Гетерогенность патогенеза депрессии - новые данные и влияние на терапевтические стратегии.

В последнее время вышло несколько исследований, которые отражают гетерогенность патогенеза депрессии

1. 6 биотипов депрессии и тревожных расстройств по данным функционального МРТ

Выявлены различия в степени коннективности в отделах головного мозга, для которых ранее было показано участие в патогенезе депрессии.

При этом разные варианты по-разному реагировали на лечение, например, подтип CA + с повышенной активностью в областях, связанных с когнитивным контролем, лучше реагировал на терапию венлафаксином, чем на другие методы лечения.

Важно отметить, что биотипы плохо коррелировали с клиническими диагнозами.


2. 3 подтипа депрессии по различию в уровне гормонов

Биотип с высоким уровнем инсулина/лептина и низким уровнем адипонектина
В целом более выраженная клиническая симптоматика и повышенные уровни маркеров воспаления.

Биотип с низким уровнем инсулина/лептина и высоким уровнем адипонектина
Меньше выраженность нарушений в плане исполнительных функций, низкий уровень биомаркеров воспаления.

Промежуточный биотип: уровни инсулина, лептина и адипонектина находятся между двумя крайними биотипами.
Промежуточные показатели как по клиническим характеристикам, так и по маркерам воспаления.


3. Предложение по введению спецификатора "воспаление" в DSM-6

Аргументация - примерно у 25 % пациентов с депрессией выявляются повышенные уровни маркеров воспаления ( С-реактивный белок (СРБ), интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли (TNF)).

В этой группе пациентов преобладает проблематика астении и ангедонии, вероятность ответа на обычные антидепрессанты, по данным авторов, ниже, и, вероятно, для них большую эффективность могут показать альтернативные методы лечения (например, противовоспалительные препараты).

Стоит подчеркнуть, что на самом деле нельзя сказать, что это хорошо доказанные утверждения, не во всех исследованиях подобная корреляция обнаружена.


Как эти данные разумно интерпретировать?

С научным скепсисом.

Вот яркий пример - на выборке из 1188 пациентов были выявлены 4 биотипа депрессии по данным фМРТ, с дальнейшим доказательством разницы в ответе на лечение ТМС.

В последующих работах других исследователей данные не подтвердились

Таким образом, на мой взгляд, приведенные выше и другие исследования дают достаточно весомые аргументы в пользу тезиса о гетерогенности патогенеза депрессии и необходимости дальнейших исследований для более четкого понимания механизмов, которые лежат в основе клинически наблюдаемых симптомов.

Но, к сожалению, в строгом смысле говорить о том, что мы хорошо разобрались в этой теме и, тем более, можем активно применять эти данные в плане аргументов для выбора того или иного способа лечения - преждевременно.

Возможно, для крайне сложных и резистентных к терапии пациентов подобные гипотезы применимы, но насколько это оправдано даже для таких случаев - большой вопрос.

У пациентов с психическими расстройствами головные боли- очень частое явление.

В практике обычно приходится разбираться именно в дифференциальной диагностике между мигренью и головной болью напряжения.

Отличный пост на эту тему от невролога Рустама Жетищева

Уважаемые коллеги!

Дифференциальный диагноз между мигренью и головной болью напряжения (ГБН) — частая задача в клинической практике. На самом деле, могут ошибаться в диагнозе даже узкие специалисты - цефалгологи. Несмотря на схожесть симптомов, подходы к лечению отличаются. Разберем основные критерии.


🔍 Клиническая картина.
Мигрень.
- Локализация: чаще односторонняя (часто висок, область глаза)
- Характер боли: пульсирующий, интенсивный (более 7-8 баллов по ВАШ), усиливается при физической активности.
-Сопутствующие симптомы: тошнота/рвота, фото- и фонофобия. Аура (10-20% случаев): зрительные, чувствительные нарушения
-Характерен положительный семейный анамнез

ГБН.
-Локализация: двусторонняя, «обруч» вокруг головы.
- Характер боли: давящий, сжимающий (не усиливается при нагрузке), боль менее интенсивная, чем при мигрени (обычно, 3-6 баллов по ВАШ) . Более того, прогулка, лёгкие физические нагрузки могут способствовать облегчению боли.
-Сопутствующие симптомы: редко легкая тошнота, нет выраженной фотофобии, фонофобии.


⏳ Длительность и триггеры.
Мигрень:
-Длительность: 4–72 часа.
-Триггеры: стресс, гормональные колебания, депривация сна, пищевые факторы (шоколад, красное вино), резкие запахи.

ГБН:
-Длительность: От 30 минут до нескольких дней
-Триггеры: вынужденная неудобная поза,вызывающая напряжение мышц головы и шеи, психоэмоциональный стресс, длительные зрительные нагрузки.

📌 Что всегда уточнять при сборе анамнеза?
1. «Боль пульсирует или давит, какова интенсивность боли?»
2. «Мешает ли свет/звук?
3. «Усиливается ли боль при движении, при нагрузках?»
4. «Сопровождается ли головная боль тошнотой, либо рвотой"?

Когда можно спутать ГБН и мигрень?
Не совсем корректно собранный анамнез, не точно заданные вопросы/непонятные для пациента вопросы. Например, на вопрос об интенсивности боли пациент отвечает, что 5 баллов, на вопрос есть ли фото- или фонофобия, отвечает, что нет. В итоге может быть сделан ложный вывод, что у пациента ГБН. На самом деле: 5 баллов, так как приступ не успевает развиться (сразу же принимается НПВС, или триптаны), термин "фотофобия", "фонофобия" может быть непонятен не медику. Я рекомендую всегда уточнять, а каковы симптомы "на высоте боли", ибо при быстром купировании приступа мигрени может ещё не успеть развиться ни тошнота, ни рвота, ни повышенная чувствительность к свету/звуку, и доктор на основании отсутствия этих симптомов может сделать вывод, что имеет место быть головная боль напряжения, а не мигрень.


🎯 Помним, что точный диагноз — основа эффективной терапии.

🔔Сталкивались ли вы с трудностями дифференциальной диагностики? Делитесь опытом в комментариях!

Дания - это такой рай для эпидемиолога. В этой стране система учета в здравоохранении доведена до совершенства. Как минимум последние 20 лет там регистрируется просто вся информация о состоянии здоровья каждого гражданина (около 9 млн. человек) на протяжении всей жизни - диагнозы, назначенные препараты, потеря трудоспособности, социоэкономический статус, смерть. То есть исследователи располагают огромной выборкой в миллионы человек. Это делает результаты научных работ весьма достоверными - это вряд ли случайные совпадения.

Благодаря масштабным когортным исследованиям из Дании мы знаем, что:

• Только 7% людей, принимающих бензодиазепины и Z-снотворные длительно (3 года и более), поднимают дозу выше рекомендованной

• Использование мобильного телефона не увеличивает риск опухолей мозга
• а загрязнение воздуха оксидами азота (выхлопные газы от автотранспорта) - увеличивает
• а загрязнение атмосферы мелкодисперсными частицами (PM2,5) ухудшает фертильность мужчин (но не женщин)

• Мигранты, их дети, а также датчане, которые в принципе жили в других странах, чаще болеют психиатрическими расстройствами, особенно шизофренией

• Женщины, страдающие от мигрени с аурой, более подвержены инсульту

• Клозапин при шизофрении ассоциируется с меньшими рисками смерти от любых причин (не только от суицида) по сравнению с другими антипсихотиками.

• Длительная (годами) работа в ночную смену увеличивает риски деменции

Постсовковые психуяторы тщательно следуют заветам великого Ленина

Как отличить депрессию с психотическими симптомами от шизофрении?

В комментариях было много просьб прояснить этот вопрос.

В разных классификациях ответ на него отличается, все же наиболее консенсусная и международная классификация на сегодня - МКБ-11, так что рассуждать будем в рамках этого подхода.

1. Если у пациента одновременно отмечаются психотические симптомы (бред, галлюцинации) и депрессивный эпизод - диагноз шизофрении исключен.


2. Наиболее частые варианты дифференциального диагноза (исключая казуистику) - депрессия с психотическими симптомами, шизоаффективное расстройство, биполярное расстройство.

3. Если психотические симптомы пациента соответствуют критериям шизофрении и одновременно выполняются критерии депрессивного эпизода - ставится диагноз шизоаффективного расстройства.

4. Если критерии шизофрении не выполняются - в случае, когда ранее у пациента отмечались маниакальные или смешанные эпизоды - ставится диагноз депрессии с психотическими симптомами в рамках биполярного расстройства.

5. Если маний\смешанных фаз ранее не было - ставится диагноз депрессии с психотическими симптомами.


Нюансы

1. В некоторых случаях у пациента одновременно может быть диагноз шизофрении и депрессии, но только тогда, когда депрессивные эпизоды и психотические симптомы наблюдаются отдельно друг от друга. Наиболее частый вариант - постпсихотическая депрессия.


2. Конечно, дифференциальный диагноз может быть и более сложным в редких ситуациях. Например, при хроническом бредовом расстройстве так же могут быть депрессивные эпизоды, но там чаще отмечается хронический монотематический бред при сохранности социальной адаптации, на фоне чего возникают отдельные депрессивные эпизоды. Но это намного более редкая ситуация, как и другие подобные.


Как клинически проявляется депрессия с психотическими симптомами?

1. Обычно присутствует соответствующий подавленному настроению бред - вины, греховности, никчемности, которые доходят до степени грубого нарушения тестирования реальности. Например, пациент начинает думать, что он виноват в смерти всех людей на земле, или что он такой грешник, что из-за него случится апокалипсис.

2. Галлюцинации бывают несколько реже, из того, что видел в практике- "обвиняющие\ругающие" голоса внутри головы, которые обращаются непосредственно к пациенту. При шизофрении "голоса" нередко говорят между собой, комментируют действия пациента.

3. В большинстве случаев психотические симптомы при депрессии коррелируют с ее тяжестью и постепенно нарастают по мере ухудшения настроения, и так же уходят параллельно с улучшением состояния.


Лечение

1. Оптимальный вариант - антидепрессант+атипичный антипсихотик (например, венлафаксин+кветиапин).

2. В сложных случаях допустимо сразу проводить электросудорожную терапию.

Подробно про терапию в приложенной статье UpToDate

ШИЗОФРЕНИЯ РЕАЛЬНАЯ И ШИЗОФРЕНИЯ ВООБРАЖАЕМАЯ

Возможно, мои коллеги знают (другим объясню) - в среде отечественных психиатров происходит брожение. Дрожжи подбросила новая классификация болезней (МКБ-11), принятая Всемирной организацией здравоохранения. Наш Минздрав должен как того требуют процедуры принять ее в РФ. Для этого были созданы рабочие группы, адаптирующие ангоязычную версию к русскоязычной реальности. Но неожиданно выяснилось, что часть российских психиатров не согласны с внедрением психиатрической части МКБ-11 в отечественную практику.

Напомню, что Международные классификации болезней принимаются не на Западе и не на Востоке. Они являются результатом консенсуса между специалистами из разных точек мира. Российские психиатры принимали участие в разработке МКБ-11 наряду с американскими, китайскими, южноафриканскими, бразильскими и европейскими. Процедура растянулась на десятилетие, но в конце концов диагностический консенсус был достигнут.

И вот выясняется, что «у российской психиатрии свой путь», что «не учтены наши научные традиции», что «западная психиатрия пошла на поводу у общзества», что «толерантность победила науку» и пр. Одна из коллег-психиатресс резюмировала, что «лучше вообще отказаться от МКБ-11» (не пойму только, чем это лучше?). Сообщу ей и сочувствующим, что МКБ-11 как раз и принята на основе научных данных, а не чьих-либо традиций или интересов.

Основная претензия оппонентов к МКБ-11 – изменение критериев диагностики шизофрении. В новой классификации диагностические рамки этого расстройства сузились и стали более строгими. Теперь невозможно будет произвольно ставить этот диагноз, особенно, в случаях отсутствия бреда, галлюцинаций и других явных признаков болезни. Оппонентам всегда хотелось и хочется продемонстрировать сакральность собственного знания и виртуозные навыки выявления шизофрении по «латентным признакам». Наших оппонентов раздражает, что мировое психиатрическое сообщество исключает понятие «вялотекущей шизофрении» (посягает на Святое!!!), которое до сих пор активно используется в РФ. Пусть и с применением эвфемизма – шизотипическое расстройство. Этот диагноз нередко выставляется взамен расстройств аутистического спектра, которые многие детские психиатры по-прежнему считают шизофренией, транссексуализма (тут без комментариев), пограничного расстройства личности.

Получается, что призыв в Минздраву отказаться от внедрения в отечественную психиатрию новой классификации связано с нежеланием отказаться от беспардонного и антинаучного наклеивания шизофренических ярлыков. Оппоненты называют этот процесс «сохранением общепсихопатологических традиций советской/российской школы». Спешу их уверить в том, что подавляющее большинство отечественных психиатров против гипердиагностики шизофрении с использованием в диагностике аргументов типа «нелепое, неадекватное, вычурное поведения», «паралогичность», «уплощенность аффекта», «амбивалентность» и пр.