Что делать, если в терапию пришёл клиент с бредовыми идеями?

🟣Да, так бывает. Такое может случится по разным причинам:

- К психиатру клиенту страшно идти или есть предубеждение, а выговориться надо;
- Клиент также может путать работу психиатра и немедицинского психотерапевта;
- У клиента с бредовыми идеями снижена критичичность и искажена картина реальности. Он приходит, чтобы подтвердить свою картину происходящего, получить поддержку.

Вы поймёте, что перед вами сильно нарушений в восприятии человек по своим ощущениям: обычно терапевты описывают, что им становится страшно, растерянно, хочется конфратировать реальность клиента. Это нормально: так наша психика пытается защититься, чтобы не потерять границы привычного представления о мире.

🟣Помогает настроить контакт с таким клиентом противоположное действие:

1. Постарайтесь понять его боль через исследование его восприятия. Мы не спорим с убеждениями лоб в лоб, но и не становимся соучастниками бредовой системы (не поддерживаем идеи о слежке, преследовании и т.д.);
2. Исследуйте устройство бреда. Так мы можем работать с эмоциональными реакциями, жизненными последствиями, уровнем стресса, одиночеством и границами.

Цель: не переубедить, а создать пространство, где человек может быть в контакте с реальностью настолько, насколько это сейчас возможно, и при этом не чувствовать угрозы от терапевта.

🟣Как выглядят исследующие вопросы терапевта при разных бредовых контекстах:

Ситуация 1: клиент уверен, что его травят или отравляют (бред ущерба)

«Это звучит как очень страшное и изматывающее переживание. Я слышу, что вы чувствуете угрозу. Мне важно сказать, что у меня нет подтверждений того, что это действительно происходит. Но я могу быть рядом и помочь вам не оставаться в этом ощущении одному».

Ситуация 2. клиент с мессианской или грандиозной идеей («я избранный», «я должен спасти мир»)

«Это для вас звучит как нечто очень важное и придающее смысл. Я слышу, что вы воспринимаете свою роль как исключительную. Давайте посмотрим, как это влияет на ваши отношения, на то, как вы живёте каждый день».

И, конечно, важно направить клиента за психиатрической помощью. Но это тоже нужно делать мягко, оставаясь в диалоге, не обесценивая.

Вот что вы можете сказать: «В таких состояниях важно не быть одному с этой тревогой. Часто такие убеждения связаны с состоянием, которое можно лечить не только разговором. Вы рассматривали вариант поговорить с психиатром, чтобы получить более широкую поддержку?»

Да, без психиатрической помощи мы мало чем поможем, поэтому важно сформировать доверие с клиентом, чтобы помочь направить его ко врачу.

А к вам приходили клиенты в с бредовыми идеями? Что помогало вам оставаться в терапевтической роли?

Мои «тревожные ритуалы» перед поездками: и как это похоже на клиентов перед изменениями

В одиннадцать лет у меня случился дебют обсессивно-компульсивного расстройства. Я не могла уснуть по ночам, потому что не верила, что электроприборы выключены, а вода в кране не течёт. Я вставала раз по десять-пятнадцать, чтобы ещё раз проверить плиту на кухне, чайник, розетки. Сейчас я уже знаю, что это называется «нарушение эвидентности» – нарушение восприятия, при котором в очевидное невозможно поверить.

⭐️ Сейчас моё расстройство практически себя не проявляет. Ну разве что ручку двери дёргаю три раза, когда ухожу из дома. Но потом не возвращаюсь и не переживаю. Помогла терапия и доверие к себе и к миру ⭐️

Но я и сейчас знаю, что некоторые ситуации могут заставлять меня тревожиться сильнее. Например, сборы в путешествие и сам путь к отдыху. Вообще, ОКР отлично подсвечивает, насколько мир непредсказуем в своих нюансах, и как невозможно всё проконтролировать. А эта беспомощность перед хаосом бытия пугает.

Путешествия – это много непредсказуемости, а ещё много изменений привычного. Часто мои клиенты говорят о том, что сборы в отпуск ассоциируются у них с волнением, а не с приятным предвкушением. И все справляются по-разному: кто-то составляет списки вещей, кто-то досконально изучает отель, кто-то пьёт алкоголь в аэропорту, чтобы пережить полет.

Я не делаю ни первого, ни второго, ни третьего. Я учусь отпускать и принимать хаотичность происходящего как часть жизни. А терапия помогла мне верить, что я справлюсь практически с любым ЧП и мне не нужно готовиться к нему заранее.

Мы, терапевты, часто не осознаём, как много влияния у нас в поле. Хотя мы не даём директивых указаний, но само наше присутствие, статус, слова и молчание уже выстраивают определённую рамку, в которой мы неизбежно влияем на клиента.
Клиент приходит в уязвимом положении: ищет опору, ответы, контакт, а мы находимся в устойчивой, регулирующей позиции. Это асимметрия власти, и она встроена в саму структуру терапии. Именно поэтому важно не отказываться от власти (это невозможно), а замечать, как мы ей пользуемся.

⚫️Фрейд первым описал феномен переноса: клиент наделяет аналитика фигурой всемогущего Другого. Эта фигура наделяется властью, и если терапевт её не осознаёт, он легко может начать незаметно для себя рулить процессом.

⚫️Балинт, Винникотт, Бион обратили внимание на то, что клиент в терапии часто регрессирует: становится зависимым, чувствительным, восприимчивым. В этот момент терапевт фактически оказывается в родительской позиции. И если он не замечает своей власти, может начать мягко навязывать: «Я лучше знаю, что тебе нужно и как правильно».

⚫️Карл Роджерс, предложили другой способ контакта: равноправный диалог, безоценочность и эмпатическое присутствие. Это способ вернуть клиенту агентность и не занимать сверху экспертную позицию, даже оставаясь профессионалом.

⚫️Мишель Фуко показал, что власть не только в директивах, а в языке, нормах, определениях. В терапии это особенно заметно: то, как мы называем происходящее с клиентом, что считаем «здоровым» или «патологичным», уже формирует реальность клиента. Нарративные и феминистские терапевты (Майкл Уайт, Лора Браун и др.) взяли эту идею и стали децентрировать власть: терапевт не эксперт, а соавтор, не задаёт смыслы, а задаёт вопросы.

Современные этические подходы говорят не только о грубых злоупотреблениях (сексуальных, финансовых, эксплуатационных), но и о микроформах власти:

– навязывание терапевтической «правильности»;
– подмена агентности клиента собственными решениями;
– скрытая директивность через интерпретации, язык, паузы;
– уход в «нейтральность» как способ спрятать свой дискомфорт.

Самое сложное — это моменты слепых зон. Когда я не осознаю, что мой тон, слова или направление внимания уже выстраивают рамку, а клиент подстраивается не потому что согласен, а потому что я весомее в поле.

Именно поэтому рефлексия своей власти — это не про стыд и не про «плохих терапевтов». Это про зрелость профессии. Про то, чтобы оставаться в диалоге, а не в неосознанном руководстве. И про то, чтобы видеть: терапевтическая власть может быть поддерживающей и развивающей, а может незаметно становиться инструментом давления.