Ты помнишь как всё начиналось...

Жаль не все поймут и вспомнят времена, когда схема-терапия была когнитивной, без модов\режимов, никаких других сложных контекстуальных концептуализаций: это действительно тонко

Счас бы ещё вспомнить времена, когда Терапия Принятия и ответственности была без Гексафлекса Психологической гибкости, а Функционально-аналитическая терапия без Любви-Осознанности-Отваги

Герхард Зарбок, большой молодец, один из самых структурированных поведенческих терапевтов Европы. Его идеи продолжают довольно глубокую традицию Объединения концепции Потребностей, начиная от Клауса Граве, чьим учеником и последователем он себя считает.

Задача Граве и его последователей - сделать Психологически-ориентированную Психотерапию. Т.е психотерапию основанную на психологических процессах . Но за пределами Германии Зарбок больше известен, как схема терапевт, т.к тоже сыграл в истории этого подхода большую исследовательскую роль

Антонио Семирари и Когнитивное поведение клиента "Несколько лет назад, под влиянием конструктивистских идей Джорджа Келли (1955) и Гуидано и Лиотти (1983), я поставил проблему, какие психические процессы должен реализовать пациент, чтобы отношения с терапевтом стали «терапевтическими». Влияние конструктивистских идей заключалось именно в постановке проблемы. В конечном счете, подумал я, что бы ни делал или ни говорил терапевт, его эффект зависит от того, как это конструируется и обрабатывается пациентом. Таким образом, отношения могут быть терапевтическими только в том случае, если пациент строит их таким образом, чтобы они были терапевтическими. Второе предположение конструктивистских теорий, которое легло в основу моей работы в то время, заключалось в том, что каждый процесс изменения должен соответствовать изменению психических структур, с помощью которых пациент видит себя и других, и что это структурное изменение должно быть отражено. в изменении познавательных процессов. На этом основании я попытался описать: 1) процессы, с помощью которых пациент когнитивно обрабатывает образ терапевта и отношений; 2) изменения, которые этот процесс обработки вносит в его когнитивную структуру; 3) то, как эти структурные изменения проявляются в представлениях и мышлении пациента."

Прохожу сейчас курс "Актуальные вопросы психологии и психотерапевтической практики в свете современных нейронаук" в центре Н.П. Бехтеревой и вот о чём задумался: а что с базовым определением навыков и привычек в КПТ и смежных подходах? Соотносимость их с техниками?
Мы уже давно не в 70ых и объяснять произошедшие в терапии изменения Вторичной сигнальной системой по Павлову или Скиннеровским подкреплением или ещё чем то таким, мне кажется странным.
Вопрос привычек связан с тем, что для клиента потенциально может стать автоматическим вообще, и после психотерапии в частности. Автоматические адаптивные мысли? Привычка задавать себе вопросы? Поддерживающий образ терапевта в трудных ситуациях? Если современная концепция привычек связана с памятью, как считают исследователи (B.Verplanken 2018), то насколько сложными и многосоставными могут быть психотерапевтические клиентские привычки.
Поведенческий терапевт Йен Эванс, пишет, что терапия заканчивается тогда, когда клиент может продолжить слова своего терапевта. Когда терапевт говорит одно и тоже раз за разом и клиент может предсказывать и сверять часы по своему психотерапевту. Если терапия прошла успешно эти слова становятся "девизом" уже и самого клиента, он с ними согласен. Но на каком уровне это становится привычкой? Это эпизодическое воспоминание? Яркий экспириенс с разными группами ощущений, или просто факт биографии?
Также определение привычек может дать подсказку, как изменится рутинная жизнь человека, в чем стоит ожидать облегчения, а в чем его ожидать бесмысленно ( даже самое рутинное приготовление курицы никогда не будет автоматическим)

Огонь подливает тот факт, что автоматическое поведение учавствующее в формировании психопатологии ( руминации, разные формы тиков и поведения, связанного с телом), не означает, что терапевтические изменения по форме должны быть привычками, автоматизмами, со знаком плюс.
Чаще всего то, на что мы можем надеяться - некоторая форма самоконтроля, которая очень слаба, непостоянна, теряется, рецидивирует, истощается ( можно назвать это силой воли, если угодно, ну или способностью одним своим поведением, влиять, предсказывать контролировать другое своё поведение). Т.е сила воли, усилия, клиент очень быстро теряет контроль над своим самоконтролем и всё по новой.
Это связано со вторым из вопросов - навыков, тренируемых психотерапией. Это не вопрос навыков терапевта ( Психотерапевт всегда найдет для себя ответ на вопрос, почему он самый умный, красивый, что он умеет, чему он учился). Это вопрос возможности Обучающей психотерапии. Насколько возможно чему то обучится в рамках психотерапевтической ситуации, что возможно применять в своей жизни за пределами кабинета. Есть много моделей объяснения - навыки психологической гибкости, навыки радикального принятия, навыки критического мышления. Как правило - это внутренние структуры, которые невозможно проверить, или знания, но не навыки.
Всё зависит от определения, но навыком может считаться приобретенные в специфически структурированной учебной ситуации ( тренажер для полетов), набор перцептивных, когнитивных, двигательных реакций в ответ на требования учебной ситуации. Т.е требования учебной ситуации имеют главенствующую роль, потому что мы примерно понимаем что требуется от роли пилота, что он должен уметь. Но т.к психотерапия работает с общечеловеческими ситуациями, у неё зачастую этих требований к обучению клиента быть не может. Это ограничения обучающего метода в психотерапии, но это его не дискредитирует. Ведь мозг меняется в процессе психотерапии, зачит человек чему то научается? Это могут быть новые знания, новый опыт, что-то не столь прагматичное как навыки.

Читаю сейчас труды когнитивно-поведенческого терапевта, Антонио Семерари. Семерари приходит к выводам, что Фрейд, гораздо больше когнитивно-поведенческий терапевт, чем Стивен Хайес, например. Фрейд путем воздержания и нейтральности активирует у пациента межличностную когнитивную схему, проявляющуюся переносом. Далее сами особенности терапевтических отношений помогают эту разницу между реальным терапевтом и переносом заметить. По сути механизм терапии - когнитивное осознавание и когнитивное мастерство. В этом отличие между Фрейдом, который понимал разницу между внушением и когнитивным осознаванием и Терапиями третьей волны, где то, что является внушением ( suggestion) - так не называется ( или игнорируется).
Для Семерари, как олдскульного КПТ терапевта, важно не то что делает терапевт, а то чем занимается клиент. Разум, сознание, способности клиента к рефлексии, то что медленно и кропотливо работает в психотерапии.

Уровень психопатологии - то, что нарушает рефлексивные способности клиента - способность думать о себе, способность думать о других. Экспериенциальные техники, к которым Семирари очень критически относится, это костыли, но основная медленная, трудная, иногда неблагодарная работа, происходит на другом уровне.
В целом профессор подвергает деконструкции и переосмыслению Реляционный психоанализ, Интерперсональный подход Салливана, Фрейда, Кляйн, Роджерса, Дебаты птицы Додо, Восстановление разрушенных Альянсов Сафрана-Мурана, Реальные отношения Гелсо, Кернберга, Кохута, всё, чтобы понять как работают терапевтические отношения в Когнитивной терапии. Сам подход Семерари - ориентированный на Бека, медицинская когнитивно-поведенческая терапия в рамках работы с расстройствами. Семирари возвращает феномены интерпретации, переноса, контрпереноса Когнитивным терапевтам ( звучит странно, но здесь нужно много букв). Он один из немногих авторов в современной КПТ, кто обозначает проблему соотношения Содержания, Процессов, Структуры сознания и личностных черт (traits).

В некоторых статьях про интеграцию психотерапии пишут вот так:
"Мессер и Винокур (1984) очень хорошо писали об этой проблеме и охарактеризовали психодинамический подход как трагический, а поведенческий подход как комический. Они видели в этих различиях фундаментальную несовместимость на уровне теории. Они использовали слова «трагический » и «комический» весьма специфическим образом, заимствованным из литературной критики. Они считали психодинамические подходы трагическими, поскольку такие подходы фокусируются на ранних трудностях, ведущих к повторяющемуся, деструктивному и неразрешимому паттерну поведения. С другой стороны, поведенческая терапия рассматривает проблемы как гораздо более поддающиеся изменению, и именно счастливый конец поведенческой терапии сродни комическому подходу в теории литературы."

В этом смысле видение человека у Семераре и команды 3го центра Когнитивной терапии в Риме - подход трагический.
Как он сам пишет в монографии по терапевтическим отношениям:
"Не существует мощных общих теорий или взглядов на человека, которых можно было бы придерживаться. ( что есть человек). Общие теории, безусловно учитываются, но в той степени, в которой они могут быть полезны для понимания и решения клинических проблем.
Человек-субъект, безусловно, фрагментирован, заторможен, напуган и свиреп в своих отношениях со своими сверстниками; однако он обладает драгоценным и хрупким инструментом, позволяющим овладеть всем этим, — его рефлективным сознанием, его метапознанием. Парадокс в том, что для разработки этого инструмента ему необходимо воспринимать свою собственную раздробленность, заторможенность, страх и свирепость как общие с другими. Этот баланс настолько неопределенен, что делает существование либерального субъекта ( свободного от всех, самоопределяющегося, ответственного за самого себя) крайне маловероятным"

Если вы хотите узнать больше, то вышел перевод замечательной книги под редакцией коллег Денис Иванов и Мария Гамова, за что им отдельная благодарность. Это одна из самых интересных вещей в КПТ,сейчас. Перевод отличный, книга шикарная,компактная, приятно держится в руке. Собственно выше Профессор держит желтое итальянское издание этой книги. Из тех людей, что размышляют о КПТ и его будущем, мне кажется Семерари, один из тех визионеров, что могут многое сказать, наравне с Йеном Эвансом ( маскотом этого канала), Герхардом Зарбаком и ещё парой человек. Единственная опасность которую я вижу - сертификация и коммерциализация, когда рождается очередной новый подход и постепенно выхолащивается всё то творческое, что в нём было. В этом смысле если не рассматривать Metacognitive Interpersonal therapy, как новый вид доказательной терапии а как порождение дебатов когнитивизма-конструктивизма ( там идут нешуточные дебаты начиная с 80ых, а Семерари - компромиссная фигура для школ), то становится яснее, что это таже КПТ

Поддерживающая психотерапия - это психотерапия сплетен, друзья." В городе с низким социокультурным уровнем неосознанно устанавливает тайные отношения «терапевт-клиент» друг с другом, чтобы найти решения своих проблем психического здоровья ." https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1876201823003325

Нужно ли модифицировать (менять) мысли в Когнитивной терапии

""Модификация интерпретационных схем ( изменение мыслей по Семерари) - предназначенная, прежде всего, в смысле формирования новых схем, не должна преследоваться терапевтом прямо и намеренно и, следовательно, не предусматривает конкретных техник. Заявление парадоксальное и заведомо провокационное, но желательно, чтобы его смысл и причины были поняты сразу. Психотерапия - это не процесс идеологической обработки и даже не школа мысли, в которой терапевт намеренно обещает заставить пациента приобрести конкретные и определенные способы мышления. Это не означает, что пациент не приобретает новые способы мышления в ходе терапевтического процесса. Это только означает, что они не (и не должны) быть четко определены и стратегически преследоваться терапевтом.
Когнитивная психотерапия, в частности, имеет сильный этический отпечаток Гиппократа. Согласно концепции Гиппократа, искусство врачевания основывает свою автономию, имея своей конкретной целью борьбу с человеческой болью в ее физических и психических проявлениях. Следовательно, доктор Гиппократа не стремится к добру в положительном смысле, то есть он стремится не к достижению определенного добра (блага), а к борьбе со злом (страданием). Он не философ, ищущий истины, и не социальный реформатор, ищущий справедливости. Он достигает добра, действуя в отрицательном смысле, то есть уменьшая, насколько это возможно, боль. Именно в этом подходе кроется чувство «скромности» Гиппократа, выраженное общеизвестной поговоркой «В первую очередь: не навреди». Точно так же психотерапевт-когнитивист работает с способами мышления, которые включают субъективные страдания и социальную отчужденность, но не планирует заменять их определенными способами мышления.
Очевидно, что это не означает, что важные изменения в когнитивной системе пациента не происходят через терапию. Но они часто происходят как косвенный результат работы, проводимой через осознание и построение критической дистанции. ""

Если кратко то Семерари пишет, что мысли могут меняться в результате самой терапии, структурированных терапевтических отношений, Сократовского диалога, Направляемого открытия, Поведенческих экспериментов, выхода из тупиковых терапевтических ситуаций ( Семерари называет их межличностными циклами), но всё это стиль терапии, процесс терапии, это не про техники и не про прямую помощь терапевтом в модификации мыслей клиента. Получается такая классическая разговорная терапия, ориентированная на диалог. Но с основными принципами Аарона Бека.

В эту пятницу в 19 00 на канале https://youtube.com/@CBTClinic?si=hxtwIfMgk8NF6l9x
Планирую разобрать работы Пьера Жане и его последователей. Их значение для поведенческой терапии . Работы Жане послужили основой для экспозиции к предотвращению ритуалов при ОКР, а также поведенческой активации. В основном Жане рассматривал работу с Истерией и Психоастенией. Психоастения, с его точки зрения, лежала в основе расстройств ОКР и Депрессии.  Жане написал огромное количество многотомных текстов, спорил с Фрейдом и прожил довольно долгую продуктивную жизнь ( пережил 2 мировые войны). В основном его труды рассматриваются через призму гипнотерапии и современных исследований травм (Структурная  диссоциация, Дезинтеграция психики и т.д.).
Мы попытаемся вкратце затронуть некоторые из его взглядов и работ. Учитывая объем работ, думаю, это будет не на один раз

Вот и Второе видео, по поддерживающей терапии, которое так просили записать https://www.youtube.com/live/0t76dJ65Oqk?si=-UkgXAVgickpeqnn