Саймон — 30-летний мужчина, который зарабатывает вебкамом и ранее не имевший психиатрического анамнеза. Служба скорой медицинской помощи доставила Саймона из его дома в отделение неотложной помощи после того, как его сосед по комнате позвонил в скорую и сообщил, что Саймон высказывает мысли о самоубийстве.

На входе в смотровую палату в отделении неотложной помощи, Саймон разговаривает сам с собой. В разговоре пациент описывает схему, согласно которой сосед Саймона взломал его веб-камеру, чтобы перехватить личные видео мастурбации, которыми он делится на специализированном веб-сайте. Саймон уверяет, что есть доказательства, подтверждающие версию о том, что его постоянно взламывают. Например, он замечает задержки, когда транслирует свои видео в прямом эфире. Иногда, по его словам, видео вообще не транслируются.

Саймон сообщил, что его сосед использует «лучи данных», который он направляет через его окно, чтобы перехватывать видео. Резко во время беседы пациент рассказал, что слышит, как его сосед разговаривает с ним прямо во время интервью.

Сосед по комнате рассказал, что Саймон сначала без всякой видимой причины заклеил окно фольгой, затем он передвинул тяжелую книжную полку к окну, чтобы полностью его закрыть.

На вопрос, что случилось, что сосед по комнате решил позвонить в скорую, он ответил, что пациент начал повторять «я себя убью» и беспокойно ходил по их маленькой квартире. Сосед по комнате утверждает, что пациент в последние недели потратил все свои деньги, продал даже свой единственный компьютер, мало спал и почти не ел.

Психический статус: ориентирован частично, напряжен в беседе, подозрительно озирается. Внешне истощен, волосы всклокочены. Речь быстрая, но прерывистая, часто замолкает. Отмечается бред преследования. Нарушения восприятия в виде тактильных и слуховых галлюцинаций.

Предположительный диагноз?

У Саймона слуховые галлюцинации и бред преследования на фоне употребления метамфетамина.

Его психоз, скорее всего, вызван психоактивными веществами. Нужно дифференцировать такое состояние с другими психотическими расстройствами, например, с шизофренией. Психоз на фоне злоупотребления стимуляторами может представлять диагностическую проблему, из-за этого психоз, вызванный стимуляторами, иногда ошибочно диагностируется как шизофрения.

Неоднозначность диагностики может усугубляться тем, что некоторые люди с хроническими психотическими расстройствами также имеют расстройства, связанные с употреблением стимуляторов.

В данном случае шизофрения менее вероятна, чем психоз, вызванный метамфетамином, из-за относительно острого начала симптомов у пациента без известных психотических симптомов в анамнезе. Дополнительными особенностями данного случая, делающими шизофрению менее вероятной, являются последовательный мыслительный процесс пациента и отсутствие негативных симптомов.

Эпизоды психоза, вызванного метамфетамином, обычно непродолжительны, хотя некоторые могут длиться шесть месяцев и более. Несмотря на то, что в случае Саймона их не было, тактильные галлюцинации часто встречаются при психозах, вызванных стимуляторами, особенно формикация (ощущение, что под кожей или на коже ползают насекомые).

Обследование должно включать токсикологическое исследование мочи для оценки других потенциальных причин злоупотребления. При физикальном обследований осматривают кожу, чтобы найти места возможных инъекций, а также осмотр этих участков на наличие признаков инфекции, если пациент употребляет наркотики внутривенно.

Помимо психоза, вызванного метамфетамином, случай также соответствует критериям расстройства, связанного с употреблением метамфетамина, на основании дополнительных данных анамнеза, собранных у пациента во время госпитализации.

Например, Саймон позже сообщил о проблемах с употреблением метамфетамина в течение предыдущих двух лет. Его проблемы характеризовались неспособностью сократить употребление метамфетамина, тягой к употреблению метамфетамина, потерей двух рабочих мест в сфере общественного питания из-за употребления метамфетамина, а также толерантностью и синдромом отмены. Он также признал, что в последние месяцы его употребление перешло от курения метамфетамина к его инъекционному введению.

Предлагаю внести ощущение «теперь мне не кажется, что сварить макароны это очень тяжело и трудно» как критерий улучшения при депрессии.

Те, кто пока ещё заваривают доширак ставят палец вверх

Норма витамина Д от 30 нг/мл

Один из важных навыков, который нужен в работе врача, это научиться замечать за собой катастрофизацию (все ужасно, у меня итак много работы, я не справлюсь, я опять упаду в депрессию) и в этот момент себя одергивать, успокаивать и отнестись к себе с заботой и состраданием.

Хотите почитать сложный анамнез и предположить диагноз?

Салли К. сейчас 19 лет. Она росла единственным ребенком с отцом и матерью, страдавшей шизофренией. Они жили в небольшом калифорнийском городке. Ее мать не работала, а отец, менеджер в местном супермаркете, работал много и почти не бывал дома.

Несмотря на попытки семьи обеспечить эффективное лечение, мать Салли практически не лечилась и никогда не принимала лекарства регулярно. Самыми ранними воспоминаниями Салли были воспоминания о непостоянной, непредсказуемой и странно ведущей себя матери.

Миссис К. никогда не была способна поддерживать порядок в доме. Салли вспоминает, что жила в беспорядочной, неорганизованной обстановке, где повсюду валялись стопки писем и одежды. Ее мать не могла регулярно готовить еду, и Салли помнит, как с ранних лет ей приходилось выуживать некое подобие ужина из полупустого холодильника.

Несмотря на любовь к Салли, миссис К. была неспособна обеспечить постоянное тепло, заботу и должное воспитание.

Часто миссис К. «страдала от каких-то приступов», рассказывает Салли. Она начинала подозревать, что соседи замышляют против нее заговор, чтобы выгнать семью из района. Тогда она запирала все окна и двери в доме, выключала свет и просила Салли укрыться под столом или кроватью. «Нападения» могли длиться часами или днями, хотя самые худшие прогнозы матери никогда не сбывались.

Салли была напугана как потенциальной опасностью, которую, казалось, предчувствовала ее мать, так и, с годами, кажущимся сумасшествием матери. Она вспоминала бесчисленные случаи терпеливого ожидания, которое казалось вечностью, когда кризис пройдет и ее семья сможет вернуться к нормальной жизни. Иногда Салли пыталась обратиться к отцу и рассказать ему о том, что происходит в доме, но он оставался безучастным и, казалось, не мог понять, насколько все серьезно. В конце концов, Салли отказалась и от него.

Салли вспоминает, как обычно возвращалась домой из школы и готовилась к очередному вечеру одиночества, боли и недоумения. Она училась в местной государственной школе, и, несмотря на ее глубокое желание иметь друзей и веселиться с другими детьми, у нее никогда не было прочных отношений.

Отчасти проблема заключалась в том, что ее мать невольно препятствовала попыткам Салли социализироваться. Когда Салли приглашали в гости к другим ученикам, ее мать часто начинала беспокоиться, что Салли могут обидеть или плохо с ней обращаться, и умоляла или требовала, чтобы она вернулась домой. Друзья иногда просили зайти к Салли домой, но она стеснялась приглашать их, боясь, что они и их родители узнают об особенностях ее матери. Миссис К. уже имела репутацию странной в городе, и люди в основном избегали ее из страха, что она может беспричинно наброситься на них или обвинить их в воображаемых проступках.

Изолированная и обездоленная жизнь Салли продолжалась на протяжении всей начальной, средней и старшей школы. Сейчас, оглядываясь назад, она может вспомнить несколько случаев преходящей деперсонализации.

Первый случай произошел, когда ей было около 8 лет, когда у ее матери случился первый тяжелый приступ паранойи, она заперла дом в середине дня и потребовала, чтобы Салли спряталась в подвале. Салли послушно сделала это, и помнит, как прижалась в углу, чувствуя, что все это сон; она больше не чувствовала себя маленьким испуганным ребенком, каким была, а отстраненным наблюдателем, который смотрит на Салли и оценивает ситуацию. Все это было нереально, чувствовала она, происходило, но не на самом деле.

В следующий раз она испытала деперсонализацию в возрасте 13 лет, после очередного ужасного кризиса ее матери. Полная решимости что-то с этим сделать, она задержалась допоздна после того, как миссис К. легла спать, чтобы обсудить этот вопрос с отцом. Когда отец вернулся домой в 11 часов вечера после второй смены, Салли охотно рассказала ему, в каком состоянии была ее мать в тот день, пытаясь убедить его, что они должны обратиться за помощью в местную больницу. Ее отец выглядел измученным и безразличным, сказав: "С твоей мамой все в порядке, иди спать". Салли снова внезапно почувствовала себя нереальной; это мог быть только сон.

Она оставалась в этом состоянии до тех пор, пока не заснула, но на следующее утро она снова проснулась "нормальной".

В третий раз Салли испытала мимолетную деперсонализацию, когда ей было 15 лет. Однажды после уроков школьная подруга Тина настояла на том, чтобы пойти с ней домой, чтобы они могли вместе поработать над домашним заданием. Салли испытывала сильный трепет, но ничего не сказала, пока они шли к ее дому. Когда они вошли в дом, Тина воскликнула: "Салли, у тебя дома настоящий беспорядок!". Это восклицание пронзительно и болезненно отразило все существование Салли, и она снова внезапно почувствовала, что все это не настоящее. Как будто она больше не была Салли. Она чувствовала себя оцепеневшей и, как робот, повторяла движения «как у нормального человека» весь вечер, даже после того, как Тина ушла. Тина больше не разговаривала с Салли, а потом выяснилось, что родители Тины попросили ее держаться подальше от дома миссис К.

Салли окончила среднюю школу со средними оценками, без особых амбиций и идей, что делать дальше.

Затем она уехала из дома поступив в колледж, расположенный в двух часах езды, жила в общежитии.

Первый год обучения в колледже был особенно тяжелым. Занятия были трудными, завести друзей было сложно, а мать часто звонила ей, чтобы предупредить о «непредвиденных опасностях».

Учеба среди шума раньше никогда не была для нее проблемой. Но теперь все, начиная от негромко играющей музыки, разговоров в коридоре и заканчивая звуками систем отопления и вентиляции, казалось, заставляло ее чувствовать себя взволнованной, растерянной и неспособной сосредоточиться. Тем не менее, она находила тихие уголки то тут, то там.

Вскоре она впервые начала ходить на свидания, а к весне у нее появился постоянный парень, Тед. Тед относился к ней не очень хорошо, и через пару месяцев она узнала, что у него были отношения с другими девушками в кампусе.

К апрелю Салли была очень напряжена и чувствовала, что просто не справится с учебой. Приближались выпускные экзамены, оценки были посредственными, Тед был отстраненным, и ей предстояло много учебы в ближайшие несколько недель.

Салли продолжала пытаться держаться. За неделю до выпускных экзаменов отец позвонил поздно вечером и сообщил, что у ее матери очередной кризис. Сосед вызвал полицию и когда ее мать забирали в больницу, она кричала: "Если бы Салли была здесь, она бы защитила меня".

Салли начала терять ощущение реальности. Она стала чувствовать себя «как в тумане», отсутствующей, безэмоциональной и «роботизированной». Эти ощущения постепенно усиливались в течение следующих нескольких недель.

Она пошла в торговый центр, чтобы попытаться отвлечься, но толпы людей казались ей нереальными и какими-то кошмарными, как будто все они наблюдали за ней.

Внутри универмага флуоресцентные лампы как будто отбрасывали жуткую дымку на все вокруг, и Салли начала чувствовать головокружение и отстраненность от своего тела. Дома эти ощущения то появлялись, то исчезали в разной степени, как будто сама ее душа вытекала из тела.

Осознавая свои движения, наблюдая за собой, словно в кино с выключенным звуком, она собрала свои вещи и покинула школу, чтобы отправиться домой на лето. Она зашла в свой старый дом, навестила мать в больнице и поговорила с отцом, чтобы выяснить подробности происходящего. Но она больше не была собой. Она чувствовала себя зомби и провела в таком состоянии все лето. Осенью она вернулась в школу и решила обратиться за помощью в психиатрическую клинику колледжа.

Ваши предположения?

Сегодня мне довелось прочувствовать кожей фразу «тебе не страшно только потому, что тебя пока ещё не пугали».

По-настоящему опасный человек не будет кричать и махать руками, более того, он даже говорить может почти спокойно. Но при этом сталь в голосе, напряженность и паранойя могут намекнуть, что дела плохи. Ну еще нож в кармане.

Сегодня мне, сотрудникам полиции и скорой помощи удалось провести просто ювелирную работу, пациент был доставлен в отделение с помощью великого дзюцу, без единого касания, своим ходом. Я называю такой метод «и сказкой и лаской».

У меня тут недавно брали маленькое интервью, студентка журфака задавала интересные вопросы о моем профессиональном становлении и все такое, но меня покоробили вопросы, по типу, «а как изменилась Ваша жизнь после начала работы с такими людьми?»

Трудно объяснить, что психиатры не делят людей. Мы просто немного больше знаем наших пациентов. Для какого-то врача пациент «с диабетом 1 типа и двумя выкидышами в анамнезе», для психиатра это «девушка с диабетом, у которой было два выкидыша из-за ссор и нападений мужа, которые привели к ПТСР и булимии, теперь ей трудно общаться и доверять людям».

Если у моего пациента дома много животных, я про это знаю. Если у моего пациента несносная соседка сверху поёт каждое утро гимн ссср, я об этом знаю.

Некоторые вещи, конечно, мне не рассказывают, но я могу догадаться (к примеру злоупотребление пав).

Короче говоря, не делятся люди на категории, уровня «свои/чужие».

Салли действительно страдает от деперсонализации и дереализации.

В подростковом возрасте у нее было три переходящих эпизода, а на первом курсе колледжа она стала хронически и непрерывно страдать деперсонализацией в течение нескольких месяцев.

Хотя она испытывала сильный стресс, у нее не было особой депрессии или тревоги.
Может быть у Салли проявляются первые признаки какого-то другого расстройства, например, психотического заболевания, как у ее матери?

Действительно, существует семейная предрасположенность к шизофрении, однако нет абсолютно никаких доказательств того, что Салли «сходит с ума».

В детстве она никогда не была странной и хотя у нее было мало друзей, она всегда стремилась к ним, обстоятельства не позволили ей завести прочные отношения. Когда реальность становилась слишком болезненной, нереальность каким-то образом становилась убежищем. Ей было совершенно ясно, что ее состояние не является "нормальным", и она решила обратиться за помощью.

Ее страх, что она может заболеть, как ее мать, абсолютно нормален: дети часто беспокоятся, что они могут каким-то образом унаследовать состояние своих родителей, но нет никаких доказательств того, что у Салли развивается шизофрения.

Тут в Nature вышла статья, где разносят серотониновую теорию депрессии. Зонтичный обзор кучи мета-анализов на истощение триптофана (предшественник серотонина), где у добровольцев в последствии не случилось ухудшения настроения, генетических исследований, где не нашлось достоверной связи между дисфункцией рецепторов серотонина и депрессией, а также довольно слабых исследований, где антидепрессанты показывали эффект, внёс суматоху среди врачей.

Полагаться на серотонин в отдельности и раньше было неуместно, но теперь можно ссылаться на хороший обзор. Правда есть некоторые «но».

Важно сказать, что в обзоре мало учитывается степень депрессии, что в ней включены только генетические исследования серотониновой системы и белков транспортеров, что, как видно из постера ниже, только один из кучи механизмов синаптической передачи.

Сказать депрессия ≠ нарушения обмена серотонина, сторого говоря, и раньше можно было, потому что базовая моноаминовая теория уже включала в себя обсуждения обмена дофамина и норадреналина.

Сказать, что антидепрессанты точно работают или точно не работают, попрежнему нельзя. Это невозможно хотя бы потому, что мир не черно-белый, сотни тысяч (или больше?) вышедших из депрессии людей, принимавших антидепрессанты не согласятся, что они вылечились через плацебо-эффект, но есть и те, кто перепробовал громадное количество антидепрессантов и не получил устойчивого положительного результата.

Пока нет достоверных способов визуализации и исследования головного мозга, мы так и будем читать разные противоречивые статьи. А антидепрессанты по-прежнему будут помогать в разной степени разным людям с депрессией.