Клинический случай

18-летний парень обратился с жалобами на лихорадку, рвоту и диарею в течение 2 дней.

За три недели до обращения он упал в канал.

Лабораторные исследования показали острое повреждение почек, повышение уровня аминотрансфераз и общего билирубина.

Каков наиболее вероятный диагноз?

Панацея или...?

FDA одобрило препарат против болезни Альцгеймера леканемаб от Eisai и Biogen по ускоренной процедуре. Представители называют леканемаб важным достижением в борьбе с болезнью, но так ли это?

Результаты исследования препарата III фазы, опубликованные в ноябре, продемонстрировали замедление скорости снижения когнитивных функций у пациентов с болезнью Альцгеймера на ранней стадии на 27% по сравнению с плацебо.

Результат статистически значимый, но в чём всё-таки подвох?

Ряд специалистов выражает опасения по поводу безопасности леканемаба, который может вызывать отек и кровоизлияние в мозг. Как минимум трое пациентов с болезнью Альцгеймера умерли от кровоизлияния в мозг после приема препарата. Двое человек принимали разжижающие кровь лекарства.

Eisai не считает, что смерти произошли из-за леканемаба, но не может исключить вероятность того, что он вызывал кровотечения. Компания сообщила, что на этикетке препарата под торговой маркой Leqembi будет размещено предупреждение о возможных побочных эффектах. Как минимум, препарат требует дополнительных исследований.

Напомним, что в гонке за создание лекарства от болезни Альцгеймера, пока нет победителя.

Травматическая асфиксия: по следам трагедии в Лужниках 40 лет назад

Тогда ужасная давка после футбольного матча унесла жизни 66 болельщиков. Причина смерти – травматическая асфиксия. По определению клинических рекомендаций, «своеобразный симптомокомплекс, развивающийся при внезапном сдавлении груди». Ни один из взятых «скорой» пострадавших не умер.

После матча 61 пациент поступил в стационары столицы с разнообразными травмами: переломами рёбер, грудины, пневмотораксом, ушибами сердца, разрывами диафрагмы. Тяжёлые повреждения установлены у 21 человека. Детей не обнаружили, но среди зрителей их в целом было немного из-за мороза.

Причиной трагедии стал замок на воротах, узкая калитка. Заснеженные лестницы на трибунах превратились в каток.

«Видимо, кто-то поскользнулся, а сзади давила толпа. Потом не выдержали перила, на которые давили сбоку. Так рассказывали те, кому посчастливилось выжить», – поделился воспоминаниями один из зрителей.

Многие годы продолжалась дискуссия о числе погибших, поскольку информация о происшествии была засекречена. На матч тогда пришло 15 тысяч человек. Цифру «66» назвали власти города по аналогии с числом погибших на стадионе Глазго 11 годами ранее. Упоминалось множество трупов, западные «голоса» называли 200-300.

Участник расследования Юрий Зазуленко уверен, что сотни трупов скрыть было бы невозможно. Но статистику взяли из трёх моргов, а работали четыре. Исходя из пропускной способности последнего учреждения, погибших не могло быть больше сотни.

Тогда 16-летний и будущая девятая ракетка мира Андрей Чесноков описал свои ощущения: «Давление на грудную клетку было адское. У меня все хрустело и болело, я думал, это конец».

Свидетели трагедии отмечали быстрое прибытие на стадион «скорых», поэтому никто из госпитализированных не погиб. Хотя летальность при изолированной закрытой травмы груди – 15-30%.

Клинические рекомендации «Закрытая травма грудной клетки» 2021 года включают возможные повреждения всех структур: «Все специалисты, оказывающие первую помощь как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе, должны знать признаки обструкции дыхательных путей и владеть навыками поддержания дыхания пациента, обеспечивая при этом защиту шейного отдела позвоночника».

Летальность при закрытой травме груди по-прежнему высока: переломы больше 6 рёбер губят каждого шестого, флотирующий – каждого третьего, как и множественная травма.

Критерии Бирса

Пожилые пациенты нуждаются в большом количестве медицинских препаратов и вмешательств, что увеличивает риск развития нежелательных явлений. Клинические рекомендации, основанные на доказательной базе, создаются для лечения конкретной нозологии, что затрудняет их применение у пациентов с коморбидностью.

Критерии Бирса, разработанные Американским гериатрическим обществом, оформлены в виде таблиц и содержат списки препаратов, неприемлемых для использования у лиц пожилого возраста и при определенных сопутствующих состояниях у пожилых пациентов.

Использование этих критериев в ежедневной практике позволит преодолеть междисциплинарные барьеры в лечении пожилых пациентов, повысить безопасность и эффективность терапии, а также снизить риск развития нежелательных явлений у этой категории пациентов.

В комментариях вы найдёте памятку. Делитесь информацией с коллегами!

Доброе утро, уважаемые коллеги!☀️

Если ваша практика включает в себя ведение пациентов с фибрилляцией предсердий, просим вас пройти анонимный опрос по назначению прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и нарушением функции почек.

Ответы на вопросы займут 5-10 минут.

Результаты будут использованы для исследовательских целей и подготовки материалов по заданной теме коллегами из Казанского государственного медицинского университета.

Заранее благодарим Вас!

https://forms.gle/P7NKUtJYBRMpzi58A

Сверхбыстрый путь к здоровью

Обычно эксперты рекомендуют взрослым людям уделять физическим упражнениям не менее 150 минут в неделю. Но последние исследования показали, что даже сверхкороткие тренировки могут быть полезны для здоровья современного человека, пишет журнал Time.

Исследование, проведённое в 2022 году, показало, что всего 3-минутная ежедневная физическая активность может привести к увеличению продолжительности жизни.

А учёные из Кореи утверждают, что 10 минут спокойной ходьбы в день снижают риск смерти у пожилых людей. Некоторые специалисты считают, что эти результаты «слишком заманчивы, чтобы быть правдой», но абсолютно все уверены в том, что «любая активность гораздо лучше, чем ничего».

Напомним, что ВОЗ признала низкую физическую активность мировой проблемой здравоохранения.

Дополнительные деньги медработникам

Первые специальные социальные выплаты за январь 2023 года медицинские работники получат в феврале. Придет оповещение о статусе выплаты на портале Госуслуг. Реализация поручена Социальному фонду за счет средств ОМС.

Постановление Правительства РФ рекомендует регионам установить выплату за счет средств их бюджетов. Деньги перечислят тем, кто оказывает не входящую в ОМС скорую и первичную медико-санитарную помощь, включая диспансерное наблюдение.

Уровень оплаты труда медработников с 1 января 2023 года не может быть ниже уровня оплаты труда в 2022 году с учетом ее индексации и специальной соцвыплаты.

На деньги будут претендовать медики первичного звена, скорой помощи, центральных районных, районных и участковых больниц. Не забыты занятые прижизненными цитологическими и гистологическими исследованиями врачи, биологи, химики-эксперты (по направлениям врачей центральных районных, районных, участковых больниц, а также учреждений первичного звена).

Пособие Sunil K. Nadar: Hypertension (на языке оригинала)

Лечение артериальной гипертензии значительно варьируется.

Этот справочник представляет собой краткое и основанное на фактических данных изложение современного понимания и практики, включая самые последние рекомендации национальных и международных организаций.

Написанный международной группой экспертов справочник охватывает все ключевые аспекты гипертонии от эпидемиологии и этиологии до исследований, лечения и осложнений. Описано лечение гипертонии у особых групп пациентов, таких как беременные женщины и пожилые люди.

На протяжении всей книги особое внимание уделяется снижению сердечно-сосудистого риска, как части терапии гипертонии.

Эта книга является важным инструментом для повседневного использования, помогая принимать клинические решения. Обновленное издание включает информацию о повреждении органов, вызванном гипертонией, и две новые главы, посвященные влиянию на мозг и глаза.

Справочник можно найти в комментариях.

Дефектура и проблемы с поставками лекарств

Роспотребнадзор и Минздрав разошлись во мнениях: первый заявляет о возможной дефектуре и проблемах с поставками, второй, что ситуация стабильная. Из-за повышенного спроса на отдельные лекарственные средства могут происходить временные задержки в доставке необходимого количества препаратов в аптеки.

Это связанно с логистическими проблемами поставщиков и производителей, сообщили в пресс-службе Росздравнадзора.

Там отметили, что дистрибьюторы принимают меры по изменению логистических путей и оперативной доставке лекарств в аптечные организации. Так что отсутствие отдельных торговых наименований в период повышенного спроса носит кратковременный характер.

В надзорном органе также предупредили о мошенниках, использующих временный дефицит лекарственных средств для наживы. Некоторые организации предлагают гражданам за доставку необходимого препарата, в том числе дорогостоящего, внести предоплату от 50 до 100% его стоимости.

Никакие гарантии при этом покупателю не предоставляются.

Всероссийский терапевтический конгресс с международным участием «Боткинские чтения»

Даты проведения: 20-21 апреля

Место проведения: Отель «Airportcity Plaza», Санкт-Петербург

Предварительная регистрация обязательна.

Научные направления конгресса:

✔️ Актуальные вопросы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, болезней органов дыхания, гастроэнтерологической патологии
✔️Неврологические аспекты в клинике внутренних болезней
✔️Ревматологические заболевания в реальной клинической практике
✔️Лабораторная и морфологическая диагностика в клинике внутренних болезней
✔️Аллергология в практике врача терапевта
✔️Клиническая иммунология: пути совершенствования диагностики аутовоспалительных и аутоиммунных заболеваний
✔️Современные стандарты лечения остеопороза
✔️Доступность и качество оказания медицинской помощи пациентам терапевтического профиля в субъектах РФ

Мероприятие подано на аккредитацию НМО.

Рука об руку: грипп + COVID-19

Мало того, что в России зафиксировано первое заражение «Кракеном». Уже известно несколько случаев флуроны (одновременного заражения гриппом и коронавирусом).

Болезнь протекает в более тяжёлой форме, с развитием вирусной пневмонии, сообщил Роспотребнадзор.

Говоря о детской заболеваемости, нет оснований считать, что флурона протекает у них сложнее, чем у взрослых.

Клонирование человека не влияет на развитие геномных технологий

Так считает Станислав Васильев – заведующий кафедрой «Конституционное и административное право» Юридического института Севастопольского государственного университета (СевГУ), кандидат юридических наук.

Контрмнение: Альберт Ризванов – директор Научно-клинического центра прецизионной и регенеративной медицины Казанского (Приволжского) федерального университета – убежден, что запрет на клонирование замедляет развитие фундаментальной науки.

На сегодняшний момент в мире нет данных о случаях клонирования человека. При этом в развитых странах оказывают услуги по клонированию собак и кошек.

25 лет назад, 12 января 1998 года, в Париже был подписан первый международный юридический документ, запрещающий клонирование человека – Дополнительный протокол к Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины. Касается запрета клонирования человеческих существ.

Вы за или против?

Переедание и головная боль – последствия праздников

По данным СБЕР ЕАПТЕКИ продажи лекарственных средств для восстановления организма выросли на 44%.

Самыми популярными стали обезболивающие препараты – спрос в декабре увеличился на 90% в сравнении с прошлым годом. Чтобы пережить новогоднее застолье, россияне покупали средства для улучшения пищеварения (+20%).

А вот средства для снятия похмельного синдрома в этом году менее востребованы (-8%). Это не может не радовать.

Зелёные побеждают!

В США подписали закон, отменяющий обязательное тестирование лекарств на животных перед тем, как начать испытания на людях. Об этом сообщает журнал Science. Закон аннулирует действующее положение от 1938 года и предлагает альтернативные методы тестирования: компьютерное моделирование и «органы на чипе».

При этом эксперты утверждают: альтернативные варианты не всегда могут выявлять все типы токсичности в том же объеме, как при испытаниях с животными.

Иными словами, такие технологии все еще находятся «в зачаточном состоянии» и не смогут заменить животные модели очень долго.

Соль – на карантин

Факторы риска повышенного артериального давления – высокое содержание жиров в рационе, чрезмерное употребление соли, избыточная масса тела и лишний вес. Другой фактор риска – недостаток физической активности либо малоподвижный образ жизни.

Из хорошо известных факторов риска также – чрезмерное потребление алкоголя, курение и, соответственно, стрессовое состояние. Если не контролировать уровень стресса, можно довести себя до изнурения. Слишком большое напряжение может привести к развитию гипертонического заболевания.

Что еще интересно: снижение уровня потребления соли до менее 5 граммов в день – соответствует примерно одной чайной ложке – сокращает риск инсульта на 23% и общий уровень сердечно-сосудистых заболеваний примерно на 17%.

Дневное потребление соли у большинства людей в Европейском регионе ВОЗ составляет примерно до 10 грамм. Это намного превышает рекомендуемый уровень.

Добавили короткую памятку о необходимости снижения потребления соли.

Лёгкий путь в анестезиологи, хирурги и травматологи

С 21 декабря 2022 года и до 31 декабря 2024 года регулятором упрощен допуск к работе хирургов, анестезиологов-реаниматологов, а также травматологов-ортопедов. Чтобы занять такие должности, необходимо выполнить несколько условий.

Разрешение регулятора допустить ещё вчерашних студентов без ординатуры до работы в хирургии, АиР и травматологии – весьма... смелое. Речь не идет о профильной ординатуре по указанным специальностям, а об отсутствии ординатуры/интернатуры вообще. Это уже не первый виток допуска медиков до практической работы без освоения программы кадров высшей квалификации через прохождение первичной аккредитации.

Регулятор предлагает два варианта:

✔️1. Занять должности хирурга, анестезиолога-реаниматолога или травматолога-ортопеда можно лицам с высшим медобразованием по специальностям «Лечебное дело» или «Педиатрия». По данным направлениям необходимо пройти первичную аккредитацию.

Далее будущим специалистам предстоит обучиться по дополнительной профпрограмме (ДПО) по хирургии или анестезиологии-реаниматологии или травматологии-ортопедии соответственно. Объем не менее 1296 часов. После этого пройти аккредитацию уже по выбранным направлениям.

✔️2. Второй вариант для тех, кто прошёл ординатуру по направлениям «Клиническая медицина».

Сюда относятся акушерство и гинекология, ультразвуковая диагностика, косметология, пластическая хирургия, сердечно-сосудистая хирургия, гастроэнтерология, торакальная хирургия и многие другие. Для получения вышеуказанных должностей специалистам необходимо иметь свидетельство об аккредитации или сертификат специалиста по соответствующей специальности и выполнить ДПО в объеме не менее 504 часов.

После этого пройти аккредитацию по выбранной специальности (хирургии, или анестезиологии-реаниматологии, или травматологии-ортопедии). В настоящее время врачом-хирургом могут стать лица с высшим медобразованием по специальностям «Лечебное дело» или «Педиатрия», прошедшие ординатуру по специальности «Хирургия».

Работать в качестве врача – анестезиолога-реаниматолога смогут лица с высшим медобразованием по специальностям «Лечебное дело» или «Педиатрия», прошедшие подготовку в ординатуре по специальности «Анестезиология-реаниматология», либо неонатологи или нефрологи после профпереподготовки по направлению «Анестезиология-реаниматология».

Относительно травматологов-ортопедов, то для данной должности необходимо иметь высшее медобразование по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия», пройти ординатуру по травматологии-ортопедии.

Получается, что вчерашние студенты, медики других специальностей, не близких к хирургии, реаниматологии и травматологии (например, косметологи), смогут работать хирургами, анестезиологами и травматологами без необходимой ординатуры или интернатуры.

Такой подход к серьезным специальностям выглядит весьма и весьма удивительным.

Сегодня, чтобы занять ставку врача-онколога в стационарах, требуется не только ординатура, но и 5-летний стаж. А работать хирургами и анестезиологами можно, пройдя обучение одним 9 месяцев, другим и вовсе 3,5 месяца без всяких ординатур (интернатур)?!

Англия – на шаг впереди

Королевское фармацевтическое общество Великобритании запустило новый программный продукт «Проверка совместимости инъекционных лекарств». Сервис объединил данные нескольких баз знаний: инструкций, отчетов о реальной клинической практике, Формуляра паллиативной помощи.

Программный продукт позволяет медицинским работникам быстро получить доступ к рекомендациям по совместимости лекарств и уверенно принимать решения в момент оказания помощи. Такой подход способствует предотвращению побочных реакций на лекарства и снижению вреда для пациента, сообщается на сайте сервиса.

Инструмент будет использоваться в учреждениях первичной и вторичной медицинской помощи, включая отделения паллиативной и хосписной помощи. Сервис предоставляет краткие сводки результатов совместимости лекарств и подробный анализ со ссылками, которые помогут оценить и интерпретировать информацию об их совместимости.

В основе данные свыше 16 тыс. монографий из всемирно известных изданий, более 3,5 тыс. отчетов о клинической практике, сведения инструкций по применению, рекомендации об инъекционных препаратах Американского общества фармацевтов системы здравоохранения (ASHP) и прочее.

Если в Великобритании проект закреплён на законодательном уровне, то в России мы пока можем опираться только на инициативу неравнодушных.

Клинический случай: Тяжёлая рецидивирующая гипофосфатемия. Часть I

Внутривенное введение железа широко используется в стационарах и назначается врачами широкого спектра специальностей, включая терапевтов. Инъекции считаются безопасными и хорошо переносимыми. Это альтернатива пероральному введению железа из‐за отсутствия побочных эффектов со стороны желудочно‐кишечного тракта.

Хотя непосредственные риски внутривенного введения железа – аллергическая реакция – как правило, учитываются практикующими врачами, отсроченные побочные эффекты часто могут не рассматриваться. Несмотря на то, что гипофосфатемия после инфузии железа хорошо описана в литературе, в клинической практике она недостаточно изучена.

В большинстве зарегистрированных случаев наблюдалось бессимптомное течение. Но иногда пациенты испытывали глубокую гипофосфатемию и сопутствующие симптомы.

Повторные инфузии железа и связанная с ними гипофосфатемия в долгосрочной перспективе могут привести к остеомаляции, поэтому важно контролировать уровень фосфата до тех пор, пока он не достигнет нормы. Назначать восполняющее введение фосфата при наличии тяжелой, длительной или симптоматической гипофосфатемии.

Клинический случай: Тяжёлая рецидивирующая гипофосфатемия. Часть II

Пациентка: 36‐летняя женщина.

Анамнез жизни: Трансплантация почки 2 года назад (терминальная стадия хронической почечной недостаточности неизвестной этиологии).

Посттрансплантационный сахарный диабет (инсулин, метформин).

Остеопения (холекальциферол и ризедронат).

Железодефицитная анемия, непереносимость пероральных препаратов железа.

Функционирование трансплантата превосходное, уровень креатинина в сыворотке крови 76 мкмоль/л.

Физикальное обследование: общая слабость.

Для лечения железодефицитной анемии внутривенно вводили 500 мг железа (III) гидроксид полимальтозат. Биохимический анализ крови, проведенный через неделю после внутривенной инфузии железа, показал очень низкий уровень фосфата в сыворотке крови – 0,20 ммоль/л (0,75–1,50).

Первоначально показатель фосфата считался недостоверным, так как ранее в сыворотке крови был в пределах нормы. Однако повторное исследование имело аналогичные результаты. Уровни кальция, паратиреоидного гормона и витамина D в сыворотке крови: в норме.

Лечение: пероральные препараты фосфора.

Гипофосфатемия и мышечная слабость нормализовались в течение недели.

Исходы и последующее наблюдение: этот случай побудил врачей пересмотреть предыдущие записи в медицинской карте пациентки. Отмечено, что она также испытывала гипофосфатемию после предыдущих инфузий железа (III) гидроксида полимальтозата (рис. 1).

На момент получения первой инфузии железа примерно двумя годами ранее уровень фосфата в сыворотке крови снизился с 0,80 до 0,38 ммоль/л в течение двух недель. При повторном анализе еще через две недели уровень фосфата восстановился до 0,96 ммоль/л.

Примерно через год женщина получила еще одну инфузию железа. Уровень фосфата в сыворотке крови снизился в течение 2 недель с 0,97 до 0,31 ммоль/л, восстановившись до 0,70 ммоль/л через четыре недели.

Клинический случай: Тяжёлая рецидивирующая гипофосфатемия. Часть III

Обсуждение: известно, что многие лекарственные средства вызывают острую гипофосфатемию, включая парентеральное питание, ингибиторы кальциневрина, инсулин, фосфатсвязывающие антациды, дофамин, адреналин, бисфосфонаты, теофиллин, кортикостероиды и диуретики.

Гипофосфатемия может возникать с помощью ряда механизмов, таких как внеклеточные фосфатные сдвиги, снижение всасывания фосфата в кишечнике, повышенное выведение фосфата с мочой, а также псевдогипофосфатемия.

Okada et. al. впервые сообщили в 1983 году, что внутривенное введение железа вызывает гипофосфатемию. С тех пор зарегистрировано еще несколько случаев, особенно в Японии. Там использование сахарозных комплексов было популярным с 1960-х годов, зафиксировано несколько случаев гипофосфатемической остеомаляции, вызванной длительным внутривенным введением железа.

Для получения коллоидного раствора для внутривенного введения железо должно образовывать комплекс с углеводным лигандом, который может состоять из декстрана, сахарозы, глюконата или полимальтозы. Сообщалось о гипофосфатемии после применения большинства из этих типов.

Shimizu et. al. сообщили о серии случаев гипофосфатемии и остеомаляции, вызванных сахарозными комплексами железа.

Одной из пациенток была 43‐летняя женщина, которая получала сахарозный комплекс железа более 10 лет из‐за хронической железодефицитной анемии, вызванной меноррагией. Она страдала от гипофосфатемии и боли в костях. Вторая пациентка также получала длительные инфузии железа. У нее появились боли в костях и гипофосфатемия только после того, как она перешла с сульфата железа на сахарозный комплекс железа.

В третьем случае наблюдалось резкое снижение уровня фосфата в сыворотке крови, когда пациентка в больнице получала инфузии сахарозного комплекса железа.

Авторы обнаружили, что уровень FGF‐23 был повышен у всех трех пациенток в то время, когда у них зафиксирована гипофосфатемия, Этот показатель постепенно снижался. Кроме того, уровень 1,25‐дигидроксивитамина D (1,25(OH)2D) был неадекватно низким. Во всех случаях прекращение введения сахарозного комплекса железа приводило к возврату нормофосфатемии.

Применение комплекса железа [III] гидроксид декстран не приводило к снижению уровня фосфата в сыворотке крови. В проспективном исследовании, проведенном Schouten et. al., 8 пациентам вводили внутривенно железа (III) гидроксид полимальтозат и проводили последовательный биохимический анализ и измерение уровня фосфата в моче в течение не менее трех недель.

Авторы продемонстрировали значимое снижение уровня фосфата в сыворотке крови, а также снижение реабсорбции фосфата в почечных канальцах с исходного уровня в течение 1 недели, которая оставалась значительно низкой на 2 и 3 неделях. В некоторых случаях гипофосфатемия продолжалась до 6 недель после инфузии. В итоге нормализовалась.

В этом исследовании уровень FGF‐23 также был значительно повышен по сравнению с исходным уровнем через 1 неделю после инфузии железа со средним увеличением на 455% (диапазон 74%-1189%). Повышенные уровни сохранялись до 5 недели после инфузии.

Возможно, что уровни FGF‐23 были еще выше до измерения в течение 1 недели, поскольку их зафиксировали пиковыми измерениями. Аналогично результатам Shimizu et. al., 6 уровней 1,25(OH)2D после инфузии были значительно ниже по сравнению с исходным показателем.