Неврологические проявления гипокальциемии

Острая гипокальциемия увеличивает периферическую нервно-мышечную возбудимость. Тетания встречается, когда концентрация ионизированного кальция в сыворотке падает ниже 1,1 ммоль/л, что обычно соответствует концентрации общего кальция в сыворотке 1,8-1,9 ммоль/л. Пациенты, у которых начало гипокальциемии постепенное имеют меньше симптомов при той же концентрации кальция в сыворотке.

Клинически тетания проявляется как сенсорной, так и мышечной дисфункцией:

🔘Симптомы обычно начинаются с периоральных и акральных парестезий.
🔘Моторные симптомы тетании включают скованность и неуклюжесть, миалгию, мышечные спазмы и судороги. В кистях результатом является вынужденное приведение большого пальца, сгибание пястно-фаланговых суставов и разгибание пальцев.
🔘Вегетативные проявления включают потливость, бронхоспазм и желчную колику.

Классическими физикальными находками у пациентов с нервно-мышечной возбудимостью вследствие латентной тетании являются симптомы Труссо и Хвостека.

🟣Симптом Труссо – появление судорог в кисти («рука акушера») через 1–3 минуты после сдавления плеча манжетой при измерении артериального давления. (рис. 1).
🟣Симптом Хвостека – сокращение мышц лица при постукивании в месте выхода лицевого нерва (рис. 2). Симптом Хвостека встречается примерно у 10% здоровых людей.

Хотя симптом Труссо более специфичен, чем симптом Хвостека, оба они могут быть отрицательными у пациентов с гипокальциемией.

Генерализованные тонико-клонические и фокальные судороги могут возникать при гипокальциемии и быть единственным симптомом. Наличие судорог без тетании у больных с гипокальциемией можно объяснить наблюдением, что низкие концентрации ионизированного кальция в спинномозговой жидкости могут оказывать судорожное, но не прямое тетаническое действие.

Другие клинические проявления гипокальциемии

✔️ Сердечно-сосудистая система. Гипотензия может осложнить острую гипокальциемию, особенно при быстром индуцировании этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА), переливании цитратной крови или использовании диализата с низким содержанием кальция у пациентов, получающих заместительную почечную терапию.

🟣Кроме того, сообщалось о снижении работоспособности миокарда и даже застойной сердечной недостаточности (с гипотензией или без неё). Дисфункция миокарда обратима при восполнении запасов кальция.

🟣Гипокальциемия обычно вызывает удлинение интервала QT на ЭКГ. Гипокальциемия удлиняет 2-ю фазу потенциала действия, воздействие которой модулируется скоростью изменения концентрации кальция в сыворотке и функцией кальциевых каналов миоцитов. Удлинение интервала QT связано с ранними постдеполяризациями и триггерными аритмиями. Torsades de pointes (полиморфная желудочковая тахикардия, связанная с удлинением интервала QT) потенциально может быть вызвана гипокальциемией, но встречается гораздо реже, чем при гипокалиемии или гипомагниемии. Хотя нарушения ЭКГ-проводимости встречаются часто, серьёзные аритмии, вызванные гипокальциемией, такие как сердечная блокада и желудочковые аритмии, встречаются нечасто.

✔️ Отёк диска зрительного нерва может возникнуть у пациентов с гипокальциемией любой этиологии. Это происходит только при тяжёлой гипокальциемии и обычно улучшается при устранении гипокальциемии. Это может сопровождаться или не сопровождаться высоким давлением спинномозговой жидкости (доброкачественная внутричерепная гипертензия). Редко присутствует неврит зрительного нерва (отличающийся снижением остроты зрения).

✔️ Гипокальциемия может вызывать психические симптомы, особенно эмоциональную нестабильность, тревогу и депрессию. Реже встречаются спутанность сознания, галлюцинации и выраженный психоз. Всё обратимо при лечении.

Основные причины гипокальциемии у взрослых

Концентрации кальция в сыворотке крови обычно поддерживаются в очень узком диапазоне, который требуется для оптимальной активности многих внеклеточных и внутриклеточных процессов. Кальций в крови:
🟣Частично связан с белками плазмы (примерно 40-45%), особенно с альбумином.
🟣Частично связан с небольшими анионами, такими как фосфат и цитрат (примерно 15%).
🟣Частично в свободном или ионизированном состоянии (примерно 40-45%).

Основными факторами, влияющими на концентрацию кальция в сыворотке крови, являются:
🔘Паратиреоидный гормон (ПТГ)
🔘Витамин D
🔘Фактор роста фибробластов 23 (FGF23)
🔘Сам ион кальция
🔘Фосфат

Низкая концентрация кальция в сыворотке крови чаще всего вызвана расстройствами ПТГ или витамина D. Другие причины гипокальциемии включают расстройства, которые приводят к снижению концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови путём связывания кальция в сосудистом пространстве или его осаждения в тканях, как это может произойти при гиперфосфатемии.

Основные причины гипокальциемии указаны в таблице.

Диагностика гипокальциемии

Для диагностики может использоваться определение общего и ионизированного кальция. Чаще используется определение общего кальция.

Корректировка кальция на уровень альбумина крови необходима с целью исключения ложноотрицательных или ложноположительных результатов кальциемии при изменении концентрации плазменных белков.

Формулы для расчёта альбумин-скорректированного кальция:
🟣Общий кальций плазмы (ммоль/л) = измеренный уровень кальция плазмы (ммоль/л) + 0.02 х (40 – измеренный уровень альбумина плазмы (г/л).
🟣Общий кальций плазмы (мг/дл) = измеренный уровень кальция плазмы (мг/дл) + 0.8 х (4 - измеренный уровень альбумина плазмы (г/дл))
🟣Коэффициент пересчёта: [кальций] мг/дл х 0,25 ==> [кальций] ммоль/л

Более удобным может оказаться использование специальных калькуляторов.

Ионизированный кальций хоть и является золотым стандартом диагностики гипокальциемии, но определяется реже, так как анализ дороже, выполняется в определённых лабораториях, должен тщательно обрабатываться и храниться в соответствующих условиях, чтобы сохранить рН образца 7,4.

Третья научно-практическая конференция по эндокринологии

Пройдёт 6 июня в Москве. Тема: «Практико-ориентированные технологии в эндокринологии». Одобрена Министерством здравоохранения Московской области.

🔘Председатель организационного комитета – Константин Эдуардович Соболев, к.м.н., заслуженный врач РФ, директор ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
🔘Председатель программного комитета – Гагик Радикович Галстян, д.м.н., профессор, руководитель отдела общей эндокринологии МОНИКИ, и.о. заместителя директора Института диабета, заведующий отделением диабетической стопы ФГБУ «НМИЦ эндокринологии».

Программа конференции посвящена:
🟣Особенностям диагностики и лечения широкого спектра эндокринопатий.
🟣Вопросам курации пациентов с нарушениями углеводного обмена.
🟣Эндокринологическим аспектам  репродуктивного здоровья как мужчин, так и женщин.
🟣Вопросам коррекции костно-минеральных нарушений.
🟣Алгоритмам диагностики и лечения акромегалии.

Конференция будет проходить в гибридном формате (очно и онлайн). Зарегистрироваться на мероприятие можно по ссылке.

Отказ от курения при сахарном диабете

На ежегодной конференции представлен первый консенсус по курению и сахарному диабету (СД), соавторами которого являются Франкоязычное диабетическое общество (SFD) и Французское общество по изучению никотиновой зависимости.

Цель консенсуса состояла в том, чтобы предоставить медицинским работникам убедительные, хорошо обоснованные аргументы в пользу отказа от курения у пациентов с СД 1 и 2 типа. Ниже приводим основные положения о связи отказа от курения и СД.

✔️ После отказа от курения снижается риск смертности. Но это связано с тем, как давно человек остановился. Пациенты, которые бросили курить менее 10 лет назад, всё ещё имели немного повышенный риск смертности от всех причин, и риск был выше, если бы они курили в течение 20 лет или более.

✔️ Прекращение курения также имеет реальную выгоду с точки зрения рисков развития микро- и макрососудистых осложнений. При СД1 совокупный риск микроальбуминурии у бывших курильщиков составил 15,1% против 18,9% у курильщиков и 10% у некурящих. Мета-анализ перспективных когортных исследований 2019 г показал, что курение является независимым фактором риска диабетической нефропатии, особенно у пациентов с СД1.

✔️ При отказе от курения пациенты могут столкнуться с набором массы тела. Исследование, проведённое в 2013 году, показало, что при этом средний прирост веса после прекращения составил 3,8 кг и наблюдался у пациентов с СД в первые 4 года после прекращения курения.

✔️ Гликемия после отказа от курения. В Британском ретроспективном исследовании изучали уровни HbA1c у пациентов с СД2: HbA1c увеличился на 0,21% в течение первого года после отказа от курения. Затем показатель уменьшился по мере продолжения воздержания и стал сопоставимым с воздержанием постоянных курильщиков через 3 года. Это увеличение HbA1c не было обусловлено изменением массы тела.

Еженедельный дайджест публикаций

На этой неделе мы рассмотрели:

✔️ Ассоциации изменения размера тела со смертностью у пожилых
✔️ Статистика применения БАД среди взрослых и детей
✔️ Отозваны более 40 тыс упаковок преднизолона
✔️ FDA расширяет показания для применения Tepezza
✔️ Клиническое консесусное руководство по лечению параганглиом и феохромоцитом
✔️ Гипокальциемия: клинические проявления, основные причины, диагностика, лечение
✔️ Опрос врачей на тему осведомлённости о сахарном диабете
✔️ Отказ от курения при сахарном диабете

Что можно почитать у коллег:

✔️ Микробиом кишечника при нервной анорексии
✔️ Консенсус экспертов по ведению пациентов с СНсФВ
✔️ Программирование пищевого поведения и вкусовых предпочтений
✔️ Сахарный диабет и рацион
✔️ Метаболизм глюкозы в нейронах

Читайте, обсуждайте и делитесь с коллегами!

Диагностика гестационного сахарного диабета

Здравствуйте, уважаемые коллеги! Сегодня мы бы хотели поднять очень важную тему, часто вызывающую споры и иногда протесты среди пациенток: диагностика гестационного сахарного диабета (ГСД).

Но прежде чем начать, хотели бы услышать ваше мнение по некоторым вопросам:
🟣Сталкиваетесь ли вы с трудностями в диагностике ГСД?
🟣Проводят ли в вашем лечебном учреждении ПГТТ с 75 г глюкозы?
🟣Выполняется ли он по всем правилам или есть некоторые неточности?
🟣Часто ли пациентки отказываются от проведения теста?

Коллеги, будем очень благодарны за ваши ответы и обратную связь!

Диагностика нарушений углеводного обмена во время беременности

В настоящее время, согласно последнему опубликованному в РФ документу по ГСД, диагностика проводится всем беременным, кроме женщин с прегестационным сахарным диабетом.

В России для диагностики ГСД используется двухэтапный подход:
🟣1-й этап – определение глюкозы венозной плазмы натощак при первом обращении беременной, начиная с 6-7 до 24 недели.
🟣2-й этап – проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы между 24-и‌ и 28-и‌ неделями.

Диагноз ГСД беременным устанавливается в случае определения глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л. Пороговые значения глюкозы венозной плазмы с целью диагностики ГСД по результатам ПГТТ указаны в таблице.

Типичные ошибки проведения 1-го этапа диагностики ГСД:

✔️ Определение глюкозы в сыворотке крови или цельной‌ капиллярной крови
✔️ Определение глюкозы с помощью глюкометра
✔️ Определение глюкозы на очень ранних сроках (до 6 недели)
✔️ Проведение исследования не натощак: голодание менее 8 часов или более 14 часов
✔️ Использование гликированного гемоглобина в качестве критерия диагностики ГСД

Коллеги, какие бы ещё вы назвали типичные ошибки диагностики ГСД?

Пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы

Рекомендованный оптимальный срок для проведения ПГТТ – 24-28 недель, однако он может быть проведён вплоть до 32 недели беременности (высокии‌ риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц ≥75 перцентиля, УЗ-признаки диабетическои‌ фетопатии, диспропорциональных размеров плода), но не позднее. В случае выявления признаков макросомии плода по данным УЗИ (размеры плода по данным УЗИ ≥90 перцентиля) на сроке 32 недели и позднее необходимо определение глюкозы венозной‌ плазмы натощак.

ПГТТ – безопасный‌ нагрузочный диагностический тест. Во время беременности в ходе теста проводится определение глюкозы венозной‌ плазмы: натощак, через 1 и 2 часа после нагрузки.

Противопоказания к проведению ПГТТ:
🟣ГСД/манифестный сахарный диабет, установленный до 24 недели беременности
🟣Синдром мальабсорбции (синдром резецированного желудка, бариатрические операции, демпинг-синдром)
🟣Рвота, тошнота
🟣Острое воспалительное или инфекционное заболевание
🟣Обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта
🟣Строгий постельный режим в стационере в связи с акушерскими осложнениями (угроза прерывания беременности, наложение швов не шейку матки, инфузии β2 адреномиметков, профилактики дисстресс синдрома новорождённого).

Мы подготовили для вас памятку для пациентов по проведению ПГТТ. В комментариях прикрепим файл, чтобы можно было его скачать в хорошем качестве и пользоваться на приёме.

Клинические проявления менопаузы

На сайте ВОЗ на русском языке доступна статья о менопаузе, в которой можно ознакомиться с основными положениями об изменениях в организме женщине, о важности понимания менопаузы и о проблемах общественного здравоохранения, связанных с менопаузой.

Естественная менопауза считается наступившей после отсутствия менструаций в течение 12 последовательных месяцев без каких-либо других очевидных физиологических или патологических причин и при отсутствии клинического вмешательства.

Гормональные изменения, связанные с менопаузой, могут влиять на физическое, эмоциональное, психическое и социальное благополучие. Клинические признаки, возникающие в период пери- и постменопаузы ввиду недостатка эстрогенов, складываются в климактерический (менопаузальный) синдром и его выраженность может существенно различаются у разных женщин: у одних могут практически отсутствовать, а у других могут быть ярко выраженными и влиять на качество жизни.

Основные клинические проявления:
✔️ Приливы жара и ночная потливость. Приливы – внезапное ощущение жара в области лица, шеи и груди, часто сопровождающееся покраснением кожи, потоотделением (потливостью), учащённым сердцебиением и острым чувством физического дискомфорта, которое может длиться несколько минут. Встречаются у до 80% женщин. Однако только около 20-30% женщин обращаются за медицинской помощью для лечения. Могут сохраняться до 20 лет после последней менструации и могут различаться в зависимости от расово-этнических групп.

✔️ Изменения в настроении, депрессия и/или чувство тревоги. У женщин в период перехода к менопаузе существенно возрастает риск возникновения новой депрессии по сравнению с их пременопаузальным периодом. Риск затем снижается в начальный постменопаузальный период.

✔️ Трудности со сном/бессонница. Женщины в пери- и постменопаузе могут испытывать проблемы со сном даже в отсутствие приливов жара.

✔️ Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС), который проявляется сухостью влагалища, болью во время полового акта и недержанием мочи. Эти симптомы развиваются позже, чем другие проявления менопаузы, такие как приливы жара.

Не только гинекологам, но и эндокринологам, терапевтам и врачам других специальностей важно знать о клинических проявлениях менопаузы и информировать женщин об этом периоде и о возможностях терапии.