Венозные тромбоэмболические осложнения. Антикоагулянтная терапия в таблицах и схемах

В книге кратко изложены современные представления об основных видах венозных тромбоэмболических осложнений: тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. В данном издании в виде таблиц и схем представлены основные позиции современных подходов и клинических рекомендаций в сфере профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений. В отдельной главе описан опыт применения антикоагулянтов у пациентов с COVID-19.

Особое внимание в данном издании уделено прямым оральным антикоагулянтам (ПОАК). Приведены показания и противопоказания к применению ПОАК для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, рассмотрены особенности выбора доз и использования препаратов у широкого спектра пациентов.
Дополнительная справочная информация включает результаты рандомизированных клинических исследований, в которых изучались ПОАК, а также сведения по возможным межлекарственным взаимодействиям ПОАК и других лекарственных средств.

Издание предназначено терапевтам, кардиологам, хирургам, травматологам и врачам других специальностей, использующим в своей работе прямые оральные антикоагулянты.

Онлайн-конференция «Актуальные вопросы клинической эндокринологии»

15 ноября в 14:00 (МСК) начнётся онлайн-конференция «Актуальные вопросы клинической эндокринологии». Организатор конфренции: Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), г. Москва.

Участники конференции рассмотрят темы взаимосвязей коморбидных заболеваний (эндокринология, кардиология, терапия) и возможностей их современной профилактики, мультидисциплинарного взгляда на вопросы лечения заболеваний эндокринной системы и использование данного подхода в реальной амбулаторной практике врача. Узнают точку зрения эндокринологов на «привычные» патологии, с которыми на приём к терапевту чаще всего обращаются пациенты. Ознакомятся с практическими аспектами применения инновационной терапии в реальной клинической практике.

Мероприятие проведут в онлайн формате. Участие бесплатное. Баллы НМО начисляются по следующим направлениям: терапия, общая врачебная практика, эндокринология. Регистрация по ссылке.

Клиническая задача из цикла НМО

Больной, 19 лет, студент-медик, поступил в клинику с жалобами на лёгкую желтушность кожных покровов и склер, повышенную утомляемость, постоянное чувство тяжести в правом боку. Ранее иногда отмечал появление лёгкой желтушности при физической перегрузке, переутомлении и переохлаждении.

При осмотре: печень у края рёберной дуги, безболезненная. Селезёнка не пальпируется. Общий анализ крови, функциональные пробы печени – без изменений. Общий билирубин – 40.1 мкмоль/л, прямой – 2.0 мкмоль/л, непрямой – 38,1 мкмоль/л. Серологические маркеры на вирусы гепатитов – отрицательные.

Синдром Жильбера

Синдром Жильбера – врождённое наследственное нарушение обмена билирубина, протекающее, как правило, бессимптомно, проявляющееся умеренной неконъюгированной гипербилирубинемией. Наблюдается у 7-10% людей, преимущественно у мужчин.

Синдром Жильбера чаще всего выявляется случайно у молодых людей при обнаружении повышенного уровня билирубина, который обычно колеблется от 2 до 5 мг/дл (34 и 86 мкмоль/л) и имеет тенденцию повышаться при голодании и различных стрессах.

Патогенез может включать сложные дефекты переработки билирубина в печени. Активность глюкуронилтрансферазы снижена, хотя и не настолько сильно, как при синдроме Криглера – Найяра типа II. У многих пациентов также несколько усилено разрушение эритроцитов, но это не вызывает анемию или гипербилирубинемию. Гистология печени нормальная.

Дифференциальный диагноз непрямой гипербилирубинемии проводят:

• с гемолитическими анемиями: клинический анализ крови с определением ретикулоцитов, осмотическая резистентность эритроцитов, определение продолжительности жизни эритроцитов, проба Кумбса прямая, непрямая;

• с хроническим гепатитом: биохимический анализ крови по фракциям билирубина (преобладание неконъюгированной формы), а также нормальные печеночные пробы и отсутствию билирубина в моче;

• с вирусными гепатитами (маркеры вирусного гепатита - ИФА, ПЦР диагностика).

Нужно ли лечить синдром Жильбера?

Вокруг лечения синдрома Жильбера в медицинских кругах не утихают споры.

За рубежом считают, что лечение не требуется, и что пациентов необходимо убеждать в том, что у них нет заболевания печени. У нас же разработаны клинические рекомендации по терапии синдрома Жильбера.

Основные медикаменты:
1. Фенобарбитал в суточной дозе 3-5 мг/кг 7-10 дней.
2. Лактулоза 5,0-20,0 мл 1-2 раза в сутки 10-14 дней.
3. Урзодезоксихолевая кислота 10-12 мг/кг в сутки 2-4 недели.

Индикаторами эффективности лечения считают купирование желтушного синдрома и улучшение лабораторных показателей.

Друзья, сегодня мы продолжим обсуждение некоторых заболеваний печени.

Предлагаем обсудить синдром Криглера-Найяра. Также вспомним о видах и механизмах развития желтух, разберём клинический случай, рассмотрим немедикаментозное лечение синдрома Жильбера.

Пожалуйста, поделитесь вашим мнением в комментариях, как вам идея посвящать некоторые дни разбору одной темы? Также если есть темы, которые вы бы хотели, чтобы мы разобрали, тоже пишите! Мы обязательно соберём всю актуальную информацию и поделимся с вами.

Синдром Криглера-Найяра

Это редкое наследственное заболевание печени вызвано дефицитом фермента глюкуронилтрансферазы, который катализирует конъюгацию билирубина, что делает билирубин растворимым в воде. Различные дефекты в гене, кодирующем фермент, вызывают полную (тип 1) или частичную (тип 2) инактивацию фермента.

У пациентов с аутосомно-рецессивным заболеванием 1 типа (полное) отмечается тяжелая неконъюгированная гипербилирубинемия, которая обычно начинается вскоре после рождения. Они обычно умирают от ядерной желтухи в возрасте 1 года, но могут дожить и до зрелого возраста. Лечение может включать фототерапию и трансплантацию печени.

Пациенты с аутосомно-рецессивным типом II (partial) данного заболевания (которое имеет вариабельную пенетрантность) часто имеют менее выраженную неконъюгированную гипербилирубинемию (< 20 мг/дл [< 342 мкмол/л]) и обычно доживают до зрелого возраста без неврологических нарушений.

Для лечения таких пациентов применяют фенобарбитал в дозе 1,5–2 мг/кг перорально 3 раза/день, индуцируя активность глюкуронилтрансферазы в условиях ее частичного дефицита.

Клинический случай

Женщина, 23 лет, обратилась с жалобами на появление желтухи на фоне ОРВИ и приёма в течение 2 дней колдрекса. До этого эпизоды желтухи пациентка не отмечала. Считала себя здоровой.

Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Из наследственного анамнеза удалось выяснить, что у деда по линии отца периодически возникала желтуха. Телосложение нормостеническое. Индекс массы тела (ИМТ) 22,4 кг/м2. Кожные покровы – субиктеричны, склеры и слизистая оболочка полости рта – иктеричны.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Край печени – ниже реберной дуги на 1 см по срединно-ключичной линии, безболезненный, эластичный. Селезенка не пальпируется.

В результатах исследований повышение общего (78,2 мкмоль/л) и непрямого билирубина (61,6 мкмоль/л), АЛТ (54 МЕ). Другие показатели общего и биохимического анализов крови без изменений.
Маркеры вирусных гепатитов – отрицательные, моча в норме, в ОАК ретикулоциты в норме. УЗИ органов брюшной полости отклонений не выявило.

Разбор клинического случая

Поскольку клинический анализ крови с ретикулоцитами в норме, то мы можем исключить гемолитическую желтуху.
Учитывая данные УЗИ, механическая желтуха маловероятна. Учитывая наследственный анамнез и приём парацетамола, более вероятна печёночная желтуха. Можно предположить либо лекарственный гепатоз, либо Синдром Жильбера.

Женщина прошла генетическое обследование, которое подтвердило наличие синдрома Жильбера. После появления у женщины желтухи колдрекс был отменен. Проводилась дезинтоксикационная терапия. При контрольном исследовании через 2 недели после выздоровления от ОРВИ показатели билирубина и АЛТ соответствовали норме.

Таким образом, синдром Жильбера манифестировал на фоне ОРВИ и применения высокой дозы парацетамола. Парацетамол входит в состав колдрекса (500 мг в 1 табл., т.е. доза парацетамола суммарно составила 4 г/сут.). Одним из основных путей метаболизма парацетамола является конъюгация с глюкуронидами в печени.

Доктор, как мне дальше жить?

После того, как Вы подлечили нашего студента-первокурсника из клинической задачи, он пришёл к Вам за выпиской и спросил, что же ему теперь делать дальше?

Обычно в таких случаях назначается дальнейшее немедикаментозное лечение: диета № 5, обильное питьё. Запрещаются длительные перерывы в еде.

Если наш пациент будет придерживаться данных рекомендаций, а также будет контролировать своё психоэмоциональное состояние, не будет допускать разрушительных негативных эмоций, то его самочувствие будет удовлетворительным.

Онлайн-школа «Пожилой пациент в практике терапевта»

23 ноября в 15:00 (мск) начнётся онлайн-школа «Пожилой пациент в практике терапевта». Школа проводится в онлайн формате. Мероприятие аккредитовано в системе НМО. Участие бесплатное. Регистрация по ссылке.

Участники рассмотрят гериатрические аспекты протекания ХСН, легочной гипертензии, асимптоматической гиперурикемии, остеопороза у пациентов пожилого и старческого возрастов. Изучат возможности поддержки метаболизма организма и сердечной мышцы пожилых пациентов на адекватном уровне с учетом изменений морфологической структуры сердца и сосудов, а также коллагеновой ткани.

Слушатели ознакомятся с особенностями диагностики состояний основных заболеваний или патологий, ухудшающих течение «основного» беспокоящего пациента состояния, в том числе — выявления недиагностированных форм заболеваний, ассоциированных с клиническими симптомами и признаками застойной ХСН. Получат современные алгоритмы лечения возрастных больных с учетом как необходимости сокращения лекарственной нагрузки, так и обеспечения эффективности проводимой терапии.

Крем на основе лизоцима: в России нет аналогов

Отечественные фармацевты разработали крем Лизодерм с антибактериальным действием. Крем сделан на основе лизоцима — натурального фермента, естественного для организма человека, имеющего антибактериальный, противовирусный и антигрибковый эффект. Это средство не имеет аналогов в России.

На основе лизоцима создано достаточно много препаратов. Например, таблетки для рассасывания Лизобакт уже 40 лет входят в число самых популярных препаратов от инфекций горла. Спрей Лизобакт Комплит на основе лизоцима имеет доказанную эффективность против возбудителя COVID-19.

Доказано, что лизоцим безопасен в применении и эффективно действует на коже, поэтому крем можно использовать в качестве универсального средства для ухода за ней.

Разработчики отмечают увлажняющий, ранозаживляющий и защитный эффект крема при негативном воздействии экстремальных погодных условий: мороза, солнца или ветра.

Лекарства с дистанционным управлением

Учёные Саратовского национального исследовательского государственного университета изучили захват магнитоуправляемых капсул источником магнитного поля. Результаты опубликованы в журнале Molecules.

Дистанционное управление магнитоуправляемыми капсулами – это перспективный подход к адресной доставке лекарств. Адресная доставка – один из основных методов снижения побочного действия при лекарственном терапии, при котором действующее вещество аккумулируется непосредственно в необходимом для лечения месте.

Также магнитоуправляемые капсулы могут использоваться для обнаружения и сортировки циркулирующих опухолевых клеток. В опубликованной работе была показана возможность захвата и сортировки опухолевых клеток, захвативших внутрь магнитные капсулы.

Полученные результаты могут быть использованы в расчётах определения концентрации доставляемого лекарства. Зная параметры кровеносного сосуда, магнита и магнитных носителей, становится возможным оценить, насколько много вещества можно доставить и накопить в определенном месте организма.

В лидерах «Спутник V»

«Вакцинный коктейль» в основе препарата «Спутник V» формирует сильный и устойчивый иммунитет против коронавируса, который не снижается даже с учетом формирования антител против аденовируса человека 26-го серотипа (Ad26), лежащего в основе первого компонента вакцины. Такое исследование провели учёные из России и Австрии. Результаты опубликованы в международном медицинском журнале NPJ Vaccines.

Иммунный ответ против коронавируса при последующей иммунизации препаратом Спутник Лайт, в основе которого также находится аденовирус Ad26, не ухудшается.

Эффективность иммунизации достигается благодаря подходу гетерогенного бустирования («вакцинного коктейля» с применением аденовируса человека 26-го серотипа как первого компонента и 5-го серотипа в качестве второго компонента).

Исследователи пришли к выводу, что оптимальным временем для введения бустирующей дозы является период 6—9 месяцев после первичной вакцинации двумя компонентами Спутника V с учетом сохраняющегося гуморального иммунитета к SARS-CoV-2 и снижения к тому времени показателей Ad26-нейтрализующих антител.

«Ножницы» от вирусов

Британские молекулярные биологи разработали экспериментальное лекарство от коронавирусной инфекции, построенное на базе синтетического геномного редактора, который избирательно уничтожает копии вирусной РНК в заражённых клетках. Исследователи предлагают использовать синтетические геномные редакторы, построенные на базе ксеноферментов.

Ксеноферменты – это молекулы белков и РНК, в цепочках которых присутствуют аминокислоты, которые не существуют в живых клетках и не используются в их жизнедеятельности. Эта особенность ксеноферментов защищает их от внимания иммунитета и клеточных систем, отвечающих за переработку «мусора» и уничтожение чужеродных молекул. Ксеноферменты работают как «молекулярные ножницы», разрезают РНК молекулу, если они распознают в ней определенный сегмент.

Особенно эффективно ксеноферменты подавляли размножение вируса на первых стадиях развития инфекции, когда число копий генома SARS-CoV-2 в клетках остается относительно низким. Учёные считают эти данные перспективными для ранней профилактики инфекции.