Виртуальный приём: это как

Сначала пациент выбирает на странице сервиса свое заболевание и поставщика медуслуг. Затем заполняет короткую анкету. Далее онлайн-общение с врачом через специальную программу. На основе консультации врач составляет план лечения со всеми необходимыми рецептами и отсылает его в выбранную клиентом аптеку.

Такую схему обслуживания пациентов запустила компания Amazon в США. Сервис виртуальных медицинских услуг Amazon Clinic доступен в 32 штатах и задействован в лечении более 20 заболеваний. Клиенты Amazon Clinic могут получить лекарства в онлайн-аптеке Amazon Pharmacy.

Американские аналитики отмечают, что рост инфляции способствует быстрому и широкому внедрению виртуальной медицинской помощи в США. Количество дистанционных обращений к врачам в Америке выросло с 22% в 2018 году до 44% в начале 2022-го.

Клиническая задача

Женщина 59 лет. Обратилась в отделение неотложной помощи в связи с лихорадкой, одышкой, стойким сухим кашлем и утомляемостью в течение последних 4 дней.

Частота дыхания составляет 25 дыханий в минуту, а насыщение кислородом (SpO2) — 95% в условиях окружающей среды. Рентгенологические исследования показывают наличие затемнений по типу матового стекла. Заподозрен COVID-19.

Исходя из этих результатов, что из перечисленного ниже наилучшим образом характеризует уровень заболевания этого пациента?

Разбор клинической задачи

При умеренном уровне заболевания имеются признаки инфекции нижних дыхательных путей, подтвержденные клинически или посредством визуализирующих исследований. Уровень SpO2 ≥ 94% в условиях окружающей среды (CDC).

Вариант A: Лёгкий уровень заболевания включает классические симптомы без одышки или учащения дыхания.

Вариант В: Тяжёлый уровень заболевания определяется при частоте дыхания > 30 в минуту, уровень SpO2 < 94% или инфильтрация лёгких > 50% на рентгенограмме ОГК.

Вариант Г: В критическом состоянии у пациентов имеется дыхательная недостаточность, септический шок и/или полиорганная недостаточность.

Секрет устойчивости бразильских «сверхстариков»

Старение коррелирует с худшим прогнозом COVID-19. Это аксиома. Однако в мире были зарегистрированы очень пожилые люди, не вакцинированные, с лёгкими симптомами или без них, ПЦР-положительные.

Бразильские исследователи проанализировали данные 87 пациентов от 90 до 114 лет, переболевших COVID-19 в лёгкой форме или без симптомов. Эти испытуемые сравнивались с 55 пациентами до 60 лет, которые перенесли тяжёлую форму заболевания или умерли после неё, а также с доступными генетическими данными пожилых жителей Сан-Паулу.

Обнаружено, что у легко перенесших болезнь пациентов в два раза чаще встречались мутации гена MUC22. Этот ген принадлежит к семейству муцинов и связан с выработкой слизи. Она защищает дыхательные пути. При тяжёлой форме COVID-19 перепроизводство слизи было связано с воспалением лёгких.

Таким образом, одна из гипотез состоит в том, что устойчивые субъекты могут оптимально контролировать выработку муцина.

COVID-19 — профзаболевание

Точнее, будет считаться таковым среди медицинских работников, если заражение произошло при исполнении трудовых обязанностей. Это следует из совместного письма Министерства труда, Минздрава и Профсоюза медработников РФ.

Изменения повлияют на выплаты многих работников сферы и оплату больничного. Инициатива объясняется тем, что кодировки COVID-19 U07.1 и U07.2 можно отнести к перечню профессиональных из приказа Минздравсоцразвития №417н. В перечне фигурируют инфекционные и паразитарные заболевания, связанные с воздействием инфекционных агентов. Коронавирус попадает под эти требования. SARS-CoV-2 отнесен ко второй группе патогенности.

Сумма оплаты больничного в случае временной нетрудоспособности по причине профессионального заболевания составит 100% от среднего заработка медработника.

Как по уровню антигена определить тяжесть болезни?

На этот вопрос ответили американские учёные. Выяснилось, что уровни антигена SARS-CoV-2 в крови госпитализированных пациентов с COVID-19 соответствуют тяжести заболевания и другим клиническим исходам. Более высокий уровень антигена означает, что вирус размножается, и заболевание протекает сложнее.

В исследовании участвовало 2540 пациентов, госпитализированных с COVID-19.

Опубликованы полученные результаты:
✔️Обнаружена тесная связь между уровнем антигена коронавируса 1000 нанограммов на литр или выше и ухудшением функции легких на момент включения пациента в исследование.
✔️Те, у кого был более высокий уровень антигена, также обычно имели худшую функцию легких на 5-й день.
✔️Около 26% пациентов с уровнем антигена 1000 нанограммов на литр или выше нуждались в кислороде к 5-му дню по сравнению с 6% пациентов с уровнем антигена 1000 нанограммов на литр или ниже.
✔️Пациенты с более высоким уровнем антигена также дольше находились в стационаре.
✔️Уровни антигена также были выше среди пациентов с симптомами более недели.
✔️Среди пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких или кислороде, около 42% пациентов с высоким уровнем антигена были выписаны к 28 дню по сравнению с 73% пациентов с низким уровнем антигена.

Таким образом, уровни антигена потенциально могут быть использованы для прогнозирования риска более тяжелого течения COVID-19 и прогноза выздоровления.

Фабрика антибиотиков – двустворчатые моллюски

Условия обитания двустворчатых моллюсков вида Meretrix petechialis провоцируют микроорганизмы на выработку веществ, способных уничтожать бактерий. Беспозвоночные обитают в толще прибрежного ила и прочих донных отложениях, где постоянно контактируют с микробами и другими патогенами.

Ученые измерили активность генов в клетках мантии моллюсков. Это часть тела непосредственно контактирует с водой и участвует в её фильтрации. В ДНК Meretrix petechialis присутствует ранее неизвестный ген. Он кодирует фермент, отвечающий за производство близкого аналога эритромицина.

Дальнейшие опыты подтвердили, что микроорганизм вырабатывает большое количество молекул антибиотика, который не уступает в силе действия применяемым в медицине макролидам. Аккумуляция проходит в клетках толщи мантии Meretrix petechialis.

Дальнейшие исследования помогут превратить моллюсков в своеобразные живые фабрики антибиотиков.

Конструктор клинических рекомендаций

С предложением о его создании выступил Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава РФ. Это позволит формировать рекомендации в цифровом виде для применения в информационных системах.

Осенью 2022 года в Минздрав направлено 725 проектов клинических рекомендаций, из них 343 в соответствии с Перечнем заболеваний и состояний. В рубрикаторе КР размещено 388 действующих документов, из них по перечню – 309. К настоящему времени оцифрованы 72 клинические рекомендации, до конца года планируется завершить еще 28.

Цифровизация КР сейчас осуществляется по следующим направлениям:
✔️1. Онкология.
✔️2. Акушерство, гинекология и неонатология.
✔️3. Сердечно-сосудистые заболевания.
✔️4. Профилактическая медицина.

Накопленный опыт цифровизации КР открывает новые возможности для информатизации анализа медицинской помощи.

О наболевшем: переработки у врачей

Систематическое превышение установленной нормы по количеству рабочих часов в неделю приводит к увеличению риска развития клинически значимой депрессии у молодых врачей.

У интернов и ординаторов, которые работали по 40—45 часов в неделю, повышается выраженность депрессии по стандартной шкале на 1,8 балла. У врачей,трудящихся около 90 часов в неделю — на 5,2 балла.

Проанализированы данные за 11 лет. Их получили от более 17 тыс. молодых врачей в стационарах США. Средний возраст участников — 27 лет. Каждый пятый врач трудится по хирургической специальности.

При анализе учитывали пол, склонность к неврозам, наличие семьи и маленьких детей, возраст и год начала интернатуры, а также количество стрессовых жизненных ситуаций и медицинских ошибок за один год обучения. Симптомы среднетяжёлой и тяжёлой депрессии на момент начала интернатуры выявлялись только у каждого 20-го врача. Почти в половине случаев (46%) они оказались связаны с рождением ребенка, смертью члена семьи.

Литобзор: «Инфекционные болезни. Национальное руководство»

Содержит современную информацию о методах диагностики и лечения инфекционных болезней.

В книге впервые приведены рекомендации по основным клиническим синдромам, изложены свойства возбудителя, эпидемиология, профилактика, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение инфекционных и паразитарных болезней, включая новые актуальные нозоформы.

В третье издание внесены изменения, связанные коронавирусной инфекцией. Описаны новые формы боррелиоза и менингококковой инфекции. Добавлен раздел о новых противовирусных препаратах для лечения хронического гепатита С.

В качестве авторов-составителей и рецензентов принимали участие ведущие специалисты. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.

Вебинар «Антиангинальная терапия: возможности и ограничения»

Состоится 5 декабря в 17:00 мск. Организатор – Центр непрерывного профессионального образования специалистов здравоохранения. Формат мероприятия – онлайн. Участие бесплатное.

✔️Рассмотрят стратегию повышения эффективности терапии пациентов с ИБС.
✔️Обсудят феномен развития толерантности к отдельным компонентам антиангинальной терапии и практические пути решения этой проблемы.
✔️Получат материалы о возможностях препаратов второй линии, которые позволяют улучшить антиангинальную терапию у пациентов с ИБС как в аспекте снижения частоты стенокардитических приступов и повышения качества жизни, так и с точки улучшения отдаленного прогноза.

Спикеры:
✔️Остроумова Ольга Дмитриевна, д. м. н., профессор, зав. кафедрой терапии и полиморбидной патологии имени М. С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО.
✔️Кочетков Алексей Иванович, к. м. н., доцент кафедры терапии и полиморбидной патологии имени академика М. С. Вовси Минздрава России.

Мероприятие аккредитовано в системе НМО. Регистрация по ссылке.

Новое IT-решение для выявления наследственного онкологического синдрома

Это скрининговая система с применением искусственного интеллекта СancerIQ. Продукт отечественных разработчиков Onqueta уже успешно прошел тестирование на базе лаборатории молекулярно-генетических исследований Мединститута.

Представляет собой опросник. Пациент может заполнить его дома, в спокойной обстановке. Далее ответы обрабатывает искусственный интеллект. Затем алгоритм определяет вероятность наследственного онкологического синдрома и дает рекомендации о необходимости прохождения генетического тестирования.

Сервис будет открыт для всех. Алгоритм способен задавать уточняющие вопросы, если ему не хватает информации для анализа. Когда ИИ установит высокие риски наличия генетической предрасположенности к онкозаболеваниям, пациенту рекомендуется прохождение тестирования для верификации прогноза.

В ходе тестирования Onqueta взяли 1551 кейса из базы данных «Наследственные онкологические синдромы в Российской Федерации». Их разделили на две группы: с патогенными мутациями (731 случай) и без них (820 случаев). В первой группе приложение выявило 690 случаев (94%), во второй 800 из 820 случаев отнесены к низкой вероятности выявления наследственных онкосиндромов. Таким образом, чувствительность приложения – 94%, специфичность – 97,5%.

Сейчас идет отстройка внешнего интерфейса приложения.

Эффективность пробиотиков для лечения СРК

Применение пробиотиков для лечения синдрома раздраженного кишечника обосновано научным сообществом. В частности, аргументы «за» можно найти в Римских критериях IV, рекомендациях Британского общества гастроэнтерологов, Объединенной европейской гастроэнтерологии и Европейского общества нейрогастроэнтерологии и моторики, Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Основные положения резолюции экспертного совета по лечению СРК включают следующие положения:

1. Назначение пробиотиков с доказанной эффективностью и отвечающих современным требованиям – обоснованная стратегия оптимизации лечения больных СРК.

2. Клиническая эффективность пробиотиков должна быть обеспечена на основании специфичности входящих в них состав штаммов, должного количества КОЕ микроорганизмов, оптимальной формы выпуска для доставки пробиотических клеток в толстую кишку и соответствующих доз препарата.

3. Определённые пробиотические штаммы (включая штаммы Bifidobacterium longum) доказали свою эффективность в нормализации частоты и консистенции стула.

4. Пробиотический штамм Bifidobacterium longum доказал свою эффективность в купировании диареи, абдоминальной боли, вздутия живота, в повышении качества жизни больных СРК.

5. Оптимальная продолжительность приёма пробиотиков – не менее 4 недель. Возможно увеличение продолжительности курса в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Циркадный ритм играет ключевую роль в росте жировых клеток

Циркадные часы согласовывают клеточную активность с циклом дня и ночи. Дефекты генов циркадных часов нарушают регуляцию процессов клеточной дифференцировки в иммунных, мышечных, кожных и жировых клетках. Согласно исследованию специалистов Стэндфордского университета, нарушение 24-часового циркадного ритма играет решающую роль в увеличении веса.

Учёные присоединили красный флуоресцентный белок к белку, контролирующему экспрессию генов циркадных часов. Жёлтый флуоресцентный белок прикрепили к гамма-рецептору, активация которого белком PPARG стимулирует производство жировых клеток.

Эти 2 маркера использовали для мониторинга ежедневных колебаний PPARG и циркадной экспрессии генов в предшественниках жировых клеток мышей. Оказалось, когда уровни PPARG достигали определенного порога, клетки-предшественники начинали дифференцировку в жировые клетки. Процесс занимал несколько дней.

PPARG имел циркадный паттерн экспрессии. Его уровень повышался в фазе покоя и резко снижался в период активности. Однако есть и другие механизмы регуляции. Учитывая межклеточную гетерогенность, не все клетки оказываются в «правильной» фазе. Однако это облегчает адаптацию к новому расписанию. Например, если человеку приходится приспосабливаться к работе в ночную смену или к другому часовому поясу. Но эти клетки затем не способны координировать свои действия с другими циркадно-регулируемыми системами, такими как метаболизм, репарация ДНК и пролиферация клеток.

Получается, стресс и другие факторы, которые сбивают циркадные ритмы, могут способствовать увеличению веса. Вероятно, результаты исследования станут толчком к развитию новых подходов в лечении ожирения.

Идеальное время тренировки для пожилых людей

10 утра. Об этом говорит исследование учёных из Лейденского университетского медицинского центра. Среди участников, у которых пиковая активность приходилась на раннее и позднее утро, риск ИБС и инсульта снижены.

В исследовании приняли участие более 86 тысяч из базы данных UK Biobank в возрасте от 42 до 78 лет без сердечно-сосудистых заболеваний на момент начала исследования. Средний возраст участников — 62 года. Активность пациентов отслеживали с помощью электронного трекера в течение 6-8 лет.

Участников разделили на группы в зависимости от времени пиковой активности: середина дня (контрольная группа), раннее утро (около 8 часов), позднее утро (около 10:00) и вечер. Оценивали влияние времени активности в течение суток на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Оказалось, что физическая активность в утренние часы связана с самым низким риском развития ССЗ.

Микробиом дыхательных путей. Учебно-методическое пособие

Представляет собой первое русскоязычное комплексное издание в этой теме. В нем сконцентрированы сведения о характеристиках и составе микроорганизмов на различных уровнях дыхательных путей у здорового человека и при патологии.

Бактерии, вирусы, грибы и прочие микроорганизмы, являясь обязательным компонентом респираторной системы, оказывают непосредственное влияние на патологические процессы органов дыхания у детей и взрослых.

Издание предназначено для студентов, ординаторов и преподавателей медицинских вузов, а также врачей, обучающихся в системе непрерывного медицинского образования.

Автор Игорь Олегович Стома — белорусский инфекционист, микробиолог, ректор Гомельского государственного медицинского университета.

Железная норма для женщин

Часто на приём приходят женщины, которые привыкли годами видеть в своих анализах цифры гемоглобина 90-100 и считают их нормой. А сухость кожи, небольшая одышка при нагрузке, головокружение при резком изменении положения тела – так это со всеми бывает...

Печально, что многие врачи также находят эти значения приемлемыми. Потому что по классификации гемоглобин 90-119 г/л для женщин трактуется, как анемия лёгкой степени тяжести. Акцент на «лёгкая» и вводит в заблуждение пациентов и врачей. Воспринимается, кто что-то обычное и привычное.

У женщин анемия регистрируется в 20-30% случаев. Дефицит железа – самая частая причина анемии. К небольшому дефициту в обычной жизни вполне можно адаптироваться.

Но самая лёгкая анемия покажется сложной в острой ситуации. Например, экстренная хирургическая операция. Она сопровождается кровопотерей, и «лёгкая» анемия по щелчку превращается в тяжёлую. Или внеплановая беременность, которая повышает потребность в железе, а запасов нет. Их даже для обеспечения нормального уровня гемоглобина для мамы не хватает, не говоря о «поставках» плоду.

Дефицит необходимо восполнять вовремя. «Лёгкая анемия» – не норма! Достаточный уровень железа – «подушка безопасности» каждого пациента.

Железо в таблетках не работает!

Такую фразу можно услышать от пациентов.

Так ли это и в чём может быть причина?

✔️Неадекватная доза.

Стоит уточнить у пациента, какой препарат железа он принимал. Большая популярность у хелатной формы. Но выпускается как БАД. Не предназначены для лечения. Содержат профилактические дозировки. 14-25 мг железа в сутки не помогут быстро вылечить железодефицитную анемию. Особенно если причина потери железа не устранена.

Но! Ежедневный приём больших доз железа может приводить к снижению всасывания.

✔️Недостаточная продолжительность терапии – самая частая причина.

Лечение железодефицитной анемии подразумевает приём препарата в течение нескольких месяцев, чтобы не только уровень гемоглобина привести в норму, но и запасы железа восполнить.

✔️Не устранена причина потери железа.

К примеру, если обильные менструальные кровопотери продолжаются, надо рассмотреть и терапию, которая сократит эти потери. Иначе анемия случится вновь. Необходим мультидисциплинарный подход.

✔️Отсутствие контроля.

Через месяц от начала приёма препарата необходимо убедиться в приросте железа в крови. В случае отсутствия эффекта нужна замена препарата и поиск причин неэффективности.

✔️Нежелательные явления.

Приём препарата железа внутрь может сопровождаться дискомфортом со стороны ЖКТ. Вопрос решается заменой препарата, альтернирующим приёмом, приёмом во время еды, либо введением железа внутривенно.

✔️Одновременный приём с другими лекарствами или добавками.

Список «виновников»:

▪️ингибиторы протонной помпы;
▪️Н1-блокаторы;
▪️антациды;
▪️препараты и добавки кальция;
▪️молочные продукты, крепкий чай и кофе, сырые злаки, яйца тоже могут снижать всасывание железа.

У любого препарата есть свои показания, ограничения и противопоказания. Не бывает панацеи со стопроцентной эффективностью. Даже «капельницы с железом». В большинстве случаев терапия железодефицитной анемии начинается с приёма препарата это микроэлемента внутрь.

Давайте капельницу!

Пациенты могут требовать назначение капельниц или интересоваться «коктейлями красоты», в которые тоже входит железо.

Выбор между препаратом железа внутрь или внутривенно зависит от следующих факторов:

▪️тяжесть анемии;
▪️причины дефицита железа;
▪️переносимость препарата железа для приема внутрь;
▪️стоимость и доступность разных видов лечения дефицита железа.

Железо внутрь (таблетки, капсулы, растворы, сиропы):

➕ Эффективно у большинства пациентов.
➕Очень низкий риск тяжёлых побочных реакций.
➕Дешевле.
➕Позволяет косвенно оценить всасывание железа через ЖКТ.

➖ Нередко «побочки» со стороны ЖКТ.
➖Длительность приёма, в зависимости от степени тяжести анемии.
➖Не эффективно при состояниях, связанных с нарушением всасывания в ЖКТ.
➖Пациент может пропускать приём препарата или вообще прекратить его раньше времени.

Железо внутривенно:

➕Можно быстро восполнить дефицит, за 2-3 введения.
➕Нет побочных эффектов со стороны ЖКТ.
➕Эффективность не зависит от состояния желудочно-кишечного тракта.

➖Редко, но бывают тяжёлые аллергические реакции.
➖Вводить только в медицинском учреждении, под наблюдением персонала, обученного оказывать помощь при тяжёлых аллергических реакциях.
➖Довольно высокая стоимость.
➖Может «маскировать» проблему, создав у пациента иллюзию полного её решения.

Прислушивается ли врач к пожеланиям пациента? Конечно. Но в любом случае предоставляет информацию о том, что лучше выбрать в интересах человека.