Как отличить депрессию с психотическими симптомами от шизофрении?

В комментариях было много просьб прояснить этот вопрос.

В разных классификациях ответ на него отличается, все же наиболее консенсусная и международная классификация на сегодня - МКБ-11, так что рассуждать будем в рамках этого подхода.

1. Если у пациента одновременно отмечаются психотические симптомы (бред, галлюцинации) и депрессивный эпизод - диагноз шизофрении исключен.


2. Наиболее частые варианты дифференциального диагноза (исключая казуистику) - депрессия с психотическими симптомами, шизоаффективное расстройство, биполярное расстройство.

3. Если психотические симптомы пациента соответствуют критериям шизофрении и одновременно выполняются критерии депрессивного эпизода - ставится диагноз шизоаффективного расстройства.

4. Если критерии шизофрении не выполняются - в случае, когда ранее у пациента отмечались маниакальные или смешанные эпизоды - ставится диагноз депрессии с психотическими симптомами в рамках биполярного расстройства.

5. Если маний\смешанных фаз ранее не было - ставится диагноз депрессии с психотическими симптомами.


Нюансы

1. В некоторых случаях у пациента одновременно может быть диагноз шизофрении и депрессии, но только тогда, когда депрессивные эпизоды и психотические симптомы наблюдаются отдельно друг от друга. Наиболее частый вариант - постпсихотическая депрессия.


2. Конечно, дифференциальный диагноз может быть и более сложным в редких ситуациях. Например, при хроническом бредовом расстройстве так же могут быть депрессивные эпизоды, но там чаще отмечается хронический монотематический бред при сохранности социальной адаптации, на фоне чего возникают отдельные депрессивные эпизоды. Но это намного более редкая ситуация, как и другие подобные.


Как клинически проявляется депрессия с психотическими симптомами?

1. Обычно присутствует соответствующий подавленному настроению бред - вины, греховности, никчемности, которые доходят до степени грубого нарушения тестирования реальности. Например, пациент начинает думать, что он виноват в смерти всех людей на земле, или что он такой грешник, что из-за него случится апокалипсис.

2. Галлюцинации бывают несколько реже, из того, что видел в практике- "обвиняющие\ругающие" голоса внутри головы, которые обращаются непосредственно к пациенту. При шизофрении "голоса" нередко говорят между собой, комментируют действия пациента.

3. В большинстве случаев психотические симптомы при депрессии коррелируют с ее тяжестью и постепенно нарастают по мере ухудшения настроения, и так же уходят параллельно с улучшением состояния.


Лечение

1. Оптимальный вариант - антидепрессант+атипичный антипсихотик (например, венлафаксин+кветиапин).

2. В сложных случаях допустимо сразу проводить электросудорожную терапию.

Подробно про терапию в приложенной статье UpToDate

ШИЗОФРЕНИЯ РЕАЛЬНАЯ И ШИЗОФРЕНИЯ ВООБРАЖАЕМАЯ

Возможно, мои коллеги знают (другим объясню) - в среде отечественных психиатров происходит брожение. Дрожжи подбросила новая классификация болезней (МКБ-11), принятая Всемирной организацией здравоохранения. Наш Минздрав должен как того требуют процедуры принять ее в РФ. Для этого были созданы рабочие группы, адаптирующие ангоязычную версию к русскоязычной реальности. Но неожиданно выяснилось, что часть российских психиатров не согласны с внедрением психиатрической части МКБ-11 в отечественную практику.

Напомню, что Международные классификации болезней принимаются не на Западе и не на Востоке. Они являются результатом консенсуса между специалистами из разных точек мира. Российские психиатры принимали участие в разработке МКБ-11 наряду с американскими, китайскими, южноафриканскими, бразильскими и европейскими. Процедура растянулась на десятилетие, но в конце концов диагностический консенсус был достигнут.

И вот выясняется, что «у российской психиатрии свой путь», что «не учтены наши научные традиции», что «западная психиатрия пошла на поводу у общзества», что «толерантность победила науку» и пр. Одна из коллег-психиатресс резюмировала, что «лучше вообще отказаться от МКБ-11» (не пойму только, чем это лучше?). Сообщу ей и сочувствующим, что МКБ-11 как раз и принята на основе научных данных, а не чьих-либо традиций или интересов.

Основная претензия оппонентов к МКБ-11 – изменение критериев диагностики шизофрении. В новой классификации диагностические рамки этого расстройства сузились и стали более строгими. Теперь невозможно будет произвольно ставить этот диагноз, особенно, в случаях отсутствия бреда, галлюцинаций и других явных признаков болезни. Оппонентам всегда хотелось и хочется продемонстрировать сакральность собственного знания и виртуозные навыки выявления шизофрении по «латентным признакам». Наших оппонентов раздражает, что мировое психиатрическое сообщество исключает понятие «вялотекущей шизофрении» (посягает на Святое!!!), которое до сих пор активно используется в РФ. Пусть и с применением эвфемизма – шизотипическое расстройство. Этот диагноз нередко выставляется взамен расстройств аутистического спектра, которые многие детские психиатры по-прежнему считают шизофренией, транссексуализма (тут без комментариев), пограничного расстройства личности.

Получается, что призыв в Минздраву отказаться от внедрения в отечественную психиатрию новой классификации связано с нежеланием отказаться от беспардонного и антинаучного наклеивания шизофренических ярлыков. Оппоненты называют этот процесс «сохранением общепсихопатологических традиций советской/российской школы». Спешу их уверить в том, что подавляющее большинство отечественных психиатров против гипердиагностики шизофрении с использованием в диагностике аргументов типа «нелепое, неадекватное, вычурное поведения», «паралогичность», «уплощенность аффекта», «амбивалентность» и пр.

Рабский труд

Этот пост будет не про психофармакологию, но про постыдную и практически неотъемлемую часть психиатрии во многих, особенно в постсоветских странах.

Каждому психиатру и почти каждому, кто бывал на территории психиатрических больниц в постсоветских странах, знакома картина: пациенты в больничной (иногда в своей) одежде наводят порядок на территории учреждения, несут/везут еду в отделение, моют полы в коридоре…

Начнем с базы. Резолюция 46/119 Генеральной Ассамблеи ООН от 17.12.1991, то есть принята уже 35 лет назад:
«Принцип 13. Права и условия содержания в психиатрических учреждениях.
3. Ни при каких обстоятельствах пациент не может подвергаться принудительному труду….
4. Труд пациента, содержащегося в психиатрическом учреждении, не должен эксплуатироваться. Любой такой пациент имеет право получать за выполняемую им работу такое же вознаграждение, какое в  соответствии с внутригосударственным законодательством или обычаями получило бы за аналогичную работу лицо, не являющееся пациентом….»

Когда заходит разговор с администрацией или сотрудниками больниц, то оправдываются понятием «трудотерапия», полезностью труда и его, якобы, добровольностью. Разберем данные утверждения.
1. Трудотерапия — это дополнительная активность, не замещающая работу персонала больницы, а адаптированная к возможностям и особенностям пациентов. Если в результате трудотерапии появляется продукт или услуга, то за это должны платить. Вообще, этот термин устарел, и во всем мире используется понятие «Трудовая активация», предполагающая обучение какой-либо деятельности, с возможностью продолжить ей заниматься после выписки. Как и любое лечение, проводится только с соблюдением принципа информированного согласия.
2. «Делать что-то полезно». Да, действительно активность приносит пользу, но только тогда, когда она соответствует интересам и возможностям человека, когда у него есть выбор.
3. «Пациенты согласны». Ситуация, когда человек поставлен перед выбором сидеть в палате на 8-10-12 человек без возможности прогуляться, без возможности сходить покурить (а значит, с перспективой испытать синдром отмены никотина) — это ложная дилемма, манипуляция, прием в стиле дворовых хулиганов «отдай часы или мы тебя побьем».
4. И, наконец, использование труда пациентов вместо персонала этически провально, потому что пациенты заведомо находятся в уязвимом положении. Их состояние напрямую зависит от отношения к ним персонала, а в условиях психиатрической больницы, куда, как в тюрьму, нет общественного доступа, где пациенты не могут позвонить адвокату или снять беспредел на видео, не могут просто уйти из отделения (даже если госпитализировались добровольно) — это этически неприемлемо в квадрате.

Что же делать, ведь психиатрия плохо финансируется, персонала не хватает, а кто-то должен мыть палаты, отделение, убирать снег, приносить еду? — Что угодно, только не перекладывать проблемы отрасли на беззащитных пациентов.

Недостаток финансирования потому и может существовать, что его постоянно прикрывают принудительным трудом, проблема должна стать явной, тогда у организаторов здравоохранения появляются стимулы для решения этой проблемы — расширением штатов, увольнением ненужных сотрудников и набором нужных, переориентацией в амбулаторную сторону . Деньги есть всегда, их наличие в той или иной сфере — вопрос приоритетов.

Стандарты отрасли формируются десятилетиями, и наивно надеяться, что такая практика резко прекратится, но любые изменения начинаются с переосмысления, с вопроса самому себе «А не х-ню ли я делаю?». И после честного ответа на вопрос, следующим вопросом: что можно сделать для улучшения ситуации?

А сделать можно много, и это не стоит денег, но позволяет чувствовать себя человеком. Можно уважительно относиться к пациентам, можно ценить их право на автономность, право на выбор лечения/нелечения, право на поиск альтернативного лечения (привет Беларусь, где нет ни одного частного психиатра), право на защиту своей чести и достоинства, право на человеческие условия, в конце концов.


#психиатрия #принудительныйтруд #правачеловека #гуманизм

Согласно МКБ-11, один из ключевых критериев расстройства личности это нарушения в сферах самоидентификации, самонаправленности и самовосприятия.

Ниже я привожу примеры, как это проявляется в практике. Что именно нужно копать, когда подозреваете расстройство личности.
Самоидентификация
Нестабильное «кто я»: ощущение себя меняется от ситуации и мнения других. («Сегодня хочу быть врачом, завтра художником»).
Чувство пустоты: размытые границы с другими. («Я чувствую, что у меня нет лица»).
Резкие смены идентичности: ценности и цели меняются скачкообразно. («Неделю назад я был веганом-активистом, а теперь это кажется глупым»).
Слияние с другими: растворение в партнёре или группе.
Зависимость от оценки: похвала = грандиозность, критика = «я ничтожество».
Противоречивые самоописания: человек называет себя то добрым, то злым в разные жизненные периоды, не замечая противоречий.

Самонаправленность
Цели нестабильные или отсутствуют: от грандиозных («Скоро стану гением-программистом») до чрезмерно скромных или вовсе никаких.
Проблемы с доведением дел до конца: прокрастинация, брошенные проекты.
Нет внутренних ориентиров: ценности ситуативны («Главное - не нарушать правила» / «Правила придуманы идиотами»).
Зависимость в решениях: даже мелочи решаются через советы других.
Искажённое чувство ответственности: перекладывание вины на обстоятельства или, наоборот, гипервина за всё вокруг.

Самовосприятие
Искажённая самооценка: от «я никчёмный» до «я особенный», с резкими колебаниями.
Эмоции и потребности:
Алекситимия: трудно понять, что чувствуешь («Мне плохо, но как именно - не знаю»). Встречается и при РАС или депрессии, но при РЛ встроена в общее нарушение «Я».
Интенсивные, неконтролируемые эмоции.
Игнорирование собственных потребностей ради других.
Низкая саморефлексия: «Я ни при чём, это всё другие виноваты».
Проекция: свои чувства приписываются окружающим («Это не я злой, это они все провоцируют»).

Эти три сферы тесно связаны: сбой в одной тянет за собой другие.

Отдельные признаки не уникальны:
алекситимия бывает при РАС, депрессии и тд,
грандиозность при мании

Но при расстройствах личности всё это стойко, пронизывает разные сферы жизни и приводит к серьёзным трудностям.
Именно это отражает центральный критерий РЛ по МКБ-11 - глубинное нарушение интеграции личности.