Школа ХБП: нефролог-терапевту. Кардиоренальный синдром 4 типа

Междисциплинарный подход крайне важен в терапии хронической болезни почек. Быстрый рост числа пациентов со сниженной функцией этого органа – не узкоспециальная, а общемедицинская проблема. Несет серьезные социально-экономические последствия.

Какие пути решения существуют на сегодняшний день? Об этом расскажут на вебинаре 7 декабря в 18:30 мск. Баллы НМО не начисляются.

Лектор: Добронравов Владимир Александрович – д.м.н., профессор, директор НИИ Нефрологии, Первый СПбГМУ имени И.П.Павлова.

Лекарственное поражение печени

Тема всегда была актуальной, но с повальным увлечением БАД бьёт рекорды.

Статистика: каждый 10-й случай острого воспаления печени (гепатита) может быть связан с поражением органа лекарствами или безрецептурными препаратами/ БАД. Распространенность ЛПП – от 1,3 до 19,1 на 100 000 случаев приёма лекарств.

В США чаще всего вызывали поражение печени: антимикробные препараты (антибиотики, противотуберкулезные препараты), фитопрепараты и БАДы, препараты, действующие на центральную нервную систему.

В Ирландии: антибиотики, безрецептурные препараты и добавки, НПВС (парацетамол, диклофенак, индометацин, ибупрофен и пр.).

В России со статистикой всегда непросто, и в отношении ЛПП в том числе. У тех пациентов, кто получал лечение в стационаре, ЛПП регистрируется в 2,7% случаев. В действительности процент, скорее всего, выше.

Неоправданными рекомендациями грешат не только пациенты, но и доктора. На рисунке представлен реальный пример назначения, после которого лечить пациентке пришлось уже печень.

Список препаратов, которые отличились в повреждении печени, всегда можно проверить на ресурсе LiverTox.

Не допущен!

Правительство определило группы психиатрических диагнозов, на основании которых медкомиссии не должны оформлять допуск работников к отдельным профессиям.

Распоряжение опубликовано на официальном портале правовых актов. В список ограничений попали семь категорий заболеваний:

▪️органические, включая симптоматические, психические расстройства (F00-F09);
▪️шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20-F29);
▪️расстройства настроения (аффективные расстройства) (F30-F39);
▪️невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40-F48);
▪️расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (F60-F69);
▪️умственная отсталость (F70-F79);
▪️общие расстройства психологического развития (F84).

При выявлении признаков указанных заболеваний врачебная комиссия признает работника негодным к потенциально опасной работе.

Эозинофильный катионный белок

Анализ, назначаемый совершенно разными специалистами. Но какова цель?

Что думает на этот счёт UpToDate:

Раздел TESTS USED MOSTLY IN RESEARCH (тесты, преимущественно использующиеся в научных исследованиях).

Эозинофилы выделяют широкий спектр биологически активных медиаторов при активации. Катионный белок эозинофилов (ЕСР) представляет собой специфический для эозинофилов медиатор, который можно измерять в жидкостях организма для оценки степени активации эозинофилов.

Многие исследования показали, что уровни ЕСР в сыворотке коррелируют с тяжестью аллергических заболеваний, таких как астма, повышаются при паразитарных инфекциях, а также при усилении воспаления дыхательных путей (например, после воздействия аллергена). Снижение происходит во время ремиссий, спонтанных или связанных с терапией.

Таким образом, ЕСР является маркером эозинофильного воспаления. Хотя информации о наличии IgE-опосредованной аллергии не даёт.

Сдавать или не сдавать – вот в чём вопрос

Измерение ЕСР доступно в коммерческих лабораториях. Хотя этот тест требует дополнительного изучения, прежде чем его можно будет рекомендовать для рутинного клинического использования.

Немаловажно:

✔️Анализ довольно «капризный» – сильно зависит от условий взятия и транспортировки. Нормы точно не определены. Может повышаться и при инфекциях дыхательных путей.

✔️В мировой практике его не используют: сложно оценивать границы нормы. Ссылки на литературные источники на UpToDate «несвежие». Повышенный интерес к анализу наблюдался в 90-е, сейчас же обсуждается только в разрезе терапии БА.

✔️В клинических рекомендациях по аллергологии этот анализ также не является обязательным для постановки диагноза, оценки степени тяжести или успешности лечения. Паразитов по нему искать тоже не стоит.

Действия терапевта (ВОП) при подозрении на анемию

Обязательные лабораторные исследования:

✔️при подозрении на ЖДА: клинический анализ крови + ретикулоциты, б/х анализ крови (сывороточное Fe, ферритин, трансферрин, креатинин);
✔️при подозрении на В12-дефицитную анемию: клинический анализ крови + ретикулоциты, уровень В12 в плазме крови;
✔️при подозрении на фолиеводефицитную анемию: клинический анализ крови + ретикулоциты, уровень В12 в плазме крови, фолиевой кислоты.

Для типичных случаев В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемии (гиперхромные увеличенные эритроциты, овалоциты, снижение уровня B12 и фолиевой кислоты в крови) стернальная пункция не требуется.

Обязательные инструментальные исследования:

▪️маммография (у женщин старше 40 лет при наличии дополнительных факторов риска; старше 50 лет – у всех);
▪️ЭГДС;
▪️рентгенография органов грудной клетки;
▪️стернальная пункция (выполняется гематологом). Проводится при наличии сопутствующей тромбоцитопении (тромбоциты менее 100.000 в мкл) и лейкопении (лейкоциты менее 4.000 в мкл).

Консультации специалистов:

✔️гинеколог (для исключения гинекологической патологии, как причины ЖДА);
✔️гематолог (при недифференцированной анемии, стернальная пункция);
✔️других специалистов (по мере клинической необходимости).

Ждать осталось недолго

Дополнительные выплаты ждут медицинских работников с 1 января 2023 года. Сотрудники первичного звена здравоохранения получат прибавки в размере от 4,5 тыс. до 18,5 тыс. руб.

Разница в размере допвыплат сотрудникам центральных районных и районных больниц, станций скорой помощи будет зависеть от занимаемой должности и функционала.

Президент России Владимир Путин подчеркнул: он попросил Правительство организовать работу таким образом, чтобы выплаты стали начислять прямо с 1 января следующего года.

Средиземноморский стиль питания: особенности и польза

Рейтинг лучших стилей питания с привлечением экспертов здравоохранения ежегодно составляет US News. Пока ждём свежий, можно вспомнить данные прошлого и позапрошлого годов. Потому что они... одинаковые.

Тройка лидеров:

✔️Средиземноморский стиль питания
✔️DASH
✔️Флекситарианство

Поговорим о каждом стиле подробнее:

▪️Средиземноморская диета имеет самое большое число научных доказательств о:

✔️снижении веса;
✔️благотворном влиянии на здоровье сердца и мозга;
✔️профилактике многих видов рака;
✔️контроле диабета.

Основные компоненты:

▪️овощи и фрукты;
▪️цельнозерновые продукты;
▪️бобовые;
▪️орехи;
▪️оливковое масло;
▪️ароматные травы и специи;
▪️рыба и морепродукты не реже 2 раз в неделю;
▪️птица, яйца, сыр и йогурт в умеренных количествах;
▪️сладости и красное мясо редко.

Средиземноморская диета является сбалансированной. Придерживаться её можно длительно (лучше постоянно). Может способствовать снижению веса при создании дефицита калорий.

Продолжение следует...

Стиль питания DASH: с чем его едят

DASH, то есть Dietary Approach to Stop Hypertension: диетический подход для предотвращения/ контроля гипертонии. Диета разработана Национальным институтом сердца, лёгких и крови США.

Рекомендовано употреблять продукты, богатые калием, кальцием, белком и клетчаткой. Они способствуют снижению артериального давления. Сюда попадают фрукты, овощи, бобовые, цельнозерновые продукты, рыба, нежирные молочные продукты, постное мясо, орехи.

Рекомендовано ограничить:

✔️продукты, богатые насыщенными жирами: жирное мясо, жирные молочные продукты и тропические масла;
✔️сахаросодержащие напитки и сладости;
✔️поваренную соль (меньше 1 чайной ложки в день из всех источников).

DASH также является сбалансированной, её можно придерживаться в течение длительного времени. Сходна со средиземноморской диетой. Эффективность подкреплена большим количеством научных исследований.

Стиль питания Флексетарианство: мясо не исключить, но ограничить

Флекситарианство 2/4 называют «гибким вегетарианством». Диету в 2009 году разработал диетолог Доун Джексон Блатнер.

Основные черты:

✔️превалирует вегетарианство, но не нужно полностью исключать мясо. Меньше риск дефицитов по сравнению с веганством или вегетарианством;
✔️ниже калорийность за счет обилия овощей, бобовых и злаков.

Эта диета признана экспертами лучшей для тех, кому важно снизить вес. US News привлекла группу из 27 признанных экспертов в области диетологии, пищевой психологии, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

Диеты оценивались в 7 категориях:

▪️легкость следования;
▪️способность приводить к кратковременному снижению веса;
▪️способность приводить к долгосрочному снижению веса;
▪️пищевая полноценность;
▪️безопасность;
▪️потенциальная польза для профилактики и лечения диабета;
▪️потенциал в профилактике и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Оценки экспертов преобразованы в баллы и рейтинги.

Кому верить?

Пока международное медицинское сообщество бьёт тревогу и пытается сдерживать распространение ВИЧ, наш Минздрав утверждает, что в России «ситуация стабильно контролируемая». Хотелось бы достигнуть уровня дзена Михаила Мурашко, сделавшего подобное заявление.

Как мы уже писали, по данным UNAIDS, РФ заняла пятое место по скорости распространения ВИЧ-инфекции в 2021 году. Представители российского здравоохранения опровергают эту информацию, называя её «провокацией». Минздрав утверждает, что заболеваемость ВИЧ-инфекцией в России уверенно снижается. Хотя известный эпидемиолог, инфекционист Вадим Покровский и СПИД ЦНИИ считают иначе.

В Минздраве также уверяют, что в РФ один из самых высоких охватов в мире тестированием на ВИЧ (30%), прекрасные показатели АРТ (80%). Но похоже эти цифры хороши только на бумаге. Организация пациентов «Коалиция по готовности к лечению» неоднократно отмечала нехватку тест-систем и фиксировала жалобы на дефицит препаратов для терапии ВИЧ.

«Что делать и кто виноват?»

Вопросов больше, чем ответов. А ситуация с распространением инфекции, тем временем, близка к критической.

Искусственный интеллект в лабораторной диагностике

Программа компании «Платформа Третье Мнение», резидента Сколково, с использованием искусственного интеллекта с точностью до 97% распознает около 40 типов клеток, в том числе: нейробласты, лимфобласты, миелобласты в мазках крови.

Обработка результатов исследований с помощью алгоритмов ИИ может в значительной мере компенсировать нехватку специалистов лабораторной диагностики, уверен Сергей Румянцев – советник ректора Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова. Дефицит высококвалифицированных специалистов лабораторной диагностики в России составляет примерно 50%.

По словам Румянцева, в лабораторной практике большой запрос на «пересмотр» препаратов костного мозга. Около четверти российских регионов в 100% случаев направляют гистологический материал в федеральный центр для повторного изучения.

Средний процент несовпадения диагнозов при проведении референсного исследования – 30%. Искусственный интеллект должен помочь в решении этой проблемы.

Получить разрешение на ввоз медицинских изделий станет проще

По крайней мере, благотворительным фондам и медорганизациям для тяжелобольных пациентов через единый портал Госуслуг. Необходимые для этого изменения утверждены постановлением правительства № 2252 от 08.12.2022.

Документ касается ввоза незарегистрированных в стране и не имеющих российских аналогов медизделий, которые нужны конкретным пациентам по жизненным показаниям. Теперь для получения разрешений на их ввоз фондам и клиникам не нужно направлять электронные копии паспорта или свидетельства о рождении пациента. Росздравнадзор будет их получать в рамках межведомственного взаимодействия.

С 1 марта 2022 года фонды и медорганизации могут подавать заявления на получение разрешений на ввоз медизделий через единый портал Госуслуг. Разрешение Росздравнадзора размещается в личном кабинете заявителя в течение пяти дней. Ранее подобные изделия ввозились в индивидуальном порядке по согласованию со службой, но четкого регламента не было.

В августе Росздравнадзор ввёл уведомительный порядок ввоза незарегистрированных медицинских изделий для их регистрации. Получать разрешение службы для этого больше не требуется.

Денег нет, но вы запасайтесь

Минздрав России разослал руководителям подведомственных медорганизаций письмо с просьбой отчитаться о запасах препаратов и медизделий.

До конца года учреждения должны обеспечить закупки, которых хватит для ведения лечебной деятельности в I квартале 2023 года.

Документ вызвал недоумение у клиник: до них еще не доведены объемы госзадания и лимиты. На рынке наблюдается устойчивый дефицит медизделий и расходных материалов, но данные уже необходимо предоставить.

Кроме того, руководителям необходимо сообщить о номенклатуре зарезервированных ЛП и МИ по профилям работы.

«Финансирование текущего периода в рамках программы госгарантий предполагает обеспечение деятельности только в текущем году. Тарифы не позволяют формировать такие запасы», – анонимно сообщил руководитель одного из федеральных медцентров.

Памятка: терапия стабильной стенокардии напряжения в зависимости от клинической ситуации

Диагноз «стабильная ИБС» установлен/ Основные цели лечения – уменьшение симптомов заболевания и профилактика сердечно-сосудистых осложнений – сформулированы.

Можно назначать медикаментозную терапию.

Осуществить этот план пошагово, в соответствии с клиническими рекомендациями, поможет памятка.

Медреабилитация в кабинетах ЛФК

Минздрав России установил новые правила организации медицинской реабилитации взрослых. Приказ № 727н от 07.11.2022.

Теперь медучреждения, которые оказывают реабилитационную помощь, подразделяются на четыре группы или четыре этапа медреабилитации в зависимости от состояния пациентов по шкале реабилитационной маршрутизации.

Медорганизации с реабилитацей амбулаторно и в дневном стационаре для пациентов в нетяжелых состояниях могут использовать уже оборудованные мощности – речь идёт о кабинетах лечебной физкультуры, медицинского массажа, физиотерапевтического отделения без образования отделения медреабилитации. В таком случае медреабилитация будет оказываться мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК) из медперсонала клиники.

Дополнительные требования к квалификации врачей и среднего медперсонала не предъявляются. В состав МДРК могут входить: врач по лечебной физкультуре, врач-физиотерапевт, врач-рефлексотерапевт и медсестры по этим же направлениям.

Медицинская реабилитация на третьем этапе пациентам (состояния – от умеренного до крайне тяжелого) может оказываться в стационарных условиях. Условия – проживание в населенных пунктах, расположенных на значительном удалении от медорганизации или с плохой транспортной доступностью.

Также пациентам с серьезными нарушениями (состояния – от умеренного до крайне тяжелого) реабилитационная помощь может оказываться в федеральных медцентрах и специализированных медучреждениях для оказании высокотехнологичной медпомощи (ВМП) в стационарных условиях.

Минздрав разработал новые рекомендации по организации записи на приём к врачу

Они нужны для повышения доступности первичной медико-санитарной помощи для населения РФ. Разработаны методические рекомендации Минздравом России при участии экспертов из Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения, НМИЦ терапии и профилактической медицины, ГК «Росатом».

Название «Организация записи на прием к врачу, в том числе через единый портал государственных и муниципальных услуг и единые региональные колл-центры».

Новшеством стало описание требований к речевым модулям для эффективной работы операторов и регистраторов. Внимание уделили вопросам корректного и доброжелательного общения с пациентами, чтобы выстроить неформальную и в то же время лояльную коммуникацию с пациентами, определить их потребности и помочь в решении вопроса без оценочных суждений.

Без внедрения организационных решений и перестройки внутренних процессов в медицинских организациях, изменение расписания и обратная связь с пациентами не дадут ощутимого эффекта в части доступности помощи в первичном звене. Поэтому в рекомендации включен самый сложный по реализации, но критически важный блок по маршрутизации и потокам пациентов по причине обращений. А также распределение функционала между врачами, средним медицинским персоналом и сотрудниками без медицинского образования.

По сути, предлагается вывести из функций врача-терапевта участкового оказание неотложной помощи на дому. Это передадут сотрудникам службы неотложной помощи в поликлиниках. На отделение медицинской профилактики возложат часть задач по профилактике, например, проведение начального этапа профилактических медицинских осмотров. Также предлагается за счёт привлечения немедицинского персонала, выделить поток пациентов с информационными запросами, которым «просто спросить».

Выделение этих трёх потоков в совокупности с внедрением механизма обратной связи и единых подходов к формированию расписания, по опыту регионов, уже реализовавших подобные мероприятия, позволяет высвобождать до 55% слотов для записи пациентов. Так повышается доступность первичного звена и растет удовлетворенность населения медицинской помощью.

Медаттестация с помощью Госуслуг

Медицинские работники проходят аттестацию каждые 5 лет. При желании специалист может досрочно получить более высокую квалификационную категорию.

По двум специальностям – «терапия» и «травматология и ортопедия» – разрешают подать заявление в электронном виде в центральную аттестационную комиссию через портал Госуслуг и отслеживать статус заявления здесь же, в личном кабинете.

Ранее при очной подаче заявления среднее время получения услуги составляло 120 рабочих дней. Ожидается, что с введением электронного сервиса срок сократится до 63 суток.

Воспользоваться услугой могут медицинские работники и фармацевты из федеральных государственных бюджетных учреждениий, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ). В ведомстве уточняют, что со временем специальностей в перечне станет больше.

ВОЗ про физическую активность

Регулярные физические нагрузки оказывают положительное влияние на работу всего организма, играют важную роль в профилактике и лечении ССЗ, СД 2 типа и рака.

Вот, что говорит ВОЗ на это счёт:

✔️Физическая активность оказывает положительное влияние на работу сердца, мозга и всего организма. Регулярная физнагрузка играет важную роль в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний, диабета 2-го типа и онкологических заболеваний, которые становятся причиной почти трех четвертей случаев смерти в мире.

✔️Может также способствовать уменьшению симптомов депрессии и тревоги, а также улучшению мыслительной деятельности, способности к обучению и общего благополучия.

✔️Любой уровень лучше, чем отсутствие. Для поддержания здоровья и благополучия ВОЗ рекомендует, по крайней мере, от 150 до 300 минут умеренной аэробной активности в неделю (или эквивалентной высокой физической нагрузки) для всех взрослых и в среднем 60 минут умеренной аэробной физической активности в день для детей и подростков.

✔️Любой уровень физической активности имеет значение. Физическая активность может осуществляться при выполнении работы, занятии спортом, на отдыхе или при передвижении (ходьба, езда на велосипеде и любых других малых колесных видах персонального транспорта и велосипеде), а также при выполнении повседневных обязанностей и работы по дому.

✔️Укрепление мышц приносит пользу всем. Пожилые люди (от 65 лет и старше) должны уделять особое внимание физическим упражнениям, способствующим поддержанию равновесия, координации движений, а также укреплению мышц, в целях предотвращения падений и улучшения состояния здоровья.

✔️Повышение уровня физической активности и сокращение сидячего образа жизни может принести пользу всем, включая беременных женщин, женщин в послеродовом периоде и людей, страдающих хроническими заболеваниями, инвалидностью.

Применение клинических рекомендаций в России

В начале 2022 года вступили в силу Правила поэтапного перехода медорганизаций к оказанию помощи на основе клинических рекомендаций.

Какую силу имеют КР? Как классифицируются действия врача, если он им не следует?

Клинические рекомендации – документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. В том числе, протоколы ведения (лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медпомощи.

Стоит обратить внимание, что в приведенном определении «клинические рекомендации» обозначены как «документы, содержащие информацию», а вовсе не как нормативный правовой акт.

По своей правовой сути клинические рекомендации можно рассматривать в качестве обычаев. В соответствии с п. 1 ст. 5 Гражданского кодекса РФ «обычаем признается сложившееся и широко применяемое в какой-либо области предпринимательской или иной деятельности, не предусмотренное законодательством правило поведения независимо от того, зафиксировано ли оно в каком-либо документе».

В связи с тем, что клинические рекомендации основаны на научных доказательствах и являются записанной информацией, несущей сложившуюся клиническую практику, их можно отнести к обычаям. Таким образом, несмотря на то что клинические рекомендации не являются нормативным правовым актом, они являются источником права и обязательны к использованию в деятельности.

Клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (ч. 3 ст. 37, ч. 2 ст. 76 Федерального закона «Об основах охраны здоровья»).

Профессиональные некоммерческие организации создаются на добровольной основе медицинскими работниками по критериям принадлежности к медицинским работникам, принадлежности к профессии или принадлежности к одной врачебной специальности (ч. 1 ст. 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

При несоблюдении клинических рекомендаций в первую очередь необходимо обратить внимание на приказ Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

К критериям оценки качества медицинской помощи отнесены:

▪️установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций;

▪️проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.

Таким образом, несоблюдение клинических рекомендаций может рассматриваться, как некачественное оказание медицинской помощи. Вероятно наступление гражданско-правовой ответственности медицинской организации.

Оказание услуг, не соответствующих требованиям нормативных правоустанавливающих актов, может повлечь наложение административного штрафа в соответствии со ст. 14.4 КоАП РФ. Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей – это уголовная ответственность.

Коллеги, доброе утро!☀️

Поделитесь в комментариях, какую информацию Вы бы хотели увидеть на канале?

Темы, рубрики, данные, памятки и прочее, что вам интересно.

Будем признательны за Ваши ответы!)