Виртуальная клиника: миф или реальность?

При поддержке «Сколково» в Сеченовском университете открыли виртуальную клинику для обучения медперсонала работе в условиях COVID-19 и других опасных инфекций. Проект направлен на массовое обучение врачей, ординаторов, студентов работе в условиях COVID-19 и других опасных инфекций.

XR-центр – симуляционный комплекс с применением технологий виртуальной и дополненной реальности. Комплекс состоит из 15 XR-станций, расположенных удаленно друг от друга на образовательных площадках. Они объединены в единый смарт-центр для комплексного управления и мониторинга образовательного процесса.

В виртуальной среде можно взаимодействовать с объектами и с пациентом: проводить обследование, ставить диагноз, назначать лечение. Система автоматически оценивает действия пользователя, выдает результат, записывает его и привязывает к учетной записи.

В течение месяца система позволила обучить более 500 специалистов вуза и провести свыше 5 000 обучающих сессий.

Тухлые яйца – панацея от курения?

Сколько раз каждый из нас говорил своим пациентам бросить курить? Вопрос риторический…

Недавние эксперименты показали, что бессознательная связка между двумя стимулами возникает во сне, причём к запаху можно «привязать» не только другой запах, но и звук. Когда человек просыпался на следующее утро, то ему казались неприятными те звуки, которые во время сна сопровождал скверный запах. Сам аромат человек не запоминал, но сопутствующий ему стимул воспринимал как «плохой».

Израильские учёные из Института Вейцмана провели своё исследование данной темы. В нём приняли участие 66 человек, желающих бросить курить.

Исследователи придумали оригинальный способ помочь курильщику отказаться от своей привычки. Для этого нужно обработать спящего человека табачным дымом, смешанным с каким-нибудь противным запахом – например, с запахом тухлых яиц.

Оказалось, что одна ночь обонятельного аверсивного кондиционирования во время сна значительно снижала количество выкуриваемых сигарет на следующий день. Этот эффект сохранялся в течение нескольких дней.

Воин выходного дня

Всех давно интересует вопрос: есть ли смысл в физической активности только по выходным? Ответить на него решили американские учёные. В течение 10 лет проводилось проспективное когортное исследование. В нём приняли участие 350 тыс. человек, половина из которых женщины.

Участники заполняли анкету об уровне физической активности, по результатам которой их распределили на группы:
– физически неактивные (<150 мин./нед. умеренной/выраженной физической активности);
– физически активные (≥150 мин./нед. умеренной физической активности или ≥75 мин./нед. выраженной физической активности).

Среди физически активных было 2 группы участников:
– «воин выходного дня»: физическая активность по выходным 1-2 раза в неделю;
– регулярно тренирующиеся: физическая активность (≥3 сессий в неделю).
Изучалась связь между характером физической активности и риском смерти от всех причин.

Выяснилось, что достаточный недельный объем физической активности, даже если он выполнен за выходные, ассоциируется со снижением риска смертельных исходов от всех причин. Значимых различий для смертности между «воинами выходного дня» и регулярно тренирующимися участниками не наблюдалось.

89 Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

24-25 ноября в Вологде пройдёт межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ. Конференцию проведут в гибридном формате с онлайн трансляцией всех заседаний. Документация мероприятия подана на аккредитацию в системе НМО. Участие в конференции бесплатное. Регистрация по ссылке.

Основные темы докладов:
1. Роль/отделений кабинетов медицинской профилактики в раннем выявлении хронических заболеваний.
2. Проблемы коморбидности в клинике внутренних болезней.
3. Нарушение баланса микроэлементов: взгляд специалистов.
4. Анемии: В12 и железодефицитная.
5. Новые парадигмы в диагностике и лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта.
6. Хронический гастрит с позиции последних клинических рекомендаций.
7. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, перенесшие и не переносившие COVID-19: сравнительная характеристика, фармакотерапия и исходы в клинической практике.
8. Болевой синдром и артриты: стратегия и тактика лечения.
9. Трудный диагноз ‒ новые и забытые болезни.
10. Заболевания органов дыхания в практике терапевта.
11. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): вопросы диагностики и лечения.
12. Эндокринология для терапевтов.

Ещё раз о ХОБЛ

Хроническая обструкционная болезнь лёгких (ХОБЛ) занимает 3-е место в перечне основных причин смерти в мире по данным ВОЗ. Это одно из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания, которое обычно возникает в молодом возрасте – чаще после 40 лет.

В России среди взрослого населения (35-70 лет) около 13% заболевших ХОБЛ – мужчины, женщин с ХОБЛ в этой возрастной группе – почти 4%. Об этом напомнили в Минздраве России.

ХОБЛ относится к тем немногим хроническим неинфекционным заболеваниям, которое можно предупредить. Потому что самая частая причина ХОБЛ – курение, в том числе пассивное. По оценкам экспертов, из-за курения происходит до 90% случаев заболевания ХОБЛ. Также к факторам риска относят загрязнение атмосферного воздуха и воздуха внутри помещений вследствие использования биоорганического топлива для отопления жилья и приготовления пищи, производственную пыль и химические вещества.

Больные с ХОБЛ предрасположены к болезням системы кровообращения, включая инфаркт миокарда и мозговой инсульт, нарушения ритма сердца, сердечную недостаточность, у них чаще развивается сахарный диабет, рак и другие хронические недуги. Поэтому пациентов с ХОБЛ рекомендовано дополнительно обследовать с целью раннего выявления сердечно-сосудистых заболеваний.

Первичная профилактика ХОБЛ проста: это отказ от курения, сведение к минимуму воздействие загрязненного воздуха, нормализация психоэмоционального самочувствия.

ХОБЛ: основные положения

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами у некурящих людей являются – недостаточность альфа-1-антитрипсина и различные профессиональные воздействия.

Симптомы представлены продуктивным кашлем и одышкой, которая развивается с годами. Частыми симптомами являются ослабление дыхания, удлинение фазы выдоха и свистящее дыхание. Тяжелое течение заболевания может осложняться потерей веса, пневмотораксом, частыми эпизодами острой декомпенсации, правожелудочковой недостаточностью и/или острой или хронической дыхательной недостаточностью.

Диагноз основывается на анамнезе, физикальном осмотре, рентгенографии грудной клетки и функциональных дыхательных пробах. Отличительный признак ХОБЛ – снижение ОФВ1, ФЖЕЛ и соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ. ХОБЛ дифференцируют от клинически сходных заболеваний (например, бронхиальной астмы, сердечной недостаточности).

Лечение включает в себя бронходилататоры, кортикостероиды, при необходимости кислородотерапию и антибиотики. Симптомы купируют главным образом бета-агонистами короткого действия, а обострение купируют ингаляционными кортикостероидами, бета-агонистами длительного действия, антихолинергическими препаратами длительного действия, или их комбинациями.

На поздних стадиях заболевания применяются процедуры уменьшения объема легких или трансплантация. Выживаемость при ХОБЛ связана с тяжестью степени ограничения воздушного потока и частотой обострений.

Исследование функции лёгких при ХОБЛ

Пациентам с подозрением на ХОБЛ проводят функциональное обследование лёгких, чтобы подтвердить ограничение воздушного потока, определить его тяжесть и обратимость и дифференцировать ХОБЛ от других заболеваний. Функциональные дыхательные пробы также необходимы для отслеживания прогрессирования заболевания и контроля ответа на терапию.

Основными диагностическими тестами являются:

• ОФВ1: объем форсированного выдоха определяется в течение первой секунды после максимального вдоха.

• Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ): общий объем воздуха, выдыхаемого с максимальной силой.

• Петли поток–объем: одновременные спирометрические записи воздушного потока и объема во время форсированного максимального выдоха и вдоха.

Снижение ОФВ1, ФЖЕЛ и соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ – отличительный признак ограничения воздушного потока. Петля поток-объём демонстрирует вогнутый рисунок во время фиксирования выдоха.

(А) Норма. Инспираторная кривая петли является симметричной и выпуклой. Экспираторная кривая линейна. Часто измеряют скорости в середине кривой вдоха и выдоха. Максимальная скорость вдоха при 50% форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) (МСВд 50% ФЖЕЛ) больше максимальной скорости выдоха при 50% ФЖЕЛ (МСВ 50% ФЖЕЛ), поскольку на выдохе наблюдается динамическая компрессия дыхательных путей.

(В) Обструктивные заболевания лёгких. Хотя все скорости уменьшены, преобладает удлинение выдоха и МСВ < МСВд. Пиковая скорость выдоха иногда используется для оценки степени обструкции дыхательных путей, но показатель зависит от усилий пациента.

ФЖЕЛ = форсированная жизненная емкость легких; МОСВ = максимальная объемная скорость выдоха; MIF = максимальный инспираторный поток; PEF = пиковый инспираторный поток; ООЛ = остаточный объем легких; ОЕЛ = общая емкость легких.

Особенности воспалительного ответа

Ингаляционные воздействия могут вызывать воспалительный ответ в дыхательных путях и альвеолах, который приводит к развитию болезни у генетически предрасположенных людей. Этот процесс опосредован усилением активности протеаз и снижением антипротеазной защиты.

Легочные протеазы (эластазы нейтрофилов, матриксная металлопротеиназа и катепсин) разрушают эластин и соединительную ткань при процессе нормального восстановления тканей. В норме их активность сбалансирована антипротеазами (альфа-1-антитрипсин, эпителиальный ингибитор секреторной лейкопротеиназы, элафин, ингибитор матриксной металлопротеиназы).

У пациентов с ХОБЛ активированные нефтрофилы и другие воспалительные клетки высвобождают протеазы как часть воспалительного процесса. Активность протеаз преобладает над активностью антипротеаз, что приводит к разрушению ткани и гиперсекреции слизи.

Активация нейтрофилов и макрофагов также ведет к накоплению свободных радикалов, супероксидных анионов, перекиси водорода, которые ингибируют антипротеазы и вызывают бронхообструкцию, отек слизистой и накопление слизи. Обусловленное нейтрофилами кислородное повреждение, высвобождение профибротических нейропептидов (например, бомбезина) и снижение уровня сосудистого эндотелиального фактора роста может способствовать апоптозной деструкции легочной паренхимы.

Воспаление при ХОБЛ прогрессирует с ростом тяжести заболевания и при тяжелых формах, несмотря на прекращение курения, воспаление полностью не разрешается.

Ограничение воздушного потока

Основной патофизиологической особенностью ХОБЛ является ограничение воздушного потока, вызванное сужением и/или обструкцией дыхательных путей, потерей эластической силы легких или обоими причинами.

Сужение и обструкция дыхательных путей вызывается обусловленной воспалением гиперсекрецией слизи, закупориванием слизью, слизистым отеком, бронхоспазмом, перибронхиальным фиброзом и ремоделированием мелких дыхательных путей или комбинацией этих механизмов. Разрушаются альвеолярный септы, паренхима оказывается менее прочно прикрепленной к дыхательным путям, что способствует закрытию дыхательных путей во время выдоха.

Увеличенные альвеолярные пространства иногда объединяются в буллы, определяемые как воздушные простанства ≥ 1см в диаметре. Буллы могут быть как полностью пустыми, так и иметь участки легочной ткани, стягивающие их в места локально более тяжелой эмфиземы. Иногда буллы занимают полностью пространство половины грудной клетки. Эти изменения приводят к потере эластической силы и гипервоздушности легких.

Повышенное сопротивление дыхательных путей усиливает работу дыхания. Несмотря на то, что перерастяжение легких, снижает сопротивление дыхательных путей, оно также усиливает работу дыхания. Усиленное дыхание может приводить к гиповентиляции альвеол с развитием гипоксии и гиперкапнии, хотя гипоксия и гиперкапния могут быть осбуловлены также несоответствием соотношения вентилляция/перфузия (V/Q).

Лечение ХОБЛ

Лечение ХОБЛ включает в себя лечение хронического стабильного ХОБЛ и лечение обострений. Целью лечения хронической стабильно текущей ХОБЛ является предотвращение развития обострений и улучшение легочных и физикальных показателей.

Основные направления лечения ХОБЛ:

• Отказ от курения.
Он замедляет, хотя полностью и не останавливает скорость снижения ОФВ1 и повышает долговременную выживаемость. Большинство курильщиков хотят бросить курить, около половины из них ежегодно делают попытку бросить курить, но выдерживают не более суток, и только менее 10% остаются некурящими в течение одного года. Основанные на доказательствах методы отказа от курения увеличивают вероятность успеха через 1 год примерно с 5% до 20-30%.

Медикаментозное лечение курильщиков (например, варениклин, комбинации препаратов для замены никотина) рекомендуется для всех пациентов при отсутствии противопоказаний (беременность, возраст < 18 лет, незаядлый курильщик, употребляющий табак в меньшем количестве).

• Медикаментозная терапия.
Симптомы хронической обструктивной болезни легких купируют главным образом бета-агонистами короткого действия, а обострение купируют ингаляционными кортикостероидами, бета-агонистами длительного действия, антихолинергическими препаратами длительного действия или их комбинациями.

• Оксигенотерапия.
• Улучшение качества питания.
• Легочная реабилитация, включая гимнастику.

Отдельным группам пациентам показано хирургическое лечение. Оно может включать процедуры по уменьшению объема легких или трансплантацию легких.

Во время первого года функция легких улучшается у пациентов, которые прекратили курение и снижается у тех, которые продолжают курить. Впоследствии скорость снижения ОФВ1 у людей, которые продолжают курить, в два раза превышает скорость снижения у людей, которые курить бросили. Если курение было возобновлено, то функция легких снижается и улучшается у тех пациентов, которые бросили вне зависимости от того, когда произошли изменения.

С чем можно спутать ХОБЛ?

Болезнь можно заподозрить на основании данных анамнеза, физического осмотра и рентгенологического исследования, подтверждается диагноз функциональными дыхательными пробами. Подобные симптомы могут быть вызваны астмой, сердечной недостаточностью и бронхоэктатической болезнью . ХОБЛ и астму иногда легко спутать, также может возникать перекрёст (так называемый ACOS-синдром: синдром перекреста ХОБЛ и бронхиальной астмы).

Системные заболевания, которые имеют компонент ограничения воздушного потока, также дифференцируют с ХОБЛ. Это могут быть ВИЧ-инфекция, злоупотребление внутривенными наркотиками, саркоидоз, синдром Шегрена, облитерирующий бронхиолит, лимфангиолейомиоматоз и эозинофильная гранулема.

ХОБЛ можно дифференцировать с интерстициальными болезнями лёгких по данным рентгенографии органов грудной клетки, при которой выявляется усиление интерстициального рисунка, типичного для интерстициальной болезни лёгких, и по данным функции внешнего дыхания, при которой выявляют реструктивное, но не обструктивное, нарушение вентиляции.

У некоторых пациентов ХОБЛ и интерстициальная болезнь лёгких могут сосуществовать (синдром комбинации пульмонального фиброза и эмфиземы), при котором объёмные показатели функции лёгких относительно сохранны, но существенно нарушен газообмен.

Пояснение к квизу

У пациентов в возрасте < 50 лет, страдающими ХОБЛ, которая проявляется симптомами, следует определять альфа-1 антитрипсина в сыворотке крови. Также это необходимо определять у некурящих людей любого возраста с ХОБЛ. Общий анализ крови и определение уровня электролитов в крови в данном случае имеют минимальное диагностическое значение. Пульсоксиметрия также малоинформативна при ХОБЛ.

Дефицит альфа-1-антитрипсина

Дефицит альфа-1-антитрипсина – это врожденная нехватка ингибитора легочных протеаз альфа-1-антитрипсина, которая приводит к усиленной, обусловленной протеазами, деструкции тканей легких и развитию эмфиземы у взрослых.

Сывороточный уровень альфа-1-антитрипсина < 11 ммоль/л (< 80мг/дл) подтверждает диагноз.
Альфа-1-антитрипсин является ингибитором эластазы нейтрофилов (антипротеазой), основной функцией которой является защита легких от обусловленной протеазами деструкции легких.

Большая часть альфа-1-антитрипсина синтезируется гепатоцитами и моноцитами и пассивно с током крови попадает в легкие. Некоторая часть образуется альвеолярными макрофагами и эпителиальными клетками. Конформация белка и количество циркулирующего альфа-1-антитрипсина определяются кодоминантной экспрессией аллелей родителей.

В лёгких дефицит альфа-1-антитрипсина усиливает активность эластазы нейтрофилов, которая усугубляет деструкцию тканей, приводя к развитию эмфиземы (в особенности у курильщиков, так как сигаретный дым также усиливает действие протеаз).

Дефицит альфа-1-антитрипсина является причиной 1–2% всех ХОБЛ. Чаще всего дефицит альфа-1-антитрипсина приводит к раннему развитию эмфиземы. Симптомы и признаки поражения легких раньше появляются у курильщиков, чем у некурящих людей. В обоих случаях обычно не ранее 25 лет.

Лечение включает в себя отказ от курения, назначение бронходилататоров, раннее начало терапии при развитии инфекции и, в отдельных случаях, замещение альфа-1-антитрипсина. Накопление в печени патологического альфа-1-антитрипсина может привести к развитию болезни печени. Тяжёлое поражение печени может потребовать ее трансплантации. Прогноз основывается в основном на степени поражения лёгких.

Рейтинг регионов по охвату вакцинацией от гриппа

С 22 ноября на официальном сайте Роспотребнадзора начали публиковаться рейтинги субъектов РФ по охвату населения вакцинацией против гриппа. Информация будет обновляться еженедельно.

По состоянию на 18 ноября, лидируют Ханты-Мансийский автономный округ (53,7%), Тюменская область (53,5%), Ямало-Ненецкий АО (52,9%), Республика Мордовия (51,7%), Астраханская область (49,7%). Средние показатели в городах РФ: Москва (45,0%), Санкт-Петербург (44,2%), Севастополь (40,1%).
Замыкают список Смоленская область (31,7%), республики Карелия (29,9%) и Коми (28,9%), Псковская (27,4%) и Мурманская (23,7%) области.

Уровень охвата населения вакцинацией против гриппа в среднем по России составляет около 41% (40,9%).

В начале ноября Роспотребнадзор сообщал о почти трети привитых от гриппа в стране. К концу осени планируется вакцинировать не менее 60% населения.

IV Авторская школа «Практикум»: новости респираторной медицины. Фокус на редкие болезни

26 ноября 2022 г. в 11:00 (МСК) состоится IV Авторская школа «Практикум» на тему: «Новости респираторной медицины. Фокус на редкие болезни». Мероприятие проведут в формате онлайн. Участие бесплатное. Школа подана на аккредитацию в координационный совет НМО. Регистрация по ссылке.

Основные темы меропрятия:

• Легочная артериальная гипертензия;
• Наследственный ангиоотек;
• Актуальные вопросы лечения бронхиальной астмы у подростков.

Научные руководители мероприятия:

• Авдеев Сергей Николаевич – член. корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедры пульмонологии ИКМ, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист пульмонолог МЗ РФ.
• Емельянов Александр Викторович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пульмонологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России.