Неврологические проявления гипокальциемии

Острая гипокальциемия увеличивает периферическую нервно-мышечную возбудимость. Тетания встречается, когда концентрация ионизированного кальция в сыворотке падает ниже 1,1 ммоль/л, что обычно соответствует концентрации общего кальция в сыворотке 1,8-1,9 ммоль/л. Пациенты, у которых начало гипокальциемии постепенное имеют меньше симптомов при той же концентрации кальция в сыворотке.

Клинически тетания проявляется как сенсорной, так и мышечной дисфункцией:

🔘Симптомы обычно начинаются с периоральных и акральных парестезий.
🔘Моторные симптомы тетании включают скованность и неуклюжесть, миалгию, мышечные спазмы и судороги. В кистях результатом является вынужденное приведение большого пальца, сгибание пястно-фаланговых суставов и разгибание пальцев.
🔘Вегетативные проявления включают потливость, бронхоспазм и желчную колику.

Классическими физикальными находками у пациентов с нервно-мышечной возбудимостью вследствие латентной тетании являются симптомы Труссо и Хвостека.

🟣Симптом Труссо – появление судорог в кисти («рука акушера») через 1–3 минуты после сдавления плеча манжетой при измерении артериального давления. (рис. 1).
🟣Симптом Хвостека – сокращение мышц лица при постукивании в месте выхода лицевого нерва (рис. 2). Симптом Хвостека встречается примерно у 10% здоровых людей.

Хотя симптом Труссо более специфичен, чем симптом Хвостека, оба они могут быть отрицательными у пациентов с гипокальциемией.

Генерализованные тонико-клонические и фокальные судороги могут возникать при гипокальциемии и быть единственным симптомом. Наличие судорог без тетании у больных с гипокальциемией можно объяснить наблюдением, что низкие концентрации ионизированного кальция в спинномозговой жидкости могут оказывать судорожное, но не прямое тетаническое действие.

Другие клинические проявления гипокальциемии

✔️ Сердечно-сосудистая система. Гипотензия может осложнить острую гипокальциемию, особенно при быстром индуцировании этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА), переливании цитратной крови или использовании диализата с низким содержанием кальция у пациентов, получающих заместительную почечную терапию.

🟣Кроме того, сообщалось о снижении работоспособности миокарда и даже застойной сердечной недостаточности (с гипотензией или без неё). Дисфункция миокарда обратима при восполнении запасов кальция.

🟣Гипокальциемия обычно вызывает удлинение интервала QT на ЭКГ. Гипокальциемия удлиняет 2-ю фазу потенциала действия, воздействие которой модулируется скоростью изменения концентрации кальция в сыворотке и функцией кальциевых каналов миоцитов. Удлинение интервала QT связано с ранними постдеполяризациями и триггерными аритмиями. Torsades de pointes (полиморфная желудочковая тахикардия, связанная с удлинением интервала QT) потенциально может быть вызвана гипокальциемией, но встречается гораздо реже, чем при гипокалиемии или гипомагниемии. Хотя нарушения ЭКГ-проводимости встречаются часто, серьёзные аритмии, вызванные гипокальциемией, такие как сердечная блокада и желудочковые аритмии, встречаются нечасто.

✔️ Отёк диска зрительного нерва может возникнуть у пациентов с гипокальциемией любой этиологии. Это происходит только при тяжёлой гипокальциемии и обычно улучшается при устранении гипокальциемии. Это может сопровождаться или не сопровождаться высоким давлением спинномозговой жидкости (доброкачественная внутричерепная гипертензия). Редко присутствует неврит зрительного нерва (отличающийся снижением остроты зрения).

✔️ Гипокальциемия может вызывать психические симптомы, особенно эмоциональную нестабильность, тревогу и депрессию. Реже встречаются спутанность сознания, галлюцинации и выраженный психоз. Всё обратимо при лечении.

Основные причины гипокальциемии у взрослых

Концентрации кальция в сыворотке крови обычно поддерживаются в очень узком диапазоне, который требуется для оптимальной активности многих внеклеточных и внутриклеточных процессов. Кальций в крови:
🟣Частично связан с белками плазмы (примерно 40-45%), особенно с альбумином.
🟣Частично связан с небольшими анионами, такими как фосфат и цитрат (примерно 15%).
🟣Частично в свободном или ионизированном состоянии (примерно 40-45%).

Основными факторами, влияющими на концентрацию кальция в сыворотке крови, являются:
🔘Паратиреоидный гормон (ПТГ)
🔘Витамин D
🔘Фактор роста фибробластов 23 (FGF23)
🔘Сам ион кальция
🔘Фосфат

Низкая концентрация кальция в сыворотке крови чаще всего вызвана расстройствами ПТГ или витамина D. Другие причины гипокальциемии включают расстройства, которые приводят к снижению концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови путём связывания кальция в сосудистом пространстве или его осаждения в тканях, как это может произойти при гиперфосфатемии.

Основные причины гипокальциемии указаны в таблице.

Диагностика гипокальциемии

Для диагностики может использоваться определение общего и ионизированного кальция. Чаще используется определение общего кальция.

Корректировка кальция на уровень альбумина крови необходима с целью исключения ложноотрицательных или ложноположительных результатов кальциемии при изменении концентрации плазменных белков.

Формулы для расчёта альбумин-скорректированного кальция:
🟣Общий кальций плазмы (ммоль/л) = измеренный уровень кальция плазмы (ммоль/л) + 0.02 х (40 – измеренный уровень альбумина плазмы (г/л).
🟣Общий кальций плазмы (мг/дл) = измеренный уровень кальция плазмы (мг/дл) + 0.8 х (4 - измеренный уровень альбумина плазмы (г/дл))
🟣Коэффициент пересчёта: [кальций] мг/дл х 0,25 ==> [кальций] ммоль/л

Более удобным может оказаться использование специальных калькуляторов.

Ионизированный кальций хоть и является золотым стандартом диагностики гипокальциемии, но определяется реже, так как анализ дороже, выполняется в определённых лабораториях, должен тщательно обрабатываться и храниться в соответствующих условиях, чтобы сохранить рН образца 7,4.

Третья научно-практическая конференция по эндокринологии

Пройдёт 6 июня в Москве. Тема: «Практико-ориентированные технологии в эндокринологии». Одобрена Министерством здравоохранения Московской области.

🔘Председатель организационного комитета – Константин Эдуардович Соболев, к.м.н., заслуженный врач РФ, директор ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
🔘Председатель программного комитета – Гагик Радикович Галстян, д.м.н., профессор, руководитель отдела общей эндокринологии МОНИКИ, и.о. заместителя директора Института диабета, заведующий отделением диабетической стопы ФГБУ «НМИЦ эндокринологии».

Программа конференции посвящена:
🟣Особенностям диагностики и лечения широкого спектра эндокринопатий.
🟣Вопросам курации пациентов с нарушениями углеводного обмена.
🟣Эндокринологическим аспектам  репродуктивного здоровья как мужчин, так и женщин.
🟣Вопросам коррекции костно-минеральных нарушений.
🟣Алгоритмам диагностики и лечения акромегалии.

Конференция будет проходить в гибридном формате (очно и онлайн). Зарегистрироваться на мероприятие можно по ссылке.

Отказ от курения при сахарном диабете

На ежегодной конференции представлен первый консенсус по курению и сахарному диабету (СД), соавторами которого являются Франкоязычное диабетическое общество (SFD) и Французское общество по изучению никотиновой зависимости.

Цель консенсуса состояла в том, чтобы предоставить медицинским работникам убедительные, хорошо обоснованные аргументы в пользу отказа от курения у пациентов с СД 1 и 2 типа. Ниже приводим основные положения о связи отказа от курения и СД.

✔️ После отказа от курения снижается риск смертности. Но это связано с тем, как давно человек остановился. Пациенты, которые бросили курить менее 10 лет назад, всё ещё имели немного повышенный риск смертности от всех причин, и риск был выше, если бы они курили в течение 20 лет или более.

✔️ Прекращение курения также имеет реальную выгоду с точки зрения рисков развития микро- и макрососудистых осложнений. При СД1 совокупный риск микроальбуминурии у бывших курильщиков составил 15,1% против 18,9% у курильщиков и 10% у некурящих. Мета-анализ перспективных когортных исследований 2019 г показал, что курение является независимым фактором риска диабетической нефропатии, особенно у пациентов с СД1.

✔️ При отказе от курения пациенты могут столкнуться с набором массы тела. Исследование, проведённое в 2013 году, показало, что при этом средний прирост веса после прекращения составил 3,8 кг и наблюдался у пациентов с СД в первые 4 года после прекращения курения.

✔️ Гликемия после отказа от курения. В Британском ретроспективном исследовании изучали уровни HbA1c у пациентов с СД2: HbA1c увеличился на 0,21% в течение первого года после отказа от курения. Затем показатель уменьшился по мере продолжения воздержания и стал сопоставимым с воздержанием постоянных курильщиков через 3 года. Это увеличение HbA1c не было обусловлено изменением массы тела.

Еженедельный дайджест публикаций

На этой неделе мы рассмотрели:

✔️ Ассоциации изменения размера тела со смертностью у пожилых
✔️ Статистика применения БАД среди взрослых и детей
✔️ Отозваны более 40 тыс упаковок преднизолона
✔️ FDA расширяет показания для применения Tepezza
✔️ Клиническое консесусное руководство по лечению параганглиом и феохромоцитом
✔️ Гипокальциемия: клинические проявления, основные причины, диагностика, лечение
✔️ Опрос врачей на тему осведомлённости о сахарном диабете
✔️ Отказ от курения при сахарном диабете

Что можно почитать у коллег:

✔️ Микробиом кишечника при нервной анорексии
✔️ Консенсус экспертов по ведению пациентов с СНсФВ
✔️ Программирование пищевого поведения и вкусовых предпочтений
✔️ Сахарный диабет и рацион
✔️ Метаболизм глюкозы в нейронах

Читайте, обсуждайте и делитесь с коллегами!

Диагностика гестационного сахарного диабета

Здравствуйте, уважаемые коллеги! Сегодня мы бы хотели поднять очень важную тему, часто вызывающую споры и иногда протесты среди пациенток: диагностика гестационного сахарного диабета (ГСД).

Но прежде чем начать, хотели бы услышать ваше мнение по некоторым вопросам:
🟣Сталкиваетесь ли вы с трудностями в диагностике ГСД?
🟣Проводят ли в вашем лечебном учреждении ПГТТ с 75 г глюкозы?
🟣Выполняется ли он по всем правилам или есть некоторые неточности?
🟣Часто ли пациентки отказываются от проведения теста?

Коллеги, будем очень благодарны за ваши ответы и обратную связь!

Диагностика нарушений углеводного обмена во время беременности

В настоящее время, согласно последнему опубликованному в РФ документу по ГСД, диагностика проводится всем беременным, кроме женщин с прегестационным сахарным диабетом.

В России для диагностики ГСД используется двухэтапный подход:
🟣1-й этап – определение глюкозы венозной плазмы натощак при первом обращении беременной, начиная с 6-7 до 24 недели.
🟣2-й этап – проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы между 24-и‌ и 28-и‌ неделями.

Диагноз ГСД беременным устанавливается в случае определения глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л. Пороговые значения глюкозы венозной плазмы с целью диагностики ГСД по результатам ПГТТ указаны в таблице.

Типичные ошибки проведения 1-го этапа диагностики ГСД:

✔️ Определение глюкозы в сыворотке крови или цельной‌ капиллярной крови
✔️ Определение глюкозы с помощью глюкометра
✔️ Определение глюкозы на очень ранних сроках (до 6 недели)
✔️ Проведение исследования не натощак: голодание менее 8 часов или более 14 часов
✔️ Использование гликированного гемоглобина в качестве критерия диагностики ГСД

Коллеги, какие бы ещё вы назвали типичные ошибки диагностики ГСД?

Пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы

Рекомендованный оптимальный срок для проведения ПГТТ – 24-28 недель, однако он может быть проведён вплоть до 32 недели беременности (высокии‌ риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц ≥75 перцентиля, УЗ-признаки диабетическои‌ фетопатии, диспропорциональных размеров плода), но не позднее. В случае выявления признаков макросомии плода по данным УЗИ (размеры плода по данным УЗИ ≥90 перцентиля) на сроке 32 недели и позднее необходимо определение глюкозы венозной‌ плазмы натощак.

ПГТТ – безопасный‌ нагрузочный диагностический тест. Во время беременности в ходе теста проводится определение глюкозы венозной‌ плазмы: натощак, через 1 и 2 часа после нагрузки.

Противопоказания к проведению ПГТТ:
🟣ГСД/манифестный сахарный диабет, установленный до 24 недели беременности
🟣Синдром мальабсорбции (синдром резецированного желудка, бариатрические операции, демпинг-синдром)
🟣Рвота, тошнота
🟣Острое воспалительное или инфекционное заболевание
🟣Обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта
🟣Строгий постельный режим в стационере в связи с акушерскими осложнениями (угроза прерывания беременности, наложение швов не шейку матки, инфузии β2 адреномиметков, профилактики дисстресс синдрома новорождённого).

Мы подготовили для вас памятку для пациентов по проведению ПГТТ. В комментариях прикрепим файл, чтобы можно было его скачать в хорошем качестве и пользоваться на приёме.

Клинические проявления менопаузы

На сайте ВОЗ на русском языке доступна статья о менопаузе, в которой можно ознакомиться с основными положениями об изменениях в организме женщине, о важности понимания менопаузы и о проблемах общественного здравоохранения, связанных с менопаузой.

Естественная менопауза считается наступившей после отсутствия менструаций в течение 12 последовательных месяцев без каких-либо других очевидных физиологических или патологических причин и при отсутствии клинического вмешательства.

Гормональные изменения, связанные с менопаузой, могут влиять на физическое, эмоциональное, психическое и социальное благополучие. Клинические признаки, возникающие в период пери- и постменопаузы ввиду недостатка эстрогенов, складываются в климактерический (менопаузальный) синдром и его выраженность может существенно различаются у разных женщин: у одних могут практически отсутствовать, а у других могут быть ярко выраженными и влиять на качество жизни.

Основные клинические проявления:
✔️ Приливы жара и ночная потливость. Приливы – внезапное ощущение жара в области лица, шеи и груди, часто сопровождающееся покраснением кожи, потоотделением (потливостью), учащённым сердцебиением и острым чувством физического дискомфорта, которое может длиться несколько минут. Встречаются у до 80% женщин. Однако только около 20-30% женщин обращаются за медицинской помощью для лечения. Могут сохраняться до 20 лет после последней менструации и могут различаться в зависимости от расово-этнических групп.

✔️ Изменения в настроении, депрессия и/или чувство тревоги. У женщин в период перехода к менопаузе существенно возрастает риск возникновения новой депрессии по сравнению с их пременопаузальным периодом. Риск затем снижается в начальный постменопаузальный период.

✔️ Трудности со сном/бессонница. Женщины в пери- и постменопаузе могут испытывать проблемы со сном даже в отсутствие приливов жара.

✔️ Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС), который проявляется сухостью влагалища, болью во время полового акта и недержанием мочи. Эти симптомы развиваются позже, чем другие проявления менопаузы, такие как приливы жара.

Не только гинекологам, но и эндокринологам, терапевтам и врачам других специальностей важно знать о клинических проявлениях менопаузы и информировать женщин об этом периоде и о возможностях терапии.

Долгосрочные эффекты дефицита эстрогенов

Производство и выделение эстрадиола яичниками снижается и полностью прекращается после менопаузы в результате истощения фолликулов. На фоне длительного дефицита эстрогенов могут развиваться долгосрочные изменения:

🟣Потеря костной массы начинается в переходный период к менопаузе. Годовые показатели потери минеральной плотности костей, кажется, наиболее высоки за один год до последней менструации и в течение двух лет после неё.

🟣Риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается после менопаузы, что, по мнению исследователей, связано, по крайней мере, частично с дефицитом эстрогена. Это может быть связано, в частности, с изменениями факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как липидный профиль, который начинает меняться в перименопаузе.

🟣Деменция. Существует ограниченная эпидемиологическая поддержка гипотезы о том, что эстроген сохраняет общую когнитивную функцию у женщин без деменции.

🟣Дефицит эстрогена после менопаузы может способствовать развитию остеоартроза, но данные ограничены.

🟣Изменение состава тела. В первые годы после менопаузы женщины, не принимающие гормональную терапию, обычно набирают жировую массу и теряют мышечную.

🟣Дефицит эстрогена приводит к снижению содержания коллагена в коже и костях. Снижение коллагена кожи может привести к старению и увеличению морщин на коже.

Коллеги, интересно ли вам было бы почитать о возможностях терапии во время менопаузы? Напишите в комментариях свое мнение или поставьте ➕

Характеристика старения репродуктивной системы STRAW

Прежде чем перейти к лечению климактерических расстройств, важно обсудить какие этапы проходит репродуктивная система женщины в ходе старения. В 2001 г. впервые была разработана клинико-гормональная характеристика этапов старения (Stages of Reproductive Aging Workshop – STRAW), пересмотренная в 2011 г. с учётом результатов крупных когортных исследований, проведённых в течение последующих 10 лет (STRAW+10).

🟣Период менопаузального перехода характеризуется вариабельностью циклов, начинается в 40-45 лет и заканчивается с наступлением менопаузы. Отмечаются различные уровни ФСГ, Е2 и снижение ингибина В и антимюллерова гормона (АМГ). На фоне задержек менструаций могут появляться вазомоторные, психологические, урогенитальные симптомы дефицита эстрогенов.

🟣Менопауза – стойкое прекращение менструаций, это последняя самостоятельная менструация, обусловленная возрастным снижением гормональной и «выключением» репродуктивной функции яичников. Дата наступления менопаузы оценивается ретроспективно: спустя 12 мес. отсутствия менструации. Выделяют преждевременную менопаузу (до 40 лет), раннюю (40-44 лет), своевременную (45-55 лет) и позднюю (старше 55 лет).

🟣Перименопауза включает период менопаузального перехода + 12 мес. после последней самостоятельной менструации.

Постменопауза – период после наступления менопаузы. Различают фазы раннего постменопаузального периода: +1а, +1b, +1c. Характерно прогрессирующее повышение уровней ФСГ, снижение Е2, АМГ и ингибина В. Эта фаза продолжается 5-8 лет, чаще персистируют симптомы климактерического синдрома.

Поздняя постменопаузальная фаза (+2) – вазомоторные симптомы менее выражены, но могут персистировать в 15% случаев длительное время. На первый план выходит соматическое старение.

Лечение климактерического синдрома

Основным методом лечения климактерического синдрома является менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Ниже мы приведём данные из клинических рекомендаций по менопаузе 2021 года.

При выборе терапии важно соблюдать следующие принципы:
1. Безопасность составляющих компонентов используемого препарата.
2. Персонификация МГТ с учетом факторов риска ССЗ, рака молочной железы (РМЖ) и постменопаузального остеопороза (ПМО), наличия коморбидных состояний у женщины:
🟣Подбор минимальной эффективной дозировки
🟣Определение лекарственной формы препаратов МГТ
🟣Использование режима терапии с учётом возраста, стадии репродуктивного старения (STRAW +10) и потребности пациентки

Применение МГТ требует периодической коррекции дозировок в зависимости от стадии репродуктивного старения, возраста, эффективности и переносимости лечения, что позволяет:
1. Эффективно купировать симптомы климактерического синдрома.
2. Уменьшить / отсрочить развитие отдалённых последствий дефицита эстрогенов.

Рекомендуется назначение МГТ женщинам в перименопаузе и постменопаузе для лечения:
🟣Вазомоторных симптомов умеренной и тяжёлой степени, существенно снижающих качество жизни,
🟣Симптомов ГУМС, сексуальной дисфункции

Цель МГТ у женщин в перименопаузе и постменопаузе – частично восполнить дефицит половых гормонов, используя минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, способные улучшить общее состояние, купировать климактерические симптомы, обеспечить профилактику поздних обменных нарушений.

Следует придерживаться так называемой «временной гипотезы терапевтического окна»: начинать МГТ в возрасте моложе 60 лет и  при длительности постменопаузы менее 10 лет.  По мере увеличения возраста пациентки и длительности постменопаузы целесообразно снижение дозы назначаемой МГТ.