Ориентированная на осложнения модель ухода за пациентами с избыточной массой тела и ожирением

В 2017 году AACE опубликовала позиционное заявление о диагностическом термине ABCD. Цель документа заключалась в том, чтобы подчеркнуть важность рассмотрения избыточного веса/ожирения как хронического заболевания и выявления у людей с избыточным весом/ожирением наличия или риска связанных осложнений, выходящих за рамки индекса массы тела (ИМТ), включая следующее: предиабет, дислипидемия, гипертония, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (АССЗ), сердечная недостаточность со сниженной и сохраненной фракцией выброса, хроническая болезнь почек (ХБП), синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), остеоартрит, рефлюкс-эзофагит, недержание мочи, гипогонадизм, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), сниженная репродуктивная функция.

Определение наличия осложнений ABCD позволяет классифицировать людей с избыточным весом/ожирением по степени тяжести, что может повлиять на подход к вмешательствам.

🟣Шаг 1 – расчёт ИМТ с пониманием опубликованных порогов, что является избыточным весом (≥25 кг/м2) или ожирением (≥30 кг/м2).

🟣Шаг 2 предоставляет дополнительную классификацию степени избыточного веса/ожирения путём оценки наличия осложнений ABCD, перечисленных выше. Мы писали об обновлении классификации здесь.

🟣Шаг 3 требует реализации комплексного плана модификации образа жизни для пациента, который охватывает все аспекты здоровья пациента и включает питание, физическую активность, сон, консультирование, препараты и вмешательства.

Школа для пациентов с сахарным диабетом

В рамках федерального проекта «Борьба с сахарным диабетом» началась работа в лечебных учреждениях по организации Школ для пациентов с сахарным диабетом (далее школа). В 2022 году было утверждено методическое руководство «Организация работы кабинета «Школа для пациентов с сахарным диабетом».

Согласно методическому руководству, в школу направляются пациенты, не проходившие обучения (первичный ‌ цикл), или пациенты, уже прошедшие обучение (повторные циклы). Для обучения используются специально разрабатываемые структурированные программы, адресованные конкретному контингенту пациентов:
🔘СД 1 типа
🔘СД 2 типа, не получающие инсулин
🔘СД 2 типа на инсулинотерапии
🔘Детей‌ с СД и их родителей ‌
🔘Беременных женщин с СД
🔘Пациентов с СД на помповой инсулинотерапии

Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура – учитывать основные принципы педагогики. Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия. Обязательные разделы обучающих программ:
🟣Общие сведения о СД
🟣Питание
🟣Физическая активность
🟣Самоконтроль гликемии
🟣Сахароснижающие препараты
🟣Инсулинотерапия (подробно для пациентов, получающих инсулин)
🟣Гипогликемия
🟣Поздние осложнения СД
🟣Контрольные обследования при СД.

В каждой‌ школе выделяется 0,5 ставки врача-эндокринолога (врача-детского эндокринолога) и 1 ставка медицинской‌ сестры. Более подробно ознакомиться со стандартом оснащения кабинета, правилами организации, моделями обучения и ресурсами можно в документе.

Коллеги, поделитесь, пожалуйста, своим опытом! В вашем учреждении уже организована школа? Как проходит работа? Как реагируют пациенты на обучение?

Еженедельный дайджест публикаций

На это неделе мы обсудили:

✔️ Новое консенсусное заявление об ожирении
✔️ РЧА при микрокарциноме щитовидной железы
✔️ Клинический случай: нейрофиброматоз 1 типа и феохромоцитома
✔️ Школа-тренинг о менопаузе
✔️ Влияние регресса предиабета на смертность
✔️ Клиническое руководство по лечению СД
✔️ Принципы комплексного подхода при СД2
✔️ Ориентированная на осложнения модель ухода за пациентами с избыточной массой тела и ожирением
✔️ Алгоритм ведения пациентов с предиабетом
✔️ Школа для пациентов с СД

Интересное у коллег:

✔️ Пищевая зависимость и развитие СД2
✔️ Кардиомониторинг при помощи татуировки
✔️ Оценка церебрального метаболизма глюкозы на МРТ
✔️ Диабет у беременных с ВИЧ
✔️ Клинический случай: дисфагия у женщины с гипотиреозом
✔️ Клинический случай: стероидная кардиомиопатия

Читайте, обсуждайте и делитесь с коллегами!

Диагностика и лечение синдрома диабетической стопы

18 мая с 17.00 до 18.30 по мск пройдёт онлайн-семинар «Актуальные вопросы диагностики и лечения синдрома диабетической стопы». Мероприятие аккредитовано на портале НМО – 2 ЗЕТ.

Эксперт-преподаватель – Корейба Константин Александрович, к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней ФГБОУ ВО «Казанского ГМУ» МЗ РФ, засл. врач.

Темы, которые будут освещены в ходе семинара:
🟣Актуальные вопросы патогенеза и диагностики синдрома диабетической стопы.
🟣Лечение и курация пациентов в условиях получения специализированной медицинской помощи.

Мероприятие бесплатное. Регистрация на семинар, программа мероприятия и более подробная информация доступны по ссылке.

Лечение ГСД, диагностированного на ранних сроках беременности

Учёные из Австралии выяснили, влияет ли лечение гестационного сахарного диабета (ГСД) на сроке до 20 недель на риск неблагоприятных исходов у новорождённых. Было проведено исследование, опубликованное в the New England Journal of Medicine.

В исследовании приняли участие 802 женщины на сроке беременности от 4 недель до 19 недель и 6 дней, у которых был выявлен ГСД (согласно критериям ВОЗ). Пациентки были разделены на две группы: те, кто получал лечение сразу после установки диагноза (406 участниц) и те, кто получал лечение в зависимости от результатов ПГТТ на сроке 24-28 нед (396 участниц – группа контроля).

Оценивали 3 основных исхода:
🟣Совокупность неблагоприятных неонатальных исходов (рождение при беременности <37 недель, родовая травма, вес при рождении ≥4500 г, респираторные расстройства, фототерапия, мёртворождение или неонатальная смерть или дистоция плеча).
🟣Развитие гипертензивных расстройств при беременности (преэклампсия, эклампсия или гестационная гипертензия).
🟣Массу тела новорождённых.

Частота неблагоприятных исходов у новорождённых оказалась выше среди женщин, которые не получали лечение сразу – 30,5% беременных. Среди женщин, получавших лечение при установке диагноза, неблагоприятные исходы были зарегистрированы у 24,9%.

Гипертензивные расстройства при беременности диагностировали у 10,6% женщин из 1-й группы и у 9,9% из второй. Влияние времени начала лечения ГСД на массу тела новорождённых не было зарегистрировано.

Клинический случай: акромегалия

Мужчина 34 лет госпитализирован в отделение с диабетическим кетоацидозом. При осмотре обратили внимание на грубые черты лица пациента. У него не было известного медицинского анамнеза, но он отметил увеличение ноги на три полных размера за последние 10 лет и нечёткое зрение в течение последних 3 лет.

При физикальном обследовании выявлено расширение носа, увеличение лба, выступание нижней челюсти и неправильный прикус верхних резцов (фото A). Никакие из вышеперечисленных признаков не были замечены на фотографии, сделанной 15 лет назад (фото B).

Исследование полей зрения показало битемпоральную гемианопсию. Лабораторно:
🟣Гликированный гемоглобин – 12,3%
🟣Инсулиноподобный фактор роста 1 (ИФР-1) – 478 нг/мл (референтный диапазон: от 53 до 331)
🟣Гормон роста – >65 нг/мл (референтное значение: ≤7,1).

Был установлен диагноз акромегалия. На МРТ головного мозга была выявлена макроаденома гипофиза 6,0х3,4х2,8 см (фото C, звёздочка) и макроглоссия.

Выполнена транссфеноидальная частичная резекция опухоли. Гистопатологическое исследование показало соматотрофную аденому (рис. D, окраска гематоксилин-эозином), которая также была положительно окрашена на гормон роста.

Пациент был выписан с рекомендациями ежемесячно принимать октреотид для лечения остаточной опухоли и коррекцией тарепии для лечения сахарного диабета и гипертонии. Через 1 месяц наблюдения уровень ИФР-1 у пациента снизился, но опухоль постепенно увеличилась, что привело к повторной резекции через 8 месяцев после первоначальной операции.

Клинический случай был опубликован в the New England Journal of Medicine.

Проверка знаний: подострый тиреоидит

Подострый тиреоидит (ПТ) – это заболевание ЩЖ воспалительного характера, предположительно вирусной этиологии, длящееся от одной недели до нескольких месяцев, в разгар заболевания чаще всего проявляющееся выраженной болезненностью в области ЩЖ и лихорадкой, иногда с присоединением симптомов тиреотоксикоза; имеющее склонность к рецидивированию.

Обычно ПТ развивается после перенесённой вирусной инфекции, чаще всего, верхних дыхательных путей. Предполагаемые возбудители: вирус эпидемического паротита, вирус Коксаки, аденовирусы, ЕСНО-вирусы, вирусы гриппа (в том числе H1N1), вирус Эпштейна–Барр. По некоторым данным ПТ может быть как клиническим проявлением, так и осложнением COVID-19.

В развитии собственно ПТ выделяют 4 стадии (фазы):
🟣Тиреотоксическая (3–10 недели по разным данным). Тиреотоксическая фаза заканчивается, когда запасы сформированного гормона в ЩЖ истощаются
🟣Эутиреоидная (1–3 недели)
🟣Гипотиреоидная (от 2 до 6 месяцев)
🟣Выздоровление. Вместо выздоровления возможно развитие постоянного первичного гипотиреоза. Этот феномен наблюдается приблизительно у 5-25% пациентов. В 1-4% случаев наблюдается рецидив заболевания.

Диагностика подострого тиреоидита

Лабораторная диагностика. Рекомендуется исследование:
🟣ОАК с определением лейкоцитарной формулы и СОЭ. при ПТ отмечается ускорение СОЭ > 40-60 мм/час. Уровень лейкоцитов и лейкоцитарная формула чаще в норме, но в редких случаях может встречаться лейкоцитоз.

🟣Уровня ТТГ, св.Т3, св.Т4 сыворотки крови. При тиреотоксикозе может выявляться пониженный уровень ТТГ в сочетании с повышенными уровнями св.Т3 и св.Т4. В начальной стадии заболевания уровень ТТГ может быть нормальным. При гипотиреозе, который чаще имеет транзиторный характер, выявляется повышенный уровень ТТГ в сочетании с нормальным при субклиническом гипотиреозе или сниженном при манифестном гипотиреозе уровне св.Т4.

🟣Другие характерные лабораторные результаты (хотя обычно не требующиеся для подтверждения диагноза) включают: высокую концентрацию тиреглобулина в сыворотке крови из-за высвобождения из щитовидной железы, лёгкую анемию, лейкоцитоз и повышение уровня печёночных ферментов (как правило, возвращаются к нормальному уровню в течение следующих одного-двух месяцев по мере улучшения заболевания).

Инструментальная диагностика
🟣УЗИ ЩЖ. При ПТ при проведении УЗИ можно обнаружить увеличение объёма ЩЖ, диффузную гетерогенность или очаговые «облаковидные» зоны пониженной эхогенности в одной или обеих долях без чётких контуров. При динамическом наблюдении возможны миграция этих зон, появление их в других участках ЩЖ. При допплерографии отмечается снижение или нормальный уровень кровотока, в отличии от усиления васкуляризации при болезни Грейвса.

🟣Проведение сцинтиграфии ЩЖ с 99mТс-пертехнетатом рекомендуется в сомнительных случаях диагностики с целью оценки индекса захвата РФП и подтверждения деструктивного характера тиреотоксикоза. Отмечается снижение, а иногда и отсутствие захвата РФП во время тиреотоксической фазы ПТ.

Дифференциальная диагностика подострого тиреоидита

🟣Наиболее важно дифференцировать острый инфекционный тиреоидит от ПТ. Диагноз инфекции следует заподозрить, если у пациента имеется лейкоцитоз и типичная картина на УЗИ ЩЖ: кистозное или смешанное кистозно-солидное образование на УЗИ, которое может указывать на абсцесс. При ТАПБ выявляются нейтрофилы и может потребоваться окрашивание и посевы на наличие бактерий, грибков и паразитов. Функция ЩЖ обычно нормальная, в редких случаях у пациентов с инфекционным тиреоидитом может наблюдаться тиреотоксикоз.

🟣Иногда у пациентов с хроническим аутоиммунным тиреоидитом или болезнью Грейвса возникает болезненность в шее. Однако боль при обоих состояниях гораздо менее выражена, чем при ПТ, тогда как дисфункция ЩЖ должна быть гораздо более выраженной. При болезни Грейвса поглощение радиоактивного йода высокое, а не низкое. Безболевой (тихий) и послеродовой тиреоидит могут вызывать аналогичные изменения функции ЩЖ и связаны с низким поглощением радиоактивного йода, но болезненность шеи отсутствует.

🟣В редких случаях пациенты с раком ЩЖ или первичной лимфомой ЩЖ могут испытывать дискомфорт или боль в области шеи. УЗИ ЩЖ будет полезно для подтверждения того, что у пациента нет ни одного из этих состояний, которые могут имитировать многие клинические признаки подострого тиреоидита.

Лечение подострого тиреоидита

В подавляющем большинстве случаев лечение ПТ консервативное. Классическими препаратами для лечения ПТ являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС). Рекомендуется на первом этапе пациентам с лёгким течением в тиреотоксическую фазу назначать бета-адреноблокаторы и НПВП с целью купирования основных проявлений (тахикардия, боль, лихорадка).

🔘Бета-адреноблокаторы рекомендуются, по мере необходимости, пациентам с симптоматическим тиреотоксикозом, особенно пожилым и пациентам с ЧСС >90 уд./минуту в состоянии покоя, а также лицам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (за исключением противопоказаний; с осторожностью при бронхиальной астме). Доза индивидуальна, чаще всего используется 40-120 мг/сутки пропранолола или 25-50 мг/сутки атенолола.

🔘НПВП обеспечивают облегчение боли у пациентов с лёгкими симптомами и должны рассматриваться как терапия первой линии. При применении НПВП медиана времени разрешения боли составляет 5 недель (возможный диапазон 1-20 недель). Наиболее предпочтительными являются препараты пролонгированного действия: напроксен. Режим применения и дозы напроксена: 500-1000 мг/сутки в 2 приёма (утром и вечером) во время еды, с возможным переходом в режим поддерживающей дозы – 500 мг/сутки в 1 или 2 приёма. Возможно применение ибупрофена (1200-3200 мг в день в 3-4 приёма) или ацетилсалициловой кислоты (2600 мг в день в 4 приёма).

🔘Пациентам, у которых отсутствует ответ на лечение полными дозами НПВП в течение нескольких суток, должны быть назначены ГКС. Стандартные рекомендации заключаются в использовании преднизолона в дозах 20-30 мг/сутки. Критерием снижения дозы ГКС служит уменьшение или исчезновение болей в ЩЖ (через 1-3 суток), нормализация СОЭ (контроль должен быть осуществлён через 2 недели от начала лечения). При выраженной тяжести симптомов возможно также назначение 40 мг/сутки в течение 1-2 недель с последующим постепенным снижением дозы в течение 2-4 недель или дольше в зависимости от клинического ответа.

🔘Назначение левотироксина натрия рекомендуется пациентам с ПТ на этапе гипотиреоидной стадии на срок 3-6 месяцев с последующей его отменой и оценкой функции ЩЖ.

✖️Не рекомендуется для лечения применять антитиреоидные препараты и антибиотикотерапию.