88-я Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

10-11 ноября в Уфе пройдёт 88-я Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ. Конференцию проведут в гибридном формате с онлайн трансляцией всех заседаний. Участие бесплатное. Конференция представлена в комиссию на соответствие требованиям НМО. Регистрация по ссылке.

Организаторы конференции:
• Российское научное медицинское общество терапевтов
• Башкирский государственный медицинский университет
при поддержке:
• Общества врачей России
• Международного общества внутренней медицины (ISIM)
• Европейской федерации внутренней медицины (EFIM)

Основные темы докладов:
1. Особенности диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний: что должен делать терапевт?
2. Современные технологии в терапевтической практике.
3. Сложный пациент на приеме у терапевта.
4. Избранные вопросы современной гастроэнтерологии.
5. Заболевания органов дыхания, вопросы эффективной профилактики и рациональной терапии ОРВИ.
6. Многоликий нефрологический пациент. Расставляем акценты, принимаем решения.
7. «Острые темы» в клинической практике врача первичного звена.
8. Школа практического врача: что должен знать терапевт?
9. Актуальные вопросы современной пульмонологии.
10. Междисциплинарные аспекты ведения пациентов с ревматическими заболеваниями: клинические разборы.
11. Артериальная гипертония: сложные и нерешенные вопросы современности.
12. Функциональная диагностика для терапевтов.

Древние вирусы: возможно ли возвращение?

Канадские ученые из Университета Оттавы решили оценить вероятность межвидовой передачи древних инфекций, находящихся во льду. Исследователи собрали образцы отложений со дна заполярного озера Хейзен. Затем секвенировали РНК и ДНК в этих образцах, чтобы идентифицировать сигнатуры, близкие к известным вирусам и потенциальным носителям – животным, растениям или грибам. Далее разработан был алгоритм расчета вероятности заражения неродственных организмов.

Исследование показало, что риск распространения вирусов повышался по мере увеличения объемов талой ледниковой воды. Усиление потоков с ледников понизило шансы опасных генетических сочетаний в образцах почвы, так как вода смывает верхний слой земли вместе с находящимися там микроорганизмами.

В России так же проводятся подобные исследования. Научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» и Северо-восточный федеральный университет (Якутск) экспериментируют с представителями мамонтовой фауны. Учёные в ископаемых животных ищут палеовирусы, чтобы найти способ борьбы с ними. На базе гидрометеорологических станций Росгидромета создают национальную систему фонового мониторинга многолетней мерзлоты со 140 пунктами наблюдения. Ожидается, что уже в следующем году будут получены первые данные.

Ещё раз про физкультуру

Стандартные рекомендации ВОЗ по здоровому образу жизни предполагают 150-300 минут умеренно интенсивной или 75-150 минут интенсивной физической активности в неделю.

Интенсивной считается нагрузка не менее 6 МЕТ. Метаболический эквивалент (МЕТ) – это отношение уровня метаболизма человека во время физической активности к уровню его метаболизма в состоянии покоя. Один МЕТ – это количество энергии, затрачиваемое человеком в состоянии покоя и эквивалентное сжиганию 1 ккал/кг/час.

Подсчитано, что, по сравнению с человеком в состоянии покоя, умеренно активный человек сжигает в 3-6 раз больше калорий (3-6 МЕТ), а высоко активный человек – более чем в 6 раз (>6 MET).

Интенсивные нагрузки рассматриваются как эффективный с точки зрения затрат времени вариант физической активности. Чтобы «накопить» 75-150 мин интенсивной нагрузки, в последних документах допускаются повторные эпизоды такой активности по 5 минут. Каждые 15 мин интенсивной нагрузки в неделю (при условии ее регулярности) ассоциируются с продлением жизни на 3 года.

Физическая нагрузка и риск смерти

Британские учёные задались вопросом, существует ли какой-то минимальный порог интенсивной физической активности, который уже приносит преимущества с точки зрения прогноза риска сердечно-сосудистой и онкологической смерти.

В проспективном исследовании UK Biobank принимали участие 71,9 тыс. человек без известных исходных сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Исследование проводилось в течение почти 6 лет.

Было доказано, что минимальной продолжительностью интенсивной нагрузки в неделю, достоверно ассоциирующейся со снижением общей и онкологической смертности, является 15 минут, сердечно-сосудистой – 19 минут, оптимальная продолжительность – более 54 минуты в неделю. Интенсивные нагрузки более часа в неделю не сопровождались дальнейшим снижением смерти от всех причин. Даже если выполнять короткие серии интенсивной нагрузки по 2 минуты, это оказывается эффективно: 2 такие серии в день снижают риск сердечно-сосудистой смерти на 35%.

Таким образом, даже весьма небольшое количество интенсивной нагрузки оказывает несомненное протективное воздействие на прогноз пациентов.

Геннотерапевтический препарат от цистита

В Институте стволовых клеток человека успешно завершены доклинические исследования геннотерапевтического препарата Неоваскулген для лечения интерстициального цистита. Препарат в настоящее время уже используется в практическом здравоохранении для лечения ишемии нижних конечностей. Это первый в мире геннотерапевтический препарат, зарегистрированный в РФ, с механизмом действия «терапевтический ангиогенез» (лечебный рост сосудов).

В доклиническом исследовании оценивалась фармакологическая активность препарата Неоваскулген в условиях экспериментального моделирования интерстициального цистита у крыс. Внутримышечное введение препарата оказало терапевтическое действие на показатели экспериментальной патологии. Отмечено снижение связанных с циститом патологических изменений в мочевом пузыре, восстановление сократительной активности и снижение уровня воспаления.

В настоящее время исследователи готовят досье для получения от Минздрава РФ разрешения на проведение клинических исследований Неоваскулгена для лечения интерстициального цистита.

От гриппа привилась треть россиян

По данным Роспотребнадзора, больше 45,5 млн россиян вакцинированы от гриппа к 1 ноября – это почти треть (31%) населения страны. Ведомство заявило, что за последнюю неделю уровень заболеваемости ОРВИ продолжил снижение.

В текущем эпидсезоне заболеваемость обусловлена респираторными вирусами негриппозной этиологии (риновирусами, вирусами парагриппа, аденовирусами, РС-вирусами и др.), а также вирусами гриппа A (H1N1, H3N2) и B.

За месяц доля привитых от гриппа должна вырасти почти вдвое: в конце октября Роспотребнадзор запланировал вакцинировать не менее 60% населения России. Аналогичные контрольные цифры были в 2021 году, но в реальности было привито меньше людей – 59,46 млн человек (40,7%). В 2020 году на 1 декабря прививку от гриппа сделали 67,8 млн россиян (46,2%), а всего за эпидсезон было привито 85,9 млн (59%).

В конце октября 2022 года Минздрав одобрил одновременное применение вакцин от COVID-19 и гриппа.

Клиническая задача из цикла НМО

Больной 23 лет обратился с жалобами на частый жидкий стул с примесью крови и слизи до 10 раз в сутки в основном ночью и по утрам, боли в животе после приёма пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, похудание, снижение аппетита, слабость. Наблюдалось однократное повышение температуры тела до 38ºС. Считает себя больным в течение 1 недели. За 2 месяца до этого лечился у окулиста по поводу коньюнктивита, получал антибактериальные препараты перорально и местно.

При осмотре: питание несколько снижено. Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты. Живот несколько вздут, при пальпации и аускультации живота - усиленное урчание кишечника, болезненность в области слепой и сигмовидной кишок, а также в околопупочной области.

При колоноскопии выявлена картина эрозивно-язвенного поражения сигмовидной и прямой кишок и умеренная контактная кровоточивость гиперемированной слизистой оболочки этих отделов толстой кишки. При эзофагогастродуоденоскопии патологии не выявлено.

Симптомы и признаки неспецифического язвенного колита

У пациентов с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) обычно наблюдаются приступы геморрагической диареи различной выраженности и продолжительности сменяются периодами отсутствия симптомов.

Как правило, атака начинается неожиданно, с появления неотложных позывов на дефекацию, неинтенсивной схваткообразной боли внизу живота, примеси крови и слизи в стуле. В части случаев симптомы обострения развиваются на почве инфекции (амёбиаза, шигеллёза).

При язвенном поражении ректосигмоидного отдела стул может быть нормальным либо плотным и сухим. При дефекации или между эпизодами опорожнения кишечника отмечаются выделения слизи с кровью и лейкоцитами. Системные проявления отсутствуют или слабовыражены.

При более проксимальном распространении язвенного процесса стул становится неоформленным, с частотой > 10 в день, нередко – с выраженной схваткообразной болью и мучительными тенезмами, продолжающимися и в ночное время. Испражнения могут быть водянистыми, содержать слизь или полностью состоять из крови и гноя.

Токсический (фульминантный) колит манифестирует внезапным появлением тяжелой диареи, повышением температуры до 40° С, боли в животе, признаков перитонита, выраженной интоксикации.

При обширном НЯК появляются системным проявления: общая слабость, лихорадка, анемия, анорексия и снижение массы тела. Внекишечные симптомы воспалительного заболевания кишечника, в том числе поражения суставов и кожи, наиболее характерны для случаев с системными проявлениями НЯК.

Симптомы и признаки болезни Крона

Наиболее распространенными начальными проявлениями болезни Крона (БК) являются:

– хроническая диарея, сопровождающаяся болями в брюшной полости, лихорадочным состоянием, анорексией и снижением массы тела;
– болезненность при пальпации живота, могут определяться объемные образования.

Выраженное кровотечение из прямой кишки нехарактерно. У некоторых пациентов развивается картина острого живота, симулируя картину острого аппендицита или кишечной непроходимости.

Примерно у 33% пациентов наблюдается перианальное поражение (в особенности образование трещин и фистул), подчас доминирующее в клинической картине или служащее причиной первого появления жалоб.

При рецидивах заболевания симптомы могут отличаться. Боль – наиболее частый симптом БК. Она может сопутствовать как простому обострению БК, так и формированию абсцессов. Для тяжелого обострения или развития абсцессов характерны симптомы острого живота и признаки общей интоксикации.

При стенозировании сегментов возникает кишечная непроходимость с коликообразной болью, вздутием живота, задержкой стула, рвотой. Спайки после предшествующих операций также могут послужить причиной непроходимости. При кишечно-пузырных фистулах в моче присутствуют пузырьки газа (пневматурия). Могут формироваться кишечно-кожные свищи. Открытая перфорация в полость брюшины наблюдается редко.

При хроническом течении наблюдаются разнообразные общие проявления, такие как лихорадка, снижение массы тела, истощение, а также внекишечная симптоматика воспалительного заболевания кишечника.

В копилку практикующему терапевту. Дифференциальный диагноз: НЯК и болезнь Крона

Неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК) – это хронические иммуноопосредованные воспалительные заболевания кишечника. До настоящего времени считается, что этиология и патогенез этих заболеваний недостаточно выявлены.

Клинические проявления НЯК и БК перекликаются и зачастую на практике непросто повести дифференциальную диагностику.

Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы гастроэнтерологии и гепатологии»

10 ноября в 09:00 (MCK) Казанская терапевтическая школа представит междисциплинарную площадку – Республиканскую научно-практическую конференцию «Актуальные вопросы гастроэнтерологии и гепатологии» с участием российских экспертов для комплексного рассмотрения вопросов профилактики, диагностики и лечения БОП.

• Формат мероприятия: онлайн
• Участие: бесплатное
• Баллы НМО: 5
• Регистрация: по ссылке.

Участники конференции ознакомятся с последними исследованиями взаимосвязи СРК и микробиоты кишечника, тромбозам и ВЗК. Обсудят современные возможности профилактики и лечения гастроэнтерологических заболеваний, актуальные клинические рекомендации и результаты морфологических исследований. Получат современные алгоритмы лечения НАЖБП, разберут клинические случаи с комбинированными поражениями печени. Рассмотрят вопросы развития ресурсосберегающего подхода к ведению пациентов с гастроэнтерологическими заболеваниями.

Как снизить риск рака?

Европейские учёные оценили влияние скрининга колоректального рака на риск появления заболевания и смертность. Результаты исследования NordICC представлены на ежегодной встрече европейских гастроэнтерологов EUG 2022.

В исследовании приняли участие 84 585 предположительно здоровых людей в возрасте от 55 до 64 лет из Польши, Норвегии, Швеции и Нидерландов. Участники первой группы (28 220 человек) получили приглашения на скрининг колоректального рака. Из них 11 843 (42%) прошли колоноскопию. Участники второй группы (56 365 человек) не проходили обследование. Ученые оценили риск развития колоректального рака и связанной с ним смерти, а также смертность от всех причин.

Вероятность смерти от колоректального рака оказалась на 10% ниже в группе пациентов, которых пригласили на колоноскопию. Анализ показал: чтобы предотвратить один случай колоректального рака, необходимо пригласить на скрининг 455 пациентов. Среднее время наблюдения составило 10 лет. За это время выявлено 259 случаев колоректального рака в группе участников, которые получили приглашение на скрининг, и 622 случая в контрольной группе.

Таким образом, проведение колоноскопии умеренно снижает 10-летний риск развития колоректального рака и смерти от него.

ИИ повышает качество колоноскопии

Американские ученые провели проспективное многоцентровое рандомизированное исследование колоноскопии с автоматизированным выявлением полипов при помощи искусственного интеллекта. Результаты исследования опубликованы в журнале Clinical Gastroenterology and Hepatology.

В исследовании приняли участие 223 человека в возрасте 22 года и старше. Участникам первой группы сначала проводили колоноскопию с автоматизированным выявлением полипов при помощи искусственного интеллекта, а затем — колоноскопию высокого разрешения в белом свете. Во второй группе исследования были выполнены в обратном порядке. Обе колоноскопии выполнял один врач. Оценивали частоту пропусков аденом, частоту пропусков зубчатых полипов на широком основании и количество выявленных аденом за одну колоноскопию.

Выводы:
• Частота пропущенных аденом ниже у пациентов, которые вначале прошли колоноскопию с использованием искусственного интеллекта, чем у тех, кому вначале провели колоноскопию высокого разрешения в белом свете (20,12 и 31,25%, соответственно).
• Частота пропущенных зубчатых полипов на широком основании в этой же группе пациентов тоже ниже (7,14 % в сравнении с 42,11%).
• Количество выявленных аденом за одну колоноскопию было выше при изначальном использовании исследования с искусственным интеллектом (1,19 в сравнении с 0,9).
• Частота обнаружения аденом за одну колоноскопию составила 50,44% в первой группе в сравнении с 43,64% во второй.
Таким образом, искусственный интеллект повышает качество колоноскопии.

Врачи возглавили рейтинг благородных профессий

Профессию врача считают самой благородной 26% россиян, показал свежий опрос сервиса SuperJob. На втором месте — учитель (10%), на третьем – военнослужащий (9%).

Опрос проводился 1—7 ноября 2022 года. В нём приняли участие 1600 респондентов из 376 населенных пунктов всех федеральных округов России.

Предпочтение врачам чаще отдавали женщины – 33% против 20% среди мужчин. Последние чаще считают благородным труд рабочих, пожарных и ИТР.

По сравнению с аналогичными исследованиями прошлых лет первые два места рейтинга благородных профессий по-прежнему остаются за врачами и учителями. За год значительно выросло уважение к военнослужащим: в рейтинге 2021 года они были на 6 месте с 2% голосов.

Кратко о ЖДА. Основные положения

• При постановке диагноза ЖДА следует подозревать наличие скрытой кровопотери до тех пор, пока не будет доказано обратное. ЖДА может быть связана с процессом гемолиза, мальабсорбцией или повышенной потребностью в железе.

• Следует дифференциировать железодефицитную анемию от других микроцитарных анемий (анемии при хроническом заболевании, гемоглобинопатии и т.д.).

• Определяют содержание сывороточного железа, способности к связыванию железа и содержание сывороточного ферритина.

• Железодефицитная анемия обычно вызывает низкое содержание железа в сыворотке, высокую железо-связывающую способность сыворотки и низкое содержание сывороточного ферритина.

• Всегда следует искать причину железодефицита в организме, даже при легкой анемии.

• Обычно являются эффективными пищевые добавки, содержащие железо.

• Лечение включает в себя заместительную терапию препаратами железа и лечение кровопотери.

В копилку практикующему терапевту. Дифференциальная диагностика микроцитарных анемий

ЖДА дифференцируют от других микроцитарных анемий. Если у пациента с микроцитарной анемией наличие дефицита железа исключено, то подозревают наличие анемии хронического заболевания и структурных аномалий гемоглобина.

Клинические признаки, исследование структуры гемоглобина, генетическое обследование могут помочь разграничить данные заболевания.

Экскурс в физиологию

Абсорбция железа

Железо всасывается в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах подвздошной кишки. Всасывание железа зависит от его источника и от того, какие другие вещества попадают вместе с ним в организм. Абсорбция железа максимальна, когда пища содержит гемовое железо (мясо). Пищевое негемовое железо обычно является трехвалентным (+3) и должно быть восстановлено до двухвалентного (+2) и выделено из связи с компонентами пищи путем воздействия желудочного сока.

Транспорт и утилизация железа

Из клеток слизистой оболочки кишечника железо переходит в трансферрин, железотранспортный белок, который синтезируется в печени. Трансферрин переносит железо из клеток (эпителиоцитов кишечника, макрофагов) к митохондриям эритробластов, где он включается в состав протопорфиринов IX (для синтеза гема) и гепатоцитов. Затем трансферрин (период полураспада в плазме составляет 8 дней) высвобождается для последующей реутилизации. Синтез трансферрина повышается при дефиците железа, но снижается при любых хронических заболеваниях.

Накопление и рециркуляция железа

Железо, которое не используется для эритропоэза, переносится с помощью трансферина в пул хранения. Оно хранится в 2-х формах: ферритин и гемосидерин.

Наиболее важным является ферритин – растворимая и активная запасная фракция, накапливающаяся в гепатоцитах, костном мозге и селезёнке (в макрофагах), в эритроцитах и в сыворотке крови.

Железо, хранящееся в ферритине, легко доступно для любых потребностей организма. Уровень циркулирующего (сывороточного) ферритина соответствует его запасам в организме (1 нг/мл в сыворотке = 8 мг железа в запасающих пулах).

Вторым источником накопления железа является гемосидерин, который малорастворим и хранится в основном в печени (в клетках Купфера) и в костном мозге (в макрофагах).

Поскольку абсорбция железа ограничена, организм сохраняет и реутилизирует железо. Трансферин связывает и возвращает к рециркуляции железо, которое высвобождается при старении эритроцитов в процессе их фагоцитоза мононуклеарными фагоцитами. Этот механизм обеспечивает около 97% дневной потребности в железе (около 2,5 мг железа).

Дефицит железа

Железо, содержащееся в организме, распределяется в активный метаболизм и в пул хранения. Общие запасы железа в организме составляют 3,5 г у здоровых мужчин и 2,5 г у женщин.

Железо организма распределено на:
• Гемоглобин: 2 г (мужчины), 1,5 г (женщины)
• Ферритин: 1 г (мужчины), 0,6 г (женщины)
• Гемосидерин: 300 мг
• Миоглобин: 200 мг
• Тканевые ферменты (гем и негемовые): 150 мг
• Компартмент транспортного железа: 3 мг

Дефицит железа развивается поэтапно. На первом этапе потребности в железе превышают его потребление, вызывая прогрессирующее истощение запасов железа в костном мозге. Когда уменьшаются запасы железа, компенсаторно повышается абсорбция железа с пищей.

На поздних стадиях дефицит железа оказывает отрицательное влияние на синтез эритроцитов, что в конечном счете вызывает развитие анемии.
Тяжелый и длительно существующий дефицит железа также может вызывать дисфункцию железосодержащих клеточных ферментов.

Статья в Annals of Clinical and Medical Case Reports о российском препарате Лонгидаза

Постковидный синдром – среднесрочные и долгосрочные симптомы, то есть симптомы, которые сохраняются более 12 недель – встречается у 10-20% переболевших. Один из наиболее часто встречающихся симптомов этого синдрома – одышка.

Благодаря многочисленным исследованиям, проведённым во время пандемии, стало известно, что гипоксемия и дыхательная недостаточность ассоциированы с накоплением гиалуроновой кислоты в альвеолярных пространствах. Именно она на КТ выглядит как матовое стекло.

В терапии лёгочных осложнений эффективность и безопасность показал российский препарат Лонгидаза. Такой вывод был сделан на основе результатов открытого проспективного контролируемого многоцентрового исследования DISSOLVE. Они опубликованы в международном научном журнале Annals of Clinical and Medical Case Reports.

Учёные оценивали динамику по таким показателям, как форсированная жизненная ёмкость лёгких, уровень насыщения крови кислородом, функциональная переносимость физической нагрузки и выраженность одышки по шкале mMRC. Все они у группы пациентов, применявших Лонгидазу, показали статистически достоверное улучшение по сравнению с группой контроля.