Конструктор клинических рекомендаций

С предложением о его создании выступил Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава РФ. Это позволит формировать рекомендации в цифровом виде для применения в информационных системах.

Осенью 2022 года в Минздрав направлено 725 проектов клинических рекомендаций, из них 343 в соответствии с Перечнем заболеваний и состояний. В рубрикаторе КР размещено 388 действующих документов, из них по перечню – 309. К настоящему времени оцифрованы 72 клинические рекомендации, до конца года планируется завершить еще 28.

Цифровизация КР сейчас осуществляется по следующим направлениям:
✔️1. Онкология.
✔️2. Акушерство, гинекология и неонатология.
✔️3. Сердечно-сосудистые заболевания.
✔️4. Профилактическая медицина.

Накопленный опыт цифровизации КР открывает новые возможности для информатизации анализа медицинской помощи.

О наболевшем: переработки у врачей

Систематическое превышение установленной нормы по количеству рабочих часов в неделю приводит к увеличению риска развития клинически значимой депрессии у молодых врачей.

У интернов и ординаторов, которые работали по 40—45 часов в неделю, повышается выраженность депрессии по стандартной шкале на 1,8 балла. У врачей,трудящихся около 90 часов в неделю — на 5,2 балла.

Проанализированы данные за 11 лет. Их получили от более 17 тыс. молодых врачей в стационарах США. Средний возраст участников — 27 лет. Каждый пятый врач трудится по хирургической специальности.

При анализе учитывали пол, склонность к неврозам, наличие семьи и маленьких детей, возраст и год начала интернатуры, а также количество стрессовых жизненных ситуаций и медицинских ошибок за один год обучения. Симптомы среднетяжёлой и тяжёлой депрессии на момент начала интернатуры выявлялись только у каждого 20-го врача. Почти в половине случаев (46%) они оказались связаны с рождением ребенка, смертью члена семьи.

Литобзор: «Инфекционные болезни. Национальное руководство»

Содержит современную информацию о методах диагностики и лечения инфекционных болезней.

В книге впервые приведены рекомендации по основным клиническим синдромам, изложены свойства возбудителя, эпидемиология, профилактика, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение инфекционных и паразитарных болезней, включая новые актуальные нозоформы.

В третье издание внесены изменения, связанные коронавирусной инфекцией. Описаны новые формы боррелиоза и менингококковой инфекции. Добавлен раздел о новых противовирусных препаратах для лечения хронического гепатита С.

В качестве авторов-составителей и рецензентов принимали участие ведущие специалисты. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.

Вебинар «Антиангинальная терапия: возможности и ограничения»

Состоится 5 декабря в 17:00 мск. Организатор – Центр непрерывного профессионального образования специалистов здравоохранения. Формат мероприятия – онлайн. Участие бесплатное.

✔️Рассмотрят стратегию повышения эффективности терапии пациентов с ИБС.
✔️Обсудят феномен развития толерантности к отдельным компонентам антиангинальной терапии и практические пути решения этой проблемы.
✔️Получат материалы о возможностях препаратов второй линии, которые позволяют улучшить антиангинальную терапию у пациентов с ИБС как в аспекте снижения частоты стенокардитических приступов и повышения качества жизни, так и с точки улучшения отдаленного прогноза.

Спикеры:
✔️Остроумова Ольга Дмитриевна, д. м. н., профессор, зав. кафедрой терапии и полиморбидной патологии имени М. С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО.
✔️Кочетков Алексей Иванович, к. м. н., доцент кафедры терапии и полиморбидной патологии имени академика М. С. Вовси Минздрава России.

Мероприятие аккредитовано в системе НМО. Регистрация по ссылке.

Новое IT-решение для выявления наследственного онкологического синдрома

Это скрининговая система с применением искусственного интеллекта СancerIQ. Продукт отечественных разработчиков Onqueta уже успешно прошел тестирование на базе лаборатории молекулярно-генетических исследований Мединститута.

Представляет собой опросник. Пациент может заполнить его дома, в спокойной обстановке. Далее ответы обрабатывает искусственный интеллект. Затем алгоритм определяет вероятность наследственного онкологического синдрома и дает рекомендации о необходимости прохождения генетического тестирования.

Сервис будет открыт для всех. Алгоритм способен задавать уточняющие вопросы, если ему не хватает информации для анализа. Когда ИИ установит высокие риски наличия генетической предрасположенности к онкозаболеваниям, пациенту рекомендуется прохождение тестирования для верификации прогноза.

В ходе тестирования Onqueta взяли 1551 кейса из базы данных «Наследственные онкологические синдромы в Российской Федерации». Их разделили на две группы: с патогенными мутациями (731 случай) и без них (820 случаев). В первой группе приложение выявило 690 случаев (94%), во второй 800 из 820 случаев отнесены к низкой вероятности выявления наследственных онкосиндромов. Таким образом, чувствительность приложения – 94%, специфичность – 97,5%.

Сейчас идет отстройка внешнего интерфейса приложения.

Эффективность пробиотиков для лечения СРК

Применение пробиотиков для лечения синдрома раздраженного кишечника обосновано научным сообществом. В частности, аргументы «за» можно найти в Римских критериях IV, рекомендациях Британского общества гастроэнтерологов, Объединенной европейской гастроэнтерологии и Европейского общества нейрогастроэнтерологии и моторики, Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Основные положения резолюции экспертного совета по лечению СРК включают следующие положения:

1. Назначение пробиотиков с доказанной эффективностью и отвечающих современным требованиям – обоснованная стратегия оптимизации лечения больных СРК.

2. Клиническая эффективность пробиотиков должна быть обеспечена на основании специфичности входящих в них состав штаммов, должного количества КОЕ микроорганизмов, оптимальной формы выпуска для доставки пробиотических клеток в толстую кишку и соответствующих доз препарата.

3. Определённые пробиотические штаммы (включая штаммы Bifidobacterium longum) доказали свою эффективность в нормализации частоты и консистенции стула.

4. Пробиотический штамм Bifidobacterium longum доказал свою эффективность в купировании диареи, абдоминальной боли, вздутия живота, в повышении качества жизни больных СРК.

5. Оптимальная продолжительность приёма пробиотиков – не менее 4 недель. Возможно увеличение продолжительности курса в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Циркадный ритм играет ключевую роль в росте жировых клеток

Циркадные часы согласовывают клеточную активность с циклом дня и ночи. Дефекты генов циркадных часов нарушают регуляцию процессов клеточной дифференцировки в иммунных, мышечных, кожных и жировых клетках. Согласно исследованию специалистов Стэндфордского университета, нарушение 24-часового циркадного ритма играет решающую роль в увеличении веса.

Учёные присоединили красный флуоресцентный белок к белку, контролирующему экспрессию генов циркадных часов. Жёлтый флуоресцентный белок прикрепили к гамма-рецептору, активация которого белком PPARG стимулирует производство жировых клеток.

Эти 2 маркера использовали для мониторинга ежедневных колебаний PPARG и циркадной экспрессии генов в предшественниках жировых клеток мышей. Оказалось, когда уровни PPARG достигали определенного порога, клетки-предшественники начинали дифференцировку в жировые клетки. Процесс занимал несколько дней.

PPARG имел циркадный паттерн экспрессии. Его уровень повышался в фазе покоя и резко снижался в период активности. Однако есть и другие механизмы регуляции. Учитывая межклеточную гетерогенность, не все клетки оказываются в «правильной» фазе. Однако это облегчает адаптацию к новому расписанию. Например, если человеку приходится приспосабливаться к работе в ночную смену или к другому часовому поясу. Но эти клетки затем не способны координировать свои действия с другими циркадно-регулируемыми системами, такими как метаболизм, репарация ДНК и пролиферация клеток.

Получается, стресс и другие факторы, которые сбивают циркадные ритмы, могут способствовать увеличению веса. Вероятно, результаты исследования станут толчком к развитию новых подходов в лечении ожирения.

Идеальное время тренировки для пожилых людей

10 утра. Об этом говорит исследование учёных из Лейденского университетского медицинского центра. Среди участников, у которых пиковая активность приходилась на раннее и позднее утро, риск ИБС и инсульта снижены.

В исследовании приняли участие более 86 тысяч из базы данных UK Biobank в возрасте от 42 до 78 лет без сердечно-сосудистых заболеваний на момент начала исследования. Средний возраст участников — 62 года. Активность пациентов отслеживали с помощью электронного трекера в течение 6-8 лет.

Участников разделили на группы в зависимости от времени пиковой активности: середина дня (контрольная группа), раннее утро (около 8 часов), позднее утро (около 10:00) и вечер. Оценивали влияние времени активности в течение суток на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Оказалось, что физическая активность в утренние часы связана с самым низким риском развития ССЗ.

Микробиом дыхательных путей. Учебно-методическое пособие

Представляет собой первое русскоязычное комплексное издание в этой теме. В нем сконцентрированы сведения о характеристиках и составе микроорганизмов на различных уровнях дыхательных путей у здорового человека и при патологии.

Бактерии, вирусы, грибы и прочие микроорганизмы, являясь обязательным компонентом респираторной системы, оказывают непосредственное влияние на патологические процессы органов дыхания у детей и взрослых.

Издание предназначено для студентов, ординаторов и преподавателей медицинских вузов, а также врачей, обучающихся в системе непрерывного медицинского образования.

Автор Игорь Олегович Стома — белорусский инфекционист, микробиолог, ректор Гомельского государственного медицинского университета.

Железная норма для женщин

Часто на приём приходят женщины, которые привыкли годами видеть в своих анализах цифры гемоглобина 90-100 и считают их нормой. А сухость кожи, небольшая одышка при нагрузке, головокружение при резком изменении положения тела – так это со всеми бывает...

Печально, что многие врачи также находят эти значения приемлемыми. Потому что по классификации гемоглобин 90-119 г/л для женщин трактуется, как анемия лёгкой степени тяжести. Акцент на «лёгкая» и вводит в заблуждение пациентов и врачей. Воспринимается, кто что-то обычное и привычное.

У женщин анемия регистрируется в 20-30% случаев. Дефицит железа – самая частая причина анемии. К небольшому дефициту в обычной жизни вполне можно адаптироваться.

Но самая лёгкая анемия покажется сложной в острой ситуации. Например, экстренная хирургическая операция. Она сопровождается кровопотерей, и «лёгкая» анемия по щелчку превращается в тяжёлую. Или внеплановая беременность, которая повышает потребность в железе, а запасов нет. Их даже для обеспечения нормального уровня гемоглобина для мамы не хватает, не говоря о «поставках» плоду.

Дефицит необходимо восполнять вовремя. «Лёгкая анемия» – не норма! Достаточный уровень железа – «подушка безопасности» каждого пациента.

Железо в таблетках не работает!

Такую фразу можно услышать от пациентов.

Так ли это и в чём может быть причина?

✔️Неадекватная доза.

Стоит уточнить у пациента, какой препарат железа он принимал. Большая популярность у хелатной формы. Но выпускается как БАД. Не предназначены для лечения. Содержат профилактические дозировки. 14-25 мг железа в сутки не помогут быстро вылечить железодефицитную анемию. Особенно если причина потери железа не устранена.

Но! Ежедневный приём больших доз железа может приводить к снижению всасывания.

✔️Недостаточная продолжительность терапии – самая частая причина.

Лечение железодефицитной анемии подразумевает приём препарата в течение нескольких месяцев, чтобы не только уровень гемоглобина привести в норму, но и запасы железа восполнить.

✔️Не устранена причина потери железа.

К примеру, если обильные менструальные кровопотери продолжаются, надо рассмотреть и терапию, которая сократит эти потери. Иначе анемия случится вновь. Необходим мультидисциплинарный подход.

✔️Отсутствие контроля.

Через месяц от начала приёма препарата необходимо убедиться в приросте железа в крови. В случае отсутствия эффекта нужна замена препарата и поиск причин неэффективности.

✔️Нежелательные явления.

Приём препарата железа внутрь может сопровождаться дискомфортом со стороны ЖКТ. Вопрос решается заменой препарата, альтернирующим приёмом, приёмом во время еды, либо введением железа внутривенно.

✔️Одновременный приём с другими лекарствами или добавками.

Список «виновников»:

▪️ингибиторы протонной помпы;
▪️Н1-блокаторы;
▪️антациды;
▪️препараты и добавки кальция;
▪️молочные продукты, крепкий чай и кофе, сырые злаки, яйца тоже могут снижать всасывание железа.

У любого препарата есть свои показания, ограничения и противопоказания. Не бывает панацеи со стопроцентной эффективностью. Даже «капельницы с железом». В большинстве случаев терапия железодефицитной анемии начинается с приёма препарата это микроэлемента внутрь.

Давайте капельницу!

Пациенты могут требовать назначение капельниц или интересоваться «коктейлями красоты», в которые тоже входит железо.

Выбор между препаратом железа внутрь или внутривенно зависит от следующих факторов:

▪️тяжесть анемии;
▪️причины дефицита железа;
▪️переносимость препарата железа для приема внутрь;
▪️стоимость и доступность разных видов лечения дефицита железа.

Железо внутрь (таблетки, капсулы, растворы, сиропы):

➕ Эффективно у большинства пациентов.
➕Очень низкий риск тяжёлых побочных реакций.
➕Дешевле.
➕Позволяет косвенно оценить всасывание железа через ЖКТ.

➖ Нередко «побочки» со стороны ЖКТ.
➖Длительность приёма, в зависимости от степени тяжести анемии.
➖Не эффективно при состояниях, связанных с нарушением всасывания в ЖКТ.
➖Пациент может пропускать приём препарата или вообще прекратить его раньше времени.

Железо внутривенно:

➕Можно быстро восполнить дефицит, за 2-3 введения.
➕Нет побочных эффектов со стороны ЖКТ.
➕Эффективность не зависит от состояния желудочно-кишечного тракта.

➖Редко, но бывают тяжёлые аллергические реакции.
➖Вводить только в медицинском учреждении, под наблюдением персонала, обученного оказывать помощь при тяжёлых аллергических реакциях.
➖Довольно высокая стоимость.
➖Может «маскировать» проблему, создав у пациента иллюзию полного её решения.

Прислушивается ли врач к пожеланиям пациента? Конечно. Но в любом случае предоставляет информацию о том, что лучше выбрать в интересах человека.

Почки умирают молча

Нарушение функции почек выявляют у каждого десятого жителя планеты! Смертность во многом обусловлена сердечно-сосудистыми осложнениями. Положение таких пациентов усугубляют артериальная гипертензия и сахарный диабет. Откуда ждать помощь?

Обсудим на вебинаре 9 декабря в 16.00 мск. Про новые возможности нефропротекции расскажет Антон Радионов, кандидат медицинских наук, врач-кардиолог, доцент Сеченовского Университета, автор ряда книг.

Особый акцент — на современных принципах нефропротективной терапии у больных с артериальной гипертензией.

Участие — бесплатное. Для того, чтобы присоединиться к вебинару, необходима предварительная регистрация на сайте.

В завершение эфира лектор ответит на вопросы присутствующих.

Спорт и дефицит железа: клинические случаи

Часто пациенты обращаются с жалобами на усталость и нехватку сил. Особенно, если это сочетается с тренировками в спортзале.

✔️Случай I: Железодефицитная анемия средней степени тяжести и снижение уровня белка. Кровотечений нет, менструации скудные, язвы желудка/ двенадцатиперстной кишки не выявлено. Присутствуют ежедневные интенсивные тренировки по часу в день.

✔️Случай II: Латентный дефицит железа, гемоглобин в норме, ферритин низкий. В анамнезе обследование с целью выявить причину дефицита. Принимался препарат железа с положительным эффектом. После прекращения приёма ферритин за несколько месяцев снова упал. Присутствуют 2-2,5 часа интенсивных тренировок 3 раза в неделю.

Пациенты настаивают на соблюдении режима дня и здоровом питании.

Многочисленные исследования сообщают о недостаточном потреблении энергии у профессиональных спортсменов. К примеру, фигуристы потребляли лишь 2/3 от рекомендованного объёма энергии и витаминов Е и D, магния, калия, железа.

Что же тогда говорить о спортсменах-любителях?!

В зоне высокого риска те, кто стремятся побыстрее похудеть и пренебрегают консультациями нутрициолога/спортивного диетолога. Помимо диеты есть ещё ряд факторов, которые могут оказать влияние на дефицит железа. Подробнее об этом в следующем посте.

Спорт и дефицит железа: поиск причин

Анемия у спортсменов может быть вызвана:

▪️микроскопическими желудочно-кишечными кровопотерями. Отмечены у 8-28% бегунов марафонов и 84% участников ультрамарафонов;

▪️гемолизом эритроцитов. Вызывает марш, бег трусц или марафонский бег, особенно по твёрдой поверхности с жёсткой обувью;

▪️действием воспалительных цитокинов – при интенсивных силовых тренировках.

Дефицит железа у спортсменов может быть и без анемии. В большинстве случаев он связан с недостаточным потреблением железа. Чаще встречается у женщин (в связи с менструациями, а также затратами железа на беременность), но может возникать и у мужчин. Как результат – повышается утомляемость во время тренировок, падает результативность.

В терапии важен комплексный подход и напоминание «золотых правил» пациенту:

✔️оценка питания – соответствует ли оно возлагаемым на организм задачам;
✔️оценка уровня нагрузок. Умеренная физическая активность – это про здоровье. Профессиональный спорт – совсем другое;
✔️оценка состояние здоровья: уровни гемоглобина и ферритина, у пациентов с недостаточностью питания имеет смысл оценить и фолиевую кислоту;
✔️соблюдение режима: еда, график тренировок, обязательный отдых и сон.

Не лишним будет уточнить у пациента, не принимает ли он добавки с цинком.

«Цинкомания», в попытке защититься от COVID-19, может снижать всасывание меди. А она влияет на усвоение железа.

Муколитик относительно нового поколения

В 1965 года появился ацетилцистеин – первый препарат с муколитическим эффектом. Дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты были разорваны. Влажный кашель стали лечить не народными средствами, а мукоактивными препаратами.

Вскоре класс муколитиков расширился: в практику вошли карбоцистеин, бромгексин и его метаболит амброксол. К середине 70-х мировая медицина располагала набором, который в определенной степени способствовал разжижению и выведению мокроты, чем облегчал состояние пациентов.

В следующие два десятилетия фармакология не могла предложить ничего, что принципиально отличалось бы от уже имеющихся муколитиков. В 1995 году появился эрдостеин – новый муколитический препарат с противовоспалительными и антиоксидантными свойствами. На российский рынок препарат попал гораздо позже европейского.

При лечении бактериальных респираторных инфекций, эрдостеин в тандеме с амоксициллином увеличивает концентрацию последнего в бронхиальном секрете.

Метаанализ семи сравнительных рандомизированных исследований при ХОБЛ, опубликованый в BMJ Open Respiratory Research, показал, что эрдостеин имеет большие перспективы в лечении хронических бронхолегочных заболеваний. При менее тяжелых заболеваниях дыхательных путей, связанных с образованием вязкой мокроты, эрдостеин нашел свое применение – при остром и хроническом бронхите, включая бронхит курильщика.

Дорога к долголетию

Активное долголетие напрямую связано с теми процессами в организме, которые отвечают за наши реакции на повреждающее воздействий внешних и внутренних факторов. Например, синтез провоспалительных цитокинов. Об этом рассказал Антон Наумов, д.м.н., профессор, врач-гериатр в РНИМУ имени Н.И. Пирогова.

Высокий уровень этих сигнальных молекул в крови отражает активность и тяжесть заболеваний. Главные триггеры образования провоспалительных цитокинов в организме – малоподвижный образ жизни, неправильное питание, вредные привычки и высокий уровень стресса.

«Сегодня мы точно знаем, что основными источниками провоспалительных цитокинов являются сенесцентные клетки – или клетки старения, а также микробиота кишечника и клетки жировой ткани», – подчеркнул врач.

Доктор Наумов уверен, что врач любой специальности должен помогать пациентам бороться с вредными привычками, в частности, с курением. И начинать нужно с простого разговора. Если же у пациента нет выраженной мотивации в быстром отказе от табакокурения, стоит предложить никотинзаместительную терапию в виде таблеток, пластырей и других местных форм доставки никотина.

Выявлять и уничтожать сенесцентные клетки врачи и ученые пока не научились. Несмотря на рекламу некоторых препаратов, клинические исследования не подтверждают эффективность ни одного из них.

«Но мы можем воздействовать на выработку противовоспалительных цитокинов – наши мышцы способны их синтезировать, – уточнил Антон Наумов. – Именно работа мышц заставляет системные воспаления уменьшаться. Физическая активность влияет и на нашу генетическую программу: чем больше мы двигаемся, тем больше концы наших хромосом защищают всю ДНК от повреждения. Это хорошо доказанный в клинических исследованиях факт».

Естественное регулярное движение, правильное мировоззрение, разумное питание, принадлежность к положительной социальной группе – все это ведет к активному долголетию, резюмирует профессор.

Возрождение производственных аптек

Президент России Владимир Путин подписал закон о производственных аптеках. Согласно документу в стране будут возрождать их деятельность. ФЗ№ 502 от 05.12.2022 опубликован на официальном портале правовой информации. Госдума приняла соответствующий закон 22 ноября.

Из документа исключена возможность производства препаратов ИП, а также устранен запрет на изготовление средств, зарегистрированных в РФ.

Посмотрим, что из этого выйдет. Ведь для успешной работы таких аптек необходимо закупить оборудование, разработать систему определения качества, обучить специалистов. Проект требует немалых денежных вливаний.

Школа ХБП: нефролог-терапевту. Кардиоренальный синдром 4 типа

Междисциплинарный подход крайне важен в терапии хронической болезни почек. Быстрый рост числа пациентов со сниженной функцией этого органа – не узкоспециальная, а общемедицинская проблема. Несет серьезные социально-экономические последствия.

Какие пути решения существуют на сегодняшний день? Об этом расскажут на вебинаре 7 декабря в 18:30 мск. Баллы НМО не начисляются.

Лектор: Добронравов Владимир Александрович – д.м.н., профессор, директор НИИ Нефрологии, Первый СПбГМУ имени И.П.Павлова.