Экзогенный синдром Кушинга. Клинический случай №1

Пациентка – 49-летняя женщина.

Анамнез жизни: перенесла гистерэктомию. Фибромиалгия, ожирение, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, центральная надпочечниковая недостаточность.

🛑Надпочечниковая недостаточность ранее диагностирована на основании результатов лабораторных исследований, полученных для выявления возможного синдрома Кушинга. Считалось, что она была вызвана предыдущим приемом высоких доз стероидов.

🛑Принимаемые лекарственные средства: гидрокортизон в дозе 10 мг в день, ацетаминофен, буметанид, гидрохлоротиазид, метформин и пантопразол. Пациентка отметила, что иногда пропускала прием гидрокортизона и чувствовала себя так же, как тогда, когда принимала его. Она заявила, что единственным другим стероидом, который она когда-либо принимала, был дефлазакорт (общая доза 637,5 мг). Употребляла в течение одного месяца по поводу фибромиалгии один год назад.

🛑Она отрицала использование каких-либо других стероидов, включая местные, ингаляционные, эпидуральные или внутрисуставные стероидные препараты. Единственной безрецептурной биологически активной добавкой был продукт для лечения боли в суставах из Мексики.

Женщина принимала его по 3 таблетки в день в течение 5 месяцев до начала симптомов. Считала, что это был единственный препарат, который эффективно справлялся с ее болью.

Лабораторные анализы: супрессивный тест с дексаметазоном показал уровень кортизола 0,6 мкг/дл (норма <1,8 мкг/дл), уровень свободного кортизола в моче в течение 24 часов <5 мкг/сут (норма <45 мкг/сут), уровень АКТГ в сыворотке крови < <5 пг/мл (норма 5-60 пг/мл), уровень кортизола <0,5 мкг/дл (норма 4,0-22,0 мкг/дл) и скрининг на синтетические глюкокортикоиды, который был положительным на дексаметазон, с уровнем 210 нг/дл (норма <100 нг/дл).

Пациентке рекомендовано прекратить прием добавки и продолжить прием гидрокортизона. Через 5 дней после прекращения приема добавки уровень дексаметазона составил 24 нг/дл (норма <20 нг/дл).

Первая пероральная терапия на основе фекальной микробиоты

Одобрена управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США.

🛑По заявлениям она не нарушает кишечный микробиом в отличие от антибиотиков.
🛑Подходит для профилактики рецидивов инфекции у взрослых старше 18 лет, получавших ранее а/б терапию.
🛑В клинических испытаниях частота рецидивов инфекций в группе препарата составила 12,4%, в плацебо – 39,8%.

Vowst предназначена для лечения рецидивирующих инфекций бактерии Clostridioides difficile.

Гидрохлортиазид и меланома

Назначение с данным действующим веществом не редкость в ежедневной практике. Поговорим о рисках?

Вероятность развития рака кожи оказалась выше у пациентов, которые длительное время принимали гидрохлортиазид в высоких дозах, в сравнении с ингибиторами АПФ и блокаторами кальциевых каналов.

Результаты проведенного исследования представлены в журнале JAAD.

🛑Прием гидрохлортиазида в течение 10 лет и более повышал риск развития рака кожи на 12%.

🛑Кумулятивная доза от 100 000 мг и более – на 49% в сравнении с приемом ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов.

🛑Связь между краткосрочным приемом гидрохлортиазида и развитием рака кожи не установлена.

🛑В сравнении с приемом блокаторов кальциевых каналов гидрохлортиазид увеличивал вероятность развития меланомы на 32%.

Клинический случай: аппендицит и неприятное соседство

Мужчина, 34 года.

🛑Обратился с жалобами на боль животе в течение суток, потерю аппетита, тошноту. Других жалоб не было, анамнез не отягощен, пациент не принимает лекарственные препараты, не курит.

🛑ЧСС 80/мин, АД 130/80 мм рт. ст., температура тела 37,5 С.

При осмотре – локальная болезненность в правой подвздошной области, без признаков раздражения брюшины.

🛑Лабораторные исследования: лейкоцитоз 15х10^9/л, СРБ 5,3 мг/л.

🛑КТ: острый аппендицит, аппендикс размерами 9,9 мм.

🛑Лечение: инфузионная терапия, в/в - антибиотики. Лапароскопическая аппендэктомия.

Интраоперационно – аппендикс воспален, не перфорирован, с фибринозными наложениями.

🛑Послеоперационный период протекал без осложнений.

🛑Гистологическое исследование: помимо признаков острого аппендицита, выявлены аморфные округлые кальцинированные депозиты в толще стенки аппендикса – яйца шистосом.

Других клинических проявлений шистосомоза у пациента не выявлено, назначена разовая доза празиквантела.

Клинический случай: отравление

47-летний мужчина обратился в клинику общей медицины с 6-месячным анамнезом проблем с запястьем (атрофия мышц, парез?).  

🛑Также сообщил о 3-летней истории болей в животе и запорах, 14-месячной истории спутанности сознания и 1-летнем анамнезе потемнения языка и десен.  

🛑Последние 5 лет он работал разнорабочим на заводе по производству автомобильных аккумуляторов.

Дальнейшая тактика? Предполагаемый диагноз?

17 млн человек спасли медики во время Великой Отечественной войны!

🛑За время войны погибли или пропали без вести около 85 тыс. медиков, среди которых 5 тыс. врачей и 9 тыс. медработников среднего звена, почти 71 тыс. санитарных инструкторов и санитаров.

🛑Смертность медработников занимала второе место после бойцов стрелковых подразделений, а средняя продолжительность жизни санинструкторов на передовой в 1941 году составляла 40 секунд.

🛑За особые подвиги 49 врачей были награждены званием Героя Советского Союза, 20 из них посмертно, 18 стали полными кавалерами солдатского ордена Славы. Более 116 тыс. военных медиков и 30 тыс. работников здравоохранения наградили орденами и медалями СССР.

🛑В послевоенные годы 36 медработников удостоились медали Флоренс Найтингейл от Международного комитета Красного Креста «за особые самоотверженные поступки и в знак исключительных моральных и профессиональных качеств».

Главное, чтобы память жила!🕊

Скрытые аллергены в пищевых добавках

Стали темой ежегодного собрания Американского общества контактного дерматита (ACDS). Результаты исследования представлены в Medscape.

🛑Многие пациенты не сообщают врачам о приеме добавок: средств для контроля веса, для нормализации сна и антивозрастных добавок.

🛑В качестве аллергенов могут выступать некоторые красители, которые входят в состав витаминных добавок. К примеру, кармин, аннато или тартразин.

🛑Причиной развития аллергических реакций может служить витамин С, набравший популярность во время пандемии. Некоторые виды добавок с витамином С в виде порошка содержат красители – кармин. Другие – желатин, который может провоцировать развитие аллергических реакций у пациентов с синдромом альфа-гал.

🛑Водорастворимые витамины группы В и С чаще вызывают реакции немедленного типа, а жирорастворимые, такие как витамин А, D, E и К, чаще провоцируют реакции замедленного типа.

🛑Докладчиками описаны несколько необычных случаев, включая контактный дерматит, вызванный воздействием витамина В5, который входил в состав шампуня, и синдром жжения во рту в ответ на прием витамина В3.

🛑Скрытыми аллергенами могут выступать различные травы и специи: куркума, гинкго билоба и другие.

🛑Сульфиты, предотвращающие потемнение сухофруктов, также могут стать причиной неприятных явлений.

Исследователи подчеркнули важность открытого диалога между пациентами и врачами: первым следует максимально подробно рассказывать обо всех принимаемых средствах, а вторым рекомендуется тщательно анализировать используемые продукты у конкретного пациента, а не запрещать их все разом.

Коллеги, обсуждаете со своими пациентами приём ими БАД?

Скрининг когнитивных нарушений после инсульта

Рекомендует проводить американская кардиологическая ассоциация (AHA). Научное заявление опубликовано в журнале Stroke.

Постинсультные когнитивные нарушения различной тяжести в течение первого года возникают у 60% выживших после инсульта, но важность этой проблемы часто недооценивают.

🛑Ранний скрининг необходим для начала лечения, включающее междисциплинарную помощь специалистов, когнитивную реабилитацию или повышенную физическую активность.
🛑Важно оценивать когнитивные изменений с течением времени.
🛑Постинсультные когнитивные нарушения часто связаны с инвалидностью, нарушениями сна, поведенческими и личностными изменениями, депрессией и другими нейропсихологическими изменениями, влияющими на качество жизни.

«Золотого» стандарта для выявления когнитивных нарушений после инсульта не существует. Однако широко используются несколько кратких (≤30 минут) когнитивных скрининговых тестов: Mini-Cog, MMSE и другие.