Для самообразования доктора

Научно-практический журнал «Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение» призван стать методическим пособием для практикующих врачей, будучи частью программы по непрерывному медицинскому образованию докторов России. При его формировании проводится отбор наиболее востребованных и внушающих доверие современных материалов, написанных ведущими отечественными и зарубежными авторами.

Цель журнала – повысить уровень последипломного образования и качество оказания медицинской помощи населению.

Главные редакторы:

✔️Сухих Геннадий Тихонович – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России.

✔️Савельева Галина Михайловна – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

✔️Радзинский Виктор Евсеевич – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Свежий выпуск издания вы найдёте в комментариях.

Больше не всегда лучше

Гинекологи в Ижевске прооперировали 45-летнюю пациентку с кистой в 18-сантиметров.

Врачи не были удивлены размеру образования – это не первый подобный случай в их практике. Доктора отмечают, что молодые пациентки часто пренебрегают профосмотрами, доводя до плачевных ситуаций.

Операция была проведена лапароскопически и прошла успешно. Пациентка выписана и чувствует себя хорошо.

Как вы считаете, что помогло бы пациенткам более ответственно относиться к своему здоровью и регулярно проходить плановые осмотры?

XVII Международный конгресс по репродуктивной медицине

Пройдет с 17 по 20 января 2023 года в online. Ежегодно мероприятие собирает самых влиятельных мировых учёных для обсуждения актуальных вопросов в области репродуктивной медицины. Участие бесплатное, необходима предварительная регистрация.

В рамках научной программы запланированы:

✔️12 пленарных заседаний по различным аспектам репродуктивной медицины;
✔️международный курс эндоскопии в гинекологии;
✔️6 международных мастер-классов под руководством лидеров мировой медицины;
✔️специальная лекция по использованию роботических и 3D-технологий в репродуктивной медицине;
✔️пленарная сессия об использовании искусственного интеллекта и моделирования операции с использованием самых новых методов визуализации;
✔️пленарная секция, посвященная актуальным вопросам COVID-19 и вакцинации;
✔️фундаментальные, молекулярно-генетические и новые клинические данные по эндометриозу, бесплодию и ВРТ;
✔️современные аспекты онкопрофилактики, новые классификации и новые международные клинические рекомендации.

Руководители Конгресса:

▪️Геннадий Тихонович Сухих – директор ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, академик РАН, профессор, д.м.н

▪️Лейла Владимировна Адамян – заместитель директора по науке ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии, академик РАН, профессор, д.м.н

Мероприятие подано на аккредитацию НМО.

Бесплодие и потери в рождаемости

Распространенность женского бесплодия в России выросла с 2011 по 2021 год на треть, мужского – почти в два раза. Эти показатели кратно выше в Москве, где частота женского бесплодия за 10 лет увеличилась втрое.

Вклад бесплодия в потери рождаемости составляет около 17-21%. Отмечается многократная разница между показателями бесплодия среди женщин и мужчин, составляющая в Москве 64:1, по России в среднем – 12:1.

По мнению исследователей, имеет место существенный недоучет случаев мужского бесплодия в первичном звене здравоохранения. Данные об истинной распространенности бесплодия, главным образом мужского, возможно получить лишь в результате создания специализированной андрологической службы. Необходима организация получения статистических данных от частного сектора здравоохранения.

Оценен и вклад проблемы «мужского» и «женского» факторов в потери потенциальных рождений. Масштабы суммарных потерь за счет бесплодия у женщин в России в 2021 году составили 18%, за счет мужского – лишь 3%. За 10 лет потери потенциальных рождений по причине женского бесплодия выросли на 6%, по причине мужского – на 1%.

Гид по менопаузе

ВОЗ пересмотрела возрастные категории: молодость теперь заканчивается в 44 года, а период с 45 до 60 лет считается средним возрастом.

Однако тема, связанная с менопаузой, сопряжена со множеством табу и предрассудков.

Зачастую женщины в расцвете сил испытывают страх и стыд в связи с естественными процессами, которые происходят в организме. Они проживают этот период в одиночестве, не получая необходимой информационной и эмоциональной поддержки.

В помощь женщинам в сети стартовал бесплатный образовательный проект.

«Гид по менопаузе» в доступной форме рассказывает о симптомах климактерия, техниках самопомощи для облегчения состояния, а также отвечает на вопросы, которые бывает стыдно задать на приеме у врача.

Поделитесь информацией с пациентками!

Доброе утро, коллеги!☀️

Мы решили добавить новую рубрику: итоги недели.

В воскресенье мы будем публиковать список из 7 лучших публикаций за неделю.

Итак, что же вошло в подборку на этой неделе:

✔️ Памятка: витаминная тарелка
✔️ Научно-практическая конференция «Репродуктивная медицина ХХI века. Взгляд экспертов»
✔️ Эндометриоз: книга для врача и пациента
✔️ Преждевременное половое созревание: клинический случай
✔️ Исследование: рецептивность и исходы ЭКО
✔️ Новая отечественная прививка от ВПЧ
✔️ Свежий выпуск научно-практического журнала: «Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение».

Читайте лучшие статьи прошедших будней и прекрасного вам воскресного дня!

Первый ингибитор капсида для лечения ВИЧ

FDA одобрило препарат левакапавир для лечения ВИЧ-инфекции, вызванной вирусом 1-го типа. Заявление опубликовано на сайте регулятора.

Средство предназначено для пациентов с множественной лекарственной устойчивостью, которые исчерпали все другие возможности лечения.

Ленакапавто относится к ингибиторам капсида. Лекарственное средство блокирует белковую оболочку вируса иммунодефицита человека 1-го типа. Это первый в своем классе препарат, предназначенный для лечения людей, живущих с ВИЧ. Начальную дозу назначают перорально в форме таблеток и в виде подкожных инъекций.

Затем каждые шесть месяцев вводят поддерживающие дозы левакапавира. Его используют в комбинации с другими противовирусными средствами. Эффективность препарата подтверждена клинически.

Профессиональный подкаст для врачей: выпуск 19

ГинекоЛогика – проект компании STADA. Создан в помощь практикующим врачам акушерам-гинекологам.

В свежем выпуске подкаста вместе с к.м.н, доцентом, акушером-гинекологом Павлом Кузнецовым поднимается тема: «Роды в Новый год». Рассмотрят мифы и страхи пациенток: скорая быстро не приедет, на Новый год оставляют дежурить самых неопытных врачей, да и те ближе к полуночи не совсем трезвые.

В каждом выпуске ГинекоЛогики действующие врачи, научные работники, специалисты здравоохранения отвечают на самые провокационные вопросы. В этом шоу нет табу и запретных тем. Обсуждаются вопросы от фармакотерапии до подходов к ведению сложных пациентов.

Помимо видео доступны печатные варианты интервью. Также на странице подкаста вы найдёте материалы для врачей и пациентов, короткие видео-материалы в рамках онлайн школы для гинекологов, полезные виртуальные инструменты.

Гостями подкаста уже стали признанные специалисты здравоохранения: Радзинский Виктор Евсеевич, Галимова Зульфия Арсеновна, Ших Евгения Валерьевна и другие.

Уютная студия, первоклассные специалисты, обаятельная ведущая. Самое время поговорить об актуальных вопросах гинекологии и не только!

Коллеги, накануне мы решили устроить перекличку, но не добавили в опрос все значимые категории. Поэтому опрос решили перезапустить. Просим вас принять участие, и хорошего вам дня!

БАД и печень: одно «лечим», другое...

Биологически активные добавки сегодня популярны на весь мир. Вокруг них ведутся оживленные дискуссии и споры.

Одни утверждают, что БАДы приносят организму не малый вред. Другие считают, что благодаря таким веществам действительно улучшается здоровье, поднимается жизненный тонус, излечиваются многие болезни. Третьи вообще не обращают внимание на биологические добавки, считая их бесполезными.

Интересная статья о влиянии добавок на печень опубликована по ссылке.

Клинический случай. Часть I

Пациентка: 31 год.

Анамнез жизни: дисплазия шейки матки тяжелой степени (проводилась петлевая электроэксцизия шейки матки 5 лет назад). Апоплексия яичника 3 года назад и нефролитиаз слева 5 месяцев назад. Это первая беременность пациентки. До принимала оральные контрацептивы в течение 12 лет. Употребляла витамины для беременных, а также натрия докузат, ацетаминофен и ибупрофен по мере необходимости. Лекарственной аллергии нет. Проживает с мужем и новорожденным ребенком в городском районе Новой Англии. До декретного отпуска работала офис-менеджером. Не курит, не употребляет алкоголь и наркотики. У ее матери был рассеянный склероз, а у отца – ишемическая болезнь сердца. Ее брат здоров.

Во время беременности пациентка наблюдалась в женской консультации. Серологический скрининг тогда показал наличие иммунитета к краснухе. Гинекологический мазок на флору: положительный результат на стрептококк группы В. Анализы на сифилис, поверхностный антиген вируса гепатита В, гонорею, хламидиоз и вирус иммунодефицита человека были отрицательными.

Анамнез заболевания: через 16 дней после рождения своего первого ребенка пациентка была госпитализирована с жалобами на боли в животе и лихорадку. Количество лейкоцитов составило 13 800/мкл, гемоглобин – 140 г/л; было начато внутривенное введение пенициллина.

На 2-й день госпитализации проведена эпидуральная анестезия. При искусственном разрыве плодных оболочек была получена прозрачная жидкость без запаха, и начата инфузия окситоцина. Через 6 часов после искусственного разрыва плодных оболочек пациентка родила здорового ребенка (вагинальные роды). Через 3 минуты плацента вышла неповрежденной.

Сразу после родов возникло кровотечение из-за атонии матки; предполагаемая кровопотеря 500 мл. Проводили бимануальный массаж матки, вводили окситоцин и метилэргоновин; был достигнут гемостаз. Разрыв промежности ушит. Пациентка начала грудное вскармливание и на 1-е сутки после родов выписана.

На 9-й день после родов появились боли в левом подреберье. Боль была тупой, иррадиировала в левый бок и спину, усиливалась при движении и глубоком дыхании. Женщина обратилась в отделение неотложной помощи. Получена моча для бактериологического посева и начато эмпирическое лечение амоксициллином-клавуланатом.

На 10-й день после родов сохранялись боли в животе, развилась лихорадка 38,3°С. Пациентка оценила боль в животе на 10 баллов по шкале от 0 до 10, где 10 указывает на самую сильную боль. Также наблюдалась тошнота и минимальные лохии. Не было диареи, запоров, дизурии, гематурии или болезненности молочных желез.

Физикальное обследование: живот мягкий, болезненность при пальпации в области левого подреберья, дна матки, надлобковой области и левого реберно-позвоночного угла.

Гинекологический осмотр с использованием гинекологического зеркала: не выявлено расхождения швов или гематомы в месте ушивания разрыва промежности. Выделений из зева шейки матки нет; имеется умеренная болезненность при движении шейки матки.

Лабораторные анализы: количество лейкоцитов 20 700/мкл. Гемоглобин 114 г/л. Бактериологический посев мочи: положительный результат на стрептококк группы В. Начато лечение цефтриаксоном. Пациентка была госпитализирована с подозрением на пиелонефрит. На 3-й день госпитализации, когда лихорадка и боли в животе прошли, женщина выписана домой с рекомендацией завершить курс амоксициллина.

В последующие 2 дня пациентка продолжала принимать амоксициллин, но вновь появились лихорадка, боли в животе и левом боку. На 15-й день после родов, когда после приема ацетаминофена боль не утихла, она обратилась в отделение неотложной помощи.

Клинический случай. Часть II

Физикальное обследование: живот мягкий, умеренная болезненность в левом подреберье и левом реберно-позвоночном углу. Болезненности при пальпации дна матки и надлобковой области нет, как и болезненности при движении шейки матки.

Лабораторные анализы: количество лейкоцитов 10 330/мкл. Гемоглобин 112 г/л, уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) 153 Ед/л (норма 7–33), уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) 44 Ед/л (норма 9-32) и щелочная фосфатаза 194 Ед/л (норма 30-100).
Пациентка госпитализирована. На следующий день уровень гемоглобина снизился до 97 г/л.

Дифференциальная диагностика: на 10-й день после родов женщина госпитализирована с лихорадкой 38,3°C и сильной болью в левом подреберье. Дифференциальный диагноз послеродовой боли и лихорадки широк. Основные причины обычно можно разделить на три основные категории: послеоперационные, тромботические осложнения и инфекции.

Маловероятно, что у этой пациентки были послеоперационные осложнения после вагинальных родов. Большинство из них (например, расхождение швов матки, забрюшинное кровотечение или скрытое повреждение близлежащих органов) возникают в результате кесарева сечения. Хотя у нее был разрыв промежности, швы состоятельны.

Результаты исследований также позволяют предположить, что тромботичнские события маловероятны.

Клинический случай. Часть III

Может ли это заболевание быть связано с акушерской инфекцией, такой как эндометрит; или связанные с задержкой продуктов зачатия в матке, мастит или эпидуральный абсцесс; инфекция в области хирургического вмешательства?

Среди этих возможных диагнозов только эндометрит соответствует анамнезу и результатам обследования; классическая триада проявлений – лихорадка, лейкоцитоз и боль или болезненность при пальпации в животе. У пациенток с эндометритом боль или болезненность при пальпации обычно локализуются в области дна матки и сопровождаются выделениями с неприятным запахом.

У этой женщины не было факторов риска для этого состояния, таких как затяжные роды или кесарево сечение, связанное с более высоким риском эндометрита: риск в 10-30 раз выше, чем при вагинальных родах.

В послеродовом периоде также встречаются и неакушерские инфекции, включая аппендицит, пиелонефрит и холецистит. Боль в животе слева, связанная с болезненностью в реберно-позвоночном углу, в сочетании с положительным результатом бактериологического посева мочи согласуется с диагнозом пиелонефрита. Он часто встречается во время беременности из-за гормонально-опосредованного расслабления гладкой мускулатуры и внешней компрессии матки, которые увеличивают застой мочи.

У этой пациентки в анамнезе также был нефролитиаз. Это повышает риск осложненных инфекций мочевыводящих путей, а пероральный антибиотик, который принимала женщина, лечил многие причины цистита.

Однако количество лейкоцитов в моче (20–50 в поле зрения при большом увеличении) не так велико, как можно было бы ожидать у больного пиелонефритом. В моче отсутствовали нитриты. Положительный результат бактериологического посева мочи на стрептококк группы В мог быть связан с результатом гинекологического мазка, полученного во время беременности.

На 15-е сутки после родов у пациентки сохранялась клинически значимая боль в левом подреберье. К редким причинам боли в левом верхнем квадранте живота относят такие состояния, как инфаркт селезенки, перекрут «блуждающей» селезенки или разрыв аневризмы селезеночной артерии.

Однако у женщины не было факторов риска для осложнений со стороны селезенки, таких как травма, серповидно-клеточная анемия или системное заболевание соединительной ткани. Результаты печеночных проб были аномальными, что не характерно для заболеваний селезенки. Хотя щелочная фосфатаза (плацентарная ЩФ) вырабатывается плацентой, и ее уровень обычно повышается во время беременности, после родов она быстро возвращается к нормальному уровню.

Кроме того, уровень гемоглобина снизился с 112 г/л до 97 г/л во время текущей госпитализации. При отсутствии продолжающегося вагинального кровотечения у врачей появилось опасение насчет внутреннего кровотечения. Выполнено визуализационное исследование органов брюшной полости (результат на рисунке выше)

Билиарная дилатация в левой доле печени отсутствовала. Рентгенологических признаков цирроза печени, лимфаденопатии, перитонеальных или других метастазов не выявлено.

Лечение акне и менструальный цикл

Мы уже писали о влиянии вакцинации от COVID-19 на менструальный цикл.

Тогда исследование показало, что прививка увеличивала продолжительность цикла в среднем на один день, иногда до восьми дней и более. Тип вакцины не имел значения.

А может ли терапия акне повлиять на менструальный цикл?

На этот вопрос ответят наши коллеги-дерматологи, которые опубликовали интересное исследование о влиянии  изотретионина на менструальный цикл.

Что почитать: Гормоны и беременность (на языке оригинала)

Эндокринная и нейроэндокринная системы во время беременности включают в себя очень сложные механизмы. Они оказывают решающее значение на поддержание беременности, сроков родов, роста и защиты плода.

Книга обобщает различные эндокринные аспекты, связанные с беременными женщинами, описывая, как гормоны регулируют физиологический гомеостаз и влияют на патогенез заболевания. В первом разделе подробно рассматривается роль конкретных гормонов, включая окситоцин, ХГЧ и эстроген.

Во втором разделе обсуждаются гестационные сбои, такие как диабет, гипертонические расстройства и преэклампсия, а также то, как участие гормонов имеет клинические последствия для ведения.

Рассматривается и передовая практика лечения эндокринных заболеваний, которые могут негативно повлиять на беременность. Например, заболевания щитовидной железы и ожирение.

Кембриджское издание необходимо клиницистам и учёным, которые хотят грамотно поддержать пациенток.

Книгу можно найти в комментариях.

Клинический случай: продолжение

После того, как пациентка поступила в третий раз с сохраняющейся симптоматикой, на 15-й день после родов была проведена КТ органов брюшной полости и малого таза. В левой доле печени выявлено гетерогенное образование со смешанным затуханием. Количество лейкоцитов составило 10 330/мкл при повторной госпитализации – снижение по сравнению с уровнем 20 700/мкл, полученным пятью днями ранее. Это могло быть результатом приема антибиотиков при инфекции мочевыводящих путей.

Уровень гемоглобина составлял 112 г/л на 15-й день после родов, но снизился до 97 г/л при повторном исследовании, что позволяло предположить кровотечение из новобразования печени, учитывая усиление болей в животе и отсутствие другого установленного источника кровотечения.

Уровни онкомаркеров в крови (включая альфа-фетопротеин, карциноэмбриональный антиген и углеводный антиген 19–9) оказались нормальными. Это снижает, но не устраняет вероятность злокачественных новообразований.

Результаты печеночных проб были повышены: АСТ 44 ЕД/л и АЛТ 153 ЕД/л. Анализ результатов печеночных проб пациентки, проведенных 3 годами ранее, до беременности, также выявил повышенный уровень АСТ и АЛТ (44 ЕД/л и 40 ЕД/л соответственно), что свидетельствует о возможности длительно текущего процесса с относительно недавним прогрессированием во время беременности.

После рассмотрения результатов визуализации органов брюшной полости и нормальных уровней онкомаркеров заподозрена аденома печени. Проведена консультация хирурга.

Учитывая размер новообразования и снижение уровня гемоглобина – данные, указывающие на внутриочаговое кровоизлияние, – рекомендована хирургическая резекция.

На 2-й день госпитализации выполнена диагностическая лапаротомия, левая латеральная сегментэктомия и резекция новообразования печени (размеры 16 на 13 см) с вовлечением левого латерального сегмента печени и левой половины диафрагмы.

Гистопатологический диагноз: Аденома печени воспалительного типа с сопутствующим ишемическим некрозом и обширными кровоизлияниями.

Переливание крови не потребовалось. Пациентка была выписана домой на 5-й день госпитализации.

Последующее наблюдение : женщина была осмотрена в клинике через 8 недель после родов. Боли в животе или другие симптомы отсутствовали. Поскольку эстрогенсодержащие контрацептивы противопоказаны с учетом диагноза аденомы печени, для послеродовой контрацепции установлен содержащий этоногестрел имплантат (гестагенный имлантат). У пациентки по-прежнему сохранялись слегка повышенные результаты печеночных проб; уровень АЛТ составил 48 Ед/л, а уровень АСТ – 33 Ед/л.

Рекомендации : повторная МРТ или КТ при появлении симптомов, резекция любой более крупной аденомы (то есть новообразования >5 см) перед любой последующей беременностью.

Интересно ли Вам читать о подобных клинических случаях?

Сложные роды: история спасения

Роженицу и её малыша удалось спасти стараниями мультидисциплинарной команды врачей первой горбольницы Саратова. 18-летняя пациентка поступила в больницу на 38 неделе с диагнозом – илеофеморальный флеботромбоз.

По результатам консилиума врачей принято решение о пролонгировании беременности и проведении антитромботической терапии.

На 40-й неделе началась родовая деятельность, было проведено кесарево сечение с мониторингом за состоянием и расположением тромба. Операция прошла успешно. Пациентка родила девочку весом 3090 гр, 49 см, 8 баллов по шкале Апгар.

За роженицей ещё наблюдают, она чувствует себя удовлетворительно.