Новый алгоритм лечения сахарного диабета

На ежегодном собрании Американской ассоциации клинической эндокринологии (AACE) был презентован новый документ по ведению пациентов с сахарным диабетом (СД) и одновременно опубликован в Endocrine Practice.

Клиническое руководство состоит из 11 различных алгоритмов, представленных отдельными инфографиками и сопроводительным текстом для каждого из них:

🟣Принципы комплексного подхода при управлении СД
🟣Ориентированная на осложнения модель ухода за пациентами с избыточной массой тела и ожирением
🟣Алгоритм ведения пациентов с предиабетом
🟣Алгоритм снижения риска ССЗ: дислипидемия
🟣Алгоритм снижения риска ССЗ: гипертензия
🟣Ориентированная на осложнения модель для гликемического контроля
🟣Глюко-центрическая модель для гликемического контроля
🟣Алгоритм по назначению/интенсификации инсулинотерапии
🟣Профиль сахароснижающих препаратов
🟣Профиль препаратов для снижения массы тела
🟣Рекомендации по вакцинации для пациентов с СД

Коллеги, интересно ли вам было бы подробнее разобрать новое консенсусное руководство по ведению СД? Какие из алгоритмов разобрать в первую очередь? Ждём вашу обратную связь в комментариях.

Изменение образа жизни – основа всей терапии сахарного диабета

Сегодня мы чуть подробнее остановимся на новом консенсусном заявлении по лечению сахарного диабета (СД). Начнём с самого первого алгоритма, посвящённого принципам комплексного подхода при управлении СД. На инфографике вы можете подробнее ознакомиться с основными положениями данного алгоритма.

✔️ В основе терапии СД лежит модификация образа жизни, которая включает в себя физическую активность, здоровое питание, отказ от курения и снижение потребления алкоголя. Дополнительные аспекты изменения образа жизни включают оценку и лечение нарушений сна и депрессии.

✔️ Важно поддерживать и достигать идеальной массы тела, так как потеря веса улучшает многие кардиометаболические и биомеханические компоненты ABCD.

✔️ Хотя гликемический контроль играет важную роль в профилактике и снижении прогрессирования осложнений СД2, есть доказательства положительного влияния отдельных препаратов на исходы сопутствующих заболеваний, не зависящих от гликемического контроля. При выборе терапии важно учитывать эти факторы. Также важно учитывать простоту использования, стоимость и доступность препаратов.

✔️ Оптимальный уровень HbА1С составляет 6,5% или как можно ближе к нормальному, безопасному и достижимому для большинства пациентов. Также необходимо индивидуализировать все гликемические цели, включающие HbA1c, глюкозу плазмы натощак и постпрандиальную глюкозу, время в целевом диапазоне. Достигайте целей как можно раньше.

✔️ Необходимо избегать гипогликемий, так как они связаны с повышенным риском неблагоприятных исходов, включая смертность. В качестве метода самоконтроля рекомендуется использовать непрерывное мониторирование глюкозы (НМГ).

Ориентированная на осложнения модель ухода за пациентами с избыточной массой тела и ожирением

В 2017 году AACE опубликовала позиционное заявление о диагностическом термине ABCD. Цель документа заключалась в том, чтобы подчеркнуть важность рассмотрения избыточного веса/ожирения как хронического заболевания и выявления у людей с избыточным весом/ожирением наличия или риска связанных осложнений, выходящих за рамки индекса массы тела (ИМТ), включая следующее: предиабет, дислипидемия, гипертония, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (АССЗ), сердечная недостаточность со сниженной и сохраненной фракцией выброса, хроническая болезнь почек (ХБП), синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), остеоартрит, рефлюкс-эзофагит, недержание мочи, гипогонадизм, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), сниженная репродуктивная функция.

Определение наличия осложнений ABCD позволяет классифицировать людей с избыточным весом/ожирением по степени тяжести, что может повлиять на подход к вмешательствам.

🟣Шаг 1 – расчёт ИМТ с пониманием опубликованных порогов, что является избыточным весом (≥25 кг/м2) или ожирением (≥30 кг/м2).

🟣Шаг 2 предоставляет дополнительную классификацию степени избыточного веса/ожирения путём оценки наличия осложнений ABCD, перечисленных выше. Мы писали об обновлении классификации здесь.

🟣Шаг 3 требует реализации комплексного плана модификации образа жизни для пациента, который охватывает все аспекты здоровья пациента и включает питание, физическую активность, сон, консультирование, препараты и вмешательства.

Школа для пациентов с сахарным диабетом

В рамках федерального проекта «Борьба с сахарным диабетом» началась работа в лечебных учреждениях по организации Школ для пациентов с сахарным диабетом (далее школа). В 2022 году было утверждено методическое руководство «Организация работы кабинета «Школа для пациентов с сахарным диабетом».

Согласно методическому руководству, в школу направляются пациенты, не проходившие обучения (первичный ‌ цикл), или пациенты, уже прошедшие обучение (повторные циклы). Для обучения используются специально разрабатываемые структурированные программы, адресованные конкретному контингенту пациентов:
🔘СД 1 типа
🔘СД 2 типа, не получающие инсулин
🔘СД 2 типа на инсулинотерапии
🔘Детей‌ с СД и их родителей ‌
🔘Беременных женщин с СД
🔘Пациентов с СД на помповой инсулинотерапии

Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура – учитывать основные принципы педагогики. Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия. Обязательные разделы обучающих программ:
🟣Общие сведения о СД
🟣Питание
🟣Физическая активность
🟣Самоконтроль гликемии
🟣Сахароснижающие препараты
🟣Инсулинотерапия (подробно для пациентов, получающих инсулин)
🟣Гипогликемия
🟣Поздние осложнения СД
🟣Контрольные обследования при СД.

В каждой‌ школе выделяется 0,5 ставки врача-эндокринолога (врача-детского эндокринолога) и 1 ставка медицинской‌ сестры. Более подробно ознакомиться со стандартом оснащения кабинета, правилами организации, моделями обучения и ресурсами можно в документе.

Коллеги, поделитесь, пожалуйста, своим опытом! В вашем учреждении уже организована школа? Как проходит работа? Как реагируют пациенты на обучение?

Еженедельный дайджест публикаций

На это неделе мы обсудили:

✔️ Новое консенсусное заявление об ожирении
✔️ РЧА при микрокарциноме щитовидной железы
✔️ Клинический случай: нейрофиброматоз 1 типа и феохромоцитома
✔️ Школа-тренинг о менопаузе
✔️ Влияние регресса предиабета на смертность
✔️ Клиническое руководство по лечению СД
✔️ Принципы комплексного подхода при СД2
✔️ Ориентированная на осложнения модель ухода за пациентами с избыточной массой тела и ожирением
✔️ Алгоритм ведения пациентов с предиабетом
✔️ Школа для пациентов с СД

Интересное у коллег:

✔️ Пищевая зависимость и развитие СД2
✔️ Кардиомониторинг при помощи татуировки
✔️ Оценка церебрального метаболизма глюкозы на МРТ
✔️ Диабет у беременных с ВИЧ
✔️ Клинический случай: дисфагия у женщины с гипотиреозом
✔️ Клинический случай: стероидная кардиомиопатия

Читайте, обсуждайте и делитесь с коллегами!

Диагностика и лечение синдрома диабетической стопы

18 мая с 17.00 до 18.30 по мск пройдёт онлайн-семинар «Актуальные вопросы диагностики и лечения синдрома диабетической стопы». Мероприятие аккредитовано на портале НМО – 2 ЗЕТ.

Эксперт-преподаватель – Корейба Константин Александрович, к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней ФГБОУ ВО «Казанского ГМУ» МЗ РФ, засл. врач.

Темы, которые будут освещены в ходе семинара:
🟣Актуальные вопросы патогенеза и диагностики синдрома диабетической стопы.
🟣Лечение и курация пациентов в условиях получения специализированной медицинской помощи.

Мероприятие бесплатное. Регистрация на семинар, программа мероприятия и более подробная информация доступны по ссылке.

Лечение ГСД, диагностированного на ранних сроках беременности

Учёные из Австралии выяснили, влияет ли лечение гестационного сахарного диабета (ГСД) на сроке до 20 недель на риск неблагоприятных исходов у новорождённых. Было проведено исследование, опубликованное в the New England Journal of Medicine.

В исследовании приняли участие 802 женщины на сроке беременности от 4 недель до 19 недель и 6 дней, у которых был выявлен ГСД (согласно критериям ВОЗ). Пациентки были разделены на две группы: те, кто получал лечение сразу после установки диагноза (406 участниц) и те, кто получал лечение в зависимости от результатов ПГТТ на сроке 24-28 нед (396 участниц – группа контроля).

Оценивали 3 основных исхода:
🟣Совокупность неблагоприятных неонатальных исходов (рождение при беременности <37 недель, родовая травма, вес при рождении ≥4500 г, респираторные расстройства, фототерапия, мёртворождение или неонатальная смерть или дистоция плеча).
🟣Развитие гипертензивных расстройств при беременности (преэклампсия, эклампсия или гестационная гипертензия).
🟣Массу тела новорождённых.

Частота неблагоприятных исходов у новорождённых оказалась выше среди женщин, которые не получали лечение сразу – 30,5% беременных. Среди женщин, получавших лечение при установке диагноза, неблагоприятные исходы были зарегистрированы у 24,9%.

Гипертензивные расстройства при беременности диагностировали у 10,6% женщин из 1-й группы и у 9,9% из второй. Влияние времени начала лечения ГСД на массу тела новорождённых не было зарегистрировано.

Клинический случай: акромегалия

Мужчина 34 лет госпитализирован в отделение с диабетическим кетоацидозом. При осмотре обратили внимание на грубые черты лица пациента. У него не было известного медицинского анамнеза, но он отметил увеличение ноги на три полных размера за последние 10 лет и нечёткое зрение в течение последних 3 лет.

При физикальном обследовании выявлено расширение носа, увеличение лба, выступание нижней челюсти и неправильный прикус верхних резцов (фото A). Никакие из вышеперечисленных признаков не были замечены на фотографии, сделанной 15 лет назад (фото B).

Исследование полей зрения показало битемпоральную гемианопсию. Лабораторно:
🟣Гликированный гемоглобин – 12,3%
🟣Инсулиноподобный фактор роста 1 (ИФР-1) – 478 нг/мл (референтный диапазон: от 53 до 331)
🟣Гормон роста – >65 нг/мл (референтное значение: ≤7,1).

Был установлен диагноз акромегалия. На МРТ головного мозга была выявлена макроаденома гипофиза 6,0х3,4х2,8 см (фото C, звёздочка) и макроглоссия.

Выполнена транссфеноидальная частичная резекция опухоли. Гистопатологическое исследование показало соматотрофную аденому (рис. D, окраска гематоксилин-эозином), которая также была положительно окрашена на гормон роста.

Пациент был выписан с рекомендациями ежемесячно принимать октреотид для лечения остаточной опухоли и коррекцией тарепии для лечения сахарного диабета и гипертонии. Через 1 месяц наблюдения уровень ИФР-1 у пациента снизился, но опухоль постепенно увеличилась, что привело к повторной резекции через 8 месяцев после первоначальной операции.

Клинический случай был опубликован в the New England Journal of Medicine.

Проверка знаний: подострый тиреоидит

Подострый тиреоидит (ПТ) – это заболевание ЩЖ воспалительного характера, предположительно вирусной этиологии, длящееся от одной недели до нескольких месяцев, в разгар заболевания чаще всего проявляющееся выраженной болезненностью в области ЩЖ и лихорадкой, иногда с присоединением симптомов тиреотоксикоза; имеющее склонность к рецидивированию.

Обычно ПТ развивается после перенесённой вирусной инфекции, чаще всего, верхних дыхательных путей. Предполагаемые возбудители: вирус эпидемического паротита, вирус Коксаки, аденовирусы, ЕСНО-вирусы, вирусы гриппа (в том числе H1N1), вирус Эпштейна–Барр. По некоторым данным ПТ может быть как клиническим проявлением, так и осложнением COVID-19.

В развитии собственно ПТ выделяют 4 стадии (фазы):
🟣Тиреотоксическая (3–10 недели по разным данным). Тиреотоксическая фаза заканчивается, когда запасы сформированного гормона в ЩЖ истощаются
🟣Эутиреоидная (1–3 недели)
🟣Гипотиреоидная (от 2 до 6 месяцев)
🟣Выздоровление. Вместо выздоровления возможно развитие постоянного первичного гипотиреоза. Этот феномен наблюдается приблизительно у 5-25% пациентов. В 1-4% случаев наблюдается рецидив заболевания.