Обсуждение клинического случая

✔️ Большинство пациентов с АКТГ-зависимым СК имеют АКТГ-секретирующую микроаденому гипофиза – 50% из них настолько малы, что их невозможно увидеть на МРТ.

✔️ Гипофизарно-зависимый КС обычно ассоциируется с лёгким или умеренным СК, а 24-часовая экскреция кортизола с мочой обычно составляет 100–500 мкг и очень редко >1000 мкг. При наличии у пациентов с АКТГ-зависимым СК спонтанной гипокалиемии и 24-часовой суточной экскреции кортизола с мочой >1000 мкг врач должен заподозрить эктопическую опухоль, секретирующую АКТГ.

✔️ Клиницисты должны знать о подмножестве пациентов с гипофизарно-зависимым СК, которые имеют большие аденомы гипофиза, и клиническая картина может совпадать с тяжёлым гиперкортицизмом, связанным с эктопической секрецией АКТГ.

✔️ Риск рецидива гипофизарно-зависимого СК после первоначального хирургического лечения составляет примерно 25%, и эти пациенты требуют ежегодного наблюдения в течение как минимум 10 лет.

Клинический случай был описан в книге Adrenal Disorders. 100 Cases from the Adrenal Clinic (Young) 1 ed (2022). Заболевания надпочечников. 100 клинических случаев.

Для вашего удобства мы прикрепили файл с книгой. Скачивайте, читайте, делитесь с коллегами! В книге множество интересных и редких клинических ситуаций, разобранных по дисциплинам.

Новый выпуск журнала «Эндокринная хирургия»

Он посвящён обновлённым клиническим рекомендациям по первичному гиперпаратиреозу. Предыдущие клинические рекомендации были выпущены в 2020 году.

Разработчики проекта – Российская ассоциация эндокринологов и Ассоциация Эндокринных хирургов. Скачать выпуск можно по ссылке.

Делимся с вами удобным алгоритмом действий врача, с помощью которого можно определиться с тактикой лечения и при наличии показаний вовремя направить пациента на хирургическое лечение.

Еженедельный дайджест публикаций

На этой неделе мы рассмотрели:

✔️ Баланс энергии и макронутриентов у детей
✔️ Потребление зерновых и белковых продуктов детьми
✔️ Нормы потребления жиров детьми
✔️ Состав рациона детей, общая таблица
✔️ Сокращённые клинические рекомендации по сахарному диабету 1 типа
✔️ Проба Пембертона при зобе
✔️ Связь физической активности и продолжительности сна с риском смертности
✔️ Интервью Екатерины Трошиной о йододефиците и законе
✔️ Клинический случай: кортикотропинома
✔️ Новый выпуск журнала «Эндокринная хирургия»

Интересное у коллег:

✔️ Добавки для беременных
✔️ Нормы потребления соли
✔️ Малоподвижный образ жизни и размер сердца у подростков
✔️ Влияние употребления стероидов на память
✔️ Физическая активность и депрессия

Читайте, обсуждайте и делитесь с коллегами!

Круглый стол с международным участием

Завтра, 25 апреля в 10.00 по мск.
Тема: «Здоровое общество: ожирение – проблема XXI века».

На мероприятии ведущие учёные 8 стран СНГ обменяются передовыми национальными открытиями, исследованиями и практиками здравоохранения в профилактике ожирения и борьбе с ним. В мероприятии примут участие представители России, Азербайджана, Армении, Беларуси, Казахстана, Киргизии, Таджикистана, Узбекистана.

Будут освещены следующие темы:
✔️ Управление метаболическим здоровьем.
✔️ Кокрейновские систематические обзоры, адресованные проблеме ожирения.
✔️ Нарушения пищевого поведения.
✔️ Роль грудного вскармливания в профилактике ожирения.
✔️ Лечение ожирения в период Рамадана.

Модератор мероприятия – Аметов Александр Сергеевич, сомодератор – Поддубная Ирина Владимировна. Зарегистрироваться на мероприятие и ознакомиться с подробной программой можно по ссылке.

Ассоциации изменения размера тела со смертностью среди здоровых пожилых людей

Связано ли изменение размера тела с повышенным риском смертности среди здоровых пожилых людей? Ответ на этот вопрос попытались найти в исследовании, опубликованном в JAMA network.

Это когортное исследование представляет собой постфактум анализ данных РКИ Aspirin in Reduction Events in the Elderly – ASPREE, которое было проведено в период с 1 марта 2010 г. по 31 декабря 2014 г. Исследование включало пожилых людей без явных ССЗ, деменции, инвалидности или ограничивающих продолжительность жизни хронических заболеваний.

Масса тела и окружность талии (ОТ) были измерены на исходном уровне и при ежегодном посещении. Изменения как массы тела, так и ОТ были классифицированы как:
✔️ Изменение в пределах 5% (стабильное)
✔️ Снижение на 5-10%
✔️ Снижение более чем на 10%
✔️ Увеличение на 5-10%
✔️ Увеличение более чем на 10%.

Среди 16 523 участников (средний возраст – 75,0 лет; 9193 женщины – 55,6%) было зарегистрировано 1256 смертей в течение 4,4 лет.

Среди мужчин потеря от 5 до 10% массы тела и потеря более 10% были связаны с увеличением смертности на 33 и 289 % соответственно; среди женщин потеря от 5 до 10% и потеря более 10% массы тела были связаны с увеличением смертности на 26% и 114% соответственно.

Это исследование предполагает, что потеря массы тела была связана с увеличением смертности, особенно среди мужчин, что подчеркивает необходимость мониторинга и изучения потери веса у пожилых людей.

Данное исследование имеет некоторые ограничения. Основным является неспособность дифференцировать преднамеренную и непреднамеренную потерю веса. Кроме того, выяснить, связаны ли изменения уровня активности и качества диеты между исходным уровнем и при ежегодных визитах с исходами, было невозможно, поскольку они не были зарегистрированы в этом исследовании.

Клиническое значение результатов этого когортного исследования заключается в том, что потеря массы тела была связана с увеличением смертности, особенно среди мужчин, что подчеркивает необходимость мониторинга и изучения потери веса у пожилых людей, особенно среди мужчин.

Большинство взрослых и один из трёх детей принимают добавки в США

Согласно новому докладу, опубликованному Центром по контролю и профилакте заболеваний (CDC), более 1 из 3 детей и почти 3 из 5 взрослых принимают пищевые добавки в США.

Полученные результаты продолжают тенденцию небольшого, устойчивого увеличения количества людей в США использующих пищевые добавки. Их использование включает в себя риск получения большего количества питательных веществ, чем рекомендуется.

✔️ В 2007 году 48% взрослых принимали добавки, и эта цифра достигла почти 59% в этом последнем подсчёте.

✔️ В докладе собраны данные опроса за период с 2017 по 2020 год, в котором 15 548 человек сообщили об использовании пищевых добавок в их семьях. Пищевые добавки включают витамины, минералы, травы или другие растительные вещества, которые принимаются перорально в таблетках, капсулах, таблетках или жидкой форме. Исследователи заявили, что рынок витаминов и добавок велик и растёт, в 2020 году их объём продаж составит 55,7 миллиарда долларов.

✔️ Среди детей и подростков в возрасте 19 лет и младше 23,5% принимали поливитамины, в то время как 31,5% взрослых сообщили, что принимали их. Наиболее распространённой добавкой, которую люди принимали, был витамин D.

✔️ Более трети взрослых (36%) сообщили, что принимали более одной добавки, а каждый четвёртый человек в возрасте 60 лет и старше сказал, что они принимают четыре или более.

✔️ Данные показали демографические тенденции в том, кто использует пищевые добавки. Женщины и девочки чаще принимают добавки, чем мужчины и мальчики.

Коллеги, как вы считаете, отличается ли ситуация с приёмом добавок в нашей стране? Или тенденции примерно схожи везде?

Росздравнадзор отозвал более 40 тысяч упаковок преднизолона

Росздравнадзор обнаружил брак в трёх партиях преднизолона индийского производства – «Индус Фарма Пвт. Лтд»(«Преднизолон Альфа»). В общей сложности будут отозваны 41 тыс. упаковок ампул для внутримышечного и внутривенного введения.

По результатам проверки ведомство обнаружило в препарате в форме стерильного раствора «механические включения». Также были найдены несоответствия в его описании.

Росздравнадзор сообщает следующее: «Это никак не повлияет на обеспеченность населения лечебной сети этим препаратом, поскольку рынок снабжён препаратами преднизолона».

По данным системы маркировки препараты из данной партии могли попасть в больницы, в частности Московскую областную станцию скорой помощи.

Об опасности этой конкретной партии судить трудно, но обнаружение любых включений в растворе обязательно считается браком, заявил гендиректор Ассоциации российских фармацевтических производителей Виктор Дмитриев.

FDA расширяет показания для применения тепротумумаба (Tepezza)

Компания Horizon Therapeutics plc объявила, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило обновление раздела «Показания к применению» в инструкции к препарату Tepezza. Теперь тепротумумаб одобрен для использования при эндокринной офтальмопатии (ЭОП) независимо от активности или продолжительности заболевания.

Обновление инструкции препарата последовало за положительными результатами рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого клинического испытания фазы 4 (NCT04583735), которые показали, что пациенты с первоначальным диагнозом ЭОП от 2 до 10 лет (средняя продолжительность 5,2 года) и с низкой активностью заболевания, или CAS достигли статистически значимого снижения проптоза с базового уровня на 24-й неделе после приёма Tepezza по сравнению с теми, кто получал плацебо.

Тепротумумаб – моноклональное антитело из группы ингибиторов рецепторов инсулиноподобного фактора роста I (ИФР-1). Это препарат для внутривенного введения. В настоящий момент зарегистрирован для лечения ЭОП только в США. Наиболее распространёнными побочными эффектами являются: инфузионные реакции, тошнота, облысение, диарея, усталость, гипергликемия, нарушение слуха, дисгезия, головная боль, сухость кожи, снижение массы тела, нарушения менструального цикла, а также обострение ранее существовавших воспалительных заболеваний кишечника.

Ранее мы писали об ЭОП, освещали новый консенсус по лечению ЭОП, в котором обсуждается лечение тепротумумабом. Также напомним, что на нашем канале также есть материалы по оценке активности CAS и шпаргалка для эндокринологов по обследованию пациентов с ЭОП.

Клиническое консенсусное руководство по лечению феохромоцитомы и параганглиомы

В журнале The Lancet Diabetes & Endocrinology опубликовано новое клиническое консенсусное руководство по лечению феохромоцитомы (ФХЦ) и параганглиомы (ПГ).

Данное руководство посвящено проблеме диагностики и лечения наследственных ПГ у пациентов с патогенными вариантами SDHD (кодирующая субъединицу D сукцинатдегидрогеназы). Другое название – синдром ПГ 1, который является наиболее распространённым типом синдрома семейной ПГ. У пациентов с данным синдромом преобладают ПГ головы и шеи, которые почти у 20% пациентов могут сосуществовать с ПГ, возникающими из других локализаций: грудные, забрюшинные и тазовые ПГ (менее чем у 20% пациентов и редко изолированно) и реже гастроинтестинальные стромальные опухоли, почечно-клеточный рак и аденомы гипофиза.

Мультифокальность ПГ наблюдается примерно у 75% пациентов, однако общий риск метастатических заболеваний составляет примерно 5%. Наследование параганглиом в основном прослеживается от отца к детям, а по материнской линии передаётся очень редко. SDHD-мутации происходят в результате импринтинга материнского гена, поэтому, носители, унаследовавшие мутацию от их матери не заболевают, а риску подвергается их потомство.

После отцовской передачи патогенных вариантов SDHD доля людей, у которых будут развиваться ФХЦ и ПГ в течение своей жизни, составляет 90-100%.

Некоторые рекомендации из нового консенсусного руководства

Рекомендация 1. Все решения, касающиеся пациентов с SDHD ПГ, должны приниматься междисциплинарной группой экспертов, имеющих опыт работы с заболеванием, для обеспечения благоприятных результатов и надлежащего наблюдения.

Рекомендация 2. Пациенты с патогенными вариантами ПГ и зародышами SDHD должны оцениваться по клинике и биохимическим измерениям (метанефрины плазмы или мочи и метатокситирамин плазмы).

Рекомендация 3. В качестве метода диагностики первой линии для пациентов с ПГ головы и шеи для скрининга на мультифокальность рекомендуется проводить МРТ головы и шеи.

Рекомендация 4. Для диагностики SDHD ПГ в масштабах всего тела рекомендуется проводить ПЭТ КТ предпочтительно с радиомаркированными аналогами соматостатина.

Оценка хирургических вмешательств у пациентов SDHD ПГ:

Рекомендация 5. Пациенты с ПГ блуждающего нерва редко рассматриваются для проведения хирургического лечения из-за высокого риска результирующего паралича голосовых связок

Рекомендация 6. Пациентам с вновь диагностированными ПГ ярёмной вены, блуждающего нерва и сонных артерий, не имеющими убедительных показаний к операции (например, тяжёлые или прогрессивные симптомы черепных невропатий, компрессии ствола мозга, сильной боли, кровотечения и ишемии мозга), рекомендовано пройти первоначальное пробное наблюдение для характеристики поведения опухоли.

С остальными рекомендациями можно ознакомиться в полной версии нового руководства, доступной по ссылке. Для того, чтобы получить доступ к статье необходимо зарегистрироваться на сайте the Lancet.

Проверка знаний: клинические проявления гипокальциемии

Гипокальциемия может иметь различные клинические проявления: от небольшого количества симптомов или их отсутствия вовсе при лёгкой гипокальциемии, до угрожающих жизни судорог, рефрактерной сердечной недостаточности или ларингоспазма при тяжёлой форме. Помимо тяжести, скорость развития гипокальциемии и хронизация определяют клинические проявления.

Среди симптомов гипокальциемии у пациентов с острым развитием этого состояния могут возникать тетания, отёк диска зрительного нерва и судороги. Для сравнения, эктодермальные и зубные изменения, катаракта, кальцификация базальных ганглиев и экстрапирамидные расстройства являются признаками хронической гипокальциемии. Последние симптомы чаще всего встречаются у пациентов с гипопаратиреозом.

Основные клинические проявления гипокальциемии перечислены в таблице.

Лечение гипокальциемии

Гипокальциемия может быть связана со спектром клинических проявлений, начиная от нескольких (если имеются) симптомов при лёгкой и/или хронической гипокальциемии, до опасных для жизни симптомов, если гипокальциемия тяжёлая и/или острая.

Таким образом, лечение гипокальциемии зависит от тяжести симптомов. У пациентов с острой симптоматической гипокальциемией предпочтительной терапией является внутривенное введение глюконата кальция, в то время как хроническая гипокальциемия лечится пероральным кальцием и добавками витамина D.

На изображении можно ознакомиться с алгоритмом лечения гипокальциемии у взрослых пациентов без хронической болезни почек, минеральных и костных нарушений. Алгоритм взят из статьи UpToDate.

Коллеги, делимся с вами статьёй из базы данных UpToDate о лечении гипокальциемии.

В статье можно подробнее ознакомиться с тонкостями в/в введения препаратов кальция, а также особенностями лечения гипокальциемии при различной патологии.

Опрос от портала Справочник врача

В 2023 году планируется реализовать Федеральный проект «Борьба с сахарным диабетом». В приложении справочник врача в начале апреля был проведён опрос: «Настороженность врачей в отношении сахарного диабета». В нём приняли участие 1184 врача разных специальностей – эндокринологи, терапевты, педиатры, кардиологи, онкологи, нефрологи, инфекционисты, неврологи и врачи общей практики.

На вопрос, есть ли в ЛПУ проблемы с обеспечением лекарствами и медизделиями для пациентов с диабетом, ответы распределились следующим образом: изредка – 26,2%, нет – 22,7%, постоянно – 18,2%, редко возникают либо оперативно решаются – 16,8%, не в курсе – 16,1%. 

Самыми ощутимыми проблемами в эндокринологии респонденты назвали: дефицит кадров (60,6%), низкие зарплаты врачей (54,7%), недостаточную информированность пациентов о заболевании (53,6%), низкий уровень междисциплинарного взаимодействия эндокринологов и врачей других специальностей (50%), дефицит глюкометров, тест-полосок и других необходимых медицинских изделий (46,5%), профессиональное выгорание врачей (41,4%) и дефицит лекарственных препаратов (38%). 

Полностью с результатами опроса врачей можно ознакомиться по ссылке.