокружения.
Может даже измениться само ощущение усталости и собственного тела.
И здесь есть вещь, которую медицина, на мой взгляд, очень плохо объясняет пациентам.
Когда мы говорим, что в симптоме есть вклад центральной нервной системы, человек часто слышит совершенно другое:
«Вы всё придумали».
Хотя речь вообще не об этом.
Любой симптом существует для нас только после того, как сигнал от тела был принят и обработан нервной системой.
Боль это не просто показания датчика повреждения.
Тошнота не датчик с двумя положениями «есть или нет».
Вздутие не прямое измерение количества газа в кишечнике.
Между происходящим в органе и тем, что в итоге почувствует человек, находится огромная система обработки информации.
И эта система зависит от контекста.
От внимания.
От предыдущего опыта.
От ожиданий.
От тревоги.
От ощущения безопасности.
От сна.
От хронического стресса.
От того, насколько мозг вообще сейчас занят отслеживанием потенциальной угрозы.
Поэтому один и тот же сигнал от тела сегодня может практически не замечаться, а завтра ощущаться очень ярко.
Это хорошо видно даже на совершенно бытовом примере.
Попробуйте сейчас специально обратить внимание на то, как лежит язык во рту.
Скорее всего, секунду назад вы его вообще не чувствовали.
Язык при этом никуда не появился.
Изменилось внимание к сигналу.
С хроническими симптомами всё, конечно, значительно сложнее, но принцип важный:
интенсивность ощущения и интенсивность периферического стимула не одно и то же.
Поэтому:
«Но мне же реально становится лучше в отпуске»
не доказывает ни «плохую экологию», ни «психосоматику».
Она говорит другое:
контекст каким-то образом меняет работу системы, которая формирует симптом.
Это очень интересно разбирать.
Что именно изменилось?
Сон?
Физическая активность?
Питание?
Количество алкоголя и кофе?
Рабочая нагрузка?
Тревога?
Постоянное ожидание проблемы?
Количество внимания, которое человек направляет на своё тело?
Причём здесь очень важно не свалиться в другую крайность.
Не каждая головная боль от тревоги.
Не каждая тахикардия от стресса.
Не каждое вздутие центральная сенситизация.
Не каждое улучшение в отпуске доказательство психогенного происхождения заболевания.
Органическую патологию никто не отменял.
Но столь же странно полностью игнорировать нервную систему только потому, что симптом ощущается физически.
Нервная система тоже физическая.
И психиатрия, неврология, гастроэнтерология, медицина боли здесь на самом деле постоянно говорят об одной и той же системе с разных сторон.
Поэтому если человек говорит:
«За городом мне почему-то легче»,
я не спешил бы объяснять это волшебным воздухом.
А спросил:
«что ещё изменилось в вашей жизни, кроме координат?»
И вообще эта история гораздо шире гастроэнтерологии.
Наверняка многие слышали или сами говорили что-то подобное:
«Уезжаю за город и мне становится намного лучше».
«В отпуске вообще ничего не болит».
«На море прекрасно себя чувствую, возвращаюсь домой опять всё начинается».
И дальше объяснение:
Экология лучше.
Воздух чище.
Вода другая.
Продукты натуральные.
Город какой-то не такой.
Но мне всегда хочется задать вопрос:
а почему мы решили, что между этими двумя состояниями изменилась только география?
Вы уехали из города и вместе с вами куда-то исчезли рабочие сообщения, дедлайны, пробки, необходимость постоянно что-то решать, ожидание звонка, недосып, конфликты, информационный шум и привычное внутреннее напряжение.
Вы начали больше гулять.
Лучше спать.
Медленнее есть.
Перестали смотреть на часы каждые пять минут.
И, возможно, впервые за несколько месяцев ваша нервная система перестала жить в состоянии:
«Так. А что сейчас случится?»
И вам стало физически лучше.
Причём не только с животом.
Может меньше болеть голова.
Может уменьшиться сердцебиение.
Может стать меньше ощущения нехватки воздуха.
Может уйти мышечное напряжение.
Может уменьшиться тошнота.
Может стать меньше головокружения.
Может даже измениться само ощущение усталости и собственного тела.
И здесь есть вещь, которую медицина, на мой взгляд, очень плохо объясняет пациентам.
Когда мы говорим, что в симптоме есть вклад центральной нервной системы, человек часто слышит совершенно другое:
«Вы всё придумали».
Хотя речь вообще не об этом.
Любой симптом существует для нас только после того, как сигнал от тела был принят и обработан нервной системой.
Боль это не просто показания датчика повреждения.
Тошнота не датчик с двумя положениями «есть или нет».
Вздутие не прямое измерение количества газа в кишечнике.
Между происходящим в органе и тем, что в итоге почувствует человек, находится огромная система обработки информации.
И эта система зависит от контекста.
От внимания.
От предыдущего опыта.
От ожиданий.
От тревоги.
От ощущения безопасности.
От сна.
От хронического стресса.
От того, насколько мозг вообще сейчас занят отслеживанием потенциальной угрозы.
Поэтому один и тот же сигнал от тела сегодня может практически не замечаться, а завтра ощущаться очень ярко.
Это хорошо видно даже на совершенно бытовом примере.
Попробуйте сейчас специально обратить внимание на то, как лежит язык во рту.
Скорее всего, секунду назад вы его вообще не чувствовали.
Язык при этом никуда не появился.
Изменилось внимание к сигналу.
С хроническими симптомами всё, конечно, значительно сложнее, но принцип важный:
интенсивность ощущения и интенсивность периферического стимула не одно и то же.
Поэтому:
«Но мне же реально становится лучше в отпуске»
не доказывает ни «плохую экологию», ни «психосоматику».
Она говорит другое:
контекст каким-то образом меняет работу системы, которая формирует симптом.
Это очень интересно разбирать.
Что именно изменилось?
Сон?
Физическая активность?
Питание?
Количество алкоголя и кофе?
Рабочая нагрузка?
Тревога?
Постоянное ожидание проблемы?
Количество внимания, которое человек направляет на своё тело?
Причём здесь очень важно не свалиться в другую крайность.
Не каждая головная боль от тревоги.
Не каждая тахикардия от стресса.
Не каждое вздутие центральная сенситизация.
Не каждое улучшение в отпуске доказательство психогенного происхождения заболевания.
Органическую патологию никто не отменял.
Но столь же странно полностью игнорировать нервную систему только потому, что симптом ощущается физически.
Нервная система тоже физическая.
И психиатрия, неврология, гастроэнтерология, медицина боли здесь на самом деле постоянно говорят об одной и той же системе с разных сторон.
Поэтому если человек говорит:
«За городом мне почему-то легче»,
я не спешил бы объяснять это волшебным воздухом.
А спросил:
«что ещё изменилось в вашей жизни, кроме координат?»
🔥4❤3
В продолжение прошлого поста.
Да да , снова …
В Москве сегодня дождь, серо, пасмурно и как-то особенно по-осеннему грустно.
Поэтому сделаю ещё одно продолжение.
Потому что скоро начнётся мой любимый сезон пациентских фраз:
«Доктор, ну у меня каждую осень обостряется желудок».
Это интересная история.
Мы привыкли воспринимать её примерно так: наступила осень ,похолодало , обострился гастрит.
Но желудок, к счастью, не открывает календарь первого сентября со словами:
«Ну всё, пора воспаляться».
И вообще сама идея сезонного обострения гастрита зачастую слишком примитивно объясняет происходящее.
Потому что осенью меняется не только температура на улице.
Меняется весь контекст жизни.
Заканчиваются отпуска.
Дети возвращаются в школу.
У кого-то ребёнок идёт в одиннадцатый класс, и родители уже начинают жить вместе с ним предстоящими ЕГЭ, поступлением и вопросом:
«А что вообще будет дальше?»
Буквально недавно пациентка рассказывала мне примерно такую историю.
Началась осень и она снова постоянно думает о сыне: как он сдаст экзамены, куда поступит, получится ли поступить туда, куда хочет.
Параллельно на работе появились новые задачи и планы.
Вернулся привычный ритм.
И вместе с этим снова стал беспокоить живот.
Можно сказать что это совпадение.
А можно посмотреть немного шире.
Осенью одновременно начинают меняться сразу несколько вещей.
Становится меньше светового дня.
Меняется время, когда мы получаем яркий естественный свет, а именно свет один из главных синхронизаторов наших циркадных часов.
Меняется режим сна и бодрствования.
У некоторых людей становится сложнее вставать утром, появляется сонливость, снижается энергия, меняется настроение.
Мы меньше времени проводим на улице.
Часто уменьшается физическая активность.
Меняется режим питания.
Возвращается рабочая и учебная нагрузка.
И…
Кишечник тоже живёт не отдельно от всего этого.
У моторики ЖКТ есть выраженная циркадная организация.
Сон, время приёма пищи, физическая активность, вегетативная нервная система и центральные циркадные часы взаимодействуют между собой.
Если человек начинает позже засыпать, хуже спать, утром вскакивать по будильнику, пропускать завтрак, весь день сидеть на работе, вечером съедать половину холодильника изменился не просто его образ жизни.
Изменилось огромное количество физиологических сигналов, которые участвуют в работе ЖКТ.
Но есть ещё один уровень.
Тот самый, о котором был предыдущий пост.
Ось мозг - кишечник.
Если осенью у человека одновременно становится больше нагрузки, меньше сна, меньше движения, меньше приятной активности и больше тревоги, нервная система может перейти в несколько другой режим обработки сигналов от внутренних органов.
И тогда периферический сигнал, который летом практически не привлекал внимания, начинает ощущаться значительно ярче.
Небольшое растяжение кишечника ощущается как сильное вздутие.
Обычные сокращения - как спазмы.
Наполнение желудка после еды - как тяжесть и переполнение.
Слабый висцеральный сигнал - как неприятный дискомфорт или боль.
Это не означает, что человек всё придумал.
Симптом реальный.
Просто, как я писал в прошлом посте, интенсивность ощущения и интенсивность периферического стимула - не одно и то же.
Получается такая модель:
На улице стало темнее.
Сдвинулся режим.
Стал хуже сон.
Уменьшилась физическая активность.
Вернулась работа.
Ребёнок сдаёт экзамены.
На работе новый проект.
Голова постоянно чем-то занята.
Человек становится более напряжённым и начинает хуже переносить те сигналы от собственного организма, которые раньше спокойно фильтровались.
А потом приходит к врачу и говорит:
«У меня осенью опять обострился желудок».
Хотя никакого одного магического осеннего механизма здесь может вообще не быть.
Есть сумма факторов.
Немного недоспал - ничего.
Понервничал - ничего.
Несколько дней мало двигался - ничего.
Стал нерегулярно есть - ничего.
На работе навалилось - ничего.
Ребёнок готовится к экзаменам - ещё немного.
А потом всё это складывается вместе, система пересекает определённый порог и:
«Доктор, у меня опять всё обострилось».
Да да , снова …
В Москве сегодня дождь, серо, пасмурно и как-то особенно по-осеннему грустно.
Поэтому сделаю ещё одно продолжение.
Потому что скоро начнётся мой любимый сезон пациентских фраз:
«Доктор, ну у меня каждую осень обостряется желудок».
Это интересная история.
Мы привыкли воспринимать её примерно так: наступила осень ,похолодало , обострился гастрит.
Но желудок, к счастью, не открывает календарь первого сентября со словами:
«Ну всё, пора воспаляться».
И вообще сама идея сезонного обострения гастрита зачастую слишком примитивно объясняет происходящее.
Потому что осенью меняется не только температура на улице.
Меняется весь контекст жизни.
Заканчиваются отпуска.
Дети возвращаются в школу.
У кого-то ребёнок идёт в одиннадцатый класс, и родители уже начинают жить вместе с ним предстоящими ЕГЭ, поступлением и вопросом:
«А что вообще будет дальше?»
Буквально недавно пациентка рассказывала мне примерно такую историю.
Началась осень и она снова постоянно думает о сыне: как он сдаст экзамены, куда поступит, получится ли поступить туда, куда хочет.
Параллельно на работе появились новые задачи и планы.
Вернулся привычный ритм.
И вместе с этим снова стал беспокоить живот.
Можно сказать что это совпадение.
А можно посмотреть немного шире.
Осенью одновременно начинают меняться сразу несколько вещей.
Становится меньше светового дня.
Меняется время, когда мы получаем яркий естественный свет, а именно свет один из главных синхронизаторов наших циркадных часов.
Меняется режим сна и бодрствования.
У некоторых людей становится сложнее вставать утром, появляется сонливость, снижается энергия, меняется настроение.
Мы меньше времени проводим на улице.
Часто уменьшается физическая активность.
Меняется режим питания.
Возвращается рабочая и учебная нагрузка.
И…
Кишечник тоже живёт не отдельно от всего этого.
У моторики ЖКТ есть выраженная циркадная организация.
Сон, время приёма пищи, физическая активность, вегетативная нервная система и центральные циркадные часы взаимодействуют между собой.
Если человек начинает позже засыпать, хуже спать, утром вскакивать по будильнику, пропускать завтрак, весь день сидеть на работе, вечером съедать половину холодильника изменился не просто его образ жизни.
Изменилось огромное количество физиологических сигналов, которые участвуют в работе ЖКТ.
Но есть ещё один уровень.
Тот самый, о котором был предыдущий пост.
Ось мозг - кишечник.
Если осенью у человека одновременно становится больше нагрузки, меньше сна, меньше движения, меньше приятной активности и больше тревоги, нервная система может перейти в несколько другой режим обработки сигналов от внутренних органов.
И тогда периферический сигнал, который летом практически не привлекал внимания, начинает ощущаться значительно ярче.
Небольшое растяжение кишечника ощущается как сильное вздутие.
Обычные сокращения - как спазмы.
Наполнение желудка после еды - как тяжесть и переполнение.
Слабый висцеральный сигнал - как неприятный дискомфорт или боль.
Это не означает, что человек всё придумал.
Симптом реальный.
Просто, как я писал в прошлом посте, интенсивность ощущения и интенсивность периферического стимула - не одно и то же.
Получается такая модель:
На улице стало темнее.
Сдвинулся режим.
Стал хуже сон.
Уменьшилась физическая активность.
Вернулась работа.
Ребёнок сдаёт экзамены.
На работе новый проект.
Голова постоянно чем-то занята.
Человек становится более напряжённым и начинает хуже переносить те сигналы от собственного организма, которые раньше спокойно фильтровались.
А потом приходит к врачу и говорит:
«У меня осенью опять обострился желудок».
Хотя никакого одного магического осеннего механизма здесь может вообще не быть.
Есть сумма факторов.
Немного недоспал - ничего.
Понервничал - ничего.
Несколько дней мало двигался - ничего.
Стал нерегулярно есть - ничего.
На работе навалилось - ничего.
Ребёнок готовится к экзаменам - ещё немного.
А потом всё это складывается вместе, система пересекает определённый порог и:
«Доктор, у меня опять всё обострилось».
❤5
После последних постов всё это, наверное, начинает выглядеть так:
«Понятно. Этот врач вообще всё списывает на нервы».
Живот болит - нервы.
Вздутие - нервы.
Осенью стало хуже - опять нервы.
Мне хочется немного оправдаться.
С одной стороны - да.
Я действительно много говорю о нервной системе, тревоге, сне, стрессе, центральной обработке сигналов и оси мозг кишечник.
Потому что десятилетиями в гастроэнтерологии эту часть почему-то было принято практически игнорировать.
Но с другой стороны:
Всё от нервов - это ровно такое же плохое объяснение, как и «у вас обострился гастрит».
Просто одна примитивная модель заменяется другой.
У человека болит живот?
Значит, нужно разобраться, почему именно у этого человека именно сейчас появился этот симптом.
А не выбрать заранее любимое объяснение.
Например, очень важно разделять две вещи.
Гастрит и боль в желудке не синонимы.
Хронический гастрит это прежде всего воспалительные и структурные изменения слизистой желудка, которые определяются соответствующими методами диагностики.
И часто человек может иметь гастрит и вообще ничего не чувствовать.
И наоборот.
У человека может быть совершенно нормальная или почти нормальная слизистая желудка, но при этом выраженная боль, жжение, тяжесть, раннее насыщение или переполнение после еды.
Потому что симптом формируется не только количеством воспаления.
Имеет значение моторика желудка,его способность расслабляться и принимать пищу.ю,чувствительность рецепторов.
То, как нервная система передаёт сигнал.
То, как мозг этот сигнал обрабатывает.
Предыдущий опыт боли.
Сон.
Тревога.
Стресс.
Внимание к ощущениям.
И ещё огромное количество факторов.
Поэтому:
У меня снова заболел желудок значит, обострился гастрит не всегда правильная.
А старая история про: весной и осенью у всех обостряется гастрит вообще во многом является медицинским наследием прошлого.
Нет какого-то встроенного календаря, по которому слизистая желудка первого сентября должна воспалиться.
Если человеку каждую осень становится хуже, нужно выяснить:
что именно каждую осень у него меняется?
Может, действительно есть заболевание, которое сейчас проявилось.
Может, вернулись НПВП.
Может, изменился алкоголь.
Может, появилась инфекция.
Может, изменилось питание.
Может, человек начал хуже спать.
Может, перестал двигаться.
Может, вернулся на работу после отпуска.
Может, возник хронический стресс.
Может, одновременно произошло пять этих вещей.
Это и есть нормальная медицина.
А не:
«Это всё желудок».
И не:
«Это всё у вас от нервов».
Должна быть попытка собрать систему целиком.
Есть ли органическое заболевание?
Есть ли факторы риска?
Есть ли тревожные признаки?
Есть ли связь с едой?
Есть ли лекарства, которые могли повлиять?
Как человек спит?
Как работает кишечник?
Какой сейчас уровень нагрузки?
Есть ли тревога?
Что происходило непосредственно перед ухудшением?
Какие симптомы вообще доминируют?
И только после этого пытаться понять механизм.
Потому что стресс может быть причиной, триггером, усилителем или вообще не иметь отношения к конкретному симптому.
Это четыре совершенно разные ситуации.
Если после конфликта у человека начинает сильнее болеть живот, это не означает, что болезни нет и это психосоматика.
Вполне может существовать заболевание, а нервная система просто увеличивает громкость симптома.
Точно так же человек может иметь функциональную диспепсию или СРК, где нарушение взаимодействия мозга и ЖКТ является частью самого механизма заболевания.
А может быть совершенно другая органическая причина, которую сначала необходимо исключить.
Поэтому я бы вообще хотел убрать из медицинского языка фразу:
«У вас всё от нервов».
Она ничего не объясняет.
Правильнее говорить:
«Давайте разберём, какие механизмы и факторы сейчас формируют ваш симптом».
Иногда там действительно будет воспаление.
Иногда нарушение моторики.
Иногда висцеральная гиперчувствительность.
Иногда лекарственный фактор.
Иногда питание.
Иногда стресс.
А чаще всего - несколько факторов одновременно.
«Понятно. Этот врач вообще всё списывает на нервы».
Живот болит - нервы.
Вздутие - нервы.
Осенью стало хуже - опять нервы.
Мне хочется немного оправдаться.
С одной стороны - да.
Я действительно много говорю о нервной системе, тревоге, сне, стрессе, центральной обработке сигналов и оси мозг кишечник.
Потому что десятилетиями в гастроэнтерологии эту часть почему-то было принято практически игнорировать.
Но с другой стороны:
Всё от нервов - это ровно такое же плохое объяснение, как и «у вас обострился гастрит».
Просто одна примитивная модель заменяется другой.
У человека болит живот?
Значит, нужно разобраться, почему именно у этого человека именно сейчас появился этот симптом.
А не выбрать заранее любимое объяснение.
Например, очень важно разделять две вещи.
Гастрит и боль в желудке не синонимы.
Хронический гастрит это прежде всего воспалительные и структурные изменения слизистой желудка, которые определяются соответствующими методами диагностики.
И часто человек может иметь гастрит и вообще ничего не чувствовать.
И наоборот.
У человека может быть совершенно нормальная или почти нормальная слизистая желудка, но при этом выраженная боль, жжение, тяжесть, раннее насыщение или переполнение после еды.
Потому что симптом формируется не только количеством воспаления.
Имеет значение моторика желудка,его способность расслабляться и принимать пищу.ю,чувствительность рецепторов.
То, как нервная система передаёт сигнал.
То, как мозг этот сигнал обрабатывает.
Предыдущий опыт боли.
Сон.
Тревога.
Стресс.
Внимание к ощущениям.
И ещё огромное количество факторов.
Поэтому:
У меня снова заболел желудок значит, обострился гастрит не всегда правильная.
А старая история про: весной и осенью у всех обостряется гастрит вообще во многом является медицинским наследием прошлого.
Нет какого-то встроенного календаря, по которому слизистая желудка первого сентября должна воспалиться.
Если человеку каждую осень становится хуже, нужно выяснить:
что именно каждую осень у него меняется?
Может, действительно есть заболевание, которое сейчас проявилось.
Может, вернулись НПВП.
Может, изменился алкоголь.
Может, появилась инфекция.
Может, изменилось питание.
Может, человек начал хуже спать.
Может, перестал двигаться.
Может, вернулся на работу после отпуска.
Может, возник хронический стресс.
Может, одновременно произошло пять этих вещей.
Это и есть нормальная медицина.
А не:
«Это всё желудок».
И не:
«Это всё у вас от нервов».
Должна быть попытка собрать систему целиком.
Есть ли органическое заболевание?
Есть ли факторы риска?
Есть ли тревожные признаки?
Есть ли связь с едой?
Есть ли лекарства, которые могли повлиять?
Как человек спит?
Как работает кишечник?
Какой сейчас уровень нагрузки?
Есть ли тревога?
Что происходило непосредственно перед ухудшением?
Какие симптомы вообще доминируют?
И только после этого пытаться понять механизм.
Потому что стресс может быть причиной, триггером, усилителем или вообще не иметь отношения к конкретному симптому.
Это четыре совершенно разные ситуации.
Если после конфликта у человека начинает сильнее болеть живот, это не означает, что болезни нет и это психосоматика.
Вполне может существовать заболевание, а нервная система просто увеличивает громкость симптома.
Точно так же человек может иметь функциональную диспепсию или СРК, где нарушение взаимодействия мозга и ЖКТ является частью самого механизма заболевания.
А может быть совершенно другая органическая причина, которую сначала необходимо исключить.
Поэтому я бы вообще хотел убрать из медицинского языка фразу:
«У вас всё от нервов».
Она ничего не объясняет.
Правильнее говорить:
«Давайте разберём, какие механизмы и факторы сейчас формируют ваш симптом».
Иногда там действительно будет воспаление.
Иногда нарушение моторики.
Иногда висцеральная гиперчувствительность.
Иногда лекарственный фактор.
Иногда питание.
Иногда стресс.
А чаще всего - несколько факторов одновременно.
❤4
Продолжение истории про «боль в левом подреберье и поджелудочную».
Пациент дошёл до невролога.
И вот предварительное заключение после полноценного неврологического осмотра:
Хронический болевой синдром в левом квадранте живота с нейропатическим компонентом,нейропатия переднего кожного нерва слева,торакалгия, дорсалгия,мышечно-тонический болевой синдром,
под вопросом патология грудного отдела позвоночника на уровне Th7–Th9.
Боль, которую человек много лет воспринимал как что-то с поджелудочной, по своему фенотипу оказалась значительно больше похожа на боль, исходящую из брюшной стенки и периферических нервов.
Из лечения был выбран габапентин, препарат, который как раз используется при некоторых вариантах нейропатической боли.
То есть мы наконец лечим не географическое место:
болит где-то возле поджелудочной, а механизм боли.
Неврологу отдельное спасибо за компетентность: без мексидолов и актовегинов , все четко .
Первый невролог которому стал доверять после переезда в Москву
Пациент дошёл до невролога.
И вот предварительное заключение после полноценного неврологического осмотра:
Хронический болевой синдром в левом квадранте живота с нейропатическим компонентом,нейропатия переднего кожного нерва слева,торакалгия, дорсалгия,мышечно-тонический болевой синдром,
под вопросом патология грудного отдела позвоночника на уровне Th7–Th9.
То есть примерно то, о чём мы и начали думать ещё на гастроэнтерологическом приёме.
Боль, которую человек много лет воспринимал как что-то с поджелудочной, по своему фенотипу оказалась значительно больше похожа на боль, исходящую из брюшной стенки и периферических нервов.
Из лечения был выбран габапентин, препарат, который как раз используется при некоторых вариантах нейропатической боли.
То есть мы наконец лечим не географическое место:
болит где-то возле поджелудочной, а механизм боли.
Неврологу отдельное спасибо за компетентность: без мексидолов и актовегинов , все четко .
Первый невролог которому стал доверять после переезда в Москву
Telegram
Dr. A.Chermnykh
Не вся боль в левом подреберье - это поджелудочная
Вчера был показательный пациент.
Направили ко мне как к гастроэнтерологу.
История такая:
«Болит слева, в подреберье. Уже много лет. Говорили может, хронический панкреатит, может, что-то с поджелудочной».…
Вчера был показательный пациент.
Направили ко мне как к гастроэнтерологу.
История такая:
«Болит слева, в подреберье. Уже много лет. Говорили может, хронический панкреатит, может, что-то с поджелудочной».…
🔥4❤🔥2
Сегодня был очень интересный пациент.
Изначально вообще пришёл ко мне от кардиолога.
После начала аторвастатина появились диспептические явления, какая-то изжога, потом диарея, потом запор. В общем, задача была достаточно понятная: разобраться, связано ли это с препаратом, что происходит с ЖКТ и что с этим делать.
Начинаем разговаривать.
Говорим-говорим, долго.
Я расспрашиваю, что было раньше, что есть сейчас, какой стул, бывают ли боли, как происходит дефекация, приходится ли тужиться, есть ли ощущение неполного опорожнения, какие триггеры.
И постепенно выясняется, что история вообще не только про аторвастатин.
Бывают рецидивирующие боли.
Есть склонность к запорам.
Есть натуживание.
Есть какие-то странные тазовые ощущения.
И я начинаю ему объяснять, что запор это не всегда просто кишечник медленно работает.
Порой проблема вообще не в скорости движения содержимого по кишечнику, а в том, как человек его эвакуирует.
Есть мышцы тазового дна.
Чтобы нормально сходить в туалет, они должны в правильный момент расслабиться.
А если они вместо расслабления остаются напряжёнными или включаются неправильно, человек начинает ещё сильнее тужиться, ещё больше напрягать тазовое дно и получается такой замкнутый круг.
Обсуждаем диссинергию дефекации, нарушение эвакуации, гипертонус мышц тазового дна.
И тут он такой между делом говорит:
— А меня вообще уже несколько лет лечат от хронического простатита.
Я: в смысле?
— Да что только не лечили. Анализы чистые. По обследованиям всё нормально. Простата тоже нормальная. Но постоянно остаётся жжение в уретре, какое-то ощущение инородного тела, как будто комок где-то около простаты. Иногда после секса сильнее. Уже года четыре мучаюсь. Никто ничего сделать не может.
И…. у меня в голове картинка начала складываться совсем по-другому.
Я начинаю ещё подробнее рассказывать ему про тазовое дно.
Что эти мышцы участвуют не только в дефекации.
Они участвуют в мочеиспускании, сексуальной функции, поддержании органов таза.
Что хронически напряжённые мышцы могут давать очень странные ощущения: давление, жжение, чувство инородного тела, боль в промежности, ощущения, которые человек совершенно логично воспринимает как что-то с простатой.
При этом сама простата может быть абсолютно нормальной.
И он, уже слушая всё это, вдруг говорит:
— Вообще-то я около 20 лет жил в коммунальной квартире. В туалет нормально сходить было невозможно. Постоянно приходилось терпеть, подавлять позывы, быстро ходить в туалет, в каком-то неправильном положении.
И тут у меня всё окончательно схлопнулось.
Не в смысле, что я за пять минут доказал:
коммуналка , диссинергия , «простатит».
Так медицина не работает.
Но появилась очень красивая и вполне проверяемая рабочая гипотеза.
Много лет неправильного паттерна дефекации и подавления позывов.
Хроническое натуживание.
Возможное нарушение расслабления тазового дна.
И параллельно четыре года аля хронического простатита, при котором инфекцию не находят, простата нормальная, лечение не помогает, а жжение, давление и странные ощущения продолжаются.
Может быть, мы всё это время вообще смотрели не туда?
Может быть, это не две отдельные болезни:
«запор у гастроэнтеролога»
и
«простатит у уролога».
А один общий механизм дисфункция и хронический гипертонус мышц тазового дна.
Причём это можно проверить.
Осмотр мышц тазового дна.
Аноректальная манометрия.
Тест изгнания баллона.
Оценка того, умеет ли человек вообще нормально расслаблять тазовое дно во время дефекации.
И если гипотеза подтверждается то дальше уже не бесконечно лечить простатит и не просто добавлять слабительные.
А заниматься реабилитацией тазового дна, учить эти мышцы нормально расслабляться и восстанавливать правильный паттерн дефекации.
Отправил его дальше к специалисту по тазовому дну.
Посмотрим, что получится.
Изначально вообще пришёл ко мне от кардиолога.
После начала аторвастатина появились диспептические явления, какая-то изжога, потом диарея, потом запор. В общем, задача была достаточно понятная: разобраться, связано ли это с препаратом, что происходит с ЖКТ и что с этим делать.
Начинаем разговаривать.
Говорим-говорим, долго.
Я расспрашиваю, что было раньше, что есть сейчас, какой стул, бывают ли боли, как происходит дефекация, приходится ли тужиться, есть ли ощущение неполного опорожнения, какие триггеры.
И постепенно выясняется, что история вообще не только про аторвастатин.
Бывают рецидивирующие боли.
Есть склонность к запорам.
Есть натуживание.
Есть какие-то странные тазовые ощущения.
И я начинаю ему объяснять, что запор это не всегда просто кишечник медленно работает.
Порой проблема вообще не в скорости движения содержимого по кишечнику, а в том, как человек его эвакуирует.
Есть мышцы тазового дна.
Чтобы нормально сходить в туалет, они должны в правильный момент расслабиться.
А если они вместо расслабления остаются напряжёнными или включаются неправильно, человек начинает ещё сильнее тужиться, ещё больше напрягать тазовое дно и получается такой замкнутый круг.
Обсуждаем диссинергию дефекации, нарушение эвакуации, гипертонус мышц тазового дна.
И тут он такой между делом говорит:
— А меня вообще уже несколько лет лечат от хронического простатита.
Я: в смысле?
— Да что только не лечили. Анализы чистые. По обследованиям всё нормально. Простата тоже нормальная. Но постоянно остаётся жжение в уретре, какое-то ощущение инородного тела, как будто комок где-то около простаты. Иногда после секса сильнее. Уже года четыре мучаюсь. Никто ничего сделать не может.
И…. у меня в голове картинка начала складываться совсем по-другому.
Я начинаю ещё подробнее рассказывать ему про тазовое дно.
Что эти мышцы участвуют не только в дефекации.
Они участвуют в мочеиспускании, сексуальной функции, поддержании органов таза.
Что хронически напряжённые мышцы могут давать очень странные ощущения: давление, жжение, чувство инородного тела, боль в промежности, ощущения, которые человек совершенно логично воспринимает как что-то с простатой.
При этом сама простата может быть абсолютно нормальной.
И он, уже слушая всё это, вдруг говорит:
— Вообще-то я около 20 лет жил в коммунальной квартире. В туалет нормально сходить было невозможно. Постоянно приходилось терпеть, подавлять позывы, быстро ходить в туалет, в каком-то неправильном положении.
И тут у меня всё окончательно схлопнулось.
Не в смысле, что я за пять минут доказал:
коммуналка , диссинергия , «простатит».
Так медицина не работает.
Но появилась очень красивая и вполне проверяемая рабочая гипотеза.
Много лет неправильного паттерна дефекации и подавления позывов.
Хроническое натуживание.
Возможное нарушение расслабления тазового дна.
И параллельно четыре года аля хронического простатита, при котором инфекцию не находят, простата нормальная, лечение не помогает, а жжение, давление и странные ощущения продолжаются.
Может быть, мы всё это время вообще смотрели не туда?
Может быть, это не две отдельные болезни:
«запор у гастроэнтеролога»
и
«простатит у уролога».
А один общий механизм дисфункция и хронический гипертонус мышц тазового дна.
Причём это можно проверить.
Осмотр мышц тазового дна.
Аноректальная манометрия.
Тест изгнания баллона.
Оценка того, умеет ли человек вообще нормально расслаблять тазовое дно во время дефекации.
И если гипотеза подтверждается то дальше уже не бесконечно лечить простатит и не просто добавлять слабительные.
А заниматься реабилитацией тазового дна, учить эти мышцы нормально расслабляться и восстанавливать правильный паттерн дефекации.
Отправил его дальше к специалисту по тазовому дну.
Посмотрим, что получится.
👍9
Несколько недель назад ко мне пришла молодая девушка.
Основная история живот: вздутие, тяжесть, дискомфорт, периодически какие-то ощущения то справа, то в эпигастрии. Всё это длится годами.
Плюс выраженная тревожная симптоматика. Постоянное внутреннее напряжение, много соматических ощущений, головные боли, мигрени.
Голова болела настолько часто, что обезболивающие и противовоспалительные препараты уже стали почти привычной частью жизни.
Начали разбираться.
Обследования.
УЗИ.
Анализы.
ФГДС отдельная драматическая история, после которой пациентка, кажется, решила больше никому никогда не рекомендовать гастроскопию без седации :)
Но по итогу серьёзной органической патологии нет.
На ФГДС одна маленькая эрозия в желудке, которая совершенно не способна объяснить многолетнюю историю со вздутием. Никакого страшного гастрита, панкреатита, опухоли и прочего, что часто успевает поселиться в голове пациента за годы симптомов.
Постепенно стала складываться совсем другая картина.
Расстройство взаимодействия кишечника и мозга: повышенная чувствительность к обычным сигналам со стороны ЖКТ, изменение обработки этих сигналов нервной системой, нарушение регуляции мышц живота и диафрагмы.
Назначили сертралин.
Обсудили, что это не таблетка от желудка и не лечение несуществующей депрессии, а один из способов уменьшить избыточную центральную чувствительность и тревожную реактивность.
Плюс обучили диафрагмальному дыханию потому что при вздутии проблема далеко не всегда в количестве газа. Иногда кишечник содержит обычный объём газа, но диафрагма и мышцы передней брюшной стенки реагируют на него неправильно, и живот действительно начинает выпячиваться.
Сегодня пациентка пришла повторно.
Прошло совсем немного времени.
И первое, что она сказала:
Как будто мир стал ярче.
Стало легче эмоционально.
Стало меньше вздутия.
Появилось то самое ощущение лёгкости в животе, которого, по её словам, не было уже около пяти лет.
И ещё один интересный момент значительно уменьшились головные боли.
Соответственно, стало меньше обезболивающих и НПВП, которыми раньше приходилось регулярно спасаться от мигрени.
То есть мы получили сразу несколько изменений:
- меньше вздутия
- меньше телесного дискомфорта
- лучше настроение и общее самочувствие
- меньше головных болей
- меньше необходимости принимать обезболивающие.
Важно: это не означает, что все симптомы были от нервов.
Я вообще очень не люблю эту формулировку.
Симптомы были настоящими.
Живот действительно раздувался.
Голова действительно болела.
Дискомфорт действительно существовал.
Просто проблема находится не в самом органе, а в том, как нервная система регулирует его работу и воспринимает поступающие от него сигналы.
Вот за что я люблю современную гастроэнтерологию: мы всё меньше лечим название органа и всё больше пытаемся понять конкретный механизм симптомов.
Основная история живот: вздутие, тяжесть, дискомфорт, периодически какие-то ощущения то справа, то в эпигастрии. Всё это длится годами.
Плюс выраженная тревожная симптоматика. Постоянное внутреннее напряжение, много соматических ощущений, головные боли, мигрени.
Голова болела настолько часто, что обезболивающие и противовоспалительные препараты уже стали почти привычной частью жизни.
Начали разбираться.
Обследования.
УЗИ.
Анализы.
ФГДС отдельная драматическая история, после которой пациентка, кажется, решила больше никому никогда не рекомендовать гастроскопию без седации :)
Но по итогу серьёзной органической патологии нет.
На ФГДС одна маленькая эрозия в желудке, которая совершенно не способна объяснить многолетнюю историю со вздутием. Никакого страшного гастрита, панкреатита, опухоли и прочего, что часто успевает поселиться в голове пациента за годы симптомов.
Постепенно стала складываться совсем другая картина.
Расстройство взаимодействия кишечника и мозга: повышенная чувствительность к обычным сигналам со стороны ЖКТ, изменение обработки этих сигналов нервной системой, нарушение регуляции мышц живота и диафрагмы.
Назначили сертралин.
Обсудили, что это не таблетка от желудка и не лечение несуществующей депрессии, а один из способов уменьшить избыточную центральную чувствительность и тревожную реактивность.
Плюс обучили диафрагмальному дыханию потому что при вздутии проблема далеко не всегда в количестве газа. Иногда кишечник содержит обычный объём газа, но диафрагма и мышцы передней брюшной стенки реагируют на него неправильно, и живот действительно начинает выпячиваться.
Сегодня пациентка пришла повторно.
Прошло совсем немного времени.
И первое, что она сказала:
Как будто мир стал ярче.
Стало легче эмоционально.
Стало меньше вздутия.
Появилось то самое ощущение лёгкости в животе, которого, по её словам, не было уже около пяти лет.
И ещё один интересный момент значительно уменьшились головные боли.
Соответственно, стало меньше обезболивающих и НПВП, которыми раньше приходилось регулярно спасаться от мигрени.
То есть мы получили сразу несколько изменений:
- меньше вздутия
- меньше телесного дискомфорта
- лучше настроение и общее самочувствие
- меньше головных болей
- меньше необходимости принимать обезболивающие.
Важно: это не означает, что все симптомы были от нервов.
Я вообще очень не люблю эту формулировку.
Симптомы были настоящими.
Живот действительно раздувался.
Голова действительно болела.
Дискомфорт действительно существовал.
Просто проблема находится не в самом органе, а в том, как нервная система регулирует его работу и воспринимает поступающие от него сигналы.
Вот за что я люблю современную гастроэнтерологию: мы всё меньше лечим название органа и всё больше пытаемся понять конкретный механизм симптомов.
🔥7❤3
Заметка с приёма.
(Немного порассуждаю и подушню)
Весь прием буквально один и тот же паттерн пациента:
-Доктор, я не понимаю. По гастроскопии всё нормально, но желудок болит. Особенно если утром выпью кофе натощак.
Можно конечно сказать:
«Ну, кофе раздражает желудок. Жирное раздражает желудок. У вас желудок воспаляется».
Но я бы так не объяснял.
Потому что нормальный по структуре желудок действительно может ненормально сильно воспринимать совершенно нормальные физиологические стимулы.
ФГДС вообще отвечает на довольно конкретные вопросы: есть ли язва, выраженный эзофагит, опухоль, значимое повреждение слизистой и другие структурные изменения.
Но гастроскоп ничего не может сказать нам о том, насколько чувствительны нервные окончания желудка, нормально ли его верхняя часть расслабляется после еды, как человек воспринимает растяжение желудка и как мозг обрабатывает все эти сигналы.
А именно здесь и находится проблема при функциональной диспепсии.
Я обычно объясняю пациенту так:
И становится понятнее, почему пациент говорит: Выпил кофе, заболело.
Это не означает, что кофе что-то разъел или вызвал новое воспаление.
Вероятно, кофе просто нажал на кнопку системы, которая сейчас слишком чувствительна.
То же самое может происходить после большой порции еды, очень жирной пищи, алкоголя.
А у конкретного человека может воспроизводиться комбинация:
недосып + утро + пустой желудок + кофе + сигарета = боль.
Наличие пищевого триггера не означает пожизненный запрет этого продукта.
У этой системы есть определённый порог.
Сегодня одна чашка кофе после завтрака и ничего.
А завтра: плохо спал, вечером плотно поел, утром ничего не съел, выпил крепкий кофе, закурил и получил боль.
Порог оказался превышен.
Поэтому я не предлагаю человеку превращать питание в бесконечный список запретов.
Не нужно сразу убирать кофе, молочное, хлеб, овощи, фрукты и переходить на вечное варёное-пареное.
Лучше посмотреть, что действительно воспроизводимо вызывает симптомы именно у вас?
Если это кофе натощак сначала попробовать перенести его после еды или уменьшить количество.
Если проблема возникает после огромной жирной порции то уменьшить размер порции и количество жира.
Если симптомы появляются после сочетания кофе и сигареты то тем более есть повод разорвать именно эту комбинацию и заодно ещё раз подумать об отказе от курения.
А если один раз после какого-то продукта заболел живот то это не повод объявлять этот продукт врагом и начинать очередной курс для желудка.
И отдельно- это когда эта боль становится регулярной.
Если эпигастральная боль или жжение возвращаются из недели в неделю, начинают ограничивать питание, работу, сон или качество жизни, тогда мы уже лечим не последствия каждой конкретной чашки кофе, а само расстройство.
Функциональная диспепсия - не значит, что мы ничего не нашли, значит, вы здоровы.
И уж тем более что всё у вас в голове
Это расстройство взаимодействия желудка и нервной системы, при котором могут иметь значение висцеральная гиперчувствительность, нарушение аккомодации желудка, моторики и центральной обработки сигналов.
И, кстати, ощущение пациента «как будто голодный желудок, хотя есть не хочется» спокойно укладывается в синдром эпигастральной боли: такая боль может возникать после еды, уменьшаться после еды или появляться натощак.
Поэтому при качественно выполненной нормальной гастроскопии наша задача не заключается в том, чтобы сделать ещё одну гастроскопию и попытаться найти воспаление поглубже.
(Немного порассуждаю и подушню)
Весь прием буквально один и тот же паттерн пациента:
-Доктор, я не понимаю. По гастроскопии всё нормально, но желудок болит. Особенно если утром выпью кофе натощак.
Можно конечно сказать:
«Ну, кофе раздражает желудок. Жирное раздражает желудок. У вас желудок воспаляется».
Но я бы так не объяснял.
Потому что нормальный по структуре желудок действительно может ненормально сильно воспринимать совершенно нормальные физиологические стимулы.
ФГДС вообще отвечает на довольно конкретные вопросы: есть ли язва, выраженный эзофагит, опухоль, значимое повреждение слизистой и другие структурные изменения.
Но гастроскоп ничего не может сказать нам о том, насколько чувствительны нервные окончания желудка, нормально ли его верхняя часть расслабляется после еды, как человек воспринимает растяжение желудка и как мозг обрабатывает все эти сигналы.
А именно здесь и находится проблема при функциональной диспепсии.
Я обычно объясняю пациенту так:
«Желудок - это не просто мешок, куда падает еда. В его стенке огромное количество нервных окончаний. Они постоянно сообщают мозгу: желудок растянулся, сюда поступила пища, она жирная, желудок сокращается и так далее.
Представьте обычный датчик, которому увеличили чувствительность.
Событие осталось тем же. А сигнал от него стал гораздо громче.
Поэтому то, что другой человек вообще не заметит, у вас может ощущаться как боль, жжение, тяжесть, переполнение или даже странное ощущение: “как будто желудок голодный, хотя есть вообще не хочется”».
И становится понятнее, почему пациент говорит: Выпил кофе, заболело.
Это не означает, что кофе что-то разъел или вызвал новое воспаление.
Вероятно, кофе просто нажал на кнопку системы, которая сейчас слишком чувствительна.
То же самое может происходить после большой порции еды, очень жирной пищи, алкоголя.
А у конкретного человека может воспроизводиться комбинация:
недосып + утро + пустой желудок + кофе + сигарета = боль.
Наличие пищевого триггера не означает пожизненный запрет этого продукта.
У этой системы есть определённый порог.
Сегодня одна чашка кофе после завтрака и ничего.
А завтра: плохо спал, вечером плотно поел, утром ничего не съел, выпил крепкий кофе, закурил и получил боль.
Порог оказался превышен.
Поэтому я не предлагаю человеку превращать питание в бесконечный список запретов.
Не нужно сразу убирать кофе, молочное, хлеб, овощи, фрукты и переходить на вечное варёное-пареное.
Лучше посмотреть, что действительно воспроизводимо вызывает симптомы именно у вас?
Если это кофе натощак сначала попробовать перенести его после еды или уменьшить количество.
Если проблема возникает после огромной жирной порции то уменьшить размер порции и количество жира.
Если симптомы появляются после сочетания кофе и сигареты то тем более есть повод разорвать именно эту комбинацию и заодно ещё раз подумать об отказе от курения.
А если один раз после какого-то продукта заболел живот то это не повод объявлять этот продукт врагом и начинать очередной курс для желудка.
И отдельно- это когда эта боль становится регулярной.
Если эпигастральная боль или жжение возвращаются из недели в неделю, начинают ограничивать питание, работу, сон или качество жизни, тогда мы уже лечим не последствия каждой конкретной чашки кофе, а само расстройство.
Функциональная диспепсия - не значит, что мы ничего не нашли, значит, вы здоровы.
И уж тем более что всё у вас в голове
Это расстройство взаимодействия желудка и нервной системы, при котором могут иметь значение висцеральная гиперчувствительность, нарушение аккомодации желудка, моторики и центральной обработки сигналов.
И, кстати, ощущение пациента «как будто голодный желудок, хотя есть не хочется» спокойно укладывается в синдром эпигастральной боли: такая боль может возникать после еды, уменьшаться после еды или появляться натощак.
Поэтому при качественно выполненной нормальной гастроскопии наша задача не заключается в том, чтобы сделать ещё одну гастроскопию и попытаться найти воспаление поглубже.
❤6🔥2
Прошло уже полтора месяца с момента, как я начал работать в Москве.
И одна из тем, которую я сейчас веду и в которую очень подробно погружаюсь - это нарушения дефекации, запоры, а именно диссинергическая дефекация.
И вот что интересно, сегодня был повторный прием всех моих пациентов с этими проблемами, поделюсь
Начали возвращаться мои повторные пациенты. Те, кто уже примерно месяц занимается: реабилитирует мышцы тазового дна, нормализует стул, делает упражнения, меняет саму механику дефекации.
Пока вернулись только три пациентки. Выборка, конечно, смешная, никаких научных выводов по трём людям мы делать не будем :)
Но результат меня радует.
Первая пациентка говорит мне примерно следующее:
«Я наконец научилась правильно ходить в туалет».
То есть упражнения помогли ей буквально понять, когда и какие мышцы нужно расслаблять, как правильно вести себя во время дефекации. В итоге практически ушло натуживание, стало меньше чувства неполного опорожнения, сам процесс стал значительно короче и проще. Плюс подставка под ноги и всё действительно пошло намного лучше.
Вторая пациентка рассказывает практически то же самое:
«Стул стал намного лучше. Стало меньше чувства неполного опорожнения. Я наконец понимаю, какие мышцы и когда нужно контролировать. Я перестала так сильно тужиться, и всё стало проходить намного легче».
И третья примерно с теми же словами и с тем же результатом.
И для меня это прямо счастье .
Когда человек приходит и говорит: «Я наконец понял, как правильно ходить в туалет», вроде бы звучит смешно, но если до этого человек годами мучился с запорами, натуживанием и ощущением неполного опорожнения, для него это вообще не мелочь.
И отдельное спасибо самим пациентам.
Потому что можно сколько угодно расписать рекомендации и показать упражнения, но если человек ничего не делает дома результата не будет.
А здесь люди месяц качественно работают, не пропускают, выполняют рекомендации, учатся чувствовать и контролировать свои мышцы.
И в итоге мы вместе получаем результат.
Пока три человека.
Посмотрим, что будет дальше.
И одна из тем, которую я сейчас веду и в которую очень подробно погружаюсь - это нарушения дефекации, запоры, а именно диссинергическая дефекация.
И вот что интересно, сегодня был повторный прием всех моих пациентов с этими проблемами, поделюсь
Начали возвращаться мои повторные пациенты. Те, кто уже примерно месяц занимается: реабилитирует мышцы тазового дна, нормализует стул, делает упражнения, меняет саму механику дефекации.
Пока вернулись только три пациентки. Выборка, конечно, смешная, никаких научных выводов по трём людям мы делать не будем :)
Но результат меня радует.
Первая пациентка говорит мне примерно следующее:
«Я наконец научилась правильно ходить в туалет».
То есть упражнения помогли ей буквально понять, когда и какие мышцы нужно расслаблять, как правильно вести себя во время дефекации. В итоге практически ушло натуживание, стало меньше чувства неполного опорожнения, сам процесс стал значительно короче и проще. Плюс подставка под ноги и всё действительно пошло намного лучше.
Вторая пациентка рассказывает практически то же самое:
«Стул стал намного лучше. Стало меньше чувства неполного опорожнения. Я наконец понимаю, какие мышцы и когда нужно контролировать. Я перестала так сильно тужиться, и всё стало проходить намного легче».
И третья примерно с теми же словами и с тем же результатом.
И для меня это прямо счастье .
Когда человек приходит и говорит: «Я наконец понял, как правильно ходить в туалет», вроде бы звучит смешно, но если до этого человек годами мучился с запорами, натуживанием и ощущением неполного опорожнения, для него это вообще не мелочь.
И отдельное спасибо самим пациентам.
Потому что можно сколько угодно расписать рекомендации и показать упражнения, но если человек ничего не делает дома результата не будет.
А здесь люди месяц качественно работают, не пропускают, выполняют рекомендации, учатся чувствовать и контролировать свои мышцы.
И в итоге мы вместе получаем результат.
Пока три человека.
Посмотрим, что будет дальше.
❤11
За последнюю неделю я через одного пациента на приёме просил делать одну и ту же вещь:
И дальше мы несколько минут учимся нормально дышать диафрагмой.
Со стороны, наверное, немного странно. Пришёл человек к гастроэнтерологу с запором, вздутием или рефлюксом, а гастроэнтеролог внезапно учит его дышать :)
Поэтому решил объяснить, зачем вообще я это делаю и почему в последнее время так сильно акцентирую на этом внимание.
Начнём с рефлюкса.
У нас есть нижний пищеводный сфинктер, который препятствует обратному забросу содержимого желудка в пищевод. Но работает он не один.
Вокруг пищевода проходят ножки диафрагмы. Они тоже участвуют в создании антирефлюксного барьера. Когда диафрагма сокращается во время вдоха, давление в этой области увеличивается.
То есть диафрагма один из компонентов механизма, который помогает содержимому желудка оставаться там, где ему положено.
Поэтому диафрагмальное дыхание мы действительно можем использовать как дополнительный немедикаментозный инструмент у некоторых пациентов с ГЭРБ.
Конечно, это не значит, что «Подышите животом и вы вылечите рефлюкс», спасибо за прием с вас 5 тыщ:)
Нет.
Но научиться нормально пользоваться мышцей, которая сама является частью антирефлюксного барьера, вполне логично.
А теперь моя любимая тема последних месяцев запоры и тазовое дно.
Здесь ещё интереснее.
Диафрагма, передняя брюшная стенка и мышцы тазового дна работают не независимо друг от друга. Это одна согласованная система.
Когда мы спокойно вдыхаем диафрагмой, она опускается, живот свободно расширяется, а тазовое дно тоже должно немного опускаться и расслабляться.
И тут у многих проблема.
Человек годами привык ходить с постоянно втянутым животом. Пресс напряжён. Дыхание преимущественно верхней частью грудной клетки. Потом он садится в туалет и пытается изо всех сил вытолкнуть стул.
Но для нормальной дефекации недостаточно просто сильно потужиться.
Нужно ещё уметь расслабить выход.
Представьте: кишечник пытается вытолкнуть содержимое наружу, человек повышает внутрибрюшное давление, а мышцы тазового дна и сфинктер в этот момент нормально не расслабляются.
Получается примерно:
«Толкаем!»
И одновременно:
«Не выпускаем!»
А потом человек говорит мне:
-Доктор, я сижу по 20–30 минут, тужусь, а ощущение такое, будто там всё закрыто.
Порой это действительно очень близкое описание происходящего.
Поэтому часть пациентов с нарушением дефекации я буквально заново учу координировать эти мышцы.
Не сильнее тужиться.
А правильно вдохнуть, дать животу свободно расшириться, почувствовать движение диафрагмы и научиться на этом фоне расслаблять тазовое дно.
Ещё часто встречаю объяснение, что диафрагмальное дыхание «стимулирует блуждающий нерв и поэтому запускает кишечник».
Я бы так сильно всё не упрощал.
Медленное дыхание действительно влияет на автономную нервную регуляцию.
Но вот цепочка :подышал животом ,включил вагус , кишечник заработал и запор прошёл слишком красивая, чтобы быть настолько простой :)
И ещё важная вещь.
Я не учу пациентов ходить весь день с выпяченным животом и контролировать каждый вдох.
И уж тем более не считаю, что грудью дышать «неправильно».
Нормальное дыхание это движение и диафрагмы, и грудной клетки.
Мне важно другое: чтобы человек умел нормально включать диафрагму, не держал живот постоянно зажатым и, самое главное, мог использовать это движение тогда, когда нам действительно нужно расслабление тазового дна.
Поэтому если на приёме у гастроэнтеролога вас внезапно попросили положить руку на живот и начать дышать не удивляйтесь.
Возможно, через пять минут мы пойдём обсуждать ваш кишечник.
«Положите руку на живот. А теперь спокойно вдохните. Покажите, как вы дышите»
И дальше мы несколько минут учимся нормально дышать диафрагмой.
Со стороны, наверное, немного странно. Пришёл человек к гастроэнтерологу с запором, вздутием или рефлюксом, а гастроэнтеролог внезапно учит его дышать :)
Поэтому решил объяснить, зачем вообще я это делаю и почему в последнее время так сильно акцентирую на этом внимание.
Начнём с рефлюкса.
У нас есть нижний пищеводный сфинктер, который препятствует обратному забросу содержимого желудка в пищевод. Но работает он не один.
Вокруг пищевода проходят ножки диафрагмы. Они тоже участвуют в создании антирефлюксного барьера. Когда диафрагма сокращается во время вдоха, давление в этой области увеличивается.
То есть диафрагма один из компонентов механизма, который помогает содержимому желудка оставаться там, где ему положено.
Поэтому диафрагмальное дыхание мы действительно можем использовать как дополнительный немедикаментозный инструмент у некоторых пациентов с ГЭРБ.
Конечно, это не значит, что «Подышите животом и вы вылечите рефлюкс», спасибо за прием с вас 5 тыщ:)
Нет.
Но научиться нормально пользоваться мышцей, которая сама является частью антирефлюксного барьера, вполне логично.
А теперь моя любимая тема последних месяцев запоры и тазовое дно.
Здесь ещё интереснее.
Диафрагма, передняя брюшная стенка и мышцы тазового дна работают не независимо друг от друга. Это одна согласованная система.
Когда мы спокойно вдыхаем диафрагмой, она опускается, живот свободно расширяется, а тазовое дно тоже должно немного опускаться и расслабляться.
И тут у многих проблема.
Человек годами привык ходить с постоянно втянутым животом. Пресс напряжён. Дыхание преимущественно верхней частью грудной клетки. Потом он садится в туалет и пытается изо всех сил вытолкнуть стул.
Но для нормальной дефекации недостаточно просто сильно потужиться.
Нужно ещё уметь расслабить выход.
Представьте: кишечник пытается вытолкнуть содержимое наружу, человек повышает внутрибрюшное давление, а мышцы тазового дна и сфинктер в этот момент нормально не расслабляются.
Получается примерно:
«Толкаем!»
И одновременно:
«Не выпускаем!»
А потом человек говорит мне:
-Доктор, я сижу по 20–30 минут, тужусь, а ощущение такое, будто там всё закрыто.
Порой это действительно очень близкое описание происходящего.
Поэтому часть пациентов с нарушением дефекации я буквально заново учу координировать эти мышцы.
Не сильнее тужиться.
А правильно вдохнуть, дать животу свободно расшириться, почувствовать движение диафрагмы и научиться на этом фоне расслаблять тазовое дно.
Ещё часто встречаю объяснение, что диафрагмальное дыхание «стимулирует блуждающий нерв и поэтому запускает кишечник».
Я бы так сильно всё не упрощал.
Медленное дыхание действительно влияет на автономную нервную регуляцию.
Но вот цепочка :подышал животом ,включил вагус , кишечник заработал и запор прошёл слишком красивая, чтобы быть настолько простой :)
И ещё важная вещь.
Я не учу пациентов ходить весь день с выпяченным животом и контролировать каждый вдох.
И уж тем более не считаю, что грудью дышать «неправильно».
Нормальное дыхание это движение и диафрагмы, и грудной клетки.
Мне важно другое: чтобы человек умел нормально включать диафрагму, не держал живот постоянно зажатым и, самое главное, мог использовать это движение тогда, когда нам действительно нужно расслабление тазового дна.
Поэтому если на приёме у гастроэнтеролога вас внезапно попросили положить руку на живот и начать дышать не удивляйтесь.
Возможно, через пять минут мы пойдём обсуждать ваш кишечник.
❤7🔥2
Я гастроэнтеролог. И довольно большая часть моих пациентов это люди, у которых выраженность симптомов связана не только с самим ЖКТ.
СРК, функциональная диспепсия, функциональное вздутие, хроническая тошнота всё это расстройства взаимодействия кишечник–мозг.
Поэтому на приёме я регулярно вижу тревогу, гипервигилантность к телесным ощущениям, нарушения сна, панические симптомы, выраженную соматизацию.
Я могу провести HADS.
Могу увидеть достаточно характерную клиническую картину тревожного расстройства.
Иногда пациент практически сам приносит мне все диагностические критерии.
Возникает вопрос:
Что мне, гастроэнтерологу, написать в диагнозе?
Например:
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство?
Юридически всё не так просто...
Есть Закон РФ №3185-1 «О психиатрической помощи». В части 2 статьи 20 прямо указано, что установление диагноза психического заболевания является исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров.
При этом закон совершенно не запрещает врачу другой специальности оценивать психическое состояние пациента.
Наоборот, часть 3 той же статьи предусматривает такую ситуацию просто заключение непсихиатра о состоянии психического здоровья носит предварительный характер.
Поэтому я стараюсь разделять две вещи.
Я могу написать то, что действительно установил на своём приёме:
Клинически значимая тревожная симптоматика. HADS-A 14 баллов
Могу описать нарушения сна, панические эпизоды, гипервигилантность к телесным ощущениям, влияние эмоционального состояния на гастроинтестинальные симптомы.
И могу сформулировать:
Предварительное заключение о состоянии психического здоровья: имеются признаки тревожного расстройства. Рекомендована консультация врача-психиатра для верификации диагноза
А вот самостоятельно заносить:
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство
как установленный сопутствующий диагноз я не стану
Ещё один важный момент это опросники.
HADS, GAD-7, PHQ-9 и подобные инструменты очень полезны.
Я ими действительно пользуюсь. Но высокий балл по это не автоматически F шифр, а высокий балл по PHQ-9 не автоматически установленное депрессивное расстройство.
Это информация о симптомах и их выраженности, которую нужно интерпретировать в клиническом контексте.
Поэтому моя запись в карте условно может выглядеть так:
Основной диагноз:
K30. Функциональная диспепсия, постпрандиальный дистресс-синдром.
Дополнительно:
Клинически значимая тревожная симптоматика, GAD-7 — 16 баллов. Тревога может выступать модификатором выраженности гастроинтестинальных симптомов.
Предварительное заключение:
Имеются признаки тревожного расстройства. Рекомендована консультация врача-психиатра для верификации диагноза.
А если пациент уже был у психиатра и тот установил F41.1 то всё проще. Я могу указать в анамнезе или среди сопутствующих заболеваний, что диагноз F ранее установлен врачом-психиатром.
Я его не устанавливаю заново, а фиксирую уже имеющуюся медицинскую информацию.
Мне кажется, это особо важно именно для гастроэнтерологов.
Мы работаем с DGBI и постоянно находимся на стыке гастроэнтерологии, неврологии и психиатрии.
Наша задача не делать вид, что тревоги или депрессивной симптоматики не существует.
Но и превращаться в психиатра в медицинской документации тоже не нужно.
Симптомы описываем. Опросники используем. Связь с симптомами ЖКТ оцениваем. Предварительное заключение формулируем. А установленный психиатрический диагноз оставляем психиатру.
СРК, функциональная диспепсия, функциональное вздутие, хроническая тошнота всё это расстройства взаимодействия кишечник–мозг.
Поэтому на приёме я регулярно вижу тревогу, гипервигилантность к телесным ощущениям, нарушения сна, панические симптомы, выраженную соматизацию.
Я могу провести HADS.
Могу увидеть достаточно характерную клиническую картину тревожного расстройства.
Иногда пациент практически сам приносит мне все диагностические критерии.
Возникает вопрос:
Что мне, гастроэнтерологу, написать в диагнозе?
Например:
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство?
Юридически всё не так просто...
Есть Закон РФ №3185-1 «О психиатрической помощи». В части 2 статьи 20 прямо указано, что установление диагноза психического заболевания является исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров.
При этом закон совершенно не запрещает врачу другой специальности оценивать психическое состояние пациента.
Наоборот, часть 3 той же статьи предусматривает такую ситуацию просто заключение непсихиатра о состоянии психического здоровья носит предварительный характер.
Поэтому я стараюсь разделять две вещи.
Я могу написать то, что действительно установил на своём приёме:
Клинически значимая тревожная симптоматика. HADS-A 14 баллов
Могу описать нарушения сна, панические эпизоды, гипервигилантность к телесным ощущениям, влияние эмоционального состояния на гастроинтестинальные симптомы.
И могу сформулировать:
Предварительное заключение о состоянии психического здоровья: имеются признаки тревожного расстройства. Рекомендована консультация врача-психиатра для верификации диагноза
А вот самостоятельно заносить:
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство
как установленный сопутствующий диагноз я не стану
Ещё один важный момент это опросники.
HADS, GAD-7, PHQ-9 и подобные инструменты очень полезны.
Я ими действительно пользуюсь. Но высокий балл по это не автоматически F шифр, а высокий балл по PHQ-9 не автоматически установленное депрессивное расстройство.
Это информация о симптомах и их выраженности, которую нужно интерпретировать в клиническом контексте.
Поэтому моя запись в карте условно может выглядеть так:
Основной диагноз:
K30. Функциональная диспепсия, постпрандиальный дистресс-синдром.
Дополнительно:
Клинически значимая тревожная симптоматика, GAD-7 — 16 баллов. Тревога может выступать модификатором выраженности гастроинтестинальных симптомов.
Предварительное заключение:
Имеются признаки тревожного расстройства. Рекомендована консультация врача-психиатра для верификации диагноза.
А если пациент уже был у психиатра и тот установил F41.1 то всё проще. Я могу указать в анамнезе или среди сопутствующих заболеваний, что диагноз F ранее установлен врачом-психиатром.
Я его не устанавливаю заново, а фиксирую уже имеющуюся медицинскую информацию.
Мне кажется, это особо важно именно для гастроэнтерологов.
Мы работаем с DGBI и постоянно находимся на стыке гастроэнтерологии, неврологии и психиатрии.
Наша задача не делать вид, что тревоги или депрессивной симптоматики не существует.
Но и превращаться в психиатра в медицинской документации тоже не нужно.
Симптомы описываем. Опросники используем. Связь с симптомами ЖКТ оцениваем. Предварительное заключение формулируем. А установленный психиатрический диагноз оставляем психиатру.
💯5🔥4👍1
У одного врача подсмотрел телеграм бота, который прожаривает канал .
Решил опробовать на своем , вышло очень забавно .
Вот что он про меня написал:
Такое ощущение, что вы переехали в Москву с одной священной миссией: спасти город от стола №5 и научить каждого второго правильно какать. Пациент приходит с банальной изжогой после жирного шашлыка, а уходит с рецептом на амитриптилин, направлением к тазовому терапевту и лекцией о том, как его детские травмы заблокировали ножки диафрагмы.
Ваш диагностический алгоритм предсказуем до слез. Шаг первый: громко вздохнуть над протоколом УЗИ со словами «ну кто так описывает панкреатит». Шаг второй: сообщить пациенту, что «гастрит не болит», обрушив его базовую картину мира. Шаг третий: на сороковой минуте приема аккуратно подвести к тому, что его вздутие — это на самом деле экзистенциальная тревога и нарушение нитрергической передачи в антруме.
«Дак вот…» — эта фирменная присказка уже звучит как предвестник беды. Пациенты боятся моргнуть на вашем приеме, потому что если они признаются, что хоть раз натужились в туалете или вспомнили о маме в деревне, вы тут же нащупаете у них диссинергию тазового дна, скрытую целиакию и дефицит B12, до которого «никому не было дела пять лет».
Вы настолько влюблены в ось «кишечник–мозг», что обычному человеку у вас на приеме просто не оставляют шанса быть соматически здоровым психом или просто немытым любителем уличной шаурмы. У вас даже кот с собакой дома, судя по постам, подозреваются в скрытой колонизации слизистой Helicobacter heilmannii. Иногда кажется, что если вам показать абсолютно идеальный анализ крови, вы назначите повторную биопсию двенадцатиперстной кишки чисто из принципа — ну не может же у человека ничего не болеть, когда в мире существует столько неизведанных нейромодуляторов!
Решил опробовать на своем , вышло очень забавно .
Вот что он про меня написал:
Такое ощущение, что вы переехали в Москву с одной священной миссией: спасти город от стола №5 и научить каждого второго правильно какать. Пациент приходит с банальной изжогой после жирного шашлыка, а уходит с рецептом на амитриптилин, направлением к тазовому терапевту и лекцией о том, как его детские травмы заблокировали ножки диафрагмы.
Ваш диагностический алгоритм предсказуем до слез. Шаг первый: громко вздохнуть над протоколом УЗИ со словами «ну кто так описывает панкреатит». Шаг второй: сообщить пациенту, что «гастрит не болит», обрушив его базовую картину мира. Шаг третий: на сороковой минуте приема аккуратно подвести к тому, что его вздутие — это на самом деле экзистенциальная тревога и нарушение нитрергической передачи в антруме.
«Дак вот…» — эта фирменная присказка уже звучит как предвестник беды. Пациенты боятся моргнуть на вашем приеме, потому что если они признаются, что хоть раз натужились в туалете или вспомнили о маме в деревне, вы тут же нащупаете у них диссинергию тазового дна, скрытую целиакию и дефицит B12, до которого «никому не было дела пять лет».
Вы настолько влюблены в ось «кишечник–мозг», что обычному человеку у вас на приеме просто не оставляют шанса быть соматически здоровым психом или просто немытым любителем уличной шаурмы. У вас даже кот с собакой дома, судя по постам, подозреваются в скрытой колонизации слизистой Helicobacter heilmannii. Иногда кажется, что если вам показать абсолютно идеальный анализ крови, вы назначите повторную биопсию двенадцатиперстной кишки чисто из принципа — ну не может же у человека ничего не болеть, когда в мире существует столько неизведанных нейромодуляторов!
😁7❤🔥4👏2