Эффективность пробиотиков для лечения СРК

Применение пробиотиков для лечения синдрома раздраженного кишечника обосновано научным сообществом. В частности, аргументы «за» можно найти в Римских критериях IV, рекомендациях Британского общества гастроэнтерологов, Объединенной европейской гастроэнтерологии и Европейского общества нейрогастроэнтерологии и моторики, Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Основные положения резолюции экспертного совета по лечению СРК включают следующие положения:

1. Назначение пробиотиков с доказанной эффективностью и отвечающих современным требованиям – обоснованная стратегия оптимизации лечения больных СРК.

2. Клиническая эффективность пробиотиков должна быть обеспечена на основании специфичности входящих в них состав штаммов, должного количества КОЕ микроорганизмов, оптимальной формы выпуска для доставки пробиотических клеток в толстую кишку и соответствующих доз препарата.

3. Определённые пробиотические штаммы (включая штаммы Bifidobacterium longum) доказали свою эффективность в нормализации частоты и консистенции стула.

4. Пробиотический штамм Bifidobacterium longum доказал свою эффективность в купировании диареи, абдоминальной боли, вздутия живота, в повышении качества жизни больных СРК.

5. Оптимальная продолжительность приёма пробиотиков – не менее 4 недель. Возможно увеличение продолжительности курса в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Циркадный ритм играет ключевую роль в росте жировых клеток

Циркадные часы согласовывают клеточную активность с циклом дня и ночи. Дефекты генов циркадных часов нарушают регуляцию процессов клеточной дифференцировки в иммунных, мышечных, кожных и жировых клетках. Согласно исследованию специалистов Стэндфордского университета, нарушение 24-часового циркадного ритма играет решающую роль в увеличении веса.

Учёные присоединили красный флуоресцентный белок к белку, контролирующему экспрессию генов циркадных часов. Жёлтый флуоресцентный белок прикрепили к гамма-рецептору, активация которого белком PPARG стимулирует производство жировых клеток.

Эти 2 маркера использовали для мониторинга ежедневных колебаний PPARG и циркадной экспрессии генов в предшественниках жировых клеток мышей. Оказалось, когда уровни PPARG достигали определенного порога, клетки-предшественники начинали дифференцировку в жировые клетки. Процесс занимал несколько дней.

PPARG имел циркадный паттерн экспрессии. Его уровень повышался в фазе покоя и резко снижался в период активности. Однако есть и другие механизмы регуляции. Учитывая межклеточную гетерогенность, не все клетки оказываются в «правильной» фазе. Однако это облегчает адаптацию к новому расписанию. Например, если человеку приходится приспосабливаться к работе в ночную смену или к другому часовому поясу. Но эти клетки затем не способны координировать свои действия с другими циркадно-регулируемыми системами, такими как метаболизм, репарация ДНК и пролиферация клеток.

Получается, стресс и другие факторы, которые сбивают циркадные ритмы, могут способствовать увеличению веса. Вероятно, результаты исследования станут толчком к развитию новых подходов в лечении ожирения.

Идеальное время тренировки для пожилых людей

10 утра. Об этом говорит исследование учёных из Лейденского университетского медицинского центра. Среди участников, у которых пиковая активность приходилась на раннее и позднее утро, риск ИБС и инсульта снижены.

В исследовании приняли участие более 86 тысяч из базы данных UK Biobank в возрасте от 42 до 78 лет без сердечно-сосудистых заболеваний на момент начала исследования. Средний возраст участников — 62 года. Активность пациентов отслеживали с помощью электронного трекера в течение 6-8 лет.

Участников разделили на группы в зависимости от времени пиковой активности: середина дня (контрольная группа), раннее утро (около 8 часов), позднее утро (около 10:00) и вечер. Оценивали влияние времени активности в течение суток на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Оказалось, что физическая активность в утренние часы связана с самым низким риском развития ССЗ.

Микробиом дыхательных путей. Учебно-методическое пособие

Представляет собой первое русскоязычное комплексное издание в этой теме. В нем сконцентрированы сведения о характеристиках и составе микроорганизмов на различных уровнях дыхательных путей у здорового человека и при патологии.

Бактерии, вирусы, грибы и прочие микроорганизмы, являясь обязательным компонентом респираторной системы, оказывают непосредственное влияние на патологические процессы органов дыхания у детей и взрослых.

Издание предназначено для студентов, ординаторов и преподавателей медицинских вузов, а также врачей, обучающихся в системе непрерывного медицинского образования.

Автор Игорь Олегович Стома — белорусский инфекционист, микробиолог, ректор Гомельского государственного медицинского университета.

Железная норма для женщин

Часто на приём приходят женщины, которые привыкли годами видеть в своих анализах цифры гемоглобина 90-100 и считают их нормой. А сухость кожи, небольшая одышка при нагрузке, головокружение при резком изменении положения тела – так это со всеми бывает...

Печально, что многие врачи также находят эти значения приемлемыми. Потому что по классификации гемоглобин 90-119 г/л для женщин трактуется, как анемия лёгкой степени тяжести. Акцент на «лёгкая» и вводит в заблуждение пациентов и врачей. Воспринимается, кто что-то обычное и привычное.

У женщин анемия регистрируется в 20-30% случаев. Дефицит железа – самая частая причина анемии. К небольшому дефициту в обычной жизни вполне можно адаптироваться.

Но самая лёгкая анемия покажется сложной в острой ситуации. Например, экстренная хирургическая операция. Она сопровождается кровопотерей, и «лёгкая» анемия по щелчку превращается в тяжёлую. Или внеплановая беременность, которая повышает потребность в железе, а запасов нет. Их даже для обеспечения нормального уровня гемоглобина для мамы не хватает, не говоря о «поставках» плоду.

Дефицит необходимо восполнять вовремя. «Лёгкая анемия» – не норма! Достаточный уровень железа – «подушка безопасности» каждого пациента.

Железо в таблетках не работает!

Такую фразу можно услышать от пациентов.

Так ли это и в чём может быть причина?

✔️Неадекватная доза.

Стоит уточнить у пациента, какой препарат железа он принимал. Большая популярность у хелатной формы. Но выпускается как БАД. Не предназначены для лечения. Содержат профилактические дозировки. 14-25 мг железа в сутки не помогут быстро вылечить железодефицитную анемию. Особенно если причина потери железа не устранена.

Но! Ежедневный приём больших доз железа может приводить к снижению всасывания.

✔️Недостаточная продолжительность терапии – самая частая причина.

Лечение железодефицитной анемии подразумевает приём препарата в течение нескольких месяцев, чтобы не только уровень гемоглобина привести в норму, но и запасы железа восполнить.

✔️Не устранена причина потери железа.

К примеру, если обильные менструальные кровопотери продолжаются, надо рассмотреть и терапию, которая сократит эти потери. Иначе анемия случится вновь. Необходим мультидисциплинарный подход.

✔️Отсутствие контроля.

Через месяц от начала приёма препарата необходимо убедиться в приросте железа в крови. В случае отсутствия эффекта нужна замена препарата и поиск причин неэффективности.

✔️Нежелательные явления.

Приём препарата железа внутрь может сопровождаться дискомфортом со стороны ЖКТ. Вопрос решается заменой препарата, альтернирующим приёмом, приёмом во время еды, либо введением железа внутривенно.

✔️Одновременный приём с другими лекарствами или добавками.

Список «виновников»:

▪️ингибиторы протонной помпы;
▪️Н1-блокаторы;
▪️антациды;
▪️препараты и добавки кальция;
▪️молочные продукты, крепкий чай и кофе, сырые злаки, яйца тоже могут снижать всасывание железа.

У любого препарата есть свои показания, ограничения и противопоказания. Не бывает панацеи со стопроцентной эффективностью. Даже «капельницы с железом». В большинстве случаев терапия железодефицитной анемии начинается с приёма препарата это микроэлемента внутрь.

Давайте капельницу!

Пациенты могут требовать назначение капельниц или интересоваться «коктейлями красоты», в которые тоже входит железо.

Выбор между препаратом железа внутрь или внутривенно зависит от следующих факторов:

▪️тяжесть анемии;
▪️причины дефицита железа;
▪️переносимость препарата железа для приема внутрь;
▪️стоимость и доступность разных видов лечения дефицита железа.

Железо внутрь (таблетки, капсулы, растворы, сиропы):

➕ Эффективно у большинства пациентов.
➕Очень низкий риск тяжёлых побочных реакций.
➕Дешевле.
➕Позволяет косвенно оценить всасывание железа через ЖКТ.

➖ Нередко «побочки» со стороны ЖКТ.
➖Длительность приёма, в зависимости от степени тяжести анемии.
➖Не эффективно при состояниях, связанных с нарушением всасывания в ЖКТ.
➖Пациент может пропускать приём препарата или вообще прекратить его раньше времени.

Железо внутривенно:

➕Можно быстро восполнить дефицит, за 2-3 введения.
➕Нет побочных эффектов со стороны ЖКТ.
➕Эффективность не зависит от состояния желудочно-кишечного тракта.

➖Редко, но бывают тяжёлые аллергические реакции.
➖Вводить только в медицинском учреждении, под наблюдением персонала, обученного оказывать помощь при тяжёлых аллергических реакциях.
➖Довольно высокая стоимость.
➖Может «маскировать» проблему, создав у пациента иллюзию полного её решения.

Прислушивается ли врач к пожеланиям пациента? Конечно. Но в любом случае предоставляет информацию о том, что лучше выбрать в интересах человека.

Почки умирают молча

Нарушение функции почек выявляют у каждого десятого жителя планеты! Смертность во многом обусловлена сердечно-сосудистыми осложнениями. Положение таких пациентов усугубляют артериальная гипертензия и сахарный диабет. Откуда ждать помощь?

Обсудим на вебинаре 9 декабря в 16.00 мск. Про новые возможности нефропротекции расскажет Антон Радионов, кандидат медицинских наук, врач-кардиолог, доцент Сеченовского Университета, автор ряда книг.

Особый акцент — на современных принципах нефропротективной терапии у больных с артериальной гипертензией.

Участие — бесплатное. Для того, чтобы присоединиться к вебинару, необходима предварительная регистрация на сайте.

В завершение эфира лектор ответит на вопросы присутствующих.

Спорт и дефицит железа: клинические случаи

Часто пациенты обращаются с жалобами на усталость и нехватку сил. Особенно, если это сочетается с тренировками в спортзале.

✔️Случай I: Железодефицитная анемия средней степени тяжести и снижение уровня белка. Кровотечений нет, менструации скудные, язвы желудка/ двенадцатиперстной кишки не выявлено. Присутствуют ежедневные интенсивные тренировки по часу в день.

✔️Случай II: Латентный дефицит железа, гемоглобин в норме, ферритин низкий. В анамнезе обследование с целью выявить причину дефицита. Принимался препарат железа с положительным эффектом. После прекращения приёма ферритин за несколько месяцев снова упал. Присутствуют 2-2,5 часа интенсивных тренировок 3 раза в неделю.

Пациенты настаивают на соблюдении режима дня и здоровом питании.

Многочисленные исследования сообщают о недостаточном потреблении энергии у профессиональных спортсменов. К примеру, фигуристы потребляли лишь 2/3 от рекомендованного объёма энергии и витаминов Е и D, магния, калия, железа.

Что же тогда говорить о спортсменах-любителях?!

В зоне высокого риска те, кто стремятся побыстрее похудеть и пренебрегают консультациями нутрициолога/спортивного диетолога. Помимо диеты есть ещё ряд факторов, которые могут оказать влияние на дефицит железа. Подробнее об этом в следующем посте.

Спорт и дефицит железа: поиск причин

Анемия у спортсменов может быть вызвана:

▪️микроскопическими желудочно-кишечными кровопотерями. Отмечены у 8-28% бегунов марафонов и 84% участников ультрамарафонов;

▪️гемолизом эритроцитов. Вызывает марш, бег трусц или марафонский бег, особенно по твёрдой поверхности с жёсткой обувью;

▪️действием воспалительных цитокинов – при интенсивных силовых тренировках.

Дефицит железа у спортсменов может быть и без анемии. В большинстве случаев он связан с недостаточным потреблением железа. Чаще встречается у женщин (в связи с менструациями, а также затратами железа на беременность), но может возникать и у мужчин. Как результат – повышается утомляемость во время тренировок, падает результативность.

В терапии важен комплексный подход и напоминание «золотых правил» пациенту:

✔️оценка питания – соответствует ли оно возлагаемым на организм задачам;
✔️оценка уровня нагрузок. Умеренная физическая активность – это про здоровье. Профессиональный спорт – совсем другое;
✔️оценка состояние здоровья: уровни гемоглобина и ферритина, у пациентов с недостаточностью питания имеет смысл оценить и фолиевую кислоту;
✔️соблюдение режима: еда, график тренировок, обязательный отдых и сон.

Не лишним будет уточнить у пациента, не принимает ли он добавки с цинком.

«Цинкомания», в попытке защититься от COVID-19, может снижать всасывание меди. А она влияет на усвоение железа.

Муколитик относительно нового поколения

В 1965 года появился ацетилцистеин – первый препарат с муколитическим эффектом. Дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты были разорваны. Влажный кашель стали лечить не народными средствами, а мукоактивными препаратами.

Вскоре класс муколитиков расширился: в практику вошли карбоцистеин, бромгексин и его метаболит амброксол. К середине 70-х мировая медицина располагала набором, который в определенной степени способствовал разжижению и выведению мокроты, чем облегчал состояние пациентов.

В следующие два десятилетия фармакология не могла предложить ничего, что принципиально отличалось бы от уже имеющихся муколитиков. В 1995 году появился эрдостеин – новый муколитический препарат с противовоспалительными и антиоксидантными свойствами. На российский рынок препарат попал гораздо позже европейского.

При лечении бактериальных респираторных инфекций, эрдостеин в тандеме с амоксициллином увеличивает концентрацию последнего в бронхиальном секрете.

Метаанализ семи сравнительных рандомизированных исследований при ХОБЛ, опубликованый в BMJ Open Respiratory Research, показал, что эрдостеин имеет большие перспективы в лечении хронических бронхолегочных заболеваний. При менее тяжелых заболеваниях дыхательных путей, связанных с образованием вязкой мокроты, эрдостеин нашел свое применение – при остром и хроническом бронхите, включая бронхит курильщика.

Дорога к долголетию

Активное долголетие напрямую связано с теми процессами в организме, которые отвечают за наши реакции на повреждающее воздействий внешних и внутренних факторов. Например, синтез провоспалительных цитокинов. Об этом рассказал Антон Наумов, д.м.н., профессор, врач-гериатр в РНИМУ имени Н.И. Пирогова.

Высокий уровень этих сигнальных молекул в крови отражает активность и тяжесть заболеваний. Главные триггеры образования провоспалительных цитокинов в организме – малоподвижный образ жизни, неправильное питание, вредные привычки и высокий уровень стресса.

«Сегодня мы точно знаем, что основными источниками провоспалительных цитокинов являются сенесцентные клетки – или клетки старения, а также микробиота кишечника и клетки жировой ткани», – подчеркнул врач.

Доктор Наумов уверен, что врач любой специальности должен помогать пациентам бороться с вредными привычками, в частности, с курением. И начинать нужно с простого разговора. Если же у пациента нет выраженной мотивации в быстром отказе от табакокурения, стоит предложить никотинзаместительную терапию в виде таблеток, пластырей и других местных форм доставки никотина.

Выявлять и уничтожать сенесцентные клетки врачи и ученые пока не научились. Несмотря на рекламу некоторых препаратов, клинические исследования не подтверждают эффективность ни одного из них.

«Но мы можем воздействовать на выработку противовоспалительных цитокинов – наши мышцы способны их синтезировать, – уточнил Антон Наумов. – Именно работа мышц заставляет системные воспаления уменьшаться. Физическая активность влияет и на нашу генетическую программу: чем больше мы двигаемся, тем больше концы наших хромосом защищают всю ДНК от повреждения. Это хорошо доказанный в клинических исследованиях факт».

Естественное регулярное движение, правильное мировоззрение, разумное питание, принадлежность к положительной социальной группе – все это ведет к активному долголетию, резюмирует профессор.

Возрождение производственных аптек

Президент России Владимир Путин подписал закон о производственных аптеках. Согласно документу в стране будут возрождать их деятельность. ФЗ№ 502 от 05.12.2022 опубликован на официальном портале правовой информации. Госдума приняла соответствующий закон 22 ноября.

Из документа исключена возможность производства препаратов ИП, а также устранен запрет на изготовление средств, зарегистрированных в РФ.

Посмотрим, что из этого выйдет. Ведь для успешной работы таких аптек необходимо закупить оборудование, разработать систему определения качества, обучить специалистов. Проект требует немалых денежных вливаний.

Школа ХБП: нефролог-терапевту. Кардиоренальный синдром 4 типа

Междисциплинарный подход крайне важен в терапии хронической болезни почек. Быстрый рост числа пациентов со сниженной функцией этого органа – не узкоспециальная, а общемедицинская проблема. Несет серьезные социально-экономические последствия.

Какие пути решения существуют на сегодняшний день? Об этом расскажут на вебинаре 7 декабря в 18:30 мск. Баллы НМО не начисляются.

Лектор: Добронравов Владимир Александрович – д.м.н., профессор, директор НИИ Нефрологии, Первый СПбГМУ имени И.П.Павлова.

Лекарственное поражение печени

Тема всегда была актуальной, но с повальным увлечением БАД бьёт рекорды.

Статистика: каждый 10-й случай острого воспаления печени (гепатита) может быть связан с поражением органа лекарствами или безрецептурными препаратами/ БАД. Распространенность ЛПП – от 1,3 до 19,1 на 100 000 случаев приёма лекарств.

В США чаще всего вызывали поражение печени: антимикробные препараты (антибиотики, противотуберкулезные препараты), фитопрепараты и БАДы, препараты, действующие на центральную нервную систему.

В Ирландии: антибиотики, безрецептурные препараты и добавки, НПВС (парацетамол, диклофенак, индометацин, ибупрофен и пр.).

В России со статистикой всегда непросто, и в отношении ЛПП в том числе. У тех пациентов, кто получал лечение в стационаре, ЛПП регистрируется в 2,7% случаев. В действительности процент, скорее всего, выше.

Неоправданными рекомендациями грешат не только пациенты, но и доктора. На рисунке представлен реальный пример назначения, после которого лечить пациентке пришлось уже печень.

Список препаратов, которые отличились в повреждении печени, всегда можно проверить на ресурсе LiverTox.

Не допущен!

Правительство определило группы психиатрических диагнозов, на основании которых медкомиссии не должны оформлять допуск работников к отдельным профессиям.

Распоряжение опубликовано на официальном портале правовых актов. В список ограничений попали семь категорий заболеваний:

▪️органические, включая симптоматические, психические расстройства (F00-F09);
▪️шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20-F29);
▪️расстройства настроения (аффективные расстройства) (F30-F39);
▪️невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40-F48);
▪️расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (F60-F69);
▪️умственная отсталость (F70-F79);
▪️общие расстройства психологического развития (F84).

При выявлении признаков указанных заболеваний врачебная комиссия признает работника негодным к потенциально опасной работе.

Эозинофильный катионный белок

Анализ, назначаемый совершенно разными специалистами. Но какова цель?

Что думает на этот счёт UpToDate:

Раздел TESTS USED MOSTLY IN RESEARCH (тесты, преимущественно использующиеся в научных исследованиях).

Эозинофилы выделяют широкий спектр биологически активных медиаторов при активации. Катионный белок эозинофилов (ЕСР) представляет собой специфический для эозинофилов медиатор, который можно измерять в жидкостях организма для оценки степени активации эозинофилов.

Многие исследования показали, что уровни ЕСР в сыворотке коррелируют с тяжестью аллергических заболеваний, таких как астма, повышаются при паразитарных инфекциях, а также при усилении воспаления дыхательных путей (например, после воздействия аллергена). Снижение происходит во время ремиссий, спонтанных или связанных с терапией.

Таким образом, ЕСР является маркером эозинофильного воспаления. Хотя информации о наличии IgE-опосредованной аллергии не даёт.

Сдавать или не сдавать – вот в чём вопрос

Измерение ЕСР доступно в коммерческих лабораториях. Хотя этот тест требует дополнительного изучения, прежде чем его можно будет рекомендовать для рутинного клинического использования.

Немаловажно:

✔️Анализ довольно «капризный» – сильно зависит от условий взятия и транспортировки. Нормы точно не определены. Может повышаться и при инфекциях дыхательных путей.

✔️В мировой практике его не используют: сложно оценивать границы нормы. Ссылки на литературные источники на UpToDate «несвежие». Повышенный интерес к анализу наблюдался в 90-е, сейчас же обсуждается только в разрезе терапии БА.

✔️В клинических рекомендациях по аллергологии этот анализ также не является обязательным для постановки диагноза, оценки степени тяжести или успешности лечения. Паразитов по нему искать тоже не стоит.

Действия терапевта (ВОП) при подозрении на анемию

Обязательные лабораторные исследования:

✔️при подозрении на ЖДА: клинический анализ крови + ретикулоциты, б/х анализ крови (сывороточное Fe, ферритин, трансферрин, креатинин);
✔️при подозрении на В12-дефицитную анемию: клинический анализ крови + ретикулоциты, уровень В12 в плазме крови;
✔️при подозрении на фолиеводефицитную анемию: клинический анализ крови + ретикулоциты, уровень В12 в плазме крови, фолиевой кислоты.

Для типичных случаев В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемии (гиперхромные увеличенные эритроциты, овалоциты, снижение уровня B12 и фолиевой кислоты в крови) стернальная пункция не требуется.

Обязательные инструментальные исследования:

▪️маммография (у женщин старше 40 лет при наличии дополнительных факторов риска; старше 50 лет – у всех);
▪️ЭГДС;
▪️рентгенография органов грудной клетки;
▪️стернальная пункция (выполняется гематологом). Проводится при наличии сопутствующей тромбоцитопении (тромбоциты менее 100.000 в мкл) и лейкопении (лейкоциты менее 4.000 в мкл).

Консультации специалистов:

✔️гинеколог (для исключения гинекологической патологии, как причины ЖДА);
✔️гематолог (при недифференцированной анемии, стернальная пункция);
✔️других специалистов (по мере клинической необходимости).