Клинический случай тяжёлой гипокалиемии

Наблюдается рост бесконтрольного использования безрецептурных лекарственных средств. Они потенциально могут вызывать клинически значимые взаимодействия с рецептурными лекарственными препаратами, а неправильное дозирование и применение могут привести к токсичности.

Местные безрецептурные препараты гидрокортизона предназначены только для наружного применения. Сообщалось о случаях системной токсичности из-за чрезмерного использования кремов гидрокортизона для местного применения.

Сегодня разберём клинический случай тяжелой артериальной гипертензии, угрожающей жизни гипокалиемии и рабдомиолиза после перорального применения крема с гидрокортизоном.

Клинический случай тяжёлой гипокалиемии. Анамнез

Пациентка: 64-летняя женщина.

Анамнез жизни: артериальная гипертензия, тревожное расстройство, депрессия и синдром усталости надпочечников. Отрицает употребление препаратов, содержащих корень солодки, а также каких-либо биологически активных добавок на основе трав.

Анамнез заболевания: обратилась с жалобами на прогрессирующую генерализованную мышечную слабость, миалгию и нарушение концентрации внимания в течение двух недель. Ранее принимала преднизолон в дозировке 7,5 мг ежедневно в течение нескольких лет по поводу синдрома усталости надпочечников, обусловленного недостаточностью коры надпочечников. Прием преднизолона был отменен 5 месяцев назад новым участковым терапевтом.

Из-за ухудшения симптомов через несколько недель после отмены преднизолона женщина начала принимать внутрь безрецептурный крем с гидрокортизоном ввиду отсутствия возможности купить преднизолон в таблетках, потому что рецепта у нее не было.

В течение месяца до текущей госпитализации она употребила внутрь 3 тюбика безрецептурного 1%-ного крема с гидрокортизоном. При этом женщина не объяснила: где услышала, что преднизолон в таблетках можно заменить гидрокортизоном для местного применения.

Мышечная слабость, вялость и симптомы миалгии усилились при приеме внутрь крема гидрокортизона для местного применения. Это и стало причиной обращения в отделение неотложной помощи.

Клинический случай тяжёлой гипокалиемии. Лечение

Физикальное обследование: пульс 77 уд./мин, АД 232/110 мм рт. ст. Отеки ног и стоп, недавние изменения в весе, акне или гематомы отсутствуют.

Повышенное давление в яремной вене, мышечная атрофия, гирсутизм, пурпурные кожные стрии, кушингоид, лунообразное лицо или очаговые неврологические нарушения отсутствуют.

Анализы крови: Калий в сыворотке крови 1,5 мг/дл (норма 3,7-5,2 мг/дл), креатинин в сыворотке крови 1,07 мг/дл (норма 0,7-1,3 мг/дл), кортизол в сыворотке крови 61,5 мкг/дл (норма 2,3-19,4 мкг/дл), креатинкиназа в сыворотке крови 9864 Ед/л (норма 24-173 Ед/л), сывороточный альдостерон (норма <15 мг/дл) и активность ренина плазмы 0,242 нг/мл (норма 0,167-5,380 нг/мл/ч).

Также отмечен неопределяемый сывороточный адренокортикотропный гормон (АКТГ, норма <1 пг/мл).

ЭКГ: удлинение интервала QT на 617 мс и инверсии зубца Т в прекордиальных отведениях.

Лечение: препараты калия; внутривенное введение лабеталола и гидралазина для контроля артериального давления, а также физиологического раствора.

Уровень кортизола в сыворотке крови повысился до 11 мкг/дл в течение 24 часов после госпитализации. Уровень калия также улучшился до 4,1 мг/дл. АД улучшилось до 118/70 мм рт. ст. без каких-либо дополнительных антигипертензивных средств.

Уровни креатинкиназы имеют тенденцию к повышению: с 9864 Ед/л до 12 940 Ед/л через 24 часа после приема.

Пациентка ушла из больницы вопреки рекомендациям врача на 2-й день госпитализации.

Обсуждение клинического случая

Пациентка сообщила, что принимала внутрь крем гидрокортизона местного действия в качестве альтернативы таблеткам преднизолона. Кто ей это посоветовал? Установить не удалось. Учитывая клиническую картину, анамнез приема внутрь местных кортикостероидов и подавление АКТГ, рассмотрен диагноз экзогенной токсичности кортикостероидов.

Преднизон и гидрокортизон являются синтетическими кортикостероидами. Но они существенно различаются в том, что гидрокортизон обладает минералокортикоидными свойствами и может приводить к альдостерон-независимой чрезмерной стимуляции минералокортикоидных рецепторов. Это приводит к гипертензии и гипокалиемии.

А преднизолон не обладает значительной минералокортикоидной активностью. Эта тяжелая гипокалиемия может ускорить рабдомиолиз. Вот и объяснение общей слабости и миалгии.

Врачи пришли к выводу, что, учитывая подавленные уровни ренина и альдостерона в сыворотке крови, у пациентки наблюдалась независимая от ренин–ангиотензин-альдостероновой системы активация минералокортикоидных рецепторов в результате экзогенного гиперкортицизма.

Существует необходимость в повышении осведомленности пациентов и модификации существующих надписей на безрецептурных кремах с гидрокортизоном с добавлением графических изображений, чтобы подчеркнуть потенциальные риски приема внутрь в условиях отсутствия чтения и интерпретации листков-вкладышей/этикеток.

Задай вопрос разработчикам вакцины «Конвасэл»!

Россиян в крупных городах уже несколько месяцев прививают новой российской вакциной от коронавируса «Конвасэл».

Но какова эффективность этой вакцины в сравнении со всем известным Спутником V?

Этот и другие вопросы можно будет задать разработчикам вакцины в рамках мероприятия проекта V1V2.ru:

«Онлайн конференция с разработчиками вакцины Конвасэл»

Дата проведения: 13 февраля 13:00(Мск)

Место проведения: чат Врачи и учёные против COVID-19 – ссылка на конференцию появится за 24 часа до начала.

Ведущий мероприятия: врач, научный журналист Алексей Водовозов

Спикеры CПбНИИВС:

✔️Аракелов С. А., к.б.н., MBA, заместитель директора по научной работе
✔️Рабдано С. О., руководитель R&D
✔️Рузанова Э. А., к.б.н., руководитель департамента исследований и регистрации

Ключевые лидеры мнений конференции:

▪️Анча Баранова, д.б.н., профессор George Mason University
▪️Алена Макарова, к.б.н, молекулярный биолог
▪️Зоя Андреева, врач-реаниматолог
▪️Александр Александров, биоинформатик
▪️Денис Лагуткин, иммунолог, научный сотрудник департамента медицины Karolinska Institutet

Вопросы разработчикам принимаются заранее в комментариях по ссылке.

Дневник артериального давления: памятка для пациентов

Артериальная гипертензия – опасное заболевание, при котором существенно возрастает риск серьёзных осложнений:

✔️инфаркта миокарда;
✔️инсульта;
✔️стенокардии;
✔️почечной и сердечной недостаточности.

Для предотвращения последствий требуется постоянный мониторинг артериального давления. Проще всего фиксировать результаты измерений в дневнике самоконтроля.

Мы сформулировали правила в прикреплённой памятке.

Делитесь информацией с пациентами и коллегами.

Клиническая задача

На приём обратилась девушка 17 лет с жалобами на общую слабость, бледность, головокружение, сонливость, апатию, тошноту. Считает себя больной не менее месяца с усугублением симптомов в динамике.

Несколько раз за последнее время отмечала подъемы температуры до субфебрильных цифр (37,5-37,8).

Из анамнеза жизни:
Росла и развивалась по возрасту, привита по календарю. До года наблюдалась по поводу железодефицитной анемии 1-2 степени с нормализацией показателей красной крови после лечения препаратами железа.

Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, бронхит, ветряная оспа.

Мать девушки – строгая вегетарианка, в течение последних 5-6 лет практикует сыроедение. Дочь с 15 лет тоже перешла на вегетарианство, полностью отказалась от употребления яиц, мясных и молочных продуктов, основное питание – сырые овощи и фрукты.

При осмотре состояние средней тяжести. T – 36,8. Телосложение правильное, рост 162 см, вес 48 кг.

Кожные покровы чистые, бледные с восковидным оттенком, выражена краевая иктеричность склер. Зев спокойный. Язык густо обложен белесоватым налетом с отпечатками зубов по бокам. Периферические лимфоузлы мелкие, б\б. В легких дыхание везикулярное, чд – 19 в мин. Тоны сердца ритмичные, звучные, короткий систолический шум на верхушке и в 5 точке. ЧСС – 92 в мин.

Живот мягкий, б/б. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул, со слов, оформлен, обычного цвета. Мочеиспускание не нарушено, моча светлая.

В анализе крови – эритроциты – 2,2 *10^ 12, гемоглобин – 63 г/л, ЦП – 1,2. Тромбоциты – 150 тыс., лейкоциты – 2,6*10^9, нейтрофилы – 25%, лимфоциты – 67%, моноциты – 7%, эозинофилы – 1%, СОЭ- 17 мм в час, анизоцитоз, пойкилоцитоз – резко выражены.

Для дальнейшего обследования госпитализирована в стационар. В биохимии крови повышены показатели общего билирубина за счет непрямой фракции. АЛТ, АСТ, другие биохимические показатели в норме. Повышены показатели сывороточного железа в крови.

Обследована на ВИЧ, гепатиты – отрицательный результат. Анализы мочи в норме.

Гормоны ТТГ, Т3, Т4, АТ к пероксидазе тиреоцитов – все без отклонений.

Каков предполагаемый диагноз, коллеги?

Свежая кровь омолаживает

Учёные из Колумбийского университета предположили, что лучший способ омоложения – воздействие на систему кроветворения.

Результаты исследования, опубликованного в журнале Nature Cell Biology, показали: введение молодой крови в стареющий организм помогает ему обновиться и окрепнуть. Сердце начинает биться сильнее, мышцы укрепляются, а когнитивные способности улучшаются.

Также учёные обнаружили, что применение препарата, уже зарегистрированного для терапии ревматоидного артрита, оказывало омолаживающее действие на мышей и влияло на кроветворение.

Учёные настаивают на продолжении клинических исследований на данную тему.

Альтернативный способ лечения аритмии сердца

Биофизики лаборатории экспериментальной и клеточной медицины МФТИ изучают возможность лечения аритмии сердца с помощью имплантации клеток.

Учёные провели эксперименты по введению суспензии клеток для замещения поврежденных тканей сердца. Но это оказалось неэффективно – клетки не приживались. Решили использовать различные полимеры и создавать «заплатки» на сердце. Способ более продуктивный, но инвазивный.

Принято решение создать микроноситель, который можно вводить неинвазивно. Результаты показали, что применение инъекций с микроносителями определенных клеток улучшило выживание клеточной культуры.

Пока эксперимент проводился in vitro, но уже стартовали исследования in vivo.

Научные организации будут обучать студентов по программам специалитета

Медицинским центрам разрешили самостоятельно готовить для себя врачей.

Решение продиктовано острым дефицитом врачебных кадров.

Нет никаких сомнений в качестве оказываемой медицинской помощи пациентам НМИЦ имени Алмазова, но будет ли также хорош образовательный процесс на экспериментальном факультете?

Время покажет...

Синдром обструктивного апноэ сна

СОАС не несет прямой угрозы жизни человека. Во время остановки дыхания в крови падает концентрация кислорода и растет количество углекислого газа.

Опасность заболевания заключается в микропробуждениях головного мозга от сна после каждого апноэ. Это ведет к нарушению ночного отдыха человека, что влияет на обмен веществ в каждой клетке организма. Пациенты, страдающие от СОАС, входят в группу риска развития сердечно-сосудистой патологии (инфаркт миокарда), сахарного диабета, ожирения, хронических болезней дыхательных путей.

Отсутствие нормального сна снижает трудоспособность человека, вызывает дневную сонливость, ухудшает качество жизни больного. Доказан факт резкого увеличения количества ДТП с участием пациентов с диагнозом СОАС.

Мы прикрепили краткую памятку по СОАС в слайде, а также дополнительно в комментариях в pdf-формате.

Попали под сокращение

Из Госреестра отозваны четыре регистрационных удостоверения препаратов. Все исключенные лекарства производятся не в нашей стране.

Компания Polfa отозвала «Реланиум» (МНН диазепам), применяемый в качестве транквилизатора. В реестре имеются зарегистрированные аналоги данного лекарства, да и у самой компании есть полноценный заместитель – «Релиум».

Также «под сокращение» попал препарат компании Stada «Метилэргобревин», применяемый в роддомах для усиления сократительной деятельности миометрия.

Компания Gedeon Richter отозвала нейролептик «Галоперидол-рихтер». Но альтернативы ему на российском рынке предостаточно.

Еще исключен «Узара», который не поступал в продажу с 2017 года.

Руководство по ведению астмы для врачей общей практики

GINA представила краткое руководство по ведению бронхиальной астмы, чтобы облегчить внедрение актуальных рекомендаций в клиническую практику. Документ опубликован в журнале The Lancet Respiratory Medicine.

Практическое руководство по лечению астмы, которое получило название A2BCD, состоит из четырех частей.

✔️Первая часть посвящена двойной оценке астмы (A2), которая должна включать постановку диагноза, определение фенотипа заболевания, а также оценку его контроля и будущих рисков при помощи стандартизированных опросников, например Asthma Control Test (ACT) или Asthma Control Questionnaire (ACQ).

✔️Во второй части (В) описываются основные мероприятия, направленные на обучение пациентов, включая правильную технику пользования ингалятором и формирование навыков самостоятельного контроля заболевания. В эту же часть руководства вошли рекомендации по регулярной физической активности, исключению факторов-провокаторов приступов астмы.

✔️В третьей части документа (С) представлены методы выявления и лечения сопутствующих заболеваний, в том числе, хронического риносинусита, аллергического ринита, атопического дерматита, ожирения и апноэ сна.

В лечении пациентов с сопутствующей обструктивной болезнью легких рекомендуется опираться на руководства по лечению бронхиальной астмы, за исключением специфических аспектов, таких как неинвазивная вентиляция легких.

✔️Четвёртая часть документа (D) – это назначение фенотип-специфичного, индивидуально подобранного лечения бронхиальной астмы болезнь-модифицирующими препаратами. Может включать ингаляционные кортикостероиды, модификаторы лейкотриенов, биологическую терапию и АСИТ.

По словам авторов, современные рекомендации по лечению бронхиальной астмы обширны и сложны, поэтому для внедрения в клиническую практику в первичном звене здравоохранения более актуальным является формат короткого руководства с основными аспектами лечения.

Документ должен помочь улучшить ведение заболевания в неспециализированных условиях.

Ко Всемирному дню борьбы с ожирением

С 1 по 3 марта в онлайн-формате пройдет научно-практическое мероприятие для врачей – III Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением.

Научная программа мероприятия обширна и включает доклады и симпозиумы, подготовленные ведущими специалистами лечебных учреждений, медицинских ассоциаций и исследовательских институтов.

Необходима предварительная регистрация.

Темы конгресса:

✔️Метаболическое, церебральное и кардиоваскулярное здоровье в связи с ожирением
✔️Возможности диетологии и нутрициологии в преодолении проблем ожирения
✔️Медикаментозное ведение пациентов с ожирением
✔️Хирургические методы лечения ожирения
✔️Сахарный диабет и другие сопутствующие ожирению патологии
✔️Ожирение в контексте мужского, женского и детского здоровья

Участие бесплатное. Мероприятие подано на аккредитацию НМО.

Дайджест лучших постов за неделю

На этой неделе мы:

✔️Обсудили главные причины проблем со сном
✔️Изучили клинические рекомендации по гидронефрозу
✔️Узнали об удивительном случае тяжёлой гипокалиемии
✔️Собрались на батл с разработчиками вакцины «Конвасэл»
✔️Напомнили о правилах измерения артериального давления
✔️Поговорили об синдроме обструктивного апноэ сна
✔️А коллеги-неврологи поделились интереснейшее случаем дисфагии

Читайте, обсуждайте и делитесь с коллегами!

Следует ли говорить своему врачу, что Вы – тоже врач

Некоторые доктора не хотят раскрывать свой статус на приеме у лечащего врача. Они считают, что это влияет на получаемую ими помощь.

✔️«По моему опыту, эмпатия врачей слабее, когда они знают, что я тоже врач. Со мной говорят, как будто они обсуждают со мной другого пациента – никакого сочувствия, только факты и просто «вываливание» трудных результатов вне всяких размышлений».

✔️«Я бы хотел, чтобы врач говорил со мной, как с человеком, не знающим жаргона. Мое эго будет мешать мне спрашивать об акронимах, которых я не знаю».

✔️«Честно говоря, я предпочитаю не рассказывать своим врачам, что я их коллега. Я обнаружил, что доктора иной раз пропускают объяснения, полагая, что я «знаю сам».

Другие доктора опасаются, что могут показаться ожидающими особой заботы.

Возникает резонный вопрос: существует ли обязанность или этическая причина раскрывать подобную информацию о себе?

Говорите ли вы своему лечащему врачу, что он – ваш коллега? Влияет ли на ваше восприятие знание, что ваш пациент тоже практикует? Делитесь ответами в комментариях.

ИБС: алгоритм действий

Ишемическая болезнь сердца занимает лидирующее место по причине смертности во всем мире. По оценке специалистов, в 2030 году от ССЗ умрет более 23 млн. человек.

Ишемическая болезнь сердца – это заболевание, вызванное недостаточным обеспечением миокарда кислородом и питательными веществами. Оно возникает из-за нарушения кровоснабжения миокарда по причине поражения коронарных артерий.

Клинические проявления ИБС разнообразны: от острых проявлений в виде инфаркта миокарда или внезапной сердечной смерти до длительных хронических заболеваний – стенокардии, постинфарктного кардиосклероза, хронической сердечной недостаточности.

Мы прикрепили в слайдах памятку по алгоритму действий врача при ИБС. В комментариях продублируем в pdf-формате.

И снова про витамин D

Отношение к витамину D напоминает американские горки – то «любовь до горба», то потеря интереса. Именно этот витамин ставят на второе место по личной значимости после витамина С, и на первое в частоте определения его уровня в частных лабораториях. Новое исследование вновь повысило рейтинг «солнечного» витамина.

В двух независимых мета-анализах, выполненных в противоположных концах Земли – Японии и Норвегии – обнаружили, что приём витамина D снижает риск развития диабета из предиабета на 13-15%.

Исследователям не сильно поверили, потому как статистически значимая достоверность результатов вызывала вопросы. Взятые для анализа публикации освещали не сильно продолжительные наблюдения, да и с предвзятостью не всё было благополучно.

Научная общественность в лице специалистов из США решила провести проверку в формате мета-анализа. Оценивали результативность двух дозировок холекальциферола 500 мкг в неделю и 100 мкг в день, а также сравнение суточных 0,75 мкг альфакальцидола с плацебо.

И… результаты подтвердились – витамин D в реальности на 15% снижал трансформацию предиабета в сахарный диабет 2 типа. Трёхгодичное абсолютное снижение риска составило 3,3%. Ранее выполненные мета-анализы получили достойное подтверждение.

Если же обратиться к публикации 2002 года, то модификация образа жизни работала чуть ли не вчетверо результативнее (минус 58%), а применение метформина уменьшало риск вдвое (минус 31%).

Авторы мета-анализа предложили отодвинуть скептицизм в сторону. Стоит экстраполировать снижение риска на верифицированные в мире 374 миллиона взрослых предиабетиков – «недорогие добавки витамина D смогут задержать развитие диабета у более чем 10 миллионов человек». Тем более нежелательные реакции на лекарственный формы витамина D не претерпели изменений частоты в сравнении с плацебо, как в исследовании D2d Research Group.

Так что модификация образа жизни (58%) + приём витамина D (15%) = прекрасный внешний вид и отличная профилактика СД 2 типа.

«Умная» капсула от запора

Американская компания Vibrant Gastro Inc. получила разрешение на продажу умных вибро-капсул, стимулирующих кишечник в часы его наибольшей биологической активности. Капсулы должны стать панацеей для тех, кому не помогают другие средства от запоров.

После проглатывания капсула проходит тот же путь, что и любая пища, в конце концов оказываясь в толстом кишечнике.

Перед применением капсулу активируют в специальном устройстве, запускающем таймер. Гаджет проглатывают, запивая большим количество воды, и ждут результата.

Увидеть, какой путь проходит капсула в организме, узнать ее актуальное местонахождение и состояние можно в специальном приложении. Выводится Vibrant естественным путем с каловыми массами.

Капсулу врачи будут выписывать при хронических запорах неясной этиологии тем пациентам, которым в течение месяца не помогла медикаментозная терапия.

Мужчина? Иду к вам!

Накануне мы обсуждали вопрос, признаваться ли лечащему врачу, что вы его коллега или всё-таки нет.

Но есть не менее актуальная тема, вокруг которой по-прежнему немало споров:

Кому больше доверяют пациенты: врачу-мужчине или женщине?

Сильный пол по-прежнему лидирует. За 10 лет разрыв сократился, но первенство всё равно остаётся за мужчинами в белых халатах.

Хотя гендерный разрыв в стартовых зарплатах в этой сфере ниже, чем в других профессиональных областях.

Поделитесь, влияет ли на ваше восприятие и доверие пол врача?

Реклама Цитовира и Кагоцела обошлась "Дневнику.ру" в 200 тысяч рублей.

Именно в такую сумму воронежская ФАС оценило нарушение закона о рекламе после жалоб в ноябре прошлого года. Тогда антимонопольщики получили анонимное сообщение, что на сайте в разделе "Дети" были размещены рекламные баннеры. В учебной литературе и материалах, предназначенных в том числе для школьников, запрещена в принципе любая реклама, тем более лекарственных средств.

Сервис утверждал, что реклама показывалась исключительно аудитории старше 18 лет и только в тех разделах сайта, которые не являются ни дневником, ни журналом. Всю рекламу в регионе отключили еще в ноябре, но это не остановило ФАС.

Оба препарата, кстати, относятся к уникальной российской категории "противовирусных средств". У Кагоцела фактически отсутствует любая доказательная база, зато он включен в перечень ЖНВЛП. С Цитовиром ситуация такая же: входящий в состав средства бендазол не рекомендует использовать даже Российская академия медицинских наук, но при правильной рекламе среди мам маленьких детей продать можно даже и такое.