Долгосрочные эффекты дефицита эстрогенов

Производство и выделение эстрадиола яичниками снижается и полностью прекращается после менопаузы в результате истощения фолликулов. На фоне длительного дефицита эстрогенов могут развиваться долгосрочные изменения:

🟣Потеря костной массы начинается в переходный период к менопаузе. Годовые показатели потери минеральной плотности костей, кажется, наиболее высоки за один год до последней менструации и в течение двух лет после неё.

🟣Риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается после менопаузы, что, по мнению исследователей, связано, по крайней мере, частично с дефицитом эстрогена. Это может быть связано, в частности, с изменениями факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как липидный профиль, который начинает меняться в перименопаузе.

🟣Деменция. Существует ограниченная эпидемиологическая поддержка гипотезы о том, что эстроген сохраняет общую когнитивную функцию у женщин без деменции.

🟣Дефицит эстрогена после менопаузы может способствовать развитию остеоартроза, но данные ограничены.

🟣Изменение состава тела. В первые годы после менопаузы женщины, не принимающие гормональную терапию, обычно набирают жировую массу и теряют мышечную.

🟣Дефицит эстрогена приводит к снижению содержания коллагена в коже и костях. Снижение коллагена кожи может привести к старению и увеличению морщин на коже.

Коллеги, интересно ли вам было бы почитать о возможностях терапии во время менопаузы? Напишите в комментариях свое мнение или поставьте ➕

Характеристика старения репродуктивной системы STRAW

Прежде чем перейти к лечению климактерических расстройств, важно обсудить какие этапы проходит репродуктивная система женщины в ходе старения. В 2001 г. впервые была разработана клинико-гормональная характеристика этапов старения (Stages of Reproductive Aging Workshop – STRAW), пересмотренная в 2011 г. с учётом результатов крупных когортных исследований, проведённых в течение последующих 10 лет (STRAW+10).

🟣Период менопаузального перехода характеризуется вариабельностью циклов, начинается в 40-45 лет и заканчивается с наступлением менопаузы. Отмечаются различные уровни ФСГ, Е2 и снижение ингибина В и антимюллерова гормона (АМГ). На фоне задержек менструаций могут появляться вазомоторные, психологические, урогенитальные симптомы дефицита эстрогенов.

🟣Менопауза – стойкое прекращение менструаций, это последняя самостоятельная менструация, обусловленная возрастным снижением гормональной и «выключением» репродуктивной функции яичников. Дата наступления менопаузы оценивается ретроспективно: спустя 12 мес. отсутствия менструации. Выделяют преждевременную менопаузу (до 40 лет), раннюю (40-44 лет), своевременную (45-55 лет) и позднюю (старше 55 лет).

🟣Перименопауза включает период менопаузального перехода + 12 мес. после последней самостоятельной менструации.

Постменопауза – период после наступления менопаузы. Различают фазы раннего постменопаузального периода: +1а, +1b, +1c. Характерно прогрессирующее повышение уровней ФСГ, снижение Е2, АМГ и ингибина В. Эта фаза продолжается 5-8 лет, чаще персистируют симптомы климактерического синдрома.

Поздняя постменопаузальная фаза (+2) – вазомоторные симптомы менее выражены, но могут персистировать в 15% случаев длительное время. На первый план выходит соматическое старение.

Лечение климактерического синдрома

Основным методом лечения климактерического синдрома является менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Ниже мы приведём данные из клинических рекомендаций по менопаузе 2021 года.

При выборе терапии важно соблюдать следующие принципы:
1. Безопасность составляющих компонентов используемого препарата.
2. Персонификация МГТ с учетом факторов риска ССЗ, рака молочной железы (РМЖ) и постменопаузального остеопороза (ПМО), наличия коморбидных состояний у женщины:
🟣Подбор минимальной эффективной дозировки
🟣Определение лекарственной формы препаратов МГТ
🟣Использование режима терапии с учётом возраста, стадии репродуктивного старения (STRAW +10) и потребности пациентки

Применение МГТ требует периодической коррекции дозировок в зависимости от стадии репродуктивного старения, возраста, эффективности и переносимости лечения, что позволяет:
1. Эффективно купировать симптомы климактерического синдрома.
2. Уменьшить / отсрочить развитие отдалённых последствий дефицита эстрогенов.

Рекомендуется назначение МГТ женщинам в перименопаузе и постменопаузе для лечения:
🟣Вазомоторных симптомов умеренной и тяжёлой степени, существенно снижающих качество жизни,
🟣Симптомов ГУМС, сексуальной дисфункции

Цель МГТ у женщин в перименопаузе и постменопаузе – частично восполнить дефицит половых гормонов, используя минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, способные улучшить общее состояние, купировать климактерические симптомы, обеспечить профилактику поздних обменных нарушений.

Следует придерживаться так называемой «временной гипотезы терапевтического окна»: начинать МГТ в возрасте моложе 60 лет и  при длительности постменопаузы менее 10 лет.  По мере увеличения возраста пациентки и длительности постменопаузы целесообразно снижение дозы назначаемой МГТ.

Режимы и характеристики МГТ

МГТ различается по составу, режиму, дозам и способу введения:

🟣Выделяют монотерапию (эстрагенами и прогестагенами) и комбинированную терапию (эстроген-гестагенная)
🟣Режимы: циклический и непрерывный
🟣Дозы: для эстрогенов – ультранизкие, низкие, средние и высокие; для гестагенов – низкие, средние и высокие.
🟣Способы введения: пероральный, трансдермальный (гель и пластырь), интравагинальный, внутриматочный.

Основные принципы МГТ, согласно клиническим рекомендациям по менопаузе:

✔️ При инициации МГТ целесообразно подбирать минимальную эффективную дозу препарата. По мере увеличения возраста женщины и длительности постменопаузы рекомендуется рассмотреть возможность снижения дозировки.

✔️ В перименопаузе используются стандартные и низкие дозы эстрогенов в составе МГТ. В постменопаузе используются низкие и ультранизкие дозы эстрогенов в составе МГТ.

✔️ Монотерапии эстрогенами в непрерывном режиме показана женщинам с удалённой маткой, вне зависимости от фазы климактерия, для лечения климактерических симптомов и/или профилактики остеопороза.

✔️ Рекомендуется назначение монотерапии прогестагенами женщинам в периоде менопаузального перехода для профилактики гиперпластических процессов эндометрия и регуляции менструального цикла.

✔️ Рекомендуется назначение комбинированной эстроген-гестагенной терапии в циклическом режиме женщинам с интактной маткой в перименопаузе, но не ранее 6 месяцев после последней менструации, для лечения климактерических симптомов и профилактики постменопаузального остеопороза.

✔️ Монофазная комбинированная терапия в непрерывном режиме показана женщинам в постменопаузе с интактной маткой.

✔️ Для каждой пациентки необходимо подобрать наиболее оптимальный путь введения эстрогенов. Трансдермальный способ введения наиболее предпочтителен у пациенток с коморбидными состояниями.

✔️ Рекомендуется назначение локальной/системной МГТ женщинам для купирования проявлений ГУМС. Длительные наблюдения (6-24 мес) показывают отсутствие влияния местных эстрогенов на эндометрий, поэтому не требуется дополнительного использования прогестагенов.

✔️ В качестве МГТ в ряде стран (в том числе в РФ) также используется синтетический стероид тиболон. При пероральном приёме препарат метаболизируется с образованием трёх активных метаболитов, из которых два обладают эстрогеноподобной активностью, в то время как третий метаболит обладает слабой гестагеноподобной и андрогеноподобной активностью.

В приложении 3 к клиническим рекомендациями можно ознакомиться с алгоритмами действий врача и подробными схемами лечения с указанием доз и режимов.

Лечение нарушений настроения и сна в менопаузе

🔘Расстройства настроения более распространены в перименопаузальный период, чем в пременопаузе или постменопаузе. Риск возникновения депрессии составляет около 30%; для женщин с предыдущей историей депрессии риск составляет 60%. Затем показатели снижаются в постменопаузальный период.

Управление депрессией пациента зависит от тяжести её симптомов и наличия сопутствующих приливов (примерно 85% женщин в переходном периоде сталкиваются с этим). Женщины с лёгкими симптомами депрессии и слабыми приливами часто выбирают упражнения, тренировки по медитации осознанности, йогу и другие нефармакологические варианты, хотя данные, подтверждающие эффективность этих вмешательств, ограничены.

Для женщин с более значительными симптомами депрессии назначение МГТ может быть эффективным, но иногда требуется назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин).

🔘Женщины в переходном периоде менопаузы часто жалуются на бессонницу. Факторы, связанные с бессонницей, включают вазомоторные симптомы, изменения уровня половых гормонов, увеличение распространённости обструктивного апноэ во сне и повышенный риск сопутствующих психических и соматических заболеваний.

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы является эффективным методом лечения бессонницы в период менопаузы как у пациентов с ночными приливами, так и без них. Для пациентов с приливами и нарушениями сна использование различных препаратов, включая МГТ, венлафаксин, габапентин, флуоксетин, эсциталопрам и других также может улучшить сон.

Еженедельный дайджест публикаций

На это неделе мы обсудили:

✔️ Историю девушки Майи с тяжёлым ожирением
✔️ Диагностику гестационного сахарного диабета
✔️ Правила выполнения ПГТТ во время беременности
✔️ Диагностику манифестного сахарного диабета во время беременности
✔️ Онлайн-опрос женщин про осведомлённость о менопаузе
✔️ Клинические проявления климактерического синдрома
✔️ Долгосрочные эффекты дефицита эстрогенов
✔️ Характеристика старения репродуктивной системы STRAW
✔️ Лечение климактерического синдрома
✔️ Связь длинных сиест с ожирением

Интересное у коллег:

✔️ Экзогенный синдром Кушинга на фоне применения БАД
✔️ Краткая история средств гигиены при менструациях
✔️ Влияние дараглифлозина на течение сердечной недостаточности
✔️ Как физическая активность влияет на гиппокамп
✔️ Топ диет для сердца

Читайте, обсуждайте и делитесь с коллегами!

Новое консенсусное заявление об ожирении

Американская ассоциация клинической эндокринологии (AACE) опубликовала новое консенсусное заявление, направленное на помощь врачам в снижении стигмы и предубеждений в отношении ожирения. Основные моменты этого заявления были представлены 4 мая на ежегодной конференции AACE 2023 года и указаны в статье на Medscape. Оно будет опубликовано позже в этом году в журнале Endocrine Practice.

Документ повторяет предложение AACE использовать термин «хроническое заболевание на основе адипозности (adiposity-based chronic disease – ABCD)» для обозначения спектра осложнений ожирения, выходящих за рамки массы тела. AACE включила предубеждения по весу, стигматизацию, психологическое здоровье и социальные детерминанты здоровья в стадии заболевания на основе степени, в которой эти факторы ухудшают качество жизни и могут негативно влиять на лечение. Ещё одно изменение – использование шкалы от 1 до 3 для стадирования ABCD, в отличие от предыдущей шкалы от 0 до 3, следующим образом:

🟣Стадия 1 (ранее 0): нет известных физических осложнений ABCD (например, сердечно-сосудистых, биомеханических), но есть повышенный риск, который может быть снижен путём потери веса, а также внутренних предубеждений по весу и стигматизации, психологических состояний и социальных детерминант здоровья, которые не оказывают непосредственного негативного влияния на здоровье, но могут требовать индивидуального ухода.

🟣Стадия 2 (ранее 1): одно или несколько лёгких-умеренных осложнений ABCD, а также повышенный риск других осложнений и/или предубеждений/стигматизации/социальных детерминант, которые неблагоприятно влияют на качество жизни или могут затруднить лечение ABCD.

🟣Стадия 3 (ранее 2): по крайней мере одно тяжёлое осложнение ABCD, а также повышенный риск других осложнений и/или предубеждений/стигматизации/социальных детерминант с явно негативным влиянием на качество жизни или мешающих планам лечения потери веса или делающих их вредными.

Для достижения этой стадии врачам рекомендуется использовать проверенные опросники для выявления наличия и степени самостигматизации и внутренних предубеждений по весу у пациентов, а также направлять пациентов на консультацию к психологам по связанным психологическим проблемам.

Однако, система стадирования AACE вызвала много вопросов и было предложено расширить систему стадирования Эдмонтона (мы писали об этом здесь) и внести в неё концепцию неявных и внутренних предубеждений.

Общество должно поддерживать политику, образование, исследования и доступ к медицинской помощи, чтобы ограничить предвзятость и стигматизацию, с которыми сталкиваются люди с ожирением/ABCD.