День одного кейса. Клинический случай

Мальчик 14 лет. Обратился в приёмное отделение детского стационара с жалобами на диарею в течение 3 недель и спастические боли в животе. Отрицает рвоту, слизь и кровь в кале. Мама парня отмечает, что у него ухудшился аппетит. За последний месяц ребёнок похудел на 4 кг. Несколько раз наблюдался резкий подъём температуры до фебрильных цифр, который проходил в течение нескольких часов.

Семья недавно вернулась из отпуска во Франции, где его отец заболел диареей. Сейчас он уже поправляется. У матери в анамнезе синдром раздражённого кишечника.

Объективно: общее состояние мальчика средней тяжести. Температура 37,9°C, вес 35 кг, рост 151 см. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, лимфоузлы не увеличены. Слизистые полости рта розовые, без патологических элементов. При пальпации живота: болезненный во всех отделах, без иррадиации боли, без напряжения мышц живота. Гепатоспленомегалии нет.

Визуальный осмотр анальной области и пальцевое ректальное исследование – без особенностей. Оценка полового развития: яички объемом 5 мл, волосы на лобке и гениталиях – 2-я стадия по Таннеру.

Вопросы:
✔️Наиболее вероятный диагноз?
✔️Какое дообследование вы бы провели?
✔️Первоначальное лечение?

День одного кейса. Длительная диарея у детей

Наиболее вероятный диагноз в этом клиническом случае – болезнь Крона.

Важными для дифференциальной диагностики являются инфекционная энтеропатия (например, кампилобактериоз, иерсиниоз и лямблиоз) и язвенный колит. Болезненность при этих диагнозах может быть в проекции подвздошной кишки, генерализованной или даже имитировать острый живот.

Диарея у отца мальчика, скорее всего, является случайным совпадением. Синдром раздраженного кишечника не приводит к резкой потере веса, фебрильной лихорадке и таким результатам анализа крови, как в нашем случае.

Красные флаги при диарее у детей:

✔️Тахикардия, гипотония и вялость (обезвоживание)
✔️Кровавый стул
✔️Рвота с желчью
✔️Крайняя болезненность при пальпации живота и/или вздутие
✔️Петехии и/или бледность кожных покровов

Дополнительный вопрос:

Какие лабораторные исследования помогут в дифференциальной диагностике БК и язвенного колита?

День одного кейса. Болезнь Крона

Это хроническое воспалительное заболевание кишечника с трансмуральным характером поражения. Чаще всего поражает дистальную часть подвздошной и толстой кишки. Но может быть уязвлен любой отдел желудочно-кишечного тракта.

Очень важно осмотреть анальную область при подозрении на болезнь Крона, поскольку перианальные изменения (например, абсцессы и фистулы) присутствуют у 45% пациентов. Мальчик имеет определенную степень нарушения роста и задержку полового созревания, что часто встречается у подростков с болезнью Крона.

Лабораторные анализы при болезни Крона:

✔️Микроцитарная анемия при болезни Крона возникает из-за сочетания желудочно-кишечной кровопотери, недостаточного усвоения пищи и недостаточной абсорбции железа.
✔️Часто повышается количество лейкоцитов и тромбоцитов. СОЭ и СРБ обычно повышены.
✔️Альбумин часто низкий из-за нарушения всасывания и потери белка с калом.
✔️Хроническая мальабсорбция может привести к дефициту витаминов D и B12.

Внекишечные проявления:

✔️Наиболее распространенным внекишечным проявлением (в 10% случаев) является артрит, обычно поражающий крупные суставы.
✔️Наиболее распространенными дерматологическими проявлениями являются узловатая эритема и гангренозная пиодермия.
✔️Всем пациентам требуется квалифицированное офтальмологическое обследование, которое может выявить эписклерит или увеит.

День одного кейса. Инструментальная диагностика болезни Крона

Согласно международным рекомендациям и КР от Союза Педиатров России:

✔️ Эндоскопия. Всем детям с подозрением на БК рекомендовано проводить:
• колоноскопию с илеоскопией
• эзофагогастродуоденоскопию
• ступенчатую биопсию слизистой оболочки всех осмотренных отделов
*Альтернативный вариант: видеокапсульная эндоскопия

✔️ Методы визуализации:
• МР-энтерография или КТ-энтерография
*МР предпочтительна у детей в связи с отсутствием лучевой нагрузки, однако КТ больше подходит при неотложных состояниях
• рентгенография тонкой кишки с контрастированием

✔️ При перианальных поражениях:
• трансректальное и/или трансперинеальное УЗИ или МРТ прямой кишки, или КТ прямой кишки с контрастированием
*с целью визуализации свищевых ходов и уточнения степени воспаления и протяженности поражения прямой кишки и анального канала.

Новые линзы для очков: замедляем миопию

Очковые линзы с диффузионной оптикой замедляют прогрессирование миопии. Это выяснили ученые из Университета Вашингтона. Результаты исследования опубликованы в журнале British Journal of Ophthalmology.

В многоцентровом рандомизированном испытании CYPRESS приняли участие 256 детей в возрасте от 6 до 10 лет с миопией. Через 12 месяцев использования двух разных типов исследуемых линз прогрессирование миопии замедлилось на 74 и 59% в сравнении с контролем.

Это первое исследование, в котором получены статистически и клинически значимые результаты для очковых линз с диффузионной оптикой. Предполагается, что такие линзы уменьшают количество сигналов о контрастности изображения в сетчатке. Замедляется прогрессирование миопии.

О миопии и других офтальмологических заболеваниях у детей читайте на канале «Профессия – офтальмолог»:

✔️ Что лучше для контроля миопии у детей?
✔️ Самый доступный метод профилактики миопии
✔️ Изменения радужки при врождённой краснухе
✔️ Глазные симптомы, которые нельзя пропустить у детей
✔️ Рекомендации по лечению увеита у детей

Нагрузка на скорую помощь выросла вдвое

Из-за увеличения заболеваемости ОРВИ в России нагрузка на службу скорой медпомощи значительно выросла. В отдельных регионах сразу вдвое. Об этом пишет «Коммерсантъ». А количество бригад уменьшилось из-за болезней самих медработников.

Чтобы восполнить потери, властям приходится принимать экстренные меры:

✔️ Медучреждения Свердловской области начали привлекать к работе студентов-медиков и даже выездные бригады территориального центра медицины катастроф.

✔️ В Курской области пришлось отзывать медработников из отпусков и отменять выходные.

✔️ В Новосибирской области с прошлой недели все поликлиники переведены на 12-часовую работу семь дней в неделю.

✔️ В Ставропольском крае сотрудникам скорой помощи приходится работать сверхурочно и выходить не в свою смену, а в многопрофильных медучреждениях продлено время приема больных до 20 часов.

Рост нагрузки увеличил время ожидания скорой помощи: например, в Красноярском крае оно достигает трёх часов. Из-за резкого подъема заболеваемости ОРВИ в ряде регионов снова введен масочный режим. Но на федеральном уровне никаких ограничений не планируется, сообщили в telegram-канале Роспотребнадзора.

На прошлой неделе Правительство разрешило медучреждениям проводить тестирование на грипп за счет средств ОМС. Исследования можно выполнять одновременно с ПЦР-тестом на коронавирусную инфекцию при наличии показаний.

Свистящее дыхание у детей: предиктор чего-то большего?

Каждый третий ребенок испытывает хотя бы один эпизод свистящего дыхания в течение первых 3 лет жизни. У детей до 2 лет это, как правило, симптом бронхиолита. Наиболее частой причиной заболевания у детей младше 12 месяцев является респираторно-синцитиальный вирус.

Обычно, достигая максимальной частоты у дошкольников, количество эпизодов свистящего дыхания снижается по мере взросления ребенка. Существуют исследования с доказанной связью повышенного риска развития бронхиальной астмы (БА) у взрослых, перенесших бронхиолит в раннем детстве.

К факторам риска развития БА относят также отягощенный семейный анамнез (особенно наличие БА у матери), воздействие табачного дыма в младенчестве и атопический дерматит в раннем возрасте.

Специалисты детской больницы Университета Куопио (Финляндия) провели исследование. Они наблюдали 100 детей в возрасте до 24 месяцев, госпитализированных с инфекциями нижних дыхательных путей. Пациентов проспективно обследовали на четырех контрольных визитах: через 1 год, в возрасте 4 лет, в 7 и 12 лет. 49 участников пришли на последний прием в рамках исследования в возрасте 17-20 лет.

Результаты таковы: диагностированная атопическая сенсибилизация и клинические проявления аллергии в 17–20 лет значимо коррелировали с повышенным риском астмы у молодых людей.

Другие потенциальные факторы риска, в том числе, аллергия у родителей, возраст на момент госпитализации в раннем детстве, пассивное курение или присутствие домашних животных, а также риновирусная или RSV-инфекция, ассоциированная с хрипами в раннем детстве, не показали значимой связи с текущей астмой.

Зима и детская астма: пора обострений

Холодный, сухой зимний воздух и вирусные инфекции могут вызвать обострение детской астмы. Ниже – советы, которые помогут родителям контролировать тревожные респираторные симптомы у детей:

✔️ Убедитесь, что у вашего ребенка есть подходящая одежда для прогулок, в том числе, шарф или снуд, который можно надеть на рот и нос. Это поможет согреть и увлажнить воздух.

✔️ Обеспечьте ребёнка прививкой от гриппа. Вирус гриппа может вызывать симптомы астмы даже при лёгком течении или в случаях, когда заболевание хорошо контролируется лекарствами.

✔️ Научите своих детей правильно мыть руки с мылом, и в то же время учите их держать руки подальше от лица.

✔️ Никогда не позволяйте другим курить дома или в машине, потому что это может спровоцировать приступ астмы. Пассивное курение способно вызвать длительные проблемы с дыханием.

✔️ Всегда носите с собой быстродействующие лекарства вашего ребенка. Такие средства действуют мгновенно, но кратковременно. Они не лечат астму.

Подробная информация об астме для медицинских работников и пациентов собрана на портале CDC.

Лекарственный сироп, вызывающий ОПП у детей

Ранее мы освящали новости о всплеске случаев ОПП у детей в Индонезии. Появилась новая информация: парламент Гамбии заявил, что индийский производитель лекарств Maiden Pharmaceuticals Ltd несет ответственность за смерть по меньшей мере 70 детей от острой почечной недостаточности, и призвал правительство подать в суд.

В октябре Всемирная организация здравоохранения заявила, что четыре медицинских сиропа, изготовленные Maiden и импортированные местным оптовым торговцем, вероятно, были связаны со смертельными случаями. Они потрясли несколько стран в этом году. Лекарства сняты с полок, а лицензия Maiden на производство в Индии приостановлена.

Лабораторные анализы подтвердили недопустимое количество диэтиленгликоля и этиленгликоля в сиропах, производимых Maiden. Средства могут быть токсичными и приводить к острому повреждению почек.

Ранее в этом месяце Индия сообщила ВОЗ, что тесты образцов из тех же партий сиропов, которые были отправлены в Гамбию, соответствуют государственным спецификациям. Управляющий директор Maiden Нареш Кумар Гоял заявил, что «его компания не сделала ничего плохого».

Дайджест лучших постов за неделю

На этой неделе мы:

✔️ Обсудили новые режимы терапии туберкулеза у детей
✔️ Ознакомились с весо-ростовыми диаграммами для детей с избыточным весом
✔️ Сохранили для практики нормативные значения АД у детей
✔️ Глубоко вздохнули, читая новости о текущей ситуации с гриппом
✔️ Решали задачу по этике на живом примере
✔️ Обновили знания по скринингу врожденного гипотиреоза
✔️ Разобрали непростой клинический случай болезни Крона
✔️ Прочитали все последние новости в детской офтальмологии

Какие педиатрические нозологии вы бы хотели подробно обсудить на нашем канале? Оставляйте комментарии и вскоре вы увидите посты об этом!

Шесть лет без диагноза

В Тыве возбудили уголовное дело о халатности и причинении смерти по неосторожности. В течение шести лет врачи местной больницы не смогли выявить онкозаболевание у несовершеннолетней.

В мае 2022 года девочка была доставлена в медучреждение бригадой скорой помощи. По результатам медицинского осмотра ребенку было отказано в экстренной госпитализации в связи с отсутствием показаний. Спустя 6 дней больная повторно доставлена в Республиканскую больницу, где скончалась.

В ходе проверки обнаружилось, что в период с 2016 по 2022 год врачи проводили неправильную диагностику ребенка. Медработники не назначили и не провели необходимые исследования, вследствие чего своевременно не было диагностировано онкологическое заболевание.

Решается вопрос об уголовном преследовании. Подозреваемые пока не называются. В прошлом году в Тыве также было возбуждено громкое дело с участием медика. Врач-стоматолог использовал купленный матерью пятилетней девочки «Лидокаин», который не применяется для анестезии у маленьких детей. Доктор сделал укол в десну без предварительной пробы. В результате ребёнок умер.

Потеря обоняния при COVID

Учёные теперь знают, почему у одних обоняние после COVID-19 восстанавливается, у других – нет.

Новое исследование, опубликованное в журнале Science Translational Medicine, показывает: у некоторых людей иммунный ответ организма нарушается даже после того, как вирус больше не обнаруживается лабораторными тестами. В частности, COVID-19 может вызвать длительное и разрушительное воздействие на нервные клетки в носу, которые отвечают за обоняние.

Исследование небольшое. Образцы от 24 человек разделили на три группы: пациенты с длительной потерей обоняния после COVID, люди с нормальным обонянием после выздоровления от вируса и те, у кого никогда не было COVID и с обонянием проблем нет.

«Результаты поразительны», – подчеркнул в пресс-релизе исследователь Брэдли Гольдштейн, д.м.н., доцент Университета Дьюка в Северной Каролине. «Это почти похоже на какой-то аутоиммунный процесс в носу».

Стойкая потеря обоняния после COVID-19 может длиться годами. Хорошая новость в том, что даже у сильно пострадавших от вируса пациентов сохраняются типы клеток, необходимые для восстановления этого процесса.

Результаты указывают ученым на методы лечения, которые «могут помочь хотя бы частично восстановить обоняние» Доктор Гольдштейн пообещал, что его лаборатория в Дьюке попытается помочь в разработке таких способов терапии.

Дышите – не дышите

Дети выдыхают значительно меньше потенциально инфекционных частиц, чем взрослые. По крайней мере, это относится к мелким каплям, которые образуются преимущественно в лёгких. Таков ключевой вывод исследования, проведенного Институтом Макса Планка в сотрудничестве с Медицинским центром Геттингенского университета.

Врачи исследовали концентрации аэрозольных частиц и капель, выделяемых с дыханием при вдохе-выдохе, разговоре, пении и крике. Использовали данные 132 человек всех возрастов. Полученная информация помогает понять, как сдержать распространение гриппа или COVID-19.

«Мы обнаружили, что концентрация мелких частиц размером менее пяти микрон увеличивается с возрастом и особенно низка у детей. В результате у взрослых гораздо больше шансов вызвать распространение инфекции, если она находится только в нижних дыхательных путях», – утверждает Мохсен Багери, руководитель аналитической группы.

Согласно исследованию, более крупные частицы в горле распространяются детьми и взрослыми в одинаковой степени. Не обнаружено корреляции между концентрацией выдыхаемых частиц и полом человека, а также его весом, физической подготовкой или курением.

Как на детские эмоции влияют социальные сети

Скроллинг социальных сетей и игры могут вызывать привыкание. Новое исследование, проведенное Университетом Джорджии, показало, что эти два занятия формируют особую привычку у детей, которым трудно контролировать свои эмоции.

Регуляция эмоций – это способность контролировать чувства.

«Навыки регулирования эмоций обычно развиваются в первые пару лет жизни, когда младенец учится регулировать свои эмоции, наблюдая за реакцией родителей», – пояснили учёные. «Но по какой-то причине у некоторых детей эти навыки не формируются. И в итоге они вырастают, не зная, как эффективно контролировать то, что они чувствуют. Когда дети сталкиваются с социальными сетями или играми, они соприкасаются с множеством быстродоступных разных эмоций, и со временем они могут стать зависимыми от них».

Исследователи отмечают, что важно акцентировать внимание детей на регуляции их эмоций ещё в раннем детстве. Это поможет профилактировать данные зависимости в будущем.

Антибиотикотерапия и ВЗК у детей

Внутриутробное воздействие антибиотиков или их приём в возрасте до двух лет существенно повышает риск развития воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у детей. Это выяснили ученые из Университета Осло. Результаты исследования озвучены на конференции Advances in Inflammatory Bowel Diseases.

Проанализированы данные четырех норвежских национальных регистров с информацией о 536+ тыс. детей и подростков. Все они родились с 2004 по 2012 годы. У 758 из них выявили воспалительные заболевания кишечника. Болезнью Крона страдали 403 человека, язвенным колитом – 243. Еще у 112 обнаружили воспалительное заболевание кишечника неустановленного типа. Наблюдение продолжалось до 2020 года.

Риск появления воспалительных заболеваний кишечника увеличивался в 1,24 раза при применении антибиотиков в течение последнего триместра беременности и в 1,4 раза при назначении препаратов детям до двух лет.

При двух и более курсах антибиотикотерапии у детей до 2 лет вероятность развития воспалительных заболеваний кишечника вырастала в 1,5 раза. Использование антибиотиков широкого спектра действия увеличивало этот риск в 2,36 раза.

Онлайн-чаты для мам: история возникновения

Родительство – весьма тревожный опыт. И так было всегда. Даже когда уровень неонатальной смертности зашкаливал, каждый новорожденный вызывал беспокойство у родителей.

С течением времени рождаемость падала. Это связано с развитием медицины, инновациями в области выхаживания новорожденных. Сегодня каждый ребенок, рожденный в благополучной семье, попадает под яркий свет прожектора родительской тревоги.

Теперь ребенка не воспитывают по принципу «природа подскажет». Философы, а со временем и врачи, почувствовали себя обязанными консультировать родителей по передовым методам заботы о детях.

Книги о «воспитании детей» начали заполнять полки библиотек и книжных магазинов. Ещё в доинтернетовский период педиатры боролись за внимание тревожных родителей не только с другими самопровозглашенными экспертами, сидящими за печатными машинками, но и с бабушками, тётями и соседками.

И спрос на советы о том, как стать лучшим родителем, не падает. Появился Интернет. Вспыхнул феномен групп и чатов мам в социальных сетях. Соседка и мамы с колясками, неформально встречающиеся на детской площадке, – крошечная вспышка на экране радара по сравнению с обилием других матерей, желающих слушать и комментировать в группах мам в социальных сетях, неограниченные ни географией, ни временем.

*Авторский перевод статьи педиатра Dr. Wilkoff на портале MDedge Pediatrics.

Тёмная сторона онлайн-чатов для мам

Как показывает недавняя статья в Wall Street Journal, у этих групп поддержки часто может быть тёмная сторона. Исследователи в ходе небольшого опроса женщин обнаружили, что уровень стресса, измеряемый уровнем кортизола в слюне, растет с увеличением использования сайтов, ориентированных на мам.

Ссылаясь на неподтвержденные наблюдения матерей, которые не участвовали в исследовании, статья WSJ описывает эпизоды стыда по таким темам, как использование стероидов при экземе и нерешительность в отношении вакцин. Одна женщина описала, как она обнаружила, что групповые обсуждения грудного вскармливания «вызывают особую тревогу».

Мамы знают, насколько грубыми и высокомерными могут быть некоторые участники подобных чатов. Относительная анонимность Интернета обеспечивает прикрытие для языка обидчика. А еще вызывает стресс у человека, который уже чувствует себя одиноким и беспокоится о том, какой он родитель.

Хотя это исследование небольшое, вероятно, что более крупное изучение подтвердит наблюдения авторов. Для нас, медработников, это значит одно: нужно выяснить, откуда родители берут информацию. Мы должны предупредить их, что, хотя обмен информацией со сверстниками может иногда успокаивать и помогать, группы мам также могут быть токсичными. Мы должны быть осторожными, рекомендуя группы в социальных сетях. Даже те, о которых мы получили хорошие отзывы.

И, самое главное, мы должны продолжать усердно работать, чтобы быть доступными для предоставления разумных и деликатных ответов на те вопросы, которые вызывают беспокойство у молодых родителей.

*Авторский перевод статьи педиатра Dr. Wilkoff на портале MDedge Pediatrics.