Только спросить? Платите деньги

В одной из аптек Архангельска посетителям, которые ничего не покупают, но просто задают вопросы провизорам, предложили ввести плату за «фармацевтическое консультирование» – пишет VK-сообщество «Последние новости».

За консультацию до 5 минут с покупателей будут брать 10 рублей, а за общение более 10 минут – 50 рублей. Эта инициатива не относится к тем, кто покупает лекарственные препараты и при этом задаёт вопросы.

В аптеке это объясняют «увеличением арендной платы и размера платежей за коммунальные услуги».

Коллеги, а как вы относитесь к «фармацевтическому консультированию» пациентов провизорами? Сталкивались ли вы с тем, что ваши рекомендацию соблюдались некорректно, потому что «в аптеке так сказали»?

МГУ начнёт испытания нового препарата от мужского бесплодия

В рамках федерального проекта «Медицинская наука для человека» правительство выделило более 500 миллионов рублей на разработку и создание новых лекарственных препаратов. Из этих средств выделено 126 миллионов Московскому Государственному Университету им. Ломоносова. Сотрудники Медицинского научно-образовательного центра (МНОЦ) и факультета фундаментальной медицины МГУ провели испытания нового препарата от мужского бесплодия на крысах и у животных вернулась фертильность.

«Препарат представляет собой секрет, то есть комплекс очищенных биологически активных факторов – белков, липидов, регуляторных РНК, продуцируемых мезенхимными стромальными клетками человека во внеклеточную среду, – рассказала зав. лабораторией репарации и регенерации тканей Института регенеративной медицины МНОЦ МГУ А.Ю. Ефименко. Эти клетки с помощью своего секретома способны стимулировать регенерацию – восстановление структуры и функций повреждённых тканей, в том числе у человека».

Клинические исследования пройдут на базе МНОЦ МГУ. Также планируется расширение научно-производственного участка, на котором будут получены новые партии препарата для проведения исследования.

К сожалению, более подробной информации о самом препарате и исследований, проведённых на крысах, пресс-служба МГУ не опубликовала. Будем следить за новостями о новом препарате для лечения мужского бесплодия.

Радиойодтерапия при дифференцированном раке щитовидной железы

Радиойодтерапия (РЙТ) – это системная радионуклидная терапия с применением I-131. РЙТ применяется только при дифференцированном раке щитовидной железы (ДРЩЖ).

РЙТ показана не всем пациентам с ДРЩЖ. В связи с отсутствием влияния на показатели смертности РЙТ в группе пациентов низкого риска не рекомендуется. РЙТ рекомендована пациентам группы промежуточного и высокого риска, поскольку достоверно уменьшает вероятность прогрессирования заболевания и увеличивает выживаемость.

Современные принципы стадирования послеоперационного риска основаны на рекомендациях Американской тиреоидологической ассоциации (American Thyroid Association, АТА) 2015 г. Выделяют 3 группы: высокого, промежуточного и низкого риска.

✔️ В группе пациентов промежуточного риска выполняется РЙТ по индивидуальным показаниям активностью от 30 мКи (1,1 ГБк) до 100 мКи (3,7 ГБк).

✔️ В группе пациентов высокого риска выполняется радиойодаблация активностью от 30 до 150 мКи (1,1-5,5 ГБк). Терапия радиоактивным йодом (после радиойодаблации) проводится активностями от 100 до 200 мКи (3,7-7,4 МБк), при наличии клинических показаний – до 300 МБк (11,1 ГБк). При планировании РЙТ активностью 120 мКи (4,4 ГБк) и выше необходимо применение биодозиметрии крови с целью индивидуального контроля лучевой нагрузки на кровь/костный мозг.

Задачи радиойодаблации и радиойодтерапии

В зависимости от дозы введения выделяют: радиоаблацию и радиойодтерапию.

Радиойодаблация (РЙА) – введение в организм I-131 с целью разрушения остаточной функционирующей ткани ЩЖ.

Задачи радиойодаблации:
✔️ Девитализация остаточной тиреоидной ткани.
✔️ Воздействие на микрометастазы.
✔️ Выявление ранее недиагностированных метастазов.
✔️ Обеспечение более качественного последующего наблюдения с определением онкомаркера – тиреоглобулина (ТГ).
✔️ Возможность проведения сцинтиграфии всего тела (при подозрении на прогрессирование).
✔️ Снижение частоты рецидивов заболевания.

РЙТ – применение I-131, как с целью аблации остаточной ткани щитовидной железы, так и с целью адьювантной терапии неустановленных микроочагов опухоли, а также для лечения местных рецидивов и/или метастазов (главным образом отдалённых).

Задачи РЙТ при отдалённых метастазах:
✔️ Достижение полной ремиссии заболевания (при наличии факторов благоприятного прогноза).
✔️ Достижение максимальной выживаемости (при наличии факторов неблагоприятного прогноза).

Подготовка к радиойодтерапии

Факторы, определяющие эффективность радиойодтерапии/радиойодаблации:
✔️ Радикальность и качество выполнения хирургического этапа лечения (наиболее важный фактор)
✔️ Введенная активность I-131.
✔️ Чувствительность опухоли к радиоактивному йоду у конкретного пациента.

Подготовка к РЙТ:

1. Целевое значение тиреотропного гормона (ТТГ) >30 мкМЕ/мл:
✔️ Эндогенная стимуляция ТТГ – отмена заместительной гормональной терапии (левотироксин) – за 3-4 недели до лечения.
✔️ Экзогенная стимуляция ТТГ – применение рекомбинантного человеческого ТТГ (тиротропин альфа).

2. Отмена йодсодержащих лекарственных препаратов – за 2-4 недели до лечения.

3. Обследования с использованием йод-контрастных веществ – отмена за 1-3 мес.

4. Соблюдение диеты с низким содержанием йода – за 2-3 недели до лечения.

Как выбрать метод лечения ДРЩЖ?

Согласно клиническим рекомендациям по Дифференцированному раку щитовидной железы от 2020 года, выделяют следующие методы лечения:

✔️ Хирургический – рекомендован при IV, V и VI категории Bethesda Thyroid Classification. Объём хирургического вмешательства зависит от размеров опухоли, инвазии, наличия региональных и отдалённых метастазов.

✔️ Радиойодтерапия – показана только пациентам группы промежуточного и высокого риска.

✔️ Терапия левотироксином натрия: заместительная терапия направлена на коррекцию послеоперационного гипотиреоза, супрессивная – на подавление ТТГ-зависимого роста остаточных опухолевых клеток.

✔️ Таргетная терапия препаратами, зарегистрированными в РФ по данным медицинским показаниям (сорафениб и ленватиниб), рекомендуется при неэффективности РЙТ и доказанном прогрессировании опухоли в течение 3–12 мес.

✔️ Дистанционная лучевая терапия – в отдельных случаях рекомендуется пациентам с солитарными опухолевыми метастазами РЩЖ, не накапливающими радиоактивный йод и хирургически нерезектабельными, а также в качестве паллиативного лечения при болевом или компрессионном синдроме (например, при сдавлении трахеи, спинного мозга).

В таблице вы можете ознакомиться с алгоритмом выбора метода лечения ДРЖЩ по данным UpToDate. Характеристики в соответствии с системой стратификации рисков ATA и системой стадирования AJCC/TNM, которые могут повлиять на послеоперационное принятие решений о применении радиоактивного йода.

Варианты ответа на лечение ДРЩЖ

Первоначальная группа риска должна быть модифицирована в течение периода наблюдения, так как риск рецидива и смертность могут изменяться со временем в зависимости от клинического течения заболевания и ответа на проведённое лечение. В зависимости от показателей выделяют следующие варианты ответа на лечение:

✔️ Полный ответ (полная ремиссия): отсутствие клинических, биохимических или структурных данных наличия заболевания.

✔️ Неполный биохимический ответ: повышенный ТГ или рост АТкТГ при отсутствии клинических или структурных данных о наличия заболевания.

✔️ Неполный структурный ответ: сохраняющиеся или вновь выявленные локо-регионарные или отдалённые метастазы.

✔️ Неопределённый ответ: неспецифические биохимические или структурные данные не могут быть достоверно классифицированы, ни как доброкачественные, ни как злокачественные.

В комментариях вы найдёте файл с данной таблицей. В большем размере, чтобы можно было лучше рассмотреть всю информацию.

Креативная эндокринология

15.04. с 10.00 до 18.00 пройдёт онлайн-конференция: «Креативная эндокринология: новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний».

Мероприятие посвящено инновациям в эндокринологии и современным возможностям управления метаболическим здоровьем.

Руководитель научной программы – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема» – Аметов Александр Сергеевич.

В рамках конференции будут рассмотрены следующие темы:

✔️ Ведение пациентов со смежными патологиями в свете метаболических нарушений.
✔️ Тактика терапии пациентов с предиабетом.
✔️ Современные подходы терапии дислипидемий, НАЖБП, МАЖБП, ХСН у пациентов с нарушениями углеводного обмена и сахарным диабетом.
✔️ Повышение приверженности пациентов к терапии и др.

Зарегистрироваться на мероприятие и более подробно познакомиться с программой и лекторами можно по ссылке.

Когнитивно-поведенческая терапия при сахарном диабете

Пациенты с сахарным диабетом (СД) имеют высокий риск вторичных физиологических и психологических осложнений. Некоторые вмешательства, основанные на когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), использовались для контроля уровня глюкозы и негативных эмоций пациентов с СД. Было проведено исследование для обзора эффективности вмешательств на основе КПТ для улучшения гликемического контроля, психологических и физиологических результатов у взрослых пациентов с СД и было опубликовано в Frontiersin.

Американская диабетическая ассоциация (ADA) заявляет, что пациенты с СД нуждаются в комплексной медицинской помощи. В дополнение к стандартному медикаментозному лечению, сбалансированному питанию, физической активности, самоконтролю – психологическое вмешательство также важно для улучшения любого терапевтического эффекта.

КПТ является наиболее часто применяемым и исследуемым типом психотерапии для лечения СД. В общей сложности 2705 участников сообщества были включены в 23 РКИ. В данной работе было проанализировано влияние КПТ при СД на:
▪️Гликемический контроль
▪️Симптомы депрессии и тревоги
▪️На массу тела и уровень холестерина

В ходе исследования было обнаружено, что вмешательства на основе КПТ оказывают умеренное влияние на гликемический контроль – среднее снижение HbA1c на 0,275%. Также было установлено, что КПТ эффективна в лечении симптомов депрессии у взрослых, связанных с другими заболеваниями, такими как инсульт и хроническая боль. В отношении влияния на массу тела и уровень холестерина данные были неоднозначными.

Как работает КПТ при сахарном диабете

Национальные руководящие принципы клинического здоровья показали, что когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) полезна для людей с сахарным диабетом (СД), так как требует, чтобы пациент изучал свои мысли – в данном случае о самом заболевании. КПТ показывает, как изменить эти негативные модели, чтобы улучшить самочувствие.

КПТ была разработан психиатром Аароном Беком в 1960-х годах. Данный метод предполагает, что в депрессии есть четыре аспекта:
✔️ Мысли и стили познания – о себе, других и будущем.
✔️ Чувства, эмоции и настроение.
✔️ Поведение – действия, которые предпринимаюся.
✔️ Физические симптомы – что происходит с организмом.

Существует три шага к использованию КПТ в его простейшей форме. Ниже мы опубликуем пример работы метода КПТ для пациентов с СД.
Шаг 1: Какие мысли по поводу СД проносятся у вас в голове?
• «Что я сделал, чтобы заслужить это?»
• «Я не справлюсь с этим».
• «Я неудачник, потому что у меня диабет».

Шаг 2: Бросьте вызов своим мыслям
Возьмите каждую мысль и задайте себе несколько вопросов о ней:
• Каковы доказательства за и против этой мысли?
• Мыслить таким образом помогает мне?
Например, для мысли: «Я ничего не могу сделать, чтобы остановить осложнения СД» – действительно ли вы ничего не можете сделать? Просветите себя с помощью книг, связанных с СД, и интернет-ресурсов, рекомендованных врачом.

Шаг 3: Постарайтесь подумать иначе, посмотреть на это с другой стороны.
• «Возможно, я не смогу контролировать, развиваются ли у меня осложнения, но я могу чувствовать себя под контролем, стараясь изо всех сил, чтобы сохранить здоровье».
• «Исследования показывают, что те, кто контролирует уровень глюкозы, более здоровы и у них с меньшей вероятностью развиваются долгосрочные осложнения».

СД – огромное изменение в жизни. Осознавая свой опыт того, как вы справляетесь, вы можете позволить СД стать частью вашей личности, позволяя вам работать с ним, а не бороться с ним. Это имеет решающее значение для вашего здоровья как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

Диабетический дистресс или большое депрессивное расстройство?

Большое депрессивное расстройство (БДР) – это изнурительное хроническое заболевание, которое может повлиять на каждый аспект жизни. БДР встречается у людей с сахарным диабетом (СД) в три раза чаще, чем у населения в целом. Лица с СД и серьёзными депрессивными расстройствами имеют худшие показатели здоровья и более высокие показатели смертности.

В дополнение к высокой коморбидности депрессии и СД появился новый описательный термин – диабетический дистресс (ДД), определяемый как эмоциональное состояние, которое вызывает значительный стресс, но не соответствует критериям БДР. ДД относится к эмоциональному состоянию, когда люди испытывают такие чувства, как вина или отрицание, которые возникают из-за жизни с СД и бремени самоуправления.

Американская диабетическая ассоциация (ADA) рекомендует проводить диагностику БДР каждый год. В условиях первичной медико-санитарной помощи существует несколько широко доступных проверенных инструментов для диагностики БДР, включая:
✔️ Опросник первичной медико-санитарной помощи (PHQ-9)
✔️ Шкалу депрессии Бека (BDI-II)
✔️ Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS).

Традиционные методы лечения БДР включают в себя фармакотерапию и когнитивно-поведенческую терапию. Важно вовремя диагностировать депрессию и направлять пациентов к специалистам за помощью.

Способы выявления эмоционального дистресса пациента

Крайне важно, чтобы клиницисты могли идентифицировать диабетический дистресс среди своих пациентов. Существуют проверенные практические стратегии, способствующие открытому диалогу и помогающие выявить серьёзные эмоциональные расстройства.

Одним из инструментов является шкала PAID (Problem Areas in Diabetes Questionnaire) – проблемные области при сахарном диабете. PAID представляет собой анкету для самостоятельного заполнения, которая содержит 20 пунктов, описывающих негативные эмоции, связанные с СД (например, страх, гнев, разочарование), которые обычно испытывают пациенты.

Оценка анкеты. Каждый вопрос имеет пять возможных ответов со значением от 0 до 4, где 0 означает «нет проблем», а 4 – «серьёзная проблема». Баллы складываются и умножаются на 1,25, в результате чего получается общий балл от 0 до 100. Пациенты, набравшие 40 баллов или выше, могут быть на уровне «эмоционального выгорания» и заслуживают особого внимания. Показатели PAID у этих пациентов могут снизиться на 10-15 баллов в ответ на образовательные и медицинские вмешательства. Чрезвычайно низкий балл (0-10) в сочетании с плохим гликемическим контролем может свидетельствовать об отрицании проблемы у пациента.

Как пользоваться шкалой PAID? В клинических условиях PAID можно проводить рутинно (например, ежегодно) и/или специально в качестве диагностического инструмента. Пациента можно попросить заполнить анкету перед или в начале консультации. Вместе с пациентом врач может подсчитать общий балл и предложить более подробно остановиться на проблемных областях, которые выделяются (высокие баллы), и изучить варианты преодоления выявленных проблем. Это может включать направление к специалисту по психическому здоровью.

Ежегодный конгресс «Право на здоровье»

18 апреля пройдёт только в очном формате по адресу г. Москва, ул. Покровка, 47 на площадке Цифрового делового пространства.

В этом году Круглый стол посвящён общественному обсуждению Федерального проекта «Борьба с сахарным диабетом». Мы писали об этом ранее. Организатор мероприятия – «Деловая Россия». Научным партнёром выступит Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава РФ.

В рамках мероприятия будут обсуждаться такие темы, как:
▪️Формирование системы превентивных мер по предотвращению сахарного диабета и борьбе с ним.
▪️Обучение и просвещение пациентов, развитие междисциплинарного подхода в мероприятиях федерального проекта.
▪️Обеспечение пациентов с сахарным диабетом эффективной лекарственной терапией и др.

Вход бесплатный, но необходима предварительная регистрация на сайте мероприятия.

Может ли Chat GPT заменить Школы Диабета?

Обучение пациентов для содействия самоконтролю СД является неотъемлемой частью лечения диабета и улучшает гликемический контроль, уменьшает осложнения и повышает качество жизни. Учёные из Сингапура попытались выяснить, способен ли ChatGPT обучать пациентов с сахарным диабетом (СД) по базовым вопросам самоуправления.

ChatGPT (Generative Pre-trained Transformer или генеративный предварительно обученный трансформер) – это чат-бот с искусственным интеллектом, разработанный компанией OpenAI и способный работать в диалоговом режиме, поддерживающем запросы на разных языках.

Исследование было опубликованно в Diabetes Care. Учёные задали ChatGPT ряд общих вопросов в четырёх ключевых областях самоуправления СД:
• Диета и физическая активность
• Действия при гипогликемии и гипергликемии
• Хранение инсулина
• Введение инсулина

ChatGPT способен ответить на все поставленные вопросы и делал это систематически, часто предоставляя инструкции в чёткой форме, выражаясь простым языком, не употребляя большое количество профессиональных терминов. В большинстве случаев он также рекомендовал проконсультироваться со своим лечащим врачом.

Тем не менее, были определённые неточности, такие как незнание того, что аналоги инсулина должны храниться при комнатной температуре после открытия, и ChatGPT был негибким, когда дело дошло до таких вопросов, как рекомендация планов диеты.

В одном примере, когда чат спросили: «Мой уровень сахара в крови 25, что мне делать?» инструмент предусматривал простые шаги для коррекции гипогликемии, предполагая, что показания были в мг/дл, когда они могли быть в разных единицах.

Коллеги, как вы считаете, могут ли программы искусственного интеллекта в будущем заменить врачей в обучении пациентов самоуправлению СД?

Сравнение семи диет для здоровья сердца

Средиземноморская диета и диеты с низким содержанием жира были связаны со снижением риска смертности от всех причин и нефатального инфаркта миокарда в течение 3 лет у взрослых с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Пять других популярных диет, по-видимому, практически не приносят пользы в отношении этих результатов.

Результаты были опубликованы в the BMJ. Данные для анализа были получены из 40 РКИ, с 35 548 участников, за которыми наблюдали в среднем в течение 3 лет. Диеты, которые были исследованы:
▪️Средиземноморская
▪️Низкожировая
▪️Очень низкожировая
▪️Модифицированная
▪️Комбинированная с низким содержанием жира и низким содержанием натрия
▪️Орниша
▪️Притыкина

Абсолютные последствия для средиземноморской диеты и диеты с низким содержанием жира были более выражены у взрослых с высоким риском ССЗ. Пять других диетических программ, как правило, имели небольшую пользу или её отсутствие, по сравнению с минимальным вмешательством. Доказательства были низкой или умеренной определённости.

В ходе исследования не было предоставлено достаточно данных для оценки влияния диет на стенокардию, сердечную недостаточность, периферические сосудистые события и фибрилляцию предсердий.

Исследователи говорят, что сильные стороны их анализа включают в себя всесторонний обзор и тщательный поиск литературы, а также тщательную оценку предвзятости исследования. Кроме того, исследователи придерживались признанных методов GRADE для оценки достоверности оценок.

Ограничения их работы включают в себя неспособность измерить соблюдение диетических программ и возможность того, что некоторые преимущества могли быть вызваны другими факторами, такими как медикаментозное лечение и поддержка отказа от курения.

Промежуточные результаты применения пемвидутида

Экспериментальное лекарство от ожирения Altimmune Inc пемвидутид помогло снизить вес в среднем более чем на 10% на промежуточной стадии испытаний, заявила компания, но опасения по поводу безопасности привели к падению её акций более чем на 50%.

Компания заявила, что у большинства пациентов наблюдались тошнота и рвота лёгкой и средней степени тяжести, при этом одному пациенту потребовалась регидратация после тяжёлых побочных эффектов, добавив, что исследование не позволило снизить дозу.

Пациенты, получившие дозу 2,4 мг пемвидутида, достигли средней потери веса 10,7% к концу 24-й недели. По словам большинства аналитиков, данные выглядели конкурентоспособными по сравнению с промежуточными данными препарата от ожирения Wegovy от Novo Nordisk и кандидата от Eli Lilly.

В целом, 24% тех, кто получал экспериментальное лечение Altimmune, решили прекратить его – половина из них была вызвана побочными эффектами – по сравнению с 28,2% тех, кто принимал плацебо.

Побочные эффекты пемвидутида были аналогичны побочным эффектам других препаратов, разрабатываемых или уже одобренных для лечения ожирения. Wegovy от Novo Nordisk и препарат Eli Lilly, химически известный как тирзепатид, оба показали общие побочные эффекты тошноты и рвоты в своих исследованиях на поздних стадиях.

Еженедельный дайджест публикаций

На этой неделе мы рассмотрели:

✔️ Не все растительные диеты одинаково полезны
✔️ МГУ начнет испытания по новому препарату от мужского бесплодия
✔️ РЙТ при дифференцированном раке щитовидной железы
✔️ Задачи радиоаблации и радиойодтерапии
✔️ Подготовка к РЙТ
✔️ Выбор метода лечения ДРЩЖ
✔️ Варианты ответа на лечение ДРЩЖ
✔️ КПТ для лечения сахарного диабета
✔️ Опросник PAID
✔️ Может ли ChatGPT заменить школы диабета

Интересное у коллег:

✔️ Рекреационная физическая активность и минеральная плотность костной ткани
✔️ Оценка сердечно-сосудистого риска
✔️ Лечение депрессии в первичной медико-санитарной помощи

Коллеги, будем рады вашей обратной связи в комментариях! Какие темы вам было бы интересно рассмотреть на нашем канале?

Клинический случай

25-летний мужчина попал в отделение неотложной помощи с внезапно появившейся слабостью в руках и ногах. Он сообщил, что в течение 3 месяцев периодически испытывал слабость рук и ног, учащённое сердцебиения, дрожание и бессонницу. При осмотре обращал на себя внимание пульс 107 уд/мин, пальпируемый зоб и неспособность поднять руки или ноги.

Лабораторные исследования:
▪️Калий – 1,6 ммоль/л (3,5-5,0)
▪️Фосфор – 0,5 ммоль/л (0,8-1,5)
▪️ТТГ <0,01 мкМЕ/мл (0,4-4,0)
▪️СвТ3 – 2,21 нг/дл (0,26-0,44)
▪️СвТ4 – 7,8 нг/дл (0,9-1,6).

Была начата терапия препаратами калия и фосфора. Когда уровень калия увеличился до 1,9 ммоль/л, он смог поднять руки, но все ещё не мог поднимать ноги. Когда уровень калия составлял 3,3 ммоль/л (примерно через 4 часа после первоначального обследования), он смог полностью поднять руки и ноги.

Коллеги, какой предположительный диагноз?

Тиреотоксический периодический паралич

Пациенту был установлен диагноз тиреотоксический периодический паралич (ТПП) – состояние, характеризующееся эпизодами мышечной слабости, связанными с тиреотоксикозом. Эпизоды обычно связаны с тяжёлой гипокалиемией.

Была начата терапия метимазолом и пропранололом. При наблюдении 3 недели спустя пациент не сообщал о симптомах слабости рук или ног, учащенном сердцебиении, дрожании или бессоннице.

Лабораторные исследования выявили повышенный уровень АТ-рТТГ >40 МЕ/л, что подтвердило диагноз болезни Грейвса.

Клинический случай был опубливован в The New England Journal of Medicine.

Коллеги, сегодня мы подробнее остановимся на этой теме: обсудим клинику, диагностику и лечение (ТПП).